JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien

Nama :........................................... No. RM :.........................................

Usia :............. tahun Tgl. Masuk :.........................................

Jenis kelamin :........................................... Tgl. Pengkajian :.........................................

Alamat :........................................... Sumber informasi :.........................................

No. telepon :........................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................

Status pernikahan :........................................... ..........................................

Agama :........................................... Status :.........................................

Suku :........................................... Alamat :.........................................

Pendidikan :........................................... No. telepon :.........................................

Pekerjaan :........................................... Pendidikan :.........................................

Lama berkerja :........................................... Pekerjaan :.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :

Dada berdebar dan terasa nyeri, sesak nafas saat beraktifitas dan terkadang disaat beristirahat

2. Lama keluhan : ...................................................................................................................

3. Kualitas keluhan :

Nyeri yang besar di dada

4. Faktor pencetus :

5. Faktor pemberat :

Saat beraktivitas semakin sakit

6. Upaya yg. telah dilakukan : ....................................................................................................

7. Diagnosa medis :

a. ..................................................................................... Tanggal........................................

b. ..................................................................................... Tanggal........................................

c. ..................................................................................... Tanggal........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh dada disebelah kiri sakit dan terasa sakit, klien juga mengatakan saat berjalan

terasa sesak nafas dan mudah lelah, disaat tidur klien tidak bisa tidur bila tidak menggunakan bantal,

serta kaki dan tumit klien mulai membengkak

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :...........................................................................................

b. Operasi (jenis & waktu) :...........................................................................................

c. Penyakit:

Kronis : Hipertensi atau Diabetes Melitus

d. Terakhir masuki RS :...........................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan

..................................................... ............................................... ..................................................

..................................................... ............................................... ..................................................

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis( ) Polio ( ) Campak( ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan: Jenis Frekuensi Jumlah LamanyaMerokok ................................... ......................................... .........................................

Kopi ................................... ......................................... .........................................

Alkohol ................................... ......................................... .........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:Jenis Lamanya Dosis

..................................................... ............................................... ..................................................

..................................................... ............................................... ..................................................

E. Riwayat Keluarga

Keluarga kemungkinan memiliki gejala yang sama, riwayat penyakit jantung coroner atau gagal

jantung, penyakit diabetes atau hipertensi

GENOGRAM

F. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan ........................................................ ........................................................

Bahaya kecelakaan ........................................................ ........................................................

Polusi ........................................................ ........................................................

Ventilasi ........................................................ ........................................................

Pencahayaan ........................................................ ........................................................

................................ ..................................................... ...........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan

2

Rumah Rumah Sakit Makan/minum ..................................................... .....................................................

Mandi ..................................................... .....................................................

Berpakaian/berdandan ..................................................... .....................................................

Toileting ..................................................... .....................................................

Mobilitas di tempat tidur .....................................................

Berpindah ..................................................... .....................................................

Berjalan ..................................................... .....................................................

Naik tangga ..................................................... .....................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi MetabolikRumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan ............................................... ..................................................

Frekuensi/pola ............................................... ..................................................

Porsi yg dihabiskan ............................................... ..................................................

Komposisi menu ............................................... ..................................................

Pantangan ............................................... ..................................................

Napsu makan ............................................... ..................................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ............................................... ..................................................

Jenis minuman ............................................... ..................................................

Frekuensi/pola minum ............................................... ..................................................

Gelas yg dihabiskan ............................................... ..................................................

Sukar menelan (padat/cair) ............................................... ..................................................

Pemakaian gigi palsu (area) ............................................... ..................................................

Riw. masalah penyembuhan luka ............................................... ..................................................

I. Pola EliminasiRumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola ..................................................... Oliguria/anuria

- Konsistensi ..................................................... ..................................................

- Warna & bau ..................................................... ..................................................

- Kesulitan ..................................................... ..................................................

- Upaya mengatasi ..................................................... ..................................................

BAK:

- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................

- Konsistensi ..................................................... ..................................................

- Warna & bau ..................................................... ..................................................

- Kesulitan ..................................................... ..................................................

- Upaya mengatasi ..................................................... ..................................................

J. Pola Tidur-IstirahatRumah Rumah Sakit

3

Tidur siang:Lamanya ............................................... .....................................................

- Jam …s/d… .............................................. ...................................................

- Kenyamanan stlh. tidur .............................................. ...................................................

Tidur malam: Lamanya ............................................... .....................................................

- Jam …s/d… .............................................. ...................................................

- Kenyamanan stlh. tidur .............................................. ...................................................

- Kebiasaan sblm. tidur .............................................. ...................................................

- Kesulitan .............................................. ...................................................

- Upaya mengatasi .............................................. ...................................................

K. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan sabun ................................................ ................................................

Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan shampoo ................................................ ................................................

Gososok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan odol ................................................ ................................................

Ganti baju:Frekuensi .................................................. ..................................................

Memotong kuku: Frekuensi .................................................. ..................................................

Kesulitan .................................................. ..................................................

Upaya yg dilakukan .................................................. ..................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,........................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):................

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:..................................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan:................................................................................................

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:..................................................................................................

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri:......................................................................................................................................

2. Ideal diri:...............................................................................................................................................

3. Harga diri:.............................................................................................................................................

4. Peran:...................................................................................................................................................

5. Identitas diri..........................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga..........................................................................................................................

4

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,..................................................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................

............................................................................................................................................................ .

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:..................................................................................................

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:......................................

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:..................................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:..................................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut:.....................................................................................................

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.........................................

.......................................................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:................................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:..................................................................................................................................

5

.........................................................................................................................................................

Kesadaran:......................................................................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu :………oC

- Nadi :……... x/menit - RR :……… x/menit

Tinggi badan: .....................................cm Berat Badan:.........................kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Klien mungkin mengeluh nyeri dan pusing

b. Mata:

Melihat apakah klien mengalami anemia, terdapat ikterik atau tidak, reaksi ppupil

terhadap cahaya

c. Hidung:

Lihat apakah terdapat polip, kebersihan hidung

d. Mulut & tenggorokan:

Lihat bagaimana kondisi mulut klien terdapat tanda infeksi atau tidak

e. Telinga:

Lihat bersih atau kotor telinga klien, apakah terdapat serumen serta kesimetrisan

telinga

f. Leher:

Lihat apakah terdapat pembesaran vena jugularis

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi:

lihat ekspansi dada, adanya deformitas serta luka

- Palpasi:

Palpasi adanya nyeri tekan pada area dada

- Perkusi:

Perkusi bunyi jantung untuk menemukan suara abnormal

- Auskultasi:

Auskulasi bunyi jantung klien untuk mendengar adanya S3 pada klien

Paru

- Inspeksi:

Lihat adanya penggunaan otot bantu nafas, lihat adanya dispneu

- Palpasi:

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

- Perkusi:

Perkusi untuk mengetahu keabnormalan bunyi paru

6

- Auskultasi:

Auskultasi adanya wheezing atau ronchi basah pada area paru klien

4. Payudara & Ketiak

Inspeksi adanya benjolan dan nyeri tekan

5. Punggung & Tulang Belakang

Inspeksi adanya penonjolan tulang dan palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

6. Abdomen

Inspeksi:

inspeksi adanya asites atau pembesaran pada area abdomen

Palpasi:

Palpasi adanya nyeri tekan pada abdomen klien

Perkusi:

Perkusi adanya bunyi abnormal pada abdomen

Auskultasi:

Auskultasi bising usus klien

7. Genetalia & Anus

Inspeksi adanya luka dan palpasi adanya nyeri tekan

8. Ekstermitas

Atas:

Kaji adanya oedem pada ekstermitas atas dan kaji kemampuan klien menggerakan lengan

atas

Bawah:

Kaji adanya oedem pada kaki terutama daerah tumit dan kaji kemampuan klien menggerakan

ekstermitas bawah

Sistem Neorologi

Kaji tingkat nyeri klien

10. Kulit & Kuku

Kulit:

Kaji warna dan kelembapan kulit klien, kaji akral klien (kemungkinan akral dingin bila perfusi

jaringan perifer terganggu )

Kuku:

Kaji CRT klien

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

7

Hasil Pemeriksaan EKG

Foto thoraks (adanya kardiomegali)

Pemeriksaan Lab (untuk mengetahui adanya anemia dan fungsi ginjal)

T. Terapi

Terapi Oksigen pada klien gagal jantung disertai edema paru

Terapi diuretic disertai pembatasan garam dan air untuk menurunkan preload dan

mengurangi oedema

Terapi digitalis untuk meningkatkan kontraktilitas jantung

Terapi vasodilator untuk menurunkan preload dan afterload serta menurunkan komsumsi

oksigen miokard

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

V. Kesimpulan

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

W.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:......................................................................................................................................

Transportasi pulang:.............................................................................................................................

Dukungan keluarga:.............................................................................................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:.............................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:..............................................................................

Pengobatan:.........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Keterangan lain:...................................................................................................................................

8