APENDIKS VERMIFORMIS

1. Anatomi

Apendiks disebut juga sebagai umbai cacing

Fungsi organ ini belum diketahui pasti

Merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm (3-15cm) dan berpangkal disekum

Pangkal dari apendiks tepatnya berada di titik Mc. burney

Lumennya mnyempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal

Namun pada bayi apendiks berbentuk kerucut, melebar pada pangkal dan menyempit kearah ujungnya

Mempunyai penggantung disebut mesoapendiks atau mesenteriolum Letaknya :

1. Retrocaecal

2. Retrocolica

3. Pre/post ileal

4. Paracolica

5. Promontorium

6. Inguinal

7. Pelvis

Persarafan :

1. Parasimpatis ( n.vagus

2. Simpatis (n. Th X

Perdarahan :

Dilakukan oleh a. apendikularis tanpa kolateral jadi jika arteri ini tersumbat misalnya thrombosis oleh infeksi maka akan mengalami gangreneBuku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong2. Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari

Lender secara normal dikeluarkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum

Hambatan aliran lender di muara apendiks ( apendisitis

Immunoglobulin sekretoar dihasilkan oleh GALT (gut Assosiation lymphoid tissue) yang terletak sepanjang sal. Cerna ialah IgA namun dihasilkan dalam jumlah sedikit sehingga sekalipun dilakukan pengangkatan tidak member pengaruh besar dalam tubuh

Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

APPENDISITIS

1. Definisi

Penyakit akut atau gawat abdomen terseringa yang terjadi akibat peradangan pada apendiks oleh beberapa sebab yang mengenai pada seluruh lapisan dindingnyaBuku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De JongBuku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP

2. Etiologi

Obstruksi lumen apendiks

Hyperplasia jaringan limfe

Infeksi

Kinking atau apendiks yang menekuk

Adhesi

Fekalit

Tumor

Cacing ascaris

Entamoeba Histolitica

Konstipasi

Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIPKonstipasi dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal sekum, yang dapat diikuti oleh obstruksi fungsional apendiks dan berkembangbiaknya bakteri. Penyebab utama konstipasi adalah diet rendah serat. Diet rendah serat dapat menyebabkan feses menjadi memadat , lebih lengket dan berbentuk makin membesar, sehingga membutuhkan proses transit dalam kolon yang lama Diet tinggi serat tidak hanya memperpendek waktu transit feses dalam kolon, tetapi dapat juga mengubah kandungan bakteri.

Infeksibakteri yang berkembang pada lumen apendiks adalah Bacteroides fragilis dan Escherichea colli. Kedua bakteri ini adalah flora normal usus. Bakteri ini menginvasi mukosa, submukosa, dan muskularis, yang menyebabkan udem, hiperemis dan kongesti local vaskuler, dan hiperplasi kelenjar limfe. Kadang-kadang terjadi trombosis pada vasa dengan nekrosis dan perforasi.

Beberapa penelitian klinis berpendapat bahwa Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis dapat menyebabkan erosi membrane mukosa apendiks dan perdarahan. Pada kasus infiltrasi bakteri, dapat menyebabkan apendisitis akut dan abses

Pada awalnya Entamoeba histolytica berkembang di kripte glandula intestinal. Selama infasi pada lapisan mukosa, parasit ini memproduksi ensim yang dapat menyebabkan nekrosis mukosa sebagai pencetus terjadinya ulkus. Keadaan berikutnya adalah bakteri yang menginvasi dan berkembang pada ulkus , dan memprovokasi proses inflamasi yang dimulai dengan infiltrasi sel radang akut.Akibat sumbatan / obstruksi mengakibatkan sekresi mukus terganggu , sehingga tekanan intra lumen meningkat mengakibatkan gangguan drainage pada :

Limfe : Oedem kuman masuk ulcerasi mukosa Appendisitis akut Vena : TrombusIskhemikuman masuk pus Appendisitis Supuratif Arteri : Nekrosis kuman masuk ganggren Appendisitis ganggrenosa Perforasi peritonitis umum3. Klasifikasi

A. Berdasar waktu

Kronik ( disebut kronik jika : Riwayat nyeri perut kanan bawah > 2minggu Radang kronik apendiks tampak secara makroskopis ataupun mikroskopis

Gamabaran mikroskopis berupa : fibrosis menyeluruh pada dinding apendiks, sumbatan parsial atau total pada lumen, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, infiltrate sel inflamasi

Keluhan menghilang setelah apendiktomi

Rekuren ( disebut rekuren jika : Jika ada riwayat nyeri berulang diperut kanan bawah yang mendorong dilakukan apendektomi

Hasil patologi menunjukan gambaran radang

Kelainan ini terjadi ketika apendisitis akut pertama kali sembuh spontan Namun apendiks tidak kembali ke bentuk asal akibat terjadi fibrosis dan jaringan parut ( sehingga rekuren Akut ( datang dengan serangan akut

B. berdasarkan komplikasi atau tidak

1. Acute appendicitis tanpa komplikasi. (cataral appendicitis)Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mucosa saja. Appendix kadang tampak normal, atau hanya hiperemia saja. Bila appendix tersebut dibuka, maka akan tampak mukosa yang menebal, oedema dan kemerahan. Kondisi ini disebabkan invasi bakteri dari jaringan limpoid ke dalam dinding appendix. Karena lumen appendix tak tersumbat. Maka hal ini hanya menyebabkan peradangan biasa.Bila jaringan limpoid di dinding appendix mengalami oedema, maka akam mengakibatkan obstruksi lumen appendix, yang akan mempengaruhi feeding sehingga appendix menjadi gangrena, seterusnya timbul infark. Atau hanya mengalami perforasi (mikroskopis), dalam hal ini serosa menjadi kasar dan dilapisi eksudat fibrin Post appendicitis acute, kadang-kadnag terbentuk adesi yang mengakibatkan kinking, dan kejadian ini bisa membentuk sumbatan pula2. Acute appendicitis dengan komplikasi: Peritonitis. Abses atau infiltrat.Merupakan appendicitis yang berbahaya, karena appendix menjadi lingkaran tertutup yang berisi fecal material, yang telah mengalami dekomposisi. Perbahan setelah terjadinya sumbatan lumen appendix tergantung daripada isi sumbatan. Bila lumen appendix kosong, appendix hanya mengalami distensi yang berisi cairan mucus dan terbentuklah mucocele. Sedangkan bakteria penyebab, biasanya merupakan flora normal lumen usus berupa aerob (gram + dan atau gram ) dan anaerob. Pada saat appendix mengalami obstruksi, terjadi penumpukan sekresi mucus, yang akan mengakibatkan proliferasi bakteri, sehingga terjadi penekanan pada moukosa appendix, dikuti dengan masuknya bakteri ke dalam jaringan yang lebih dalam lagi. Sehingga timbulah proses inflamasi dinding appendix, yang diikuti dengan proses trombosis pembuluh darah setempat. Karena arteri appendix merupakan end arteri sehingga menyebabkan daerah distal kekurangan darah, terbentuklah gangrene yang segera diikuti dengan proses nekrosis dinding appendix.Dikesempatan lain bakteri mengadakan multiplikasi dan invesi melalui erosi mukosa, karena tekanan isi lumen, yang berakibat perforasi dinding, sehingga timbul peritonitis. C. Berdasar sifat ( lihat patofisiologi Apendisitis akut fokal (akut dini)

Apendisitis supuratif akut

Apendisitis gangrenosa

Apendisitis perforasi (perforate)

Apendisitis infiltrateBuku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP

4. PathogenesisPada dasarnya appendicitis akut adalah suatu proses penyumbatan yang mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan . Obstruksi mukus(Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan ( menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. ( menghambat aliran limfe ( edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. ( apendisitis akut fokal (nyeri tumpul diepigastrium daerah umbilikal.)Bila sekresi mukus terus berlanjut(tekanan akan terus meningkat( obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. (Peradangan meluas dan mengenai peritoneum setempat (nyeri pindah di daerah kanan bawah). ( apendisitis supuratif akut.

Setelah kemudian serosa juga terinvasi ( mukosa peritoneum parietale terkena ( nyeri tajam, nyeri somatic yang khas yaitu di sisi kanan bawah (titik Mc Burney)). ( aliran arteri terganggu ( infark dinding apendiks ( gangren ( apendisitis gangrenosa(demam sedang, takikardi, mulai toksik, leukositosis)( 24-36 jam).

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah ( apendisitis perforata (demam tinggi, takikardi, nyeri seluruh perut, defans musculer) (peritonitis.

Bila semua proses di atas berjalan lambat

omentum dan usus halus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks dan melokalisasi daerah infalmasi ( mengelompok dan memebentuk suatu infiltrate apendiks( apendisitis infiltrate(massa perut kanan bawah,KU membaik) . Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

1. abses

perforasi dan ruptur( apendisitis perforata(demam tinggi, takikardi, nyeri seluruh perut, defans musculer,pembengkakan masa) ( peritonitis2. menghilang

akan sembuh,masa apendikuler akan tenang(mengurai scr lambat(tidak bisa sembuh sempurna)(membentuk jaringan parut(adhesi(nyeri berulang perut kanan bawah)(meradang lagi(eksaserbasi akut

Pada orangtua kemungkinan terjadi perforasi lebih besar karena daya tahan tubuh sudah lemah dan telah ada gangguan pembuluh darah. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. (Kapita Selekta 2000)

(Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah : 1997)

5. Patofisiologi

Obstruksi

Akumulasi mucus

Tek. Intralumen meningkat

Distensi lumen

Translokasi bakteri ke apendiks

Inflamasi dinding apendiks

Thrombosis local

Gangren

Perforasi

Omentum dan usus bergerak ke apendiks membentuk massaBuku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP6. Gambaran Klinis

a. Symptoma. nyeri abdominal ( Secara klinis nyeri dimulai difus terpusat di daerah epigatrium bawah atau umbilical , dengan tingkatan sedang dan menetap, kadang-kadang disertai dengan kram intermiten. Nyeri akan beralih setelah periode yang bervariasi dari 1 hingga 12 jam, biasanya 4 6 jam , nyeri terletak di kuadran kanan bawah )

b. Signa. Tanda vital tidak berubah banyak. Peninggian temperature jarang lebih dari 1C rekuensi nadi normal atau sedikit meninggi. Adanya perubahan atau peninggian yang besar berarti telah terjadi komplikasi atau diagnosis lain perlu diperhatikan.Pasien biasanya lebih menyukai posisi supine dengan paha kanan ditarik ke atas, karena suatu gerakan akan meningkatkan nyeri.Nyeri kuadran kanan bawah secara klasik ada bila apendiks yang meradang terletak di anterior.Nyeri tekan sering maksimal pada atau dekat titik yang oleh McBurney dinyatakan sebagai terletak secara pasti antara 1,5 2 inchi dari spina iliaca anterior pada garis lurus yang ditarik dari spina ini ke umbilicus.Adanya iritasi peritoneal ditunjukkan oleh adanya nyeri lepas tekan dan Rovsings sign. Adanya hiperestesi pada daerah yang diinervasi oleh n. spinalis T10, T11, T12 , meskipun bukan penyerta yang konstan adalah sering pada apendisitis akut. Tahan muskuler terhadap palpasi abdomen sejajar dengan derajat proses peradangan, yang pada awalnya terjadi secara volunteer seiring dengan peningkatan iritasi peritoneal terjadi peningkatan spamus otot, sehingga kemudian terjadi secara involunter. Iritasi muskuler ditunjukkan oleh adanya psoas sign dan obturator sign.Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De JongBuku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindungoleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.7. Diagnosis banding

Gastroentritis akut

Mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan appenditis akut.

Limfadenitis mesenterikus pada anak

Limfadenitis mesenterikus yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar terutama kanan.

Demam dengue

Demam dengue dapat dimulai dengansakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, Trombositopenia dan hematokrit meningkat.

Kelainan ovulasi (Mittelschmerz)

Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam tetapi mungkin dapat mengganggu selama 2 hari.

Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.

Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis.

Endometriosis eksterna

Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ureter kanan

Batu ginjal kanan. adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Penyakit radang panggul

Suhu biasanya lebih tinggi dari pada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul wanita biasanya lebih disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan.

Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP8. Dasar diagnosisANAMNESIS1. Sakit perut mulai sekitar pusat yang berpindah ke perut kanan bawah

2. Sakit tidak menjalar ke pinggang

3. Buang air kecil tidak terganggu

4. Hampir selalu disertai mual dan muntah

5. Demam timbul setelah sakit perut

PEMERIKSAAN FISIK :

Berjalan membungkuk sambil memegangi perut kanan bawah

Bila diminta tidur akan mem-fleksikan tungkai pada sendi lutut dan sendi panggul

INSPEKSI :

Perut tidak kembung

Kulit tidak ada kelainan

Tidak ada gambaran usus dan peristaltik usus

AUSKULTASI :Bising usus menurun

Tidak terdengar bising aorta

PALPASI :

Nyeri tekan (+) Mc.BurneyPada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneumRebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defens musculer (+) karena rangsangan m.Rektus abdominis

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Rovsing sign (+) Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang peristaltik dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendik yang meradang (somatik pain)Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan Psoas sign (+)Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneumPsoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks

Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratoriuma. Pemeriksaan darah- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi.- pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika 2. Radiologisa. Foto polos abdomenPada appendicitis akut (yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak:- scoliosis ke kanan- psoas shadow tak tampak- bayangan gas usus kananbawah tak tampak- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak- ( mouse tail( partial filling( hasil positif bila : non filling (Appendicogram 1997)(cut off. (Aksara Medisina

b. . USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis (banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. (www.jama.com 2001)

c.Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada appendicitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari seccum; pengisisan lengkap dari 2000)( menyingkirkan appendicitis. (Schwartz(apendiks

d. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.

9. Penatalaksanaan Tindakan paling tepat : apendektomi

fase akut : apendiktomi

Fase perforasi :apendiktomi

Fase infiltrate :konservatif( antibiotik,diet lunak,apendiktomi 2-3 bln kmudian

Fase eksaserbasi akut: apendiktomi

Fase abses :drainase,apendiktomi interval

Fase kronik : operasi afroud (2-3 bln kmudian)

Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP10. Komplikasi Perforasi

Abses

Peritonitis generalisata

Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIPperitonitisDEFINISIPeritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut(peritoneum).

Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum

PENYEBAB

Peritonitis biasanya disebabkan oleh :

1.Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.

Yang sering menyebabkan peritonitis adalahper for as i lambung, usus, kandung empeduatau usus buntu.2. Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual

3.Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis

kuman (termasuk yang menyebabkangonor e dan infeksi chlamidia)

4.Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut (asites) dan

mengalami infeksi

5.Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan.

Cedera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahandapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selamapembedahan untuk menyambungkan bagian usus.

6.Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis.

Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut.

7.Iritasi tanpa infeksi.

Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan

dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi

Patofisiologi

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ organ abdomen (misalnya: apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokok dan streptokok sering masuk dari luar9.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus9. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus9.Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari mekonium yang keluar melalui defek pada dinding usus ke dalam rongga peritoneum. Defek dinding usus dapat tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal. Bercak perkapuran dapat terjadi dalam waktu 24 jam

manifestasi klinis

Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya.

Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya.

Bisa terbentuk satu atau beberapa abses.

Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan,adhes i)

yang akhirnya bisa menyumbat usus.

Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat.Gerakanper is taltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar.Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadidehidr asi berat dan darah kehilangan elektrolit.Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau hati danbekuan darah yang menyebar

Gejalanya bisa berupa:- muntah darah (hematemesis)- mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)- mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia)

Tinja yang kehitaman biasanya merupakan akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas, misalnya lambung atau usus dua belas jari. Warna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh.Sekitar 200 gram darah dapat menghasilkan tinja yang berwarna kehitaman.

Penderita dengan perdarahan jangka panjang, bisa menunjukkan gejala-gejala anemia, seperti mudah lelah, terlihat pucat, nyeri dada dan pusing. Jika terdapat gejala-gejala tersebut, dokter bisa mengetahui adanya penurunan abnormal tekanan darah, pada saat penderita berdiri setelah sebelumnya berbaring.

Gejala yang menunjukan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang cepat, tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. Tangan dan kaki penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena kehilangan darah, bisa menyebabkan bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan bahkan syok.

Gejala kehilangan darah yang serius bisa berbeda-beda, tergantung pada apakah penderita memiliki penyakit tertentu lainnya. Penderita dengan penyakit arteri koroner bisa tiba-tiba mengalami angina (nyeri dada) atau gejala-gejala dari suatu serangan jantung.Pada penderita perdarahan saluran pencernaan yang serius, gejala dari penyakit lainnya, seperti gagal jantung, tekanan darah tinggi, penyakit paru-paru dan gagal ginjal, bisa bertmbah buruk.Pada penderita penyakit hati, perdarahan ke dalam usus bisa menyebabkan pembentukan racun yang akan menimbulkan gejala seperti perubahan kepribadian, perubahan kesiagaan dan perubahan kemampuan mental (ensefalopati hepatik).

penatalaksanaanPrinsip umum pengobatan adalah pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pembuangan fokus septik atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan mengalirkan nanah keluar dan tindakan tindakan menghilangkan nyeri9.Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat, terutama bila disertai appendisitis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Cairan dan elektrolit bisa diberikan melalui infusFase akut fokal atau akut dini

Fase supuratif akut

Fase gangrenosa

Fase perforasi

Fase infiltrat