Pemicu 4

Kelompok 5

TUTOR : Dr. Ekky M. Rahardja MS, SpGKANGGOTA KELOMPOK• Dewi Trihayanti 405080107• Fendia riska 405080125• Vita Rona Cendrana 405090199• Ilham 405090200• Adeline Novaria P 405090201• Robertus Haryo P 405090202• Rima Rizqi M 405090203• Vivian Otha Vashti 405090216 • Linda Lestari 405090217• Natasha Aurellia 405090218• Meidy Regianto 405090220• Reksayudha 405090221

pemicuSeorang laki2 berusia 60th datang ke UGD RumahSakit dengan

keluhan nyeri di perut dan sulit buang air besar (BAB). Dari autoanamnesis didapatkan : sejak satu bulan terakhir BAB satu kali dalam seminggu, setiap BAB selalu mengejan dan sakit, ada rasa tidak tuntas serta BAB sering keras. Sejak lima hari ini timbul rasa sakit di perut dan oleh istrinya diberikan obat pencahar namun, keluhan tetap belum berkurang bahkan rasa sakit di perut semakin bertambah disertai sulit tidur.

Riwayat makan didapatkan : sejak tiga minggu nafsu makan mulai menurun, mual dan muntah. Asupan makanan sehari-hari hanya sedikit kurang lebih setengah dari kebiasaannya. Pasien mempunyai tinggi badan 160 cm, dan BB 57,5 kg, tiga bulan yang lalu BBnya 60 kg. Akhir2 ini pasien mempunyai kebiasaan suka makan daging. Dan tidak suka sayuran dan buah2an.

Pasien adalah pensiunan camat. Pasien tinggal bersama istri dan tidak mempunyai anak. Pasiem mulai kurang bersosialisasi dan emosional sejak menderita sakit seperti ini, sering tiduran dan tidak pernah berolahraga.

Kronologis masalah

• Seorang pria, 60 tahun, tinggi badan 160cm, keluhan nyeri di perut dan susah buang air besar. BAB 1x seminggu, selalu mengejan dan terasa sakit. Diberi pencahar sakit semakin bertambah + susah tidur

• Nafsu makan menurun, mual dan muntah. Berat turun 60 kg 57,5 kg (dlm 3 bulan), tidak suka makan sayur dan suka mengonsumsi daging, tidak pernah berolahraga, dan kurang sosialisasi.

I. Unfamiliar terms

• Obat pencahar : obat yang biasanya digunakan untuk mengatasi konstipasi atau sembelit.

II. Masalah

1. Mengapa laki2 ini nyeri di perut dan mengalami susah BAB?

2. Mengapa obat pencahar membuat jadi semakin parah dan sulit tidur?

3. Mengapa napsu makan↓, mual dan muntah?4. Mengapa pasien mulai kurang bersosialisasi

dan emosional?5. Mengapa terjadi perubahan pola makan?

III. Curah pendapat

1. -karena dia mengalami gangguan kolorektal-kurang mengkonsumsi serat, buah2an, olahraga-keluaran saliva me↓

2. Karena sudah tua gangguan tidur3. Tjd perubahan atrofik pada mukosa kelenjar dan otot2

pencernaan4. -karena sakit yang dia alami

-krn # pnya anak kesepian mengalami kemunduran fisik dan mengalami post power sindrome (salah 1 efek dari inkontinensia alvi)

5. -Karena rasa daging lebih enak drpd sayur dan buah

IV .Mind mapping

Pasien laki2 60th

masalah

konstipasi psikologis

G.pencernaan

Nafsu mkn <<

Asupan gizi <<

malnutrisi

BB. turun

B(-) massa otot

- Emosional- (-) sosialisasi

IV. Mandiri

VI. Learning objective

1. MM proses penuaan: -biologis -sosial - psikologis

2. MM. Perubahan fisiologis lansia3. MM. Gangguan dan faktor yang

mempengaruhi psikiatrik4. MM. Gizi pada lansia 5. MM. Perubahan psikologis dan aktivitas6. MM. Tentang farmakologi

LO.1 MM. TEORI PROSES PENUAAN

• Menua (aging) adalah proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/ mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides, 1994)

• Menua merupakan proses yang dapat dilihat sebagai sebuah kontinum kejadian dari lahir sampai meninggal (Ignativicus, Workman, Mishler, 1999).

1. Biologi

a. Teori “Genetic Clock”

• Proses menua terjadi akibat adanya program jam genetik

didalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam jangka waktu

tertentu dan jika jam ini sudah habis putarannya maka, akan

menyebabkan berhentinya proses mitosis.

b. Teori “Error”

• Menua diakibatkan oleh menumpuknya berbagai macam

kesalahan sepanjang kehidupan manusia. Akibat kesalahan

tersebut akan berakibat kesalahan metabolisme yang dapat

mengakibatkan kerusakan sel dan fungsi sel secara perlahan.

c. Teori “Autoimun”

• Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang

dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh

mengenali dirinya sendiri (Self recognition).

d. Teori “Free Radical”

• Makin tua umur makin banyak terbentuk radikal bebas, sehingga poses

pengrusakan terus terjadi, kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel

mati.

e. Wear & Tear Teori

• Kelebihan usaha dan stress menyebaban sel tubuh rusak

f. Teori kolagen

• Peningkatan jumlah kolagen dalam jaringan menyebabkan kecepatan

kerusakan jaringan dan melambatnya perbaikan sel jaringan.

2. Teori Sosiologi

a. Activity theory

• Ketuaan akan menyebabkan penurunan jumlah kegiatan secara langsung.

b. Teori kontinuitas

• Adanya suatu kepribadian berlanjut yang menyebabkan adanya suatu pola

prilaku yang meningkatkan stress

c. Disengagement Theory,

• Putusnya hubungan dengan dunia luar seperti hubungan dengan

masyarakat, hubungan dengan individu lain

d. Teori Stratifikasi usia

• Karena orang yang digolongkan dalam usia tua akan mempercepat proses

penuaan.

3. Teori Psikologis

a. Teori kebutuhan manusia dari Maslow

• Orang yg bisa mencapai aktualisasi menurut penelitian 5% dan tidak

semua orang bisa mencapai kebutuhan yang sempurna.

b. Teori Jung

• Terdapat tingkatan hidup yg mempunyai tugas dalam perkembangan

kehidupan

c. Course of Human Life Theory

• Seseorang dalam hubungan dg lingkungan ada tingkat maksimumnya

d. Development Task Theory

• Tiap tingkat kehidupan mempunyai tugas perkembangan sesuai dengan

usianya

LO. 2 MM PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA LANSIA

Sistem Perubahanmuskoloskeletal ↓ kadar kolagen & elastin ↓ fleksibilitas pada lansia

↓ kepadatan tulang memudahkan fraktur↓ jumlah dan ukuran serabut otot ↓ kekuatan otot↓ elastisitas & daya lentur pada jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligamen keterbatasan luas gerak sendi

Saraf ↓ keefektifan sistem neurotransmiter, sirkulasi darah otot, kecepatan konduksi saraf ↓ fungsi kognitif, koordinasi dan keseimbangan, dll

Kardiovaskular ↓ frekuensi jantung maksimum, hipertrofi atrium kiri ↓ kemampuan otot jantung.↑ resistensi vaskular↑ tekanan sistolePembuluh darah kapiler mengalami penurunan elastisitas dan permeabilitas

respirasi Perubahan jaringan ikat paru Kapasitas paru tetap, tetapi volume cadangan paru bertambah. Udara yang mengalir ke paru ber << Perubahan pada otot, kartilago dan sendi toraks m’akibatkan gerakan pernafasan terganggu dan kemampuan perengangan toraks ber<<.

Sistem Indera

Perubahan

Penglihatan ↓ jaringan lemak sekitar mata ↓ penglihatan jarak dekat dan jauh , ↓ elastisitas & tonus jaringan↓ koordinasi gerak bola mata, ↓ ketajaman korneaPandangan biru – merah, Perlambatan sistem informasi dari SSPKesulitan mengenali benda yang bergerak

Pendengaran ↓ sel rambut koklea sulit mendengar suara berfrekuensi tinggi,Degenerasi pusat pendengaran↓ kemampuan & penerimaan bicara, Hilangnya fungsi neurotransmitter ↓ fungsi membedakan ucapan

Pengecap Penurunan kemampuan pengecapanPeningkatan nilai ambang untuk identifikasi benda

Penghidu Degenerasi sel sensosik mukosa hidungPenurunan sensitivitas nilai ambang terhadap bau

Peraba Penurunan kecepatan hantaran saraf Penurunan respon terhadap stimulasi taktil, Penyimpangan persepsi nyeri

Sistem PerubahanIntegumentum Kulit akan << cairan & perubahan pada jaringan kolagen serta

jaringan elastisnya menipis & pecah-pecahAtrofi glandula sebasea dan glandula sudoriferakulit keringTimbul pigmen berwarna coklat pada kulit ( liver spot)

Pencernaan gigi jadi rapuh, terjadi penurunan fungsi saliva dalam membantu proses penelanan, peristaltic (pergerakan usus) menjadi lambat. Terjadi perlambatan dalam proses pencernaan dan pengeluaran hasil akhir. Segukan oleh makanan merupakan resiko yang besar karena penurunan reflek sumbatan.

Urinaria ↓kemampuan otot kandung kemihtidak dapat menahan urine & kandung kemih tidak bisa dikosongkan secara tuntas tingginya angka infeksi saluran kencing. ↓ Fungsi penyaringan di ginjal (Diperlukan pengawasan dan perhatian dalam memberikan obat yang mengalami proses diginjal)

Reproduksi Sekresi vagina berkurang; pengeluarannya mungkin membutuhkan stimulasi yang lebih. Pada laki-laki prostat dapat membesar.

• Secara keseluruhan, pada lansia terjadi penurunan fungsi fisiologis

LO. 3 MM. GANGGUAN & FAKTOR2 YG MEMPENGARUHI PSIKIATRIK

• Gangguan Psikiatri pada usia lanjut:– Gangguan Depresi– Gangguan Cemas– Demensia (‘pikun’)– Insomnia (gangguan tidur)– Delirium (kebingungan akut)

• Depresi adalah sebentuk penderitaan emosional.• Timbul akibat adanya dorongan negatif dari super-ego

yang diresepsi dan lambat laun akan tertimbun dialam bawah sadar.

DEPRESI

Gejala depresi secara global:

• Keluhan pada tubuh :– Mudah lelah, hilang tenaga, mundurnya aktivitas,

insomnia, dll• Keluhan mental :

– Konsentrasi, perhatian, kepercayaan diri berkurang, rasa sedih, dll

• Gangguan motorik :– Hilang minat pada pekerjaan, daya pikir dan

konsentrasi menurun, dll

FAKTOR PENCETUS DEPRESI PADA USILA

BIOLOGIS BIOLOGIS PSIKOLOGIKPSIKOLOGIK

SOSIALSOSIAL

GENETIK

KEHILANGAN, ISOLASI, (LINGKUNGAN)

PENYAKIT

DEPRESI USILADEPRESI USILA

FISIKFISIK

GANGGUAN KEPRIBADIAN & DAYA INGAT

Gangguan Cemas

• Gejala fisik muncul dahulu• Cemas & kuatir berlebih• Ketegangan fisik dan mental• Gejala otonom (keringat, debardebar, sakit

perut, pusing dll)• Berlangsung kronis, hilang timbul

Demensia

• Kemunduran mental progresif• Defisit berbagai fungsi kognitif• Sindrom ABC (Activity, Behavior, Cognitive)• Penyebab: AD, Stroke, Parkinson, dll• Tanda – tanda dini demensia• BPSD (behavior & psychological symptoms of

dementia)

What is Dementia?

• A: activity decline• B: behavior disturbances• C: cognitive impairment

Activity decline

• Instrumental ADL:• Berkendaraan• Bepergian• sendiri• Berbelanja• Memasak• Menggunakan• telepon• Mengelola• keuangan

• Basic ADL:• Makan• Mandi• Naik• turun tangga• Buang• air besar /• kecil• Berpakaian

Behavior disturbances

• Apatis• Pencuriga• Mudah tersinggung• Mudah marah• Hiperaktif• Insomnia• Murung / sedih

Cognitive impairment:

• Kelemahan memori (mudah lupa)• Kesulitan berbahasa (afasia)• Kesulitan mengeksekusi (rencana, kegiatan)• Pengenalan benda, wajah, bentuk, ruang dll• Kemerosotan daya nilai, abstraksi, judgment,

dan fungsi fungsi otak lainnya

Secara luas gangguan tidur pada lansia dapatdibagi menjadi :1. Kesulitan masuk tidur (sleep onset problems)2. Kesulitan mempertahankan tidur nyenyak

(deep maintenance problem)3. Bangun terlalu pagi (early morning

awakening/EMA)

Gangguan tidur pada lansia

• Secara internasional klasifikasi diagnostik gangguan tidur mengacu pada 3 sistem diagnostik yaitu :

1. ICD (International Code of Diagnostic) 102. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders) IV3. ICSD (International Classification of sleep disorders)

• Dalam ICD 10 insomnia dibagi menjadi : 1. Organik2. Non organik

Dyssomnias (gangguan pada lama, kualitas dan waktu tidur)

Parasomnias (ada episode abnormal yg muncul selama tidur seperti mimpi buruk,

berjalan sambil tidur dll)

• Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi 4 tipe yaitu :

1. Gangguan tidur yg berkorelasi dengan gangguan mental lain.

2. Gangguan tidur yg disebabkan oleh kondisi medis umum.

3. Gangguan tidur yg diinduksi oleh bahan-bahan/keadaan tertentu.

4. Gangguan tidur primer (disini gangguan tidur tidak berhubungan sama sekali dengan kondisi mental, fisik/penyakit ataupun obat-obatan)

• Pada tahun 2005 American Academy of Sleep mengenalkan klasifikasi ICSD versi 2 yg merupakan manual diagnostik dan koding. Kategori yg digunakan dalam ICSD 2 meliputi :

I. Insomnia (Insomnias)II. Gangguan tidur yg berkaitan dengan nafas (Sleep-

Related Breathing Disorders)III. Hipersomnia bukan karena gangguan tidur

berkaitan dengan nafas (Hypersomnias Not Due to a Sleep-Related Breathing Disorders)

IV. Gangguan irama sirkadian tidur (Circadian Rhytm Sleep Disorders)

V. Parasomnia (Parasomnias)

VI. Gangguan tidur berkaitan dengan gerakan (Sleep-Related Movement Disorders)

VII.Gejala-gejala terisolasi, tampak sebagai variasi normal, isu yang tak terselesaikan (Isolated Symptoms, Apparently Normal Variants, and Unresolved Issues)

VIII. Gangguan tidur lainnya (Other Sleep Disorders)

Penyebab gangguan tidur pada lansia

• Gangguan tidur primer terdiri atas :1. Gangguan tidur karena gangguan pernapasan2. Sindrom kaki kurang tenang dan gangguan

gerakan tungkai yang periodic3. Gangguan perilaku REM

Penyebab gangguan tidur pada usia lanjut :1. perubahan-perubahan ritme sirkadian2. Gangguan tidur primer 3. Penyakit-penyakit fisik (hipertiroid, arthritis)4. Penyakit-penyakit jiwa (depresi, gangguan

anxietas)5. Pengobatan poli farmasi, alkohol, kafein6. Demensia7. Kebiasaan hygiene tidur yang tidak baik

Delirium

• Kebingungan akut, disorientasi, melantur, halusinasi dll

• Tanda: hiperaktif / hipoaktif

Faktor-faktor yg mempengaruhi penuaan

• Hereditas• Nutrisi• Status kesehatan• Penglaman hidup• Lingkungan• Stress

LO. 4 MM. GIZI PADA LANSIA

Asupan yang dianjurkanLaki-laki Perempuan

usia 60+ 60+

Energi (kal) 2200 1850

Protein (gram) 62 54

Zat besi (mgram) 13 14

Kalsium (mgram) 500 500

Vit C (mgram) 60 60

Nutrition Screening Initiative (NSI)

• Digunakan untuk penapisan malnutrisi pada lansia. NSI membantu lansia peduli akan nutisi dan kesehatan, perbedaan antara status nutrisi yang adekuat, risiko malnutrisi dan malnutrisi.

Nutrition Screening Initiative (NSI)

YesI have an illness or condition that made me change the kind and / or amount of food I eat.

2

I eat fewer than 2 meals per day. 3I eat few fruits or vegetables, or milk products. 2I have 3 or more drinks of beer, liquor or wine almost every day. 2I have tooth or mouth problems that make it hard for me to eat. 2I don't always have enough money to buy the food I need. 4I eat alone most of the time. 1I take 2 or more different prescribed or over-the-counter drugs a day. 1

Without wanting to, I have lost or gained 10 pounds in the last 6 months. 2

I am not always physically able to shop, cook and / or feed myself. 2TOTAL

• Score– 0-2 Good– 3-5 Moderate risk– >6 High risk

Mini Nutritional Assessment (MNA)

• Dikembangkakn khusus untuk mendeteksi malnutrisis pada lansia– Kesimpulan: status gizi baik, berisiko malnutrisi atau berisiko underweight• Dapat dipakai untuk mendeteksi malnutrisis pada lansia di RS, praktik

pribadi, Panti Wredha, maupun home-care• Form (lembar) penilaian: 18 items yang dikelompokkan menjadi 4

komponen:– Penilaian antropometrik– Penilaian umum– Penilaian makanan– Penilaian subjektif

• Form (lembar) MNA:– Skrining– Assessment (penilaian)

Screening score Screening+assesment

• Subtotal max = 14• Jika nilai ≥ 12 = tidak

mepunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian

• Jika nilai ≤ 11 = mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian mortalitas

• MNA lengkap max = 16• Jika digabung dgn skor

skrining nilai max = 30• Skor indikator malnutrisi

– 17-23,5 = risiko malnutrisi– < 17 = malnutrisi

Penilaian status gizi

• Antropometri– Tinggi badan/panjang badan/tinggi lutut– Berat badan– Lingkar lengan atas– Tebal lemak subkutan

• Biokimiawi/laboratorium– Status protein albumin, prealbumn, transfrin,retinol binding protein– Status vit B12 dan folat– Hitung total limfosit– Profil lipid– Elektrolit– Ureum dan kreatinin

• Gejala klinis– Penilaian sering dilakukan menggunakan

subjective global assesment– Gejala klinis akibat defisiensi zat gizi umumnya

lebih ringan sulit ditentukan, ok :• Proses usia lanjut• Adanya gangguan saluran cerna• Gangguan keseimbangan cairan

• Penilaian asupan makanan– Metode recall/ tanya ulang sering dilakukan,

cara yg efektif– Sulit mendapatkan data yg akuratlupa, proses

usia lanjut– Variabel nafsu makan, kemampuan mengunyah,

menelan, makanan yg dipantang, alkohol, rokok, penggunaan obat0obatan yg mempengaruhi nafsu makan

Basal Metabolic Rate (BMR)BMR (men) BMR = 66 + ( 13.7 x weight in kg ) + ( 5 x height in cm ) - ( 6.76 x age in

years )

BMR (men) BMR = 66 + ( 6.23 x weight in pounds ) + ( 12.7 x height in inches ) - ( 6.76 x age in years )

BMR (women) BMR = 655 + ( 9.6 x weight in kg ) + ( 1.8 x height in cm ) - ( 4.7 x age in years )

BMR (women) BMR = 655 + ( 4.35 x weight in pounds ) + ( 4.7 x height in inches ) - ( 4.7 x age in years )

BMR Mr. X = 66 + ( 13.7 x weight in kg ) + ( 5 x height in cm ) - ( 6.76 x age in years )

= 66 + ( 13.7 x 57,5kg ) + ( 5 x 160cm ) - ( 6.76 x 60) = 66 +787,75 + 800–405,6

= 2059,35 kkal

Harris Benedict Principle

Karena dikatakan dalam kasus akhir-akhir ini Mr. X tidak berolahraga, maka digunakan rumus :Daily calories needed = BMR x 1.2

= 2059,35 x 1,2= 2471,22 kkal

Jadi, kebutuhan energi Mr. X adalah 2471,22 kkal

Little to no exercise Daily calories needed= BMR x 1.2

Light exercise (1-3 days per week) Daily calories needed= BMR x 1.375

Moderate exercise (3-5 days per week) Daily calories needed= BMR x 1.55

Heavy exercise (6-7 days per week) Daily calories needed= BMR x 1.725

Very heavy exercise (twice per day, extra heavy workouts) Daily calories needed= BMR x 1.9

LO.5 Perubahan Psikososial & Aktivitas

• Perubahan-perubahan Psikososial

a) Pensiun: nilai seseorang sering diukur oleh produktivitasnya dan identitas

• dikaitkan dengan peranan dalam pekerjaan. Bila seseorang pensiun (purna tugas), ia akan mengalami kehilangan-kehilangan, antara lain :

• 1) Kehilangan finansial (income berkurang).

• 2) Kehilangan status (dulu mempunyai jabatan posisi yang cukup tinggi, lengkap dengan segala fasilitasnya).

• 3) Kehilangan teman/kenalan atau relasi.

• 4) Kehilangan pekerjaan/kegiatan.

b) Merasakan atau sadar akan kematian (sense of awareness of mortality)

c) Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan bergerak lebih sempit

d. Ekonomi akibat pemberhentian dari jabatan (economic deprivation)

e. Meningkatnya biaya hidup pada penghasilan yang sulit, bertambahnya biaya pengobatan

f. Penyakit kronis dan ketidakmampuang. Gangguan saraf pancaindra, timbul kebutaan dan

ketulianh. Gangguan gizi akibat kehilangan jabatani. Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan

dengan teman-teman dan keluargaj. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik: perubahan

terhadap gambaran diri, perubahan konsep diri

5 tipe kepribadian lansia sebagai berikut:

(1)Tipe Kepribadian Konstruktif (Construction Personalitiy)

• Tidak banyak mengalami gejolak, tenang dan mantap sampai

sangat tua

(2)Tipe Kepribadian Mandiri (Independent Personality)

• Masa lanjut usia tidak diisi dg kegiatan yg memberikan

otonomi pd dirinya

(3)Tipe Kepribadian Tergantung (Dependent Personalitiy)

• Jika kehidupan keluarga harmonis maka tidak akan timbul

gejolak

(4)Tipe Kepribadian Bermusuhan (Hostility

Personality)

• Tidak puas dg kehidupannya, banyak

keinginan yg kadang tidak diperhitungkan

(5)Tipe Kepribadian Kritik Diri (Self Hate

Personalitiy)

• Sengsara, sulit dibantu orang lain, sering

membuat susah dirinya

LO. 6 MM. FARMAKOLOGI LANSIA

Konsep dasar pemakaian obat ada 3 faktor dlm proses pembuatan preskripsi (peresepan obat) :

1) Diagnosis dan patofisiologi penyakit2) Kondisi dan konstitusi tubuh/organ3) Farmakologi klinik obat

Paradigma dasar dalam farmakoterapi dpt digambarkan sbg berikut :

DOSIS

Farmakodinamik- Kepekaan sel- Respon

homeostasis

Farmakokinetik- Absorbsi- Distribusi- Metabolisme- Ekskresi

EFEKKOP(Kadar Obat Plasma)

- Terapi- Sampin

g- Biaya

Farmakokinetik

Farmakodinamik

• Pengaruh obat terhadap tubuh • Di dalam sel terjadi proses biokimiawi yg

menghasilkan respon selular pd lansia keseluruhan ↓ (menonjol pd mekanisme respon homeostatik yg berlangsung scr fisiologis)

kesimpulan

• pasien kurang makan serat yg berasal dari sayur-sayuran dan buah-buahan proses defekasi terhambat dan mengakibatkan konstipasi

• Nafsu makan yg menurun juga mempengaruhi kesulitan BAB karena serat makanan yg masuk jumlahnya kurang untuk mendorong proses defekasi.

Saran • Batasi asupan lemak dan minyak• Makanlah sumber zat gizi secara cukup, bergantian antara

sumber hewani dan nabati• Perbanyak minum air putih• Perbanyak konsumsi sayuran dan buah• Perbanyak aktivitas• lebih sering bersosialisasi dengan lingkungan.

TERIMA KASIH