PEMICU 5 UROLOGIERNES ERLYANA S405100180

Prostatitis

prostatitisDefinisiReaksi inflamasi pada kelenjar prostat yg dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteriU/ menentukan penyebab suatu prostat dilakukan uji 4 tabung :1. 10 cc urin yg dikemihkan pertama kali u/ menilai keadaan mukosa urertra2. Urine porsi tengah u/ menilai mukosa kandung kemih 3. Getah prostat yg dikeluarkan melalui masase prostat u/ menilai keadaan kelenjar prostat4. Urine yg dikemihkan pada saat masase prostat

klasifikasiKategori I : protatistis bakteri akutKategori II : prostatitis bakteriel kronisKategori III : prostatitis non bakterial kronis atau sindrom pelvik kronisKategori IV : protatitis inflamasi asimptomatik

Kategori IBakteri masuk prostat dengan berbagai cara:Ascending dari uretraRefluks urine yg terinfeksi ke dalam duktus prostatikusLangsung dari rektum yg terinfeksiPenyebaran secara hematogen

Gambaran klinisDemam, menggigil, rasa sakit di perineal, gangguan miksiColok dubur : prostat membengkak, hangat, dan nyeriKuman tersering adalah : E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas spp, Enterobacter, dan Serratia spp

Kategori IIBakteriel kronis karena adanya infeksi saluran kemih yg sering kambuhGejala :DisuriFrekuensiUrgensiNyeri perinealDan kadang2 nyeri saat ejakulasi Colok dubur : teraba kreptipasimyg merupakan tanda suatu kalkulosa prostat

Kategori IIIProstatitis non bakterial yg belum diketahui penyebabnyaDibagi menjadi 2 kategori:Kategori IIIA : tidak tampak kelainan pemeriksaan fisis dan pada uji 4 tabung terdapat kuman, hanya saja pada EPS banyak leukosit Kategori IIIB : infeksi disebabkan oleh Chlamidia trachomatis

Kategori IVSecara klinis pasien tidak mengalami keluhan prostatitis. Didapatkan pada saat pemeriksaan biopsi dan operasi prostat dan analisis semen. Tidak memerlukan terapi

GAMBARAN PATOLOGIProstatitis akut Infiltrat peradangan neutrofilik akut mula2 sedikit, seiring perkembangan infeksi infiltrat peradangan merusak epitel kelenjar dan meluas ke stroma sekitarnya mikroabses.KongestiEdema stromaProstatitis kronisBersifat non spesifik Infiltrat limfoid dgn jumlah yg bervariasiTanda2 cedera kelenjar Peradangan akutKerusakan jaringan dan proliferasi fibrobals bersama sel radang lain prasyarat u/ diagnosis histologis prostatitis kronis.

Benign Prostatic Hyperplasia

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

DefinisiHiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Namun orang sering menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secara histologi yang dominan adalah hiperplasia.

EtiologiBelum diketahui scr pasti.Ada bbrp hipotesis/ teori, antara lain: Teori Dihidrotestosteron Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Interaksi stroma-epitel Berkurangnya kematian sel prostat Teori sel stem

Teori DihidrotestosteronTestosteronDihidrotestosteron5-reduktaseNADPHNADPReseptor Androgen (RA) pd inti selKompleks DHT-RAberikatan dgnMemacu m-RNASintesis protein Growth-FactorPertumbuhan sel prostat

Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteronSemakin tua, kadar testosteron , estrogen tetap, sehingga rasio estrogen : testoteron relatif me.Efek estrogen dalam prostat antara lain:Me sensitivitas sel2 prostat thdp rangsangan hormon androgen,Me jmlh reseptor androgen,Me jmlh kematian sel2 prostat (apoptosis) sel2 prostat yg tlh ada punya umur lbh pnjg massa prostat membesar.

Interaksi stroma-epitelDiferensiasi & pertumbuhan sel epitel prostat scr tdk lsg dikontrol o/ sel2 stroma mell mediator ttt (growth factor).

Berkurangnya kematian sel prostatNORMALBPH

Teori sel stemSel stem : sel yg mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif.Pada BPH diduga terjadi ketidaktepatan aktivitas sel stem produksi berlebihan sel stroma & epitel.

PATOFISIOLOGIHiperplasia ProstatPenyempitan lumen uretra prostatikaMenghambat aliran urineTekanan intravesikal Buli-buliGinjal & Ureter Hipertrofi otot detrusor Trabekulasi Selula Sakula Divertikel buli-buli Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis Pielonefrosis Pielonefritis Gagal Ginjal

Gambaran Klinis BPH

Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat membesar & kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejalanya ialah :menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) Pancaran miksi yang lemah (weak stream)Miksi terputus (Intermittency)Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung 3 faktor:Volume kelenjar periuretralElastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostatKekuatan kontraksi otot detrusor

Gejala iritatifdisebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi / disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh.

Gejalanya ialah :Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)NokturiaMiksi sulit ditahan (Urgency)Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :

Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 mlGrade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml.

PEMERIKSAANPemeriksaan urinSisa urin (>100 cc indikasi hipertrofi prostat)Pancaran urin (N : 10-12 ml/dtk)PencitraanBNOPielografi intravenaUSG suprapubikTRUS (transrektal ultrassonografi)Sistografi

PemeriksaanRectal toucher adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang duburPemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani Pemeriksaan ini untuk menilai:Tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernosusMencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektumMenilai keadaan prostatPenilaian refleks bulbo-kavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya jepitan pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan

PEMERIKSAANRectal toucher :Konsistensi (pembesaran prostat jinak kenyal, Ca prostat keras)AsimetriNodulBatas atas dapat diraba atau tidakTerdapat batu prostat bila teraba krepitasi

Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh :daya kontraksi otot detrusortekanan intravesicaresistensi uretraKet : Normal : 10-12 ml/detik 20 ml/detik. Obstruksi ringan : 6-8 ml/detik 11 15ml/detik.

DERAJAT BERAT HIPERTROFI

Derajat Colok duburSisa volume urinIPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba100 mlIVRetensi urin total

International Prostatic Symptom Score

Pertanyaan:Tidak

Diagnosis BandingKelemahan detrusor kandung kemihkelainan medula spinalisneuropatia diabetes mellituspasca bedah radikal di pelvisKandung kemih neuropati, disebabkan oleh :kelainan neurologikneuropati periferdiabetes mellitusalkoholismefarmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

PenatalaksanaanBedah Konvensional

Pembedahan terbuka2. Transurethral resection of the prostate (TURP)3. Transurethral incision of the prostate (TUIP)Laser prostatekomi

Terapi Invasi Minimal1. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA)2. Transurethral electrovaporization of the prostate3. Termoterapi4. Intraurethral stents5. Transurethral balloon dilation of the prostate

Komplikasi Inkontinensia ParadoksBatu Kandung KemihHematuria SistitisPielonefritisRetensi Urin Akut Atau KronikRefluks Vesiko-UreterHidroureterHidronefrosisGagal Ginjal

CA Prostat

PROSTATE CANCERIncidence/PrevalenceMost common cancer in men. In the year 2000, 200K men were diagnosed and 30K died from the disease. 21% of all cancers.Increased risk with age with 30% presenting between age 70-79 and 67% between age 80-89.Slowly progressive (as a rule): low gradegood prognosis, high gradepoor prognosis, and moderate gradevariable prognosis.

Prostate CancerPathophysiologyAdenocarcinoma95% of prostate cancers Developing in the acini of prostatic ductsRare histopathologic types of prostate carcinoma Occur in approximately 5% of patientsInclude Small cell carcinomaMucinous carcinomaEndometrioid cancer (prostatic ductal carcinoma)Transitional cell cancerSquamous cell carcinomaBasal cell carcinomaAdenoid cystic carcinoma (basaloid)Signet-ring cell carcinomaNeuroendocrine cancer Theodorescu, D., Prostate Cancer: Management of Localized Disease, www.emedicine.com, 2004

Prostate CancerPathophysiologyPeripheral zone (PZ)70% of cancers Transitional zone (TZ)20% Some claim TZ prostate cancers are relatively nonaggressivePZ cancers are more aggressive Tend to invade the periprostatic tissues. Theodorescu, D., Prostate Cancer: Management of Localized Disease, www.emedicine.com, 2004

Prostate CancerClinical ManifestationsEarly state (organ confined)AsymptomaticLocally advancedObstructive voiding symptoms HesitancyIntermittent urinary streamDecreased force of streamMay have growth into the urethra or bladder neck Hematuria HematospermiaAdvanced (spread to the regional pelvic lymph nodes)Edema of the lower extremitiesPelvic and perineal discomfortSmall, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

Prostate CancerClinical ManifestationsMetastasis Most commonly to bone (frequently asymptomatic)Can cause severe and unremitting painBone metastasis Can result in pathologic fractures or Spinal cord compressionVisceral metastases (rare)Can develop pulmonary, hepatic, pleural, peritoneal, and central nervous system metastases late in the natural history or after hormonal therapies fail. Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

PROSTATE CANCERPossible etiologies/risk factorsAge is the most important risk factor.Genetic predisposition/ racial and family history.Diet risk: high animal fat, high zinc, low vegetable and low fish(omega-3 fatty acids) intake, low selenium intake, low fruit, low vegetable intake.Hormonal risk: high testosterone, high insulin, and high insulin-like growth factor.Low UV light exposure, high pesticide exposure.No increase in risk with BPH or vasectomy.

Risk Factors AGE RISK 0 - 39: 1 per 1014940 59 : 1 per 3860 69 : 1 per 14 70 79 : 1 per 7 0 - Death : 1 per 6 Source: ACS 2000 to 2002

Risk FactorsRACE Incidence DeathAfr.-Am.272.0 68.1Cauc. 169.0 27.7Hisp. 141.9 23.0Asian 101.4 12.1 Source:Rates per 100,000 and age-adjusted. SEER incidence and U.S. cancer death rates, 1975-2002, in (SEER = NCI Surveillance, Epidemiology, and End-Results Program

PROSTATE CANCERScreeningDRE: can detect tumors in the posterior and lateral aspects of the gland. Can detect extension. Accuracy depends on experience of examiner. PSA: must be interpreted in clinical context, higher sensitivity and lower specificity than DRE. Referral for TRUS and/or sextant biopsy if DRE or PSA abnormal.PPV for PSA >4 or DRE is ~30%.Screening is controversial. No consensus. Morbidity and mortality data inconclusive. Informed discussion with patient is essential.

PROSTATE CANCERSignsStony hard prostate.Hematuria, hematospermia.Irregular, firm, hard nodule on DRE.Signs of obstructive uropathy/Rising AUA Score.Neurologic cord compression signs.Pathologic fractures/Bone pain.Sudden onset of erectile dysfunction, painful ejaculation.

PROSTATE CANCERDiagnosisProstate biopsy by FNA or Biopty.33-50% chance of biopsy being malignant.Differential Diagnosis: BPH, chronic prostatitis, prostatic TB, old biopsy fibrosis, prostatic cysts, prostatic calculi.

PROSTATE CANCERClinical StagingDREsize, location, volume, local extensionTRUS/Endorectal coil MRIlocal extensionCT/ProstaScint Scanpre-op pelvic node assessmentPelvic Lymphadenectomypelvic nodesOther Tumor MarkersPSAhighest in transition zone tumors and well differentiated tumors. Its greatest value is in detecting recurrenceBone Scanmets

PROSTATE CANCER STAGINGTMN Staging & Gleason Scale

T1 are microscopic and non-palpableT2 are palpable but confined to glandT3 protrude beyond the gland capsuleT4 are fixed and extend well beyond the gland

Based on tumor histologyGrade 1 Gleason is the most well-differentiatedGrade 5 is the most poorly differentiatedCombined scores are reported (primary +secondary)(2-10)

PROSTATE CANCERTreatment Options for Clinically Localized Disease

Radical prostatectomy Radiation therapy (external beam or interstitial implantation)Watchful Waiting Possible hormonal therapy (ADT) is mostly used for locally advanced or metastatic disease. (Neoadjuvant ADT with Radiation may improve outcomes for men with intermediate/high pathological risk localized cancer.)

Prostate CancerPrognosisPrognosis correlates with histologic grade and extent (stage) of diseaseAdenocarcinoma> 95% of prostate cancers Multifocality is commonGradingRanges from 1 to 5Gleason scoreDefinitionSum of the two most common histologic patterns seen on each tissue specimenRanges From 2 (1 + 1) To 10 (5 + 5)CategoryWell-differentiated (Gleason scores 2, 3, or 4)Intermediate differentiation (Gleason scores 5, 6, or 7)Poorly differentiated (Gleason scores 8, 9, or 10). Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

Prostate CancerPrognosisStagingDefinitionExtent of disease determined byPhysical examinationImaging studiesPathologySmall, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

Prostate CancerStagingStage T1 Nonpalpable prostate cancer Detected only on pathologic examinationIncidentally noted after Transurethral resection for benign hypertrophy (T1a and T1b) or On biopsy obtained because of an elevated PSA (T1c-the most common clinical stage at diagnosis)Stage T2 Palpable tumor Appears to be confined to the prostatic gland (T2a if one lobe, T2b if two lobes)Stage T3 Tumor with extension through the prostatic capsule (T2a if focal, T2b if seminal vesicles are involved)Stage T4 Invasion of adjacent structuresBladder neckExternal urinary sphincterThe rectumThe levator musclesThe pelvic sidewalNodal metastases Can be microscopic and can be detected only by biopsy or lymphadenectomy, or they can be visible on imaging studiesDistant metastases Predominantly to boneOccasional visceral metastases occur.

Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

Rectal Toucher

Mengoleskan jeli atau vaselin pada :Jari telunjuk tangan kanan pemeriksa yang sudah memakai sarung tanganAnus pasien Menginformasikan kepada pasien bahwa kita akan memasukkan jari ke dalam anusMeletakkan bagian palmar ujung jari telunjuk kanan pada tepi anus & secara perlahan tekan agak memutar sehingga jari tangan masuk ke dalam lumen anus

Masukkan lebih dalam secara perlahan-lahan sambil menilai ada tidaknya :spasme anus, hemorrhoid interna beserta derajatnya, massa tumor, rasa nyeri, mukosa yang teraba iregular, pembesaran prostat pada laki-lakiPada waktu jari telunjuk sudah dikeluarkan dari anus, memperhatikan pada sarung tangan apakah terdapat:darah merah atau hitam ter, lendir, ataupun bentuk feses yang menempelPada akhir pemeriksaan, dubur pasien dibersihkan dari kotoran/ sisa jeli menggunakan kertas toiletJangan lupa melepaskan sarung tangan & mencuci tangan

KonsistensiNormalnya: seperti Thenar (bag.dalam pangkal ibu jari) saat di kontraksikan. Agak sedikit lebih kenyal.Lebih lembut infeksi, dllIndurasi infeksi kronis dengan/tanpa batuKeras TumorKesulitan membedakan daerah yang lunak pada prostat Fibrosis krn infeksi nonspesifik, prostatitis granulomatosa, nodul tuberkulosis, kalkulus prostat, atau kanker prostat dini

MobilitasMobil pd perabaan, bisa terfiksir pada ekstensi tumor melampaui kapsul.Pada dewasa sebaiknya dilakukan masase prostat secara rutin untuk menilai sekresinya secara mikroskopis.Dan jangan di masase pada discharge uretra akut, akut prostatitis, akut prostatosistitis, pada pria yang hampir retensi komplit atau nyata-nyata Keganasan.

LANGKAH LANGKAH :Pasien posisi telungkup di tepi meja dengan kedua tungkai diregangkan Lakukan pijatan dengan ujung jari telunjuk dari superior ke inferior untuk mensekresi cairan prostat Pijatan dilanjutkan dari lateral ke medial Vesikula seminalis juga dipijat dari atas ke bawah ke arah medial

Setelah pijatan akan didapatkan sejumlah sekret prostat, jika tidak didapatkan maka minta pasien untuk berkemihJika ditemukan sejumlah pus diduga suatu prostatitisKadang-kadang perlu dilakukan kultur organisme non specifik, bacillus tuberkel, Gonococcus, Chlamydia sp.

********Pd BPH, aktivitas enzim 5alfareduktase & jumlah reseptor androgen lbh byk sehingga lebih sensitif thdp DHT.******************************************