5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP TEORI PENYAKIT

1. Pengertian

Menurut Jardri, (2013)halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca

indera tanpa adanya stimulus eksternal (Sutejo, 2015)

Townsend, (2009) menyebutkan halusinasi merupakan suatu bentuk

persepsi atau pengalaman indera dimana tidak ada stimulasi terhadap

reseptor, ini menunjukkan halusinasimeliputi pendengaran, penglihatan,

penciuman, perabaan, dan pengecapan. (Satrio, 2015).

2. Jenis Halusinasi

a. HalusinasiPendengaran

Halusinasidengar adalah gejala mayoritas yang sering dijumpai pada

klien skizofrenia. Papolos (2002, dalam Fontaine, 2009) menyatakan

bahwa halusinasi mencapai 90% pada individu dengan skizofrenia dan

halusinasi dengar merupakan masalah utama yang paling dijumpai 70%

b. Halusinasi Penciuman

Pada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium

aroma atau bau tertentu seperti urine atau feses atau bau yang bersifat

umum atau bau busuk atau bau tidak sedap. (Cancro & Lehmann, 2000

dalam Videbeck, 2008).

c. Halusinasi Penglihatan

Isi halusinasipenglihatan berupa melihat bayangan yang sebenarnya tidak

ada, misalnya cahaya atau orang yang telah meninggal atau sesuatu yang

bentuknya menakutkan.

d. Halusinasi Pengecapan

Sementara isi halusinasi pengecapan berupa klien mengecap rasa yang

tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa makanan terasa seperti

sesuatu yang lain. Rasa tersebut berupa rasa logam, pahit atau mungkin

6

berupa rasa tertentu. Atau berupa rasa busuk, tak sedap seperti darah,

urine. (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009).

e. HalusinasiPerabaan

Isi halusinasi perabaanadalah klien merasakan sensasi seperti aliran

listrik yang menjalar ke seluruh tubuh atau binatang kecil yang merayap

di kulit.

f. Halusinasi Kinestik

Terjadi klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan tubuh,

gerakan tubuh yang tidak lazim seperti melayang di atas tana. Sensasi

gerakan sambil berdiri tak bergerak.

g.Halusinasi Chenesthetik

Halusinasi chenesthetetik klien akan merasa fungsi tubuh seperti darah

berdenyut melalui vena dan arteri, mencerna makanan, atau bentuk urine.

3. Etiologi

a. Predisposisi

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya

kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu

mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih

rentan terhadap stress.

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungannya sejak bayi

akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada

lingkungannya.

3) Faktor Biologi

Hal yang dikaji pada faktor herediter gangguan jiwa, adanya risiko

bunuh diri, riwayat penyakit atau trauma kepala dan riwayat

penggunaan NAPZA

7

4) Faktor psikologis

Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005) faktor psikologis yang

mempengaruhi adalah tingkat inteligensi, kemampuan verbal, moral,

kepribadian, pengalaman masa lalu, konsep diri dan motivasi.

5) Faktor Sosial Budaya

Klien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah, riwayat

penolakan lingkungan pada usia perkembangan anak, tingkat

pendidikan rendah, dan kegagalan dalam hubungan sosial

(perceraian, putus pacar, hidup sendiri).

b. Faktor Presipitasi

Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya

riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis, atau kelainan struktur otak,

kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan dalam hidup,

kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan keluarga atau masyarakat yang

tidak sesuai dengan klien serta konflik antar masyarakat. (Menurut

Rawlins dan Heacock, 1993) halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi

yaitu:

1) Dimensi fisik

Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar

biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.

2) Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi

merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan

menakutkan.

3) Dimensi intelektual

Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang

menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan

yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.

4) Dimensi sosial

Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di

alam nyata sangat membahyakan. Klien asik dengan

8

halusinasiseolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan

interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan di

dunia nyata.

5) Dimensi spiritual

Secara spiritual halusinasimulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak

bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara

spiritual untuk mensucikan diri (Yosep, 2007).

4. Patofisiologi

a. Fase comforting

Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada

tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik: klien

mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian

yang memuncak, dan tidak daapat diselesaikan. Kien mulai melamun

dan memikirkan hal hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong

sementara.

Perilaku klien: tersenyum dan tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan

bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat

jika sedang asik dengan halusinasi, dan suka menyendiri.

b. Fase condemming

Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi

menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik:

pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan meningkat,

melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan

yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat

mengontrolnya.

Perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti

peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik dengan

halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.

c. Fase controlling

Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu

pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan

psikotik. Karakteristik: bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,

9

menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak

berdaya terhadap halusinasinya.

Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian

hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien

berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.

d. Fase conquering

Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan

halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik:

halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi

klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak

dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dilingkungannya.

(Farida, Yudi 2012).

1. Tanda dan gejala halusinasi

a.Data subjektif

1.Mendengar suara-suara atau kegaduhan

2.Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap

3.Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat

hantu atau monster

4. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, kadang-kadang

bau itu menyenangkan

5. Merasa takut atau senang dengan halusinasi nya.

b. Data objektif

1. Bicara atau tertawa sendiri

2. Menutup telinga

3. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu

4. Sering meludah

5. Ketakutan pada suatu yang tidak jelas (Satrio, 2015).

10

B. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Konsep kebutuhan dasar manusia menurut Maslow terdapat pada gambar di

bawah ini:

Gambar 1.1

Hirarkhi kebutuhan dasar menurut A. Maslow

Menurut Abraham Maslow, dalam buku Mubarak (2008):

1. Kebutuhan Fisiologis, yang merupakan kebutuhan paling dasar pada

manusia. Antara lain; pemenuhan kebutuhan oksigen dan pertukaran gas,

cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan suhu

tubuh, serta seksual.

2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungandibagi menjadi perlindungan fisik

dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik, meliputi perlindungan

dari ancaman terhadap tubuh dan kehidupan seperti kecelakaan, penyakit,

bahaya lingkungan, dll. Perlindungan psikologis, perlindungan dari

ancaman peristiwa atau pengalaman baru atau asing yang dapat

mempengaruhi kondisi kejiwaan seseorang. Pada klien dengan Gangguan

Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran kebutuhan rasa amannya akan

sangat terganggu. Peran anggota keluarga sangatlah penting untuk

menjaga keselamatan klien di rumah, agar terhindar dari hal-hal yang tidak

diinginkan yang bisa mengancam keselamatan klien dan orang lain.

11

Seseorang yang menderita halusinasi pendengaran cenderung mengalami

gangguan dalam pemenuhan kebutuhan aman nyaman. Dimana penderita

halusinasi akan mendengar suara-suara yang bercakap-cakap, mendengar

suara yang memerintah melakukan sesuatu yang berbahaya, tertawa

sendiri dan marah tanpa sebab. Hal ini membuat gangguan dalam

kebutuhan aman nyaman dapat menyebabkan bahaya pada kenyamanan

fisik, kenyamanan lingkungan, kenyamanan sosiokultural, kenyamanan

psikospiritual (Dalami, 2010).

3. Kebutuhan rasa cinta, yaitu kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,

memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan, persahabatan, dan

kekeluargaan.

4. Kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh orang lain serta

pengakuan dari orang lain.

5. Kebutuhan aktualisasi diri, ini merupakan kebutuhan tertinggi dalam

hierarki Maslow, yang berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang

lain atau lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh

manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun

psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan

kesehatan.

C.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatanmerupakan suatu pendekatan keperawatan profesional

yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mendiagnosis, dan mengatasi respons

manusia terhadap penyakit, sebagaimana diungkapkan oleh American Nurses

Association (ANA).

Asuhan keperawatan yang diterima dapat di pertanggung jawabkan secara

ilmiah sehingga terhindar dari malpraktik. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap

yaitu: pengkajian, merumuskan diagnosis, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

12

1. Pengkajian

Menurut (Sutejo,2016) pengkajian merupakan tahap awal dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis

untuk menentukan status kesehatan dan fungsional serta respons klien pada saat

ini dan sebelumnya. Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah untuk menyusun

database atau data dasar mengenai kebutuhan, masalah kesehatan, dan respons

klien terhadap masalah.

a. Data Data pengkajian klien dengan halusinasi dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Tabel 2.1

Data PengkajianGangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan mendengar

suara-suara halus

2. Klien mengatakan menyuruh

melakukan sesuatu yang

berbahaya

3. Klien mengatakan merasa

takut atau bingung dengan

suara-suara

1. Klien tampak bicara atau

tertawa sendiri

2. Klien mengalihkan perhatian

ke arah tertentu

3. Klien tampak menutup telinga

4. Klien menunjuk-nunjuk ke

arah tertentu

(Satrio, Dkk 2015)

Data – data pengkajian klien halusinasi menurut Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia ( SDKI) 2016. Didapatkan data:

Gejala dan Tanda Mayor

a. Subjektif

1.Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan

2. Merasakan sesuatumelalui indera perabaan, penciuman, dan pengecapan

13

b. Objektif

1.Respon tidak sesuai

2. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba sesuatu,

mencium sesuatu.

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif

1) Menyatakan kesal

b. Objektif

1)Menyendiri

2) Melamun

3) Bicara sendiri

4) Curiga

5) Mondar-mandir

6) Konsentrasi buruk

b. Pohon masalah

Gambar 2.1

Pohon masalah

Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

(Satrio, Dkk 2015).

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

14

2. Diagnosis keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik

berlangsung aktual maupun potensial. ( PPNI, dalam Satrio,Agus,Yuliza 2018).

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan antara lain:

a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

b. Isolasi sosial

c. Harga diri rendah

d. Risiko perilaku kekerasan

3. Rencana Tindakan

Menurut (Carpenito-Moyet, 2007) bahwa perencanaan keperawatan adalah

metode pemberian perawatan langsung kepada klien.Dalam perencanaan

keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan

rumusan diagnosis keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan

dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi

masalah kesehatan klien.Tindakan terdiri dari aspek yaitu tujuan umum, tujuan

khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada

penyelesaian permasalahan dari diagnosis keperawatan dan dapat dicapai jika

serangkaian tujuan khusus tercapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian

penyebab dari diagnosis keperawatan. Tujuan khusus merupakan rumusan

kemampuan klien yang perlu dicapai.. Kemampuan pada tujuan khusus terdiri

atas tiga aspek yaitu kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif yang perlu

dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya. (Keliat, 1998).

Rencana tindakan disusun berdasarakan standar asuhan keperawatan jiwa

indonesia, yaitu berupa tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan

mandiri (self care) atau aktivitas hidup sehari-hari, serta tindakan kolaborasi

somatik dan psikofarmaka (Farida, Yudi 2012).

Perencanaan keperawatan ada 2 yaitu: rencana tindakan keperawatan didasari

standar operasional prosedur (SOP) dan rencana keperawatan terdiri TUM/TUK

(Keliat, 2014).

Rencana keperawatan pada klien halusinasi dapat dilihat pada tabel 2.2 - 2.4

Tabel 2.2

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Rencana Keperawatan Diagnosa 1

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)

TUM: Klien mampu mengontrol halusinasi TUK 1 : Klien dapat mengenal halusinasinya dan latihan menghardik halusinasi

1. Klien menyatakan mengalami halusinasi

2. Klien menyebutkan

halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi

1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien 2. Diskusiskan dengan klien tentnag halusinasi yang

dialami a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu (halusinasi

dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya c. klien mengalami hal yang sama . d. Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal

yang sama . e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien .

3. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi Tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan

dengan klien : a. Isi , waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi ,

siang , sore , malam , atau sering dan kadang-kadang b. Situasi kondisi yang menimbulkan atau tidak

menimbulkan halusinasi

15

1 2 3 4 5 6

e. yang menimbulkan halusinasi

3. Klien menyatakan yang

dilakukan saat halusinasi muncul

4. Klien menyampaikan apa

yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut .

5. Klien menyampaikan

dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya

6. Klien mampu mengenal

cara baru untuk mengontrol halusinasi

4. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya . a. Marah b. Takut c. Sedih d. Senang e. Cemas f. Jengkel

5.Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk

mengatasi perasan tersebut . a.Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian . b.Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan

kerugian cara tersebut . c. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya

bila klien menikmati halusinasinya .

6.Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik , obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan .

7.Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik : a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak nyata !,

saya tidak mau dengar “ b.Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan

menghardik , beri pujian .

6

16

1 2 3 4 5

TUK 2 : Klien dapat mengontrol dengan obat

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik

2. Klien mampu

menyampaikan /praktekan cara obat .

3. Klien mampu

merencanakan jadwal minum obat

1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian 2.Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat , jelaskan

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinuitas minum obat

3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan menghardik dan minum obat .

TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap-cakap

1. klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat .

1. Klien mampu

menyampaikan praktekan cara bercakap-cakap .

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat . beri pujian

2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi :

1. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

untuk mengontrol halusinasi : a.Meminta orang lain untuk bercakap-cakap . b.Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

17

1 2 3 4 5 6 2.Klien mampu

merencanakan/jadwal bercakap-cakap .

2. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap .

TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal .

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.

2. Klien mampu

menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.

3. Klien mampu

merencanakan / jadwal aktifititas yang akan dilakukan

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan

kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) : a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat

dilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih c. Latih dau cara yang dipilih d. Latih dua car ayang terpilih .

3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan menghardik ,

minum obat , bercakap-cakap dan kegiatan harian .

a. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian. beri pujian

b. Latih kegiatan harian . c. Nilai kemampuan yang telah mandiri . d. Nilai apakah halusinasi terkontrol .

18

1 2 3 4 5 6

TUK 5:Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga mengenal masalah halusinasi dan melatih klien menghardik halusinasi

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien .

2. Menjelaskan cara-

cara membantu klien dalam mengontrol halusinasi

3. Keluarga

mempraktekan cara menghardik .

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan gejala , proses terjadinya halusinasi. a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala , penyebab

dan proses terjadinya halusinasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama di

rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .

c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi .

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu

dilakukankeluarga dalam mengontrol halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4 cara

mengontrol halusinasi dengan 4 cara , yaitu : Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan

melakukan aktifitas . b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum obat

, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam

mengontrol halusinasi . d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .

3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan pujian .

19

1 2 3 4 5 6

TUK 6: Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih minum obat .

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik . 2. Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar . 3. Keluarga menyiapkan obat klien dan mempraktekan saat mendampingi minum obat . 4. Keluarga merencakan jadwal minum obat klien

1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik . beri pujian

2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat .

3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minum

obat : a. Contohkan cara mendampingi klein minum obat

dan minta keluraga mengulangi . b. Ingatkan klien waktu minum obat . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam

minum obat . d. Beri pujian atas keberhasilan klien .

4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

TUK 7: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / meltaih bercakap-cakap dan melakukan kagiatan .

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik dan memberikan obat . beri pujian

20

1 2 3 4 5 6 2. Menjelaskan cara-cara

membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara

bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi

b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi .

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien 3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap

terutama saat halusinasi , anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .

TUK 8: .Keluarga mampu merawat pasein secara mandiri Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien menghardik , memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 2.Keluarga mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasein menghardik ,memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . beri pujian

2.Latih cra mengontrol halusinasi : menghardik ,minum

obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal .

21

1 2 3 4 5 6 1.Keluarga dapat

menyebutkan cara mengontrol halusinasi .

a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal . beri pujian .

b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien . c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn kontrol

ke puskesmas (PKM) d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh ,

rujukan . e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

memberikan pujian .

22

Tabel 2.3

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan isolasi sosial

Tabel Data Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 2 .

Tgl No dx Dx Keperawatan

Perencanaan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Isolasi sosial

TUM : klien dapat berinteraksi dengan individu TUK :

1. Klien dapat mengidentifikasi isolasi sosial yang di alami latihan berkenalan

1. Klien menunjukan tanda-tanda

percaya kepada / terhadap perawat :

a. Wajah cerah , tersenyum b. Mau berkenalan c. Ada kontak mata d. Bersedia menceritakan

perasaan e. Bersedia mengungkapkan

masalahnya

1. Bina hubungan saling percaya dengan : a. Beri salam setiap berinteraksi b. Perkenakan nama, nama panggilan perawat,

dan tujuan perawat berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien d. Tunjukan sikap jujur dan menempati janji

setiap kali berinteraksi e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di

hadapi klien f. Buat kontrak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi

perasaan klien h. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi

perasaan klien

23

1 2 3 4 5

6

2. Klien dapat menyebutkan

minimal satu penyebab menarik diri dari :

a. Diri sendiri b. Orang lain c. Lingkungan

3. Klien dapat menyebutkan

keuntungan berhubungan sosial misalnya:

a. Banyak teman b. Tidak kesepian c. Bisa diskusi d. Saling menolong

dan kerugian menarik diri misalnya :

2.Tanyakan pada klien tentang : a. Orang yang tinggal serumah / teman

sekamar klen b. Orang yang paling dekat dengan klien di

rumah / di ruang perawatan c. Apa yang membuat klien dekat dengan

orang tersebut d. Orang yang tidak dekat dengan klien di

rumah / di ruang perawatan e. Apa yang membuat klien tidak dekat

dengan orang tersebut f. Upaya yang sudah di lakukan agar dekat

dengan orang lain 3.Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri

atau tidak mau bergaul dengan orang lain 4.Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaan 1.Tanyakan pada klien tentang :

a. manfaat hubungan sosial b. kerugian menarik diri

2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial

24

1 2 3 4 5 6 a. Sendiri

b. Kesepian c. Tidak bisa diskusi

4. Klien dapat melaksanakan

hubungan sosial secara bertahap dengan:

Perawat dan klien lain

3. kerugian menarik diri Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

2.Klien dapat berkenalan dengan beberapa orang

1. Obsevasi perilaku klien saat berhubungan sosial

2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan kelompok / beberapa orang

3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( latih 2 kegiatan )

4. Diskusikan jadwal harian yang dapat di lakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah di buat

6. Berikan pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang di laksanakan

25

1 2 3 4 5 6 3.Klien dapat berkenalan

dengan lebih banyak orang lain

1. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang/kelompok

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( 2 kegiatan baru )

3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi

4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latiahan berkenalan lebih >5 orang, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi

4.Klien dapat berkenalan

dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar ruangan / luar rumah

1.Klien dapat melaksankan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang (>5 orang / kelompok )

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan 4 kegiatan harian . beri pujian

2. Latih cara bicar sosial : belanja ke warung, meminta sesuatu, menjawab pertanyaan

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang , orang baru, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi

5.Klien mampu bersosialisasi secara mandiri

1.Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara mandiri

1. Evaluasi kegiatan latiahan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian a. Latih kegiatan harian b. Nilai kemampuan yang telah mandiri c. Nilai apakah isolasi sosial teratasi

26

1 2 3 4 5 6 6.Klien mendapatkan

dukungan keluarga untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien

2. Menjelaskan cara-cara 3. Keluarga memperaktikan cara

berhias pada klien

1. Diskusikan masalah yang di rasakan dalam merawat pasien , jelaskan pengertian,tanda, dan gejala, dan proses terjadinya isolasi sosial a. Penyebab klien tidak bersosialisasi b. Tindakan yang telah di lakukan klien selama

di rumah sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah di alami oleh klien

c. Dukungan yang bisa di berikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu di lakukan sosial a.belanja b.meminta sesuatu

3.Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan

berikan pujian

TUK Keluarga: 1.Keluarga memahami cara follow up

1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien berkenalan, bebicara saat melakukan kegiatan harian /RT , berbelanja 2.Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, dan rujukan

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien berkenalan , berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, bebbelanja, beri pujian

2. Jelaskan perawatan berkelanjutan

a. follow up PKM b. tanda kambuh

27

1 2 3 4 5 6

3. Keluarga memperaktikan cara membantu klien sesuai jadwal

a. rujukan b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal

dan memberikan pujian 2. Keluarga mampu

merawat pasien secara mandiri

4.Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi sosial

c. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien dalam bersosialisasi

d. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien e. Nilai kemampuan keluarga melakukan

kontrol PKM f. Jelaskan follow up ke PKM, tanda

kambuh, rujukan Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

28

Tabel 2.4

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan konsep diri: harga diri rendah

Tabel Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 3

Tgl NoDx Dx Keperawatan

Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

TUM: Klien memiliki konsep diri yang positif TUK: 1. Klien dapat

mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.

1. Klien mampu membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu mengenal aspek

positif dan kemampuan yang

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non

verbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang

disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa

adanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. Diskusikan dengan klien tentang:

a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,

29

1 2 3 4 5 6

3. dimiliki: a. Aspek positif dan kemampuan

yang dimiliki klien. b. Aspek positif keluarga. c. Aspek positif lingkungan klien.

4. Klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.

5. Klien memilih satu kemampuan

untuk dilatih 1. Klien membuat rancana kegiatan

harian kemampuan yang sudah dilatih

b. lingkungan. c. Kemampuan yang dimiliki klien.

a. Bersama klien membuat daftar tentang: a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki klien.

b. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.

3. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.

4. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

5. Diskusikan kemampan yang akan dipilih. 6. Latih kemampuan yang dipilih klien, beri pujian. 1. rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah

dilatih bersama klien minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian

2. klien dapat latihan kemampuan kedua

2. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama yang sudah dilatih

3. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih

4. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan kedua

2. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan pujian

3. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih 4. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian 5. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang

sudah dilatih bersama klien 6. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian

30

1 2 3 4 5 6 3. Klien dapat latihan

kemampuan ketiga 1. Klien menyampaikan manfaat

kemampuan kedua yang sudah dilatih

2. Klien memilih satu kemampuan ketiga untuk dilatih

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih

1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih 3. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang

sudah dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian

4. Klien dapat latihan kemampuan keempat

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama, kedua dan kegita yang sudah dilatih

2. Klien memilih satu kemampuan keempat untuk dilatih

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih

1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua dan ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dilatih 3. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri

pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah

dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.

TUK Keluarga: a.Klien mendapatkan

dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu mengenal masalah rendah diri klien dan memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih

Kelurga mampu 1. Menjelaskan tentang harga diri

rendah 2. Menjelaskan cara merawat klien

dengan harga diri rendah

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien

2. Jelaskan tentang: a. Pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya

harga diri rendah b. Jelaskan cara merawat pasien harga diri rendah

terutama memberikan pujian semua hal positif pada pasien

c. Yang dipilih pasien: bimbing dan beri pujian Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

31

1 2 3 4 5 6

b.Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri

c.keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih

1. Keluarga menyampaikan kemajuan asien setelah latihan kemampuan pertama

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan kedua

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian.

2. Latih keluarga untuk a. Bersama keluarga melatih klien dalam melakukan

kegiatan kedua yang dipilih pasien Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberi pujian

d. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih

1. Keluarga menyampaikan kemajuan klien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama dan kedua, beri pujian

2. Latih keluarga untuk a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga

yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan

memberi pujian

e. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM, mengenali tanda kambuh,

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan latihan kemampuan pertama, kedua dan ketiga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian

32

1 2 3 4 5 6 f. Melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi

klien melatih kemampuan keempat 3. Keluarga mampu menjelaskan

tanda-tanda kambuh, cara melakukan rujukan/follow up ke puskesmas Keluarga menyatakan akan membantu klien melakukan kegiatan sesuai jadwal

2. Latih keluarga untuk a. Melatih klien dalam melakukan kegiatan keempat

yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadal dan memberi

pujian 3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan

Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melakukan kegiatan yang dipilih oleh klien. Latih kemampuan yang lain, sebanyak banyaknya. Beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga membimbing klien Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM

33

34

4. Implementasi keperawatan

(Sutejo, 2016) menegaskan pelaksanaan tindakan keperawatan adalah

serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari

masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik dan

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Dengan memperhatikan dan

mengutamakan masalah yang aktual dan mengancam integritas klien dan

lingkungan, perawat perlu memvalidasi apakah tindakan sesuai dengan yang di

butuhkan oleh klien serta pendokumentasian tindakan yang telah dilaksanakan.

Implementasi keperawatan atau pelaksanaan tindakan keperawatan

disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Perawat perlu memvalidasi

apakahrencana keperawatan tersebut masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi

klien saat ini (Kusumawati & Hartono, 2011).

a.Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya

3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.

b. Tindakan Keperawatan

1) Membantu pasien mengenai halusinasi

2)Melatih pasien mengontrol halusinasi:

a.) Menghardik halusinasi

b.) Bercakap-cakap dengan orang lain

c.) Melakukan aktivitas terjadwal

d.) Menggunakan obat secara teratur ( Muhith, A. 2015).

Psikofarmaka/Tindakan medis:

Anti psikotik: chlorpromazine, halloperidol, stelazine, clozapine, risperidone

Anti parkinson: trihexyphenidile, arthan

5. Evaluasi tindakan keperawatan

Menurut(Keliat, 1998)Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan untuk

menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-

menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.

35

Macam-macam Evaluasi adalah sebagai berikut:

a. Evaluasi proses yang dilakukan setiap selesai melaksakan tindakan

keperawatan, disebutevaluasiformatif

b. Evaluasi hasil dilakukan dengan cara membandingkan respons klien

dengan tujuan yang telah ditentukan, disebutevaluasisumatif. .

c. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP

sebagai pola pikir .

1) S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

2) O = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

3) A=analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan

apakah masalah msih ada atau telah teratasi atau muncul masalah baru.

4) P = perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis respons klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa hal-hal sebagai berikut :

a. Rencana teruskan jika masalah tidak berubah.

b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua rencana tindakan

sudah dilakukan, tetapi hasil belum memuaskan .

c. Rencana dan diagnosis keperawatan dibatalkan jika ditemukan masalah baru

dan bertolak belakang dengan masalah yang ada.

Rencana dan diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan

adalah memelihara serta mempertahankan kondisi baru .

6. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan dilakukan pada setiap tahap proses keperawatan,

karenanya dokumentasi asuhan keperawatan jiwa terdiri dari dokumentasi

pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi

(Muhith, A. 2015).