Contoh Format Pengkajian Pada Klien Dengan Asma

1

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Asuhan Keperawatan Di Ruang Perawatan Paviliun Damar

Tanggal Masuk/Jam : 19 Juli 2008

Ruang/Kelas : Paviliun Damar/Kelas 2

Tanggal Pengkajian/Jam : 21 Juli 2008 Jam 08.00 Wib

Nama Mahasiswa : Elfi Diana

NIM : 05010

A. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 Tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMP

Bahasa Yang Digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : KM. 7 Kota Tanjungpinang

Sumber Biaya : Pribadi

Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke UGD RSAL dengan keluhan nafas terasa sesak sekali,

batuk, sudah berobat tapi tidak berkurang. Di UGD klien dilakukan

tindakan nebulizer dengan combifent, pemasangan O2 3 liter/menit, injeksi

aminopilin ½ ampul intravena dan IVFD Dex 5% drip aminopilin ½ ampul

20 tts/mnt.

1

2

Klien mengeluh nafas terasa sesak, batuk, banyak mengeluarkan dahak,

karena faktor pencetus kehujanan dan terpajan debu, timbulnya keluhan

mendadak dengan lamanya terus menerus, semenjak sakit tidak bisa tidur

karena sesak nafas, tidak ada nafsu makan, perut terasa mual, jika makan

muntah, tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, jika banyak bergerak nafas

bertambah sesak, untuk mengatasi itu klien datang ke UGD RSAL.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak masih kecil. Klien tidak

pernah menderita sakit yang parah. Klien pernah dirawat di RSAL dengan

penyakit yang sama, yaitu pada tahun 1999. Klien tidak ada alergi obat,

makanan, tetapi klien tidak tahan terhadap cuaca yang dingin dan debu. Klien

tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan

klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan dan juga penyakit menular.

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal: Perempuan : Tinggal Serumah: Pasien

3

4. Riwayat Psikologis dan Spiritual

a. Orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya.

b. Interaksi dengan keluarga :

Pola komunikasi klien terbuka sedangkan yang membuat keputusan dalam

keluarga adalah suaminya, untuk kegiatan kemasyarakatan jarang

dilakukan, karena klien lebih sering menghabiskan waktunya bersama

keluarga.

c. Dampak penyakit klien terhadap keluarga.

Keluarga klien mengatakan cemas jika penyakit asma klien kambuh dan

takut terjadi sesuatu dengan klien.

d. Mekanisme koping terhadap stres :

Jika ada masalah klien selalu tidur dan mencari pertolongan dengan

bercerita kepada suaminya.

e. Persepsi klien terhadap penyakitnya :

1) Hal yang dipikirkan saat ini adalah klien mengatakan ingin cepat

sembuh dan akan berusaha agar penyakitnya tidak kambuh lagi.

2) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu klien tidak dapat

melakukan kegiatan seperti biasanya.

f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini adalah sebagai ibu rumah

tangga.

g. Sistem nilai kepercayaan nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan

tidak ada, klien percaya dengan penanganan dokter sedangkan aktivitas

keagamaan atau kepercayaan yang dilakukan adalah klien shalat lima

waktu dan klien percaya dengan Tuhan YME, tapi semenjak sakit klien

jarang shalat.

4

5. Lingkungan

Klien tinggal bersama suami dan anak juga cucunya, klien mengatakan

lingkungan rumahnya berdebu, jarang membersihkan rumah karena klien

sibuk mengurus cucunya.

6. Kebiasan sehari-hari

No. Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisi Sebelum sakit frekuensi

makan klien 3x/hari, selera

makan klien baik, jenis

makanan nasi, sayur dan lauk

pauk. Tidak ada makanan

pantangan, tidak ada alergi

makanan dan klien menyukai

semua jenis makanan. Klien

minum 7-8 gelas/hari. Tidak

ada kebiasaan sebelum yang

dilakukan sebelum makan,

BB 47 kg, TB 150 cm.

Semenjak sakit sampai

dirawat nafsu makan klien

menurun, klien mengatakan

perutnya terasa mual jika

makan. Klien tidak pernah

menghabiskan porsi

makanan yang disajikan

(hanya 3 sendok makan).

Diit yang diberikan adalah

bubur 2500 kalori, BB 46

kg, TB 150 cm.

2. Eliminasi BAB normal, 1 x/hari tapi

waktunya tidak tentu,

konsistensi lembek, warna

kuning kecoklatan, tidak ada

keluhan saat BAB dan tidak

menggunakan obat pencahar.

BAK normal 4-5 x/hari,

warna kuning jernih.

Sejak dirawat klien baru

BAB sekali dan tidak

menggunakan obat

pencahar. BAK normal 4-5

x/hari. Warna kuning teh,

hanya jika BAK klien

dibantu oleh keluarga dan

perawat dengan

menggunakan pispot.

3. Kebersihan diri Klien mandi 2x/hari dengan Klien mandi dengan cara

5

menggunakan sabun, sikat

gigi 3x/hari dengan

menggunakan pasta gigi, cuci

rambut setiap mandi dengan

menggunakan shampo dan

mengganti pakaian setiap

selesai mandi.

dilap dibantu oleh anaknya

menggunakan sabun, sikat

gigi 2x/hari menggunakan

pasta gigi, cuci rambut

belum pernah, mengganti

pakaian setiap selesai

mandi. Sejak dirawat klien

mandi dibantu oleh

anaknya dan dirawat

dengan cara dilap.

4. Istirahat dan tidur Klien tidur 7 jam/hari, dari

jam 22.00 wib s/d jam 05.00

wib. Klien jarang tidur siang,

hanya sekali-kali saja.

Sebelum tidur klien nonton

TV dan klien tidak pernah

mengalami gangguan saat

tidur.

Semenjak sakit klien susah

tidur. Sudah 2 malam klien

tidak dapat tidur, klien

hanya bisa tidur 3

jam/hari, dan klien selalu

terbangun-bangun jika

tidur. Klien mengatakan

tidak bisa tidur karena

nafas terasa sesak.

5. Aktivitas dan latihan Klien tidak bekerja lagi, klien

hanya menjaga cucunya di

rumah. Olah raga jarang

dilakukan, apabila ada waktu

luang klien lebih senang

bersantai bersama

keluarganya. Selama ini jika

beraktifitas terlalu berat,

nafas terasa sesak.

Semenjak sakit aktivitas

klien terganggu, semua

aktivitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat.

7. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan.

6

Klien tidak merokok, klien tidak pernah meminum minuman keras dan tidak

ada ketergantungan obat.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Penglihatan

Inspeksi : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata

normal. Konjungtiva ananemis, kornea jernih, sclera tidak ikterik tapi tampak

merah, pupil isohor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik, tidak ada

tanda-tanda peradangan, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa

kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tampak warna hitam

pada kelopak mata bawah sekitar mata, mata tampak sayu, tidak ada

hematoma.

2. Sistem Pendengaran

Palpasi : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak bengkak.

Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, tidak ada

perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan

garputala hasil positif kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

3. Sistem Wicara

Inspeksi : Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, tidak memakai

ETT dan Trakeostomi.

4. Sistem Penciuman

7

Bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret, tidak terdapat

sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman baik.

5. Sistem Pernafasan

Frekuensi 30x/menit, irama tidak teratur, menggunakan alat bantu pernapasan

yaitu terpasang O2 3 ltr/mnt, jalan napas tidak bersih, tampak retraksi costal,

adanya pernapasan cuping hidung, adanya batuk yang produktif, tidak ronki,

adanya weezing, rales juga tidak ada, hemaptoe tidak ada.

6. Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi perifer yaitu nadi 100x/mnt, irama teratur, denyut kuat, TD 130/80

mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, palpasi kulit teraba dingin, tidak

ada oedema, adanya cianosis, pengisian kapiler 2/dtk. Sirkulasi jantung yaitu

Heart Rate 100x/menit, irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan

gallop dan murmur, nyeri dada juga tidak ada pada saat aktivitas maupun

tidak beraktivitas.

7. Sistem Hematologi.

Tidak adanya keluhan kesakitan. Tidak adanya splenomegali, mimisan dan

ekimosis juga tidak ada, tidak ada pendarahan, ptechiae dan purpura juga

tidak ada, tidak ada hepatomegali dan gusi juga tidak mudah berdarah.

8. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu 15

(Motorik 6, Verbal 5, Mata 4), tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIK), tidak ada kejang, tidak ada kelumpuhan, mulut tidak mencong, bicara

juga tidak pelo, orientasi orang, tempat dan waktu (OTW) baik, tidak

ditemukannya reflek patologik babinski.

9. Sistem Pencernaan

8

Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, menggunakan gigi

palsu, tidak ada stomatitis, lidah bersih, saliva normal, mucosa bibir kering,

mulut tidak berbau, tidak ada labio dan palato schizis, tonsil normal, tidak ada

peradangan pada gusi. Adanya muntah setiap habis makan, muntah berupa

makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air, adanya mual, nafsu

makan tidak ada, adanya nyeri tekan pada epigastrum, tidak ada nyeri tekan

pada titik MC. Burney. Konsistensi lembek, konstipasi tidak ada, tidak diare,

warna kuning kecoklatan, peristaltik usus 15 x/menit. Tidak ada pembesaran

pada hepar, tidak ada acites, umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan

bendungan pembuluh darah vena pada kulit abdomen, tidak ada luka bekas

operasi.

10. Sistem Endokrin

Gula darah 107, nafas tidak berbau keton, tidak ada poliuria, tidak ada

polidipsi, tidak ada poliphagia.

11. Sistem Urogenital

Tidak ada retensi urine, inkontenesia juga tidak ada, nocturia tidak ada,

kebiasaan BAK 4-5 x/hari dan terkontrol, jumlah 80 cc/jam, warna kuning teh,

tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada sakit pinggang, tidak ada

penyakit kelamin.

12. Sistem Integumen

Turgor kulit elastis, kulit kering, warna sianosis, keadaan kulit bersih, tidak

ada lesi, tidak ada ulkus, tidak ada ptechiae, tidak gatal, tidak ada insisi

operasi, tidak ada luka bakar, tidak ada decubitus, tidak ada hyperpigmentasi,

tidak ada spidernevi, tidak icterik dan juga tidak ada tato. Keadaan rambut

yaitu tektur lembab, bersih, tidak berbau dan tidak berketombe, tidak rontok

dan tidak ada pediculosis.

9

13. Sistem Muskuloskletal

Inspeksi : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, fraktur dan dislokasi tidak

ada, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, kiposis, lordosis, dan gibbus

juga tidak ada, tidak terdapat pigeon chest, funnel chest dan barrel chest.

Keadaan otot normal (tidak ada hipotoni, atoni dan hipertoni). Kekuatan otot

normal (ektremitas atas, bawah, kanan dan kiri 5).

14. Sistem Imunitas /Kekebalan Tubuh

a. Suhu 36,8oC

b. BB sebelum sakit 47 Kg

c. BB sesudah sakit 46 Kg

d. Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening

D. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 :

1. Haemoglobin 13 gr%

2. Leukosit 5600

3. Trombosit 220.000

4. Hematokrit 40%

5. Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl

6. SGOT 85 mg/dl

7. SGPT 89 mg/dl

8. Ureum 28,0 mg/dl

9. Cretinin 1,17 mg/dl

E. Penatalaksaaan

Penatalaksaan tanggal 21 Juli 2008 :

1. IVFD Dex 5% drip 2 amp

aminopilin 20 tts/mnt.

10

2. Injeksi cefizox 2 x 1 gram IV

3. Injeksi hexilon 3 x 622,5 mg IV

4. Injeksi bisolvon 3 x 1 ampul IV

5. Nebulizer combivent tiap 8 jam.

6. Inolin 3 x 1 tablet.

11

CATATAN PERAWATAN (CP 1A)

DATA FOKUS

No. Data Objektif No. Data Subjektif

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Klien tampak mual-mual.

Klien tampak lemah.

Klien tidak menghabiskan porsi

makanan yang disajikan (hanya 3

sendok makan saja).

Adannya muntah jika habis makan

berupa makanan yang dimakan dan

kadang-kadang hanya air.

Adanya perubahan jam tidur dari 7

jam/hari menjadi 3 jam/hari.

Sclera tampak merah.

Tampak warna hitam di sekitar

mata.

Mata tampak sayu.

TD 130/80 mmHg Nadi 100 x/mnt

RR 30x/mnt.

Mucosa bibir kering.

Adanya nyeri tekan pada

epigastrium.

Adanya penurunan BB dari 47 Kg

menjadi 46 Kg

Irama pernapasan tidak teratur.

Menggunakan alat bantu

pernapasan yaitu terpasang 02 3

ltr/mnt.

Jalan napas tidak bersih, terdapat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Klien mengeluh nafas terasa sesak.

Klien mengatakan banyak

mengeluarkan dahak yang

berwarna hijau keputihan.

Klien mengatakan semenjak sakit

klien hanya dapat tidur 3 jam dan

sering terbangun-bangun karena

sesak nafas.

Klien mengatakan tidak ada nafsu

makan.

Klien mengatakan perut terasa

mual, jika makan muntah.

Klien mengatakan tidak dapat

beraktivitas seperti biasanya karena

jika banyak bergerak nafas

bertambah sesak.

Klien mengatakan mempunyai

riwayat penyakit asma sejak kecil.

Klien mangatakan lingkungan

rumahnya berdebu.

Klien mengatakan alergi terhadap

cuaca dingin.

Klien mengatakan badannya terasa

lemah

Klien mengatakan semua

aktivitasnya dibantu oleh keluarga

12

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

sputum berwarna hijau keputihan.

Tampak retraksi costal.

Adanya pernapasan cuping hidung.

Adanya batuk yang produktif.

Adanya weezing.

Kulit teraba dingin.

Adanya cianosis.

Klien tampak sesak.

Klien bedrest di tempat tidur.

Aktivitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat seperti mandi

dan menggunakan pispot.

Terpasang infus dex 5% drip

aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt.

12.

dan perawat.

Klien mengatakan ulu hatinya

terasa nyeri bila ditekan.

13

CATATAN PERAWATAN

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar

No. Data Etiologi Masalah

1. Data Objektif

Nadi 100x/mnt RR 30x.mnt.

Irama pernapasan tidak teratur.

Menggunakan alat bantu

pernapasan yaitu terpasang o2

3ltr/mnt.

Jalan napas tidak bersih,

terdapat sputum berwarna hijau

keputihan.

Tampak retraksi costal.

Adanya pernapasan cuping

hidung.

Adanya batuk yang produktif.

Adanya weezing.

Adanya cianosis.

Klien tampak sesak.

Terpasang infus dex 5% drip

aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt

Data Subjektif

Klien mengeluh nafas terasa

sesak.

Klien mengatakan batuknya

kuat.

Bronkospasme Tidak efektifnya

jalan nafas.

14

2.

Klien mengatakan banyak

mengeluarkan dahak yang

berwarna hijau keputihan.


beraktivitas seperti biasanya

karena jika banyak bergerak

nafas bertambah sesak.

Klien mengatakan mempunyai

riwayat penyakit asma sejak

kecil.

Klien mengatakan lingkungan

rumahnya berdebu.

Klien mengatakan alergi

terhadap cuaca dingin.

Klien mengatakan jika banyak

beraktivitas nafas bertambah

sesak.

Data Objektif

Klien tampak mual-mual.

Klien tampak lemah.

Klien tidak menghabiskan porsi

makanan yang disajikan (hanya

3 sendok makan saja).

Adanya muntah jika habis

makan berupa makanan yang

dimakan dan kadang-kadang

hanya air.

Mucosa bibir kering.

Adanya nyeri tekan pada

Intake Inadekuat Gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh.

15

3.

epigastrium.

Adanya penurunan BB dari 47

kg menjadi 46 kg.

Data Subjektif :

Klien mengatakan tidak ada

nafsu makan.

Klien mengatakan perut terasa

mual, jika makan muntah.

Klien mengatakan badannya

terasa lemah.

Klien mengatakan ulu hatinya

terasa nyeri bila ditekan.

Data Objektif :

Adanya perubahan jam tidur

dari 7 jam/hari menjadi 3

jam/hari.

Sclera tampak merah.

Tampak warna hitam di sekitar

mata.

Mata tampak sayu.

Klien tampak lemah.

Data Subjektif :

Klien mengatakan semenjak

sakit klien hanya dapat tidur 3

jam dan sering terbangun-

bangun karena sesak nafas.


Proses penyakit Gangguan

pemenuhan

istirahat tidur

16

4.

terasa lemah.

Data Objektif :

Klien tampak lemah.

Aktivitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat seperti

mandi dan menggunakan pispot.

Terpasang infus dex 5 % drip

aminopilin 2 ampul 20 tts.mnt.

Data Subjektif :


beraktivitas seperti biasanya

karena jika banyak bergerak

nafas bertambah sesak.


terasa lemah.

Klien mengatakan semua

aktivitasnya dibantu oleh

keluarga dan perawat.

Proses patologi

dari penyakit

Intoleran aktivitas

CATATAN PERAWATAN

ANALISA DATA

17



No. Diagnosa Keperawatan Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

TT/Nama

Jelas

1.

2.

3.

4.

Tidak efektifnya jalan nafas

berhubungan dengan adanya

bronkospasme dan

penumpukan secret pada

jalan nafas.

Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake

adekuat.

Gangguan pemenuhan

istirahat tidur berhubungan

dengan proses penyakit :

adanya sesak nafas.

Intoleran aktivitas

berhubungan dengan proses

patologi penyakit.

21 Juli 2008

21 Juli 2008

21 Juli 2008

21 Juli 2008

23 Juli 2008

23 Juli 2008

23 Juli 2008

23 Juli 2008

CATATAN PERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN



No. Tanggal Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Hasil

Intervensi Rasionalisasi

1. 21 Juli

2008

Tidak efektifnya jalan

nafas berhubungan

dengan adanya

bronkospasme dan

penumpukan secret

pada jalan nafas

ditandani dengan

DS :

- Klien

mengeluh nafas

terasa sesak

Jalan nafas kembali

efektif setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 2

x 24 jam dengan

kriteria hasil :

Respirasi 16-20x/mnt

Nadi 68-88x/mnt

Mandiri :

1. Auskultasi bunyi nafas,

catat adanya bunyi nafas,

ex: mengi.

2. Kaji / pantau frekuensi

pernafasan, catat rasio

inspirasi / ekspirasi.

Beberapa derajat spasme

bronkus terjadi dengan

obstruksi jalan nafas dan

dapat/tidak

dimanifestasikan adanya

nafas advertisius.

Tachipnea biasanya ada

pada beberapa derajat dan

dapat ditemukan pada

- Klien

mengatakan

lingkungan

rumahnya berdebu

- Klien

mengatakn alerg

terhadap cuaca

dingin

DO :

- Nadi

100x / menit

- RR

30x / menit

- Irama

pernafasan tidak

teratur

- Mengg

unakan alat bantu

pernafasan yaitu

terpasang O2

3. Catat adanya derajat

dispnea, ansietas, distress

pernafasan, penggunaan

obat bantu.

4. Tempatkan posisi yang

nyaman pada pasien,

contoh : meninggikan

kepala tempat tidur,

duduk pada sandara

tempat tidur.

5. Pertahankan polusi

lingkungan minimum,

penerimaan atau selama

stress/ adanya proses

infeksi akut.

Disfungsi pernafasan

adalah variable yang

tergantung pada tahap

proses akut yang

menimbulkan perawatan

di rumah sakit.

Peninggian kepala tempat

tidur memudahkan fungsi

pernafasan dengan

menggunakan gravitasi.

Pencetus tipe alergi

pernafasan dapat

30/menit contoh: debu, asap dll.

6. Tingkatkan masukan

cairan sampai dengan

3000 ml/ hari sesuai

toleransi jantung

memberikan air hangat.

Kolaborasi

Berikan obat sesuai dengan

indikasi bronkodilator.

mentriger episode akut.

Hidrasi membantu

menurunkan kekentalan

sekret, penggunaan cairan

hangat dapat menurunkan

kekentalan sekret,

penggunaan cairan hangat

dapat menurunkan spasme

bronkus.

Merelaksasikan otot halus

dan menurunkan spasme

jalan nafas, mengi, dan

produksi mukosa.

2. 21 Juli

2008

Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

Kebutuhan nurisi

terpenuhi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 2

x 24 jam dengan

Mandiri ;

1. Kaji kebiasaan diet,

masukan makanan saat

ini. Catat derajat

Pasien distress pernafasan

akut sering anoreksia

karena dipsnea.

intake inadekuat.

Ditandai dengan :

DS :

- Klien

mengatakan tidak

ada nafsu makan

- Klien

mengatakan perut

terasa mual, jika

makan akan muntah

DO

- Klien

tampak mual-mual

- Klien

tampak lemah

- Klien tidak

menghabiskan porsi

makan untuk

dihabiskan ( hanya 3

kriteria hasil :

Klien menghabiskan

porsi makan yang

disajikan.

kerusakan makanan.

2. Sering lakukan perawatan

oral, buang sekret,

berikan wadah khusus

untuk sekali pakai.

3. Berikan masukan sedikit

tapi sering.

4. Berikan klien/orang

terdekat daftar

makanan/cairan yang

diizinkan dan libatkan

dalam pemlihan menu.

Rasa tak enak, bau

menurunkan nafsu makan

dan dapat menyebabkan

mual/muntah dengan

peningkatan kesulitan

nafas.

Agar klien tidak muntah

dan tidak menimbulkan

rasa nek pada klien.

Orang terdekat salah satu

pendukung yang dapat

meningkatkan nafsu

makan klien.

Untuk mengetahui tingkat

kemajuan klien.

sendok makan saja )

5. Timbang BB tiap hari.

Kolaborasi :

Berikan oksigen tambahan.

Menurunkan dipsnea dan

meningkatkan energi

untuk makan,

meningkatkan masukan.

3. 21 Juli

2008

Gangguan pemenuhan

istirahat tidur

berhubungan dengan

proses penyakit :

adanya sesak nafas.

Ditandai dengan :

DS :

- Klien

mengatakan

badanya terasa

lemah

- Klien

mengatakan

semenjak sakit Klien

Kebutuhan istirahat

tidur terpenuhi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

2x24 jam dengan

kriteria hasil :

Klien dapat tidur 7

jam/hari.

Mandiri :

1. Pertahankan tempat

tidur yang hangat,

bersih dan nyaman

2. Bantu kebersihan diri

( cuci mulut, gosok gigi,

mandi sebagian ).

Tempat tidur yang

nyaman dapat

memberikan kenyamanan

dalam masa istirahat.

Kebersihan diri juga dapat

memberikan rasa nyaman

dan dapat membantu

kenyamanan klien dalam

beristirahat dan tidur.

- hanya

dapat tidur 3 jam

dan sering terbangun

karena sesak nafas.

DO

- Skeler

a tampak merah

- Mata

tampak sayu

- Klien

tampak lemah

3. Kaji rutinitas istirahat

dan tidur

4. Kurangi atau hilangkan

distraksi lingkungan

atau kebisingan.

5. Batasi pengunjung

selama periode istirahat

dan tidur.

6. Tinggikan kepala

tempat tidur setinggi

blok 25 cm atau

gunakan penompang

dengan bantal

dibawalengan.

Dapat memantau

gangguan pola tidur dan

istirahat yang dirasakan.

Lingkungan yang tidak

tenang bagi klien akan

cepat menambah beban

atau penderitaannya.

Pengunjung yang banyak

akan menganggu istirahat

dan tidur klien.

Dapat meningkatkan

rileksasi dan tidur dengan

memberi ruang pada paru

– paru lebih besar

pengembangan melalui

penurunan tekanan keatas

7. Anjurkan klien untuk

makan tinggi protein

sebelum tidur, ( keju,

susu ).


menghindari kafein.

9. Upayakan untuk tidur

hanya jika merasa

mengantuk.

organ – organ abdominal.

Pencernaan protein

menghasilkan tritofan,

yang mempunyai efek

sedative

Kafein merangsang

metabolisme dan

menurunkan relaksasi

Rasa frustasi akan

meningkatkan bila

memas-ksakan tidur

dalam keadaan tidak

mengetuk atau tidak

rileks.

4. 21 Juli

2008

Intoleran aktivitas

berhubungan dengan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

Mandiri :

1. Kaji kemampuan klien Mengkaji kemampuan

proses patologi

penyakit.

Ditandai dengan

DS ;

- Klien

mengatakan

bdannya terasa

lemah

DO

- Klin

tampak lemah

- Terpas

ang infus infus Dex

5% Drip

Aminophilin 2Amp.

20 tetes.menit

2 x 24 jam diharapkan

intoleransi aktivitas

tidak terjadci dengan

criteria hasi :

- Klien dapat

beraktivitas tampa

bantuan.

- Klien tampak

sehat.

untuk beraktivitas

2. Kaji kehilangan /

gaguan keseimbangan

gaya jalan, kelemahan

otot.

3. Berikan bantuan klien

melakukan aktivitas


menghentikan aktivitas

bila terjadi pusisng.

klien dalam beraktivitas

salah satu untuk

menentukan rencana

tindakan.

Menunjukkan perubahan

perubahan neurology

karena defisiensi vitamin.

Membantu billa perlu

harga diri klien

meningkatkan bila klien

melakukannya sendiri

Rangsangan yang

berlebihan dapat

menyebabkan

dekompesasi

5. Observasi tanda – tanda

vital ( TD, Nadi, RR ).

6. Berikan lingkungan

yang tenang dan

pertahankan tirah baring

7. Ubah posisi dengan

perlahan dan pantau

keluhan pusing.

Manifestasi

kardiop[olmonal dari

upaya jantung dan paru

untuk membawa jumlah

O2 ysng adekuat

kejaringan.

Meningkatkan istirahat

untuk memnuhi

kebutuhan O2 tubuh dan

menurunkan rangsangan

kejantung dan paru.

Hipotensi dapat

menyebabkan pusing dan

peningkatan resiko cedera.

29

CATATAN PERAWATAN

CATATAN TINDAKAN



Hari/Tanggal Jam Nomor

Diagnosa

Tindakan Keperawatan Paraf

Senin, 21 Juli

2008

08.00

09.00

9.15

10.00

11.00

1,2,3,4

1

2

Melakukan pengkajian pada klien.

Respon klien : klien tampak tenang

saat dilakukan pengkajian.

Melakukan observasu TTV,

hasil :

TD : 130/80 mmHg

S : 36,8oC.

RR : 30 x/mnt

Nadi : 100 x/mnt.

Melakukan pemeriksaan fisik pada

klien.

Melakukan tindakan nebulizer

dengan menggunakan combivent 1

amp.

Hasil : Klien tampak tidak sesak

lagi

Memberikan posisi semi fowler

kepada klien.

Mengkaji masukan nutrisi klien.

Menganjurkan kepada klien untuk

30

Selasa, 22 Juli

2008

11.30

12.00

08.00

09.00

09.15

10.00

11.00

3

3

4

1

2

3

4

5

makan sedikit tapi sering.

Menganjurkan kepala keluarga

untuk membatasi pengunjung pada

sore hari.

Memberikan lingkungan yang

nyaman dan tenang pada klien

Membantu klien dalam melakukan

aktivitas

Melakukan observasi TTV

Hasil :

TD : 120/90mmHg

S : 36° C

RR : 26x/mnt

Nadi : 96x/mnt

Mengkaji masukan nutrisi klien

Mengkaji pola tidur klien

Membantu klien melakukan

aktivitas

Menjelaskan kepada klien untuk

tidak melakukan aktivitas berat

ketika sesak muncul.

Mengkaji pola nafas klien

31

Rabu, 23 Juli

2008

08.00 1

2

3

4

Melakukan observasi TTV

Hasil :

TD : 120/90mmHg

Suhu : 36°C

RR : 20x/mnt

Nadi : 88x/mnt

Mengkaji masukan nutrisi klien

Mengkaji pola tidur klien

Magkaji tingkat kemampuan

aktivitas klien

32

CATATAN PERAWATAN

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN



No.

Diagnosa

Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf

1

2

21 Juli 2008 14.00 S : Klien mengatakan jika

banyak beraktivitas

nafasnya terasa sesak.

O : Klien tampak sesak,

TD:120/90mmHg, Nadi

96x/mnt, respiratori :

28x/mnt.

- Irama pernafasan tidak

teratur

- Klien tampak menggunakan

O2 3L/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi diagnosa

keperawatan pertama

dilanjutkan : mengkaji

pola nafas, memberikan

posisi semifowler.

S : Klien mengatakan belum

mau makan.

- Klien mengatakan perut

terasa mual, jika makan

33

3

1 22 Juli 2008 14.00

akan muntah

- Klien mengatakan badannya

terasa lemah

O : Klien tampak lemah,

klien hanya

menghabiskan ¼ dari

porsi yang disajikan.


P : Intervensi diagnosa kedua


masukan nurtrisi klien,

anjurkan klien untuk

makan sedikit tapi sering,

menimbang BB tiap hari.

S : Klien mengatakan belum

bisa tidur.

- Klien mengatakan badannya

terasa lemah

O : Klien tampak lemah dan

belum bisa tidur.


P : Intervensi diagnosa ketiga


pola tidur klien.

S : Klien mengatakan

sesaknya sudah berkurang

O : Klien tampak

sesak,TD:120/90mmHg,

34

2

3

Nadi 96x/mnt,

respiratori : 28x/mnt.



keperawatan pertama


pola nafas, memberikan

posisi semifowler.

S : Klien mengatakan sudah

mau makan.

O : Klien menghabiskan ½

dari porsi makan yang

disajikan.

A : Masalah teratasi sebagian


keperawatan kedua

dilanjutkan : kaji masukan

nutrisi klien.


bisa tidur 6 jam/hr

O : Klien tampak bisa tidur


P : Intervensi diagnosa ketiga

dilanjutkan : kaji pola

tidur klien.


dapat beraktivitas.

O : Klien tampak tidak takut

35

4

1

2

23 Juli 2008 14.00

lagi untuk bergerak

A : Masalah teratasi sebagian


keempat dilanjutkan : kaji

tingkat kemampuan

aktivitas klien.

S : Klien mengatakan tidak

sesak lagi.

O : Klien tampak tenang, TD

120/90mmHg, RR

20x/mnt, Nadi 88x/mnt

A : Masalah teratasi


keperawatan pertama

dihentikan


mau makan

O : Klien menghabiskan porsi

makanan yang disajikan



keperawatan kedua

dihentikan


bisa tidur

O : Klien tidur 8jam/hari

36

3

4



keperawatan ketiga

dihentikan


dapat beraktivitas seperti

biasanya

O : Klien tampak melakukan

aktivitas sendiri



keperawatan keempat

dihentikan

37

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Asma

Bronkial di ruang rawat inap Pavilun Damar pada tanggal 21 Juli 2008 sampai

dengan 23 Juli 2008, metode proses keperawatan melalui tahap-tahap pengkajian,

perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis telah berusaha dengan

keras dan mencoba dengan segala upaya agar hasil penulisan ini berhasil dengan baik.

Namun, penulis sadar setiap insan pasti akan punya segala kekurangan dan masih

jauh dari kesempurnaan. Dengan berbagai ilmu yang didapat, keterampilan yang telah

dipelajari

Dalam melaksanakan proses keperawatan ini, penulis telah berupaya

semaksimal mungkin dengan menggunakan pengetahuan, keterampilan, kiat

keperawatan serta dengan fasilitas yang ada agar dapat tercapai tujuan sesuai dengan

teoritis, namun masih ditemukan kesenjangan antara bahasan teori dengan kenyataan

yang penulis temukan.

Berdasarkan hal tersebut penulis akan membahas pelaksanaan kenyataan,

selama melaksanakan studi kasus ini dengan melihat kesenjangan antara teoritis

dengan kenyataan, selama melakukan studi kasus yang di mulai dari pengkajian,

perencanaan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Selama melakukan pengkajian pada klien dan keluarga, penulis tidak

banyak menemukan kesulitan dan hambatan, dalam memperoleh identitas klien,

riwayat kesehatan sekarang, keadaan lingkungan dan data laboratorium.

Demikian pula dalam pengumpulan data fisik yang penulis peroleh dari teknik

observasi dan pemeriksaan fisik.

Kemudahan ini penulis peroleh karena sikap klien, keluarga yang

kooperatif, terbuka dan percaya kepada penulis. Pendukung lain dari

38

pengumpulan data ini adalah dengan adanya format pengkajian data dasar yang

penulis peroleh dari institusi pendidikan, sehingga dapat menjadi pedoman untuk

memperoleh informasi yang lengkap tentang status kesehatan klien. Namun

demikian kesenjangan masih tetap ada, berikut ini akan dijelaskan masing –

masing dari pengumpulan data sebagai berikut.

1. Identitas Klien

Identitas yang diperoleh dari klien, penulis tidak menemukan

hambatan karena klien tidak menutup – nutupi keadaan dirinya. Hal ini

disebabkan oleh karena adanya pendekatan dengan cara memperkenalkan diri

dan menjelaskan maksud dari pada pengkajian dan komunikasi yang baik

terhadap klien, sehingga klien mau bekerja sama dan terbuka dalam

menghadapi masalahnya.

2. Diagnosa dan informasi medik yang penting

Diagnosa dan informasi medik yang penting, penulis dapatkan melalui

wawancara dan melihat status klien. Penulis mengetahui keadaan klien waktu

pertama sekali saat dilakukan pengkajian.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang sebagian besar gejala yang ada pada

tinjauan teoritis di temukan pada tinjauan kasus seperti adanya sesak nafas,

batuk produktif, adanya dahak, sianosis, bunyi nafas wheezing, namun

ditemukan juga data yang tidak ada pada teori seperi gangguan istirahat tidur,

pola aktivitas.

4. Keadaan lingkungan

Secara teoritis bahwa kekambuhan penyakit asma ada kaitannya dengan

lingkungan seperti cuaca yang dingin, berdebu. Lingkungan rumah klien yang

berdebu mencetuskan kekambuhan penyakit klien.

5. Data Fisik

Dari data fisik yang ditemukan, sebagian besar gejala yang ada

diteoritis ditemukan pada kasus.

6. Data laboratorium

39

Menurut teoritis pada klien dengan asma bronkial terjadi peningkatan

SGOT dan LDH, pada analisa gas darah dapat terlihat adanya hipoksemia,

hiperkapnia, asidosis. Dan pada kasus ini terjadi peningkatan SGOT dan

SGPT, namun tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah karena

keterbatasan waktu.

B. Tahap Diagnosa Keperawatan

Setelah mendapatkan data dari pengkajian , selanjutnya data tersebut di

interpresentasikan dan di analisa untuk mengetahui masalah klien yang muncul,

kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama

terhadap klien Ny.” S” dengan asma bronkial.

Berdasarkan data yang diperoleh selama melakukan studi kasus, maka di

dapatkan lima diagnosa yang ditemukan pada teoritis. Berikut ini akan dibahas

diagnosa yang muncul pada klien Ny.” S” adalah :

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkospasme dan

penumpukan secret pada jalan nafas.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake inadekuat.

3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit :

adanya sesak nafas.

4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit.

Diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teoritis yaitu diagnosa

nomor 3 dan 4 yaitu Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan

proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas berhubungan dengan

proses patologi penyakit. Sedangkan diagnosa keperawatan lain yang tidak

muncul karena data-data baik subyektif maupun objektif belum penulis temukan

pada klien saat ini.

40

C. Tahap Perencanaan

Dalam perencanaan kasus semuanya sesuai dengan perencanaan pada

tinjauan teoritis, hanya pada diagnosa Gangguan pemenuhan istirahat tidur

berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas

berhubungan dengan proses patologi penyakit. Penulis harus mencari literatur

yang cukup sehingga penulis dapat menyusun rencana tindakan dalam mengatasi

masalah klien yang sesuai dengan teoritis.

Pada diagnosa tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan

brokospasme dan adanya penumpukan secret telah disusun rencana tindakan

sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan, yang mana disusun

menurut teoritis.

Pada diagnosa gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake inadekuat perencanaan sesuai dengan teoritis dimana

penulis tidak menghadapi hambatan yang berarti, karena semua terdapat pada

teoritis yang telah didapatkan dari literatur.

Pada diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan istirahat tidur, penulis

sedikit kesulitan, karena tidak adanya dalam teoritis, namun berkat bantuan dari

berbagai pihak dan literatur lain yang mendukung, maka penulis berhasil

menemukan dan menyusunnya.

Pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

perencanaan sesuai dengan teoritis, aktivitas dilakukan secara bertahap, pada

diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit penulis memberikan perencanaan sesuai dengan teoritis dengan

mengunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.

D. Tahap Implementasi

Tahap ini adalah tahap kerja bagi penulis, rencana yang telah di susun

diterapkan langsung pada klien dalam bentuk studi kasus untuk memecahkan

masalah yang dialami klien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

Ny.S dengan malaria tertiana ruang rawat inap Paviliun Damar RSA Dr

41

Midiyato.S Tanjungpinang, penulis masih menemukan beberapa hambatan

anatara lain .

1. Dalam pelaksanaan diagnosa keperawatan tidak efektifnya jalan

nafas, tindakan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang sesuai. Dalam

pelaksanaanya tidak terdapat hambatan yang berarti. Implementasi

dilaksanakan dengan lancar.

2. Sedangkan dalam pemberian diit makanan, sudah sesuai dengan

yang diharapkan, namun dalam penyajiannya masih ada kekurangan

diantaranya yaitu kurangnya hangat diit yang disajikan.

3. Dalam pelaksanaan untuk mengatasi gangguan pemenuhan

istirahat tidur, juga ditemukan hambatan. Yang mana klien dirawat dikelas 2

yang mempunyai kapasitas 4 orang. Kebisingan tidak dapat dihindari karena

tidak ada pembatasan dalam jumlah kunjungan.

Sedangkan dalam pelaksanaan dalam mengatasi diagnosa keperawatan intoleran

aktivitas tidahk ditemukan hambatan yang berat. Hanya klien tidak mampu secara

cepat untuk melaksanakan tindakan tersebut, karena keadaan klien yang mnegalami

gangguan sistem pernafasan. Namun berkat tindakan yang telah direncanakan dengan

baik, maka rencana telah terlaksana dengan baik.

42

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis menguraikan beberapa Bab mengenai asuhan keperawatan

pada klien dengan kasus malaria tropika yang dimulai dari pengkajian sampai

dengan tahap evaluasi di ruang rawat Inap Paviliun Damar RSAL Dr. Midyato.S

Tanjungpinang pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan 23 Juli 2008, maka

dengan ini penulis dapat menarik kesimpulan sesuai dengan tahap –tahap sebagai

berikut :

1. Dalam Melakuan pengkajian, penulis tidak menemukan kesulitan karena

sebelumnya sudah terjalin hubungan dengan baik antara penulis dengan klien,

keluarga serta tim kesehatan yang lainnya, sehingga memudahkan penulis

dalam mendapatkan data baik data subjektif, objektif atau data – data

penunjang lainnya.

2. Untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien, perlu disusun beberapa

tindakan dengan menerapkan rencana tindakan yang sesuai dengan prioritas

masalah yang ditemukan dan bertujuan untuk mengatasi masalah kesehatan

klien.

3. Dalam melakukan implementasi keperawatan terhadap klien di usahakan

tindakan di sesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun dan kerja sama

antara perawat, klien, keluarga dan tim kesehatan lainya. Namun demikian

tidak semua perencanaan dapat dilakukan terhadap klien karena disesuaikan

dengan keadaan klien dan fasilitas yang ada.

4. Evaluasi keperawatan terhadap klien, dilakukan dengan membandingkan

antara hasil dan tujuan yang diterapkan dalam rencana keperawatan. Dari

kelima diagnosa yang penulis angkat. Semua mencapai tujuan yang

diharapkan.

43

B. Saran-saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis berikan dalam usaha keperawatan pada

klien malaria tertiana ini adalah :

1. Diharapkan kepada perawat dalam melaksanakan pengkajian dan asuhan

keperawatan pada klien, hendaknya dilakukan dengan cara pendekatan serta

hubungan saling percaya sehingga tujuan yang dicapai sesuai dengan yang

diharapkan

2. Dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan diharapkan terjalinnya

kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya

serta tersedianya fasilitas untuk melaksanakan tindakan.

3. Perawat hendaknya dapat membuat rencana keperawatan yang matang sesuai

dengan prioritas agar masalah klien teratasi dan memberikan asuhan

keperawatan secara komprenhensif yang meliputi kebutuhan bio, psiko,social

dan spiritual.

4. Masalah keperawatan yang belum tercapai hasil yang diharapkan diperlukan

kelanjutan oleh perawat-perawat yang lain agar hasil yang telah ditetapkan

dapat tercapai.

5. Pentingnya memberikan penjelasan pada klien tentang proses penyakit,

penyebab, pencegahan penyakit serta komplikasi akibat malaria agar klien

melakukan kontrol ulan.

6. Perawat hendaknya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan agar dapat

memberikan pelayanan yang professional pada klien.

Contoh Format Pengkajian Pada Klien Dengan Asma

Documents

Transcript of Contoh Format Pengkajian Pada Klien Dengan Asma