Pemicu 5Aduuh...persendianku bengkak dan nyeri!Ignatia Karina Hallis405100066Blok KardiovaskulerFK UNTAR 2012

LODRA (definisi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, klasifikasi, patofisiologi, gejala, komplikasi, DD, pemeriksaan, tata laksana, pencegahan dan KIE, prognosis)PJR

DEFINISIDemam reumatik suatu proses radang akut yg didahului oleh infeksi kuman streptokokus beta hemeolitikus grup A (SBHGA) di tenggorokan & mempunyai ciri khas cenderung kambuh.DR suatu penyakit inflamasi non supuratif yg digolongkan pd kelainan vaskular kolagen atau kelainan jar.ikat (IPD)DR sindrom klinis sebagai komplikasi infeksi Streptococcus beta-hemolyticus grup A, dengan satu atau lebih gejala mayor: poliartritis migran akut, karditis, korea minor, nodul subkutan, dan eritema marginatum. (IKA)DR biasa menyerang sendi tetapi jantung merupakan organ yang terberat bila terserang DR

EPIDEMIOLOGINegara maju insiden menurun setelah th 1900:AS: 0,5-2/100.000 penduduk (gordis 1985)Negara berkembang blom menunjukkan penurunan yg nyata:Indonesia: jumlah penderita yg dirawat / berobat jalan sampai saat ini blom menunjukkan penurunan.Data 8 RS pend.di Indonesia (DR & PJR) 3,44 % dr seluruh jml penderita yg dirawatPenyebab kematian utama penyakit jantung sebelum umur 40 thWHO perkirakan jml kasus DR & PJR 25-40% dr semua penderita penyakit jantung yg di rawat di negara berkembang.

Dpt menyerang sgala usia banyak pd anak2 & orang usia muda (5-15 th)Krna kemiskinan & kepadatan penduduk saat wabah bnyk di serang kalangan ekonomi menengah & atas (Amerika 1980)Stelah perang dunia 2 insiden DR menurun di Amerika & Eropa, tpi masih jd masalah kes.masyarakat di negara berkembang.Taranta K & markowitz M (1984):DR penyabab utama tjd Y penyakit jantung (5-30 th)DR & PJR penyebab utama kematian penyakit jantung (< 45 th)

Predileksi umur: 5-15 tahun.Merupakan penyebab utama kematian akibat penyakit jantung untuk usia < 40 thn.Di negara dengan ekonomi maju, terlihat penurunan insiden setelah tahun 1990.Namun di negara berkembang, tidak ada penurunan yang nyata untuk insiden demam reumatik (di Indonesia belum ada data insiden).WHO memperkirakan jumlah kasus demam reumatik dan penyakit jantung reumatik 25-40% dari semua penderita penyakit jantung yang dirawat di negara berkembang.Data dr Bag Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM menunjukan bahwa dalam kurun waktu 10 thn terakhir belum terdpt penurunan berarti pd kasus DRA dan PJR. Diperkirakan prevalensi PJR di Indonesia sebesar 0,3-0,8% anak sekolah 5-15 thn.

EPIDEMIOLOGI (DR & PJR):

ETIOLOGIAkibat interaksi individu, penyebab penyakit, faktor lingkunganBerhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Streptococcus beta-hemolyticus group A

Faktor predisposisiFAKTOR PADA PEJAMUFaktor genetikJenis kelaminGolongan etnik&ras (kulit hitam>>> dibandingkan putih)Umur (sering mengenai anak 5-15 tahun, puncak sekitar 8 thn) Status gizi

FAKTOR LINGKUNGANKeadaan sosio-ekop yang burukIklim&geografiCuaca (Perubahan cuacainfeksi sal nafas atas>>>DR>>>) Kepadatan penduduk

Klasifikasi DRDR akutDR yang terjadi saat akutDR inaktifDR yang tidak menimbulkan tanda-tanda radangDR kronisDR yang terjadi secara terus menerus selama 6 bulan

PATOGENESIS

PatogenesisLamanya masa laten streptokokus tergantung dari manifestasi klinis yang menyertai:Pendek : atritis dan eritema marginatumSedang : karditis dan nodul subkutanPanjang : choreaLamanya DR akut jarang melebihi 3 bulan tapi bila ada karditis maka akan 6 bulanatau lebihKarditis dapat timbul langsung pada DR akut terutama pada pasien >25tahunBila ringan maka dapat cepat sembuh bila disertai dengan demam dan takikardi akan menyebabkan kardiomegali dan bising jantung

KONSEP DRA

PERJALANAN PENYAKIT DRA

Terjadi peradangan pd ketiga lapisan jantung (Pankarditis)EndokardiumPeradangan pd katup (terutama katup mitral) -> edema, menebal -> terbentuk vegetasi kecil di sepanjang garis penutupan katup (endokarditis verukosa) -> dpt mengakibatkan cacat katup kronikMiokardiumDitemukan badan Aschoff Terjadi miokarditis -> mengganggu fungsi miokardium -> dilatasi rongga jtg Dapat menimbulkal kardiomegaliPerikardiumTerjadi perikarditis fibrinosa

Manifestasi klinisGejala peradangan umum- Demam- Lesu- Anoreksia- Lekas tersinggung- BB tampak menurun- Pucat- Artralgia

Tanda dan Gejala

1. Gejala peradangan umum:Demam, berkeringat, tdk enak badan LED , CRP, leukositosis neutrofil.Manifestasi spesifik:a. ArtritisSendi yang terkena menunjukkan gejala-gejala radang yang jelas:bengkak, merah, panas sekitar sendi, dan terjadigangguan fungsi sendi. Yang paling khas adalah rasa nyerinya, yang kelihatan tidak proporsional dengan kelainan obyektif yang ada.Kelainan pada setiap sendi akan menghilang sendiri tanpa pengobatan dalam beberapa hari sampai 1 minggu, dan seluruh gejala sendi hilang dalam waktu 5 minggu.

Manifestasi mayor demam reumatik akut

b. KarditisProses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium, dan pericardium. Karditis dapat meninggalkan gejala sisa, terutama katup jantung. Yang paling sering ditemukan bising sistol apical yang menjalar ke aksila.Gejala dinilelah, pucat, tidak bergairah, tampak sakit ( hingga beberapa minggu )

c. KhoreaGerakan-gerakan cepat , bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, seringkali disertai kelemahan otot.Sering pada anak perempuan sekitar umur 8 tahunGambaran klinis gerakan tidak terkendali pada ekstremitas, hipotonia ok kelemahan otot, inkoordinasi gerakan, gangguan emosi

d. Eritema marginatumBerupa bercak-bercak merah muda dengan bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau bergelombang, tanpa indurasi dan tidak gatal. Tempatnya berpindah-pindah di kulit dada dan bagian dalam lengan atas dan paha, tetapi tidak pernah terdapat dikulit muka. e. Nodul subkutan Terletak dibawah kulit, keras, tidak terasa sakit, berukuran antara 3-10 mm, biasanya terdapat di bagian ekstensor persendian terutama sendi siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki, daerah suboksipital dan diatas prosessus spinosus vertebralis torakalis dan lumbalis.Timbul setelah beberapa minggu setelah serangan akut DRDianggap sebagai prognosis yang buruk ok disertai karditis berat

Manifestasi minor demam reumatik akutDemamSelalu ada pada serangan poliartritis reumatik, sering ada pada karditis reumatik murni, namun tidak ada pada korea Syndenham murniAtralgiaNyeri sendi tanpa disertai tanda2 objektif pada sendi. Atralgia biasanya melibatkan sendi2 besar. Kadang2 nyerinya sangat berat shg tidak mampu bergerak

Tanda & GejalaTanda klinis paling sering : ArthritisYang paling serius : karditisYang paling aneh : koreaYang paling tidak ada hubungannya: Nodul subkutan dan eritema marginatumKombinasi paling sering : arthtritis dan karditis

Gambaran klinisStadium 1Infeksi saluran napas bagian atas oleh kuman -streptococcus hemolitikus grup A.keluhan biasanya demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Biasanya terjadi 10-14 hari sebelum manifestasi pertama penyakit DR atau PJRStadium 2Disebut juga sebagai periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian

Stadium 3Fase akut demam reumatik, saat timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik/penyakit jantung reumatikfase akut : gejala peradanganArtritis : sendi besar, migran, lebih dari satU tanda radang, cairan sendi steril Karditis :endo-myo-peri (Pancarditis) bising baru/berubah, kardiomegaliEKG : interval P-R memanjanGKorea Syndenham : perubahan emosional, gerakan cepat tdk terkendali.

Eritema marginatum :bercak merah, pucat ditengah & bulatberpindah-pindah, tidak gataldada & ekstremitas Nodulus subkutanbenjolan pada sendi siku, lutut, pergelangan tangankecil, keras dan sakit Epistaksis, sakit perut dan pnemonia

Stadium 4Disebut juga stadium infektif. Pada fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

Eritema marginatumNodule subcutaneus

Kekambuhan Serangan reumatik menurun dari 23% mnjd 11% setelah 1-5 tahun serangan 1Faktor yang menyebab meningkatnya reumatik adalah kelainan jantungPJR dgn kardiomegali 43% tnp kardiomegali 27% tanpa kelainan jantung 10%Faktor imun jg berpengaruhKekambuhan dapat dicegah dengan pencegahan sekunder

DIAGNOSIS:(Dr. T. Ducket Jones)

KRITERIA MAYORKRITERIA MINORKarditisDemamPoliartritis migransArtralgiaKhoreaRiwayat DR/ PJR sebelumnyaEritema marginatumInterval P-P pada EKG memanjang Nodul subkutanAnemiaLeukositosisLED meningkatCRP positif

Syarat: 2 kriteria mayor/ satu kriteria mayor + 2 kriteria minor demam reumatik.Adanya infeksi streptokokus dg titer ASTO meningkat & ditemukan kuman SBHGA pd sediaan apus tenggorok.

DIAGNOSTIK DRA (WHO 2003)*

Kategori diagnostikManifestasi klinisDRA serangan pertama2 mayor atau 1 mayor + 2 minor & bukti infeksi SBHGADRA rekuren tanpa PJRDRA rekuren + PJR2 minor & bukti infeksi SBHGAJika ditemukan Korea Sydenham dx : DRA, tidak perlu kriteria lain

Manifestasi mayorManifestasi minorKarditisPoliartritisKorea SydenhamEritema marginatumNodus subkutanKlinis : Artralgia DemamPenunjang :Reaktan fase akut (lekositosis, LED, CRP) Pemanjangan interval PR (EKG)

Bukti infeksi streptokokus : Kenaikan titer antibodi anti-streptokokus (ASTO)Biakan swab faring positif untuk Streptococcus hemolyticus group A Demam skarlatina baru

*Perubahan kriteria Jones (AHA WHO)

CAPOCHESCARDITIS : 50%, demam, batuk, sesak, nyeri dada, 1 dr 4 gx :bising organik baru ~ insufisiensi katup (mitral, aorta)perikarditis (taki/bradikardi, friction rub, ekstrasistole, PR int > s/d AV blok) karditis ringankardiomegali karditis sedanggagal jantung kongestif (gallop) karditis beratPOLYARTHRITIS MIGRANS : >75%, radang pd sendi besarCHOREA SYDENHAM : 10%, pdu anak 8-12 thERYTHEMA MARGINATUM : 10%, tdk gatal, pd kasus berat SUBCUTAN NODULE : 1-2%, tdk nyeri, mobil

Pemeriksaan penunjangTerbagi atas 3 golongan :Gol I uji radang jaringan akut, yakni reaktan fase akutGol II uji bakteriolois dan serologis yang membuktikan infeksi streptokokusGol III radiologis, elektrokardiografi, dan ekokardiografi untuk menilai adanya kelainan jantung

Pemeriksaan PenunjangUji laboratorium yg berguna dalam diagnosis demam reumatik adalah:Bukti adanya infeksi streptokokBukti adanya faringitis akibat SGA sebelumnya, diperlukan untuk konfirmasi diagnosis DRA. Analisis antibodi terhadap antigen streptokok dalam serum penderita berguna untuk mendapatkan bukti adanya infeksi sebelumnya. Uji yg paling sering digunakan adalah uji antistreptolisin O (ASTO) dan uji ini secara umum dipakai untuk uji antibodi terhadap streptokok.

Untuk menetapkan ada atau pernah adanya infeksi kuman SGA dapat dideteksi :Dengan hapusan tenggorok pada saat akut. Biasanya kultur SGA negatif pada fase akut ini. Bila positif, belum pasti membantu diagnosis sebab kemungkinan akibat kekambuan dari kuman SGA itu atau infeksi streptokokus dengan strain yang lain.Tetapi antibodi streptokokus lebih menjelaskan adanya infeksi streptokokus dengan adanya kenaikan titer ASTO dan anti DNA-se.

Pemeriksaan penunjangAntibodi streptokokusLebih menjelaskan adanya infeksi dengan adanya kenaikan titer ASTO dan anti DNA-se. Terbentuknya antibodi2 ini sangat sangat dipengaruhi oleh umur dan lingkunganTiter ASTO positif bila besarnya 210 todd pada orang dewasa dan 320 pada anak2.Titer pada DNA-se positif 120 todd untuk orang dewasa dan 240 todd pada untuk anak2.Antibodi ini dapat terditeksi pada minggu kedua sampai minggu ketiga setelah fase akut DR atau 4-5 minggu setelah infeksi kuman SGA di tenggorokan (whitnack F dkk, 1985).

Bukti adanya peradangan sistemik (reaksi fase akut)Uji yg sering digunakan adalah leukosit darah perifer, LED dan CRP. Ketiga uji inimerupakan indikator adanya radang nonspesifik jaringan. Uji ini abnormal selama fase akut demam reumatik, jg abnormal pd beberapa infeksi bakteri dan penyakit kolagenBukti adanya keterlibatan jantungGambaran radiologisGambaran radiologis normal tidak mengesampingkan adanya karditis. Pemeriksaan radiologi secara seri brguna untuk menentukan prognosis dan kemungkinan adanya perikarditis.Gambaran elektrokardiografiBerguna dlm mendiagnosis dan tatalaksana DRA walaupun kadang2 mungkin normal kecuali adanya sinus takikardiPemanjangan interval PR tjd pd 28-40% penderita, jauh lbh sering drpd penyakit demam yg lain.

Pemeriksaan penunjangEKGTidak ada pola yg khas dari EKG pada DR dengan karditis.Adanya bising sistolik dapat dibantu dengan kelainan EKG berupa interval PR yg memanjang atau perubahan patern ST-T yg tidak spesifik (wahab, 1980)Apusan darahAnemia yg ringan sering ditemukan karena infeksi kronis DR adalah anemia normositer normokrom.

Gambaran ekokardiografiMembantu diagnosis miokarditis dan dapat dinilai berat ringannya miokarditis, yaitu dengan menilai tingakt kontraktilitas miokardium dan mengukur fraksi ejeksi.Terdapatnya regurgitasi dan derajat regurgitas mitral dan aorta dpt jg dinilaiDimensi ventrikel dapat diukur dengan teknik iniAdanya perikarditis dan kira2 jumlah cairan dapat tampak

Ekokardiografi Pemeriksaan 2D echo-Doppler dan colour flow Doppler echocardiographycukup sensitif dan memberikan informasi yang spesifik terhadap kelainan jantung.Pemeriksaan M-mode echocardiography dapat memberikan informasi mengenai fungsi ventrikel. Pemeriksaan 2D echocardiography dapat memberikan informasi mengenai gambaran struktur anatomi jantung secara realistic, sedangkan Pemeriksaan 2-dimensional echo-Doppler dan colour flow Doppler echocardiography cukup sensitive untuk mengenali adanya aliran darah yang abnormal dan regurgitasi katup jantung.

Diferensial Diagnosa

Arthritis/arthralgiasRheumatoid arthritisReactive arthritisDermatomyositisErythema nodosumHenoch-Schnlein purpuraLupus erythematosus in infants and childrenChoreaDrug reaction (eg, oral contraceptive pills, phenytoin, haloperidol, amitriptyline, metoclopramide, fluphenazine)Huntington choreaChorea gravidumPeriarteritis nodosaErythema marginatum - Drug reactionsSubcutaneous nodules - Rheumatoid arthritis

Diagnosis banding

DRRALESUmur5-15 tahun5 tahun10 tahunRasio kelaminSama Wanita 1,5:1Wanita 5:1Kelainan sendiSakitKelainan RoHebatTidak adaSedangSeringRinganTidak adaKelainan kulitEritema marginatumMakularLesi kupu-kupuKarditisYa JarangLanjutRespons thd salisilatCepatLambatLambat/ -

TATALAKSANA DRAPencegahan primordialPencegahan primereradikasi streptokokusTerapi suportif & terapi thd komplikasitirah baringobat anti-inflamasiPencegahan sekundercegah rekurensi DRA & PJRprofilaksis endokarditis infektifPencegahan tersieratasi sekuele (mis: critical MS surgical valvotomy/ valvuloplasty/valve replacement)*

Tabel 2. Indikasi dan dosis obat antiradang pada demam rematik

Manifestasi PengobatanArtritis, dan/atau karditis tanpakardiomegaliSalisilat 100 mg/kg/hari selama 2minggu, kemudian diturunkanmenjadi 75 mg/kg/hari selama4-6 minggu.

Karditis dengan kardiomegali ataugagal jantungPrednison 2 mg/kg/hari selama 2minggu, kemudian diturunkan 1mg/kg/hari sampai habis selama2 minggu, dit 4mbah dengansalisilat 75 mg/kg/hari mulaiminggu ke 3 selama 6 minggu.

FARMAKOLOGIOBAT ANTIRADANG YANG DIANJURKAN PADA DEMAM REUMATIK

MANIFESTASI KLINISPENGOBATANArtralgia Hanya analgesik (misal asetaminofen).ArtritisSalisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari selama 4 minggu berikutnyaArtritis + karditis tanpa kardiomegaliSalisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari selama 4 minggu berikutnyaArtritis + karditis + kardiomegaliPrednison 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu dan diturunkan sedikit demi sedikit (tapering off) 2 minggu; salisilat 75 mg/kgBB/hari mulai awal minggu ke 3 selama 6 minggu

Pengobatan infeksi -streptococcus hemoliticus grup A

JenisCara pemberianDosis Frekuensi/lama pemberianPenisilin Benzatin GIM1,2 juta S1 kaliPenisilin prokainIM600.000 S1-2 kali sehari selama 10 hariPenisilin VOral250.000 S3 kali sehari selama 10 hariEritromisin Oral 125 250 mg4 kali sehari selama 10 hari

Pencegahan Bagian IPD FK-Unand/RSUP dr. Djamil padang melaksanakan program untuk DR dan PJR :Untuk pasien 20 tahun, mendapat suntikan Benzatin penisilin G (long-acting) selama 5 tahun.Kalau setelah cara 1 atau 2 terjadi kekambuhan lagimaka mendapat kembali suntikan Benzatin penisilin G dengan dosis 1,2 juta unit tiap 4 minggu. Untuk selama 5 tahun berikutnya, bila kasus berat menjadi tiap 3 minggu.

Pencegahan Pencegahan primerUpaya pencegahan infeksi streptokokus grup A beta hemolitikAntibiotika penisilin V 2 jut/hr selama 10 hari benzatin penisilin parentral Eritromisin 40mg/BB/hr slama 10 hrPencegahan sekunderUpaya pencegahan agar infeksi srteptokokus group A beta hemolitik tidak menetapBenzatin penisilin G yang long aktif

Penerapan pengobatan sekunderDR dengan karditis dan PJR dilakukan selama 10 Tahun / sampai umur 40 tahun / seumur hidupDR dengan karditis pengobatan 10 tahunDR saja pengobatan selama 5 tahun sampai umur 21 tahun

Manfaat dari pencegahan sekunderKekambuhan menjadi 0,003% dari 0,2%Menghilangnya bising jantungIrama jantung menjadi normal

Pencegahan serangan ulang DRObat pencegahan yang paling baik adalah parenteral penisilin GLamanya pencegahan belum ada sampai saat iniKarena:Kunjungan sekali sebulah dipenuhi dan ketersedian obat dalam depot obat terpenuhiAbsorpsi obat dalam otot lebih lengkap dari pada ususKadar terapetik penisilin cukup untuk menghilangkan intercurrent tiap ming dari interval 4 mingguPencegahan sekunder harus disesuaikan dengan:Lingkungan UmurPerkerjaanCuacaKeadaan jantung

TERAPI ANTIBIOTIKA

AntibiotikaDosisPencegahan primerBenzatin penisilin G600000-1200000 U im 1 xPenisilin V125-250 mg qid po 10 hariAzitromisin12 mg/kg/hr po 5 hariEritormisin40 mg/kg/hr tid po 10 hariAmoksisilin25-50 mg/kg/hr tid 10 hariSefaleksin12,5 mg/kg tid 10 hariPencegahan sekunderBenzatin penisilin G600000-1200000 U im tiap 28 hariPenisilin V125-250 mg bid poEritormisin40 mg/kg/hr bid poSulfonamid250 mg/hr poDRA + karditis + PJR seumur hidup DRA + karditis 10 tahun atau s/d usia 25 tahunDRA saja 5 tahun atau s/d usia18 tahun

Pengobatan simptomatis Obat anti radang yang dianjurkan pada demam reumatik

PENATALAKSANAAN

Manifestasi klinisPengobatan Artralgia Hanya analgesik (mis: asetaminofen) Artritis

Salisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu 25 mg/kgBB/hari selama 4-6 mingguKarditis Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, tapering off 2 minggu, salisilat 75 mg/kg/BB/hari pada minggu kedua, dianjurkan selama 6 minggu

PENATALAKSANAANAnalgesik dan anti-inflamasiObat anti radang diberikan untuk menekan gejala radang akut yang timbul meskipun adanya radang dan perjalanan penyakitnya sendiri tidak berubah. Oleh karena itu obat anti radang sebaiknya hanya diberikan bila diagnosis telah ditegakkan.

Terapi FarmakologiAntibioticsPenicilin atau antibiotik lainnya untuk menghilangkan bakteri streptococcus. Setelah pasien mendapat terapi antibiotik penuh, maka akan dilanjutkan dengan pemberian antibiotik untuk mencegah kekambuhan, minimal lima tahunPenisilin berguna untuk mencegah ekseserbasi penyakit ini, sebab lebih aman dan efektif daripada sulfonamid. Untuk profilaksis pada anak, diberikan penisilin

(1)

Terapi antibiotik Pada profilaksis secara parental, digunakan penisilin G benzatin : Untuk dewasa : 1,2 juta unit Untuk anak

Mekanisme kerja penisilin G Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel mikroba

Secara ringkas urutan kerjanya adalah : Obat bergabung dengan penisilin binding protein pada kuman Terjadi hambatan sintesis dinding sel kuman karena transpeptidasi antar rantai peptidoglikan terganggu Aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel

Spektrum penisilin GPenisilin G efektif terutama pada mikroba gram (+) dan spirochaeta ; selain itu beberapa mikroba gram () juga sangat sensitif terhadap penisilin G (misalnya gonococcus yang tidak menghasilkan penisilinase).

Farmakokinetik Absorpsi : penisilin G mudah rusak pada suasana asam (pH 2)

Distribusi : penisilin G didistribusi luas dalam tubuh. Kadar obat yang memadai dapat tercapai dalam hati, empedu, ginjal, usus, limfe, dan semen. Terikat dengan protein sebanyak 50-60%, dimetabolisme 20% dan waktu paruh 1/2 jam.

Biotransformasi: biotransformasi umumnya dilakukan oleh mikroba berdasarkan pengaruh enzim penisilinase (terjadi pemecahan cincin betalaktan kehilangan seluruh aktivitas antimikroba) dan amidase.

Ekskresi : dieksresikan melalui proses sekresi di tubuli ginjal yang dapat dihambat oleh probenesid (masa paruh menjadi 2-3 kali lebih lama), fenil butason, sulfin pirason, asetosal, dan indometasin (meningkatkan masa paruh). Gagal ginjal sangat memperlambat ekskresi penisilin.

Penisilin GAbsorbsiMudah rusak dalam suasana asam (pH 2), tetapi cairan lambung dengan Ph 4 tidak terlalu merusak penisilinTidak dianjurkan untuk pemberian oralMakanan menghambat absorbsiAbsorbsi amoksisilin di saluran cerna jauh lebih baik daripada ampisilin. Dengan dosis oral yang sama, amoksisilin mencapai kadar dalam darah yang tingginya 2X ampisilin.Metisilin tidak diberikan per oral sebab cepat dirusak oleh asam lambung dan absorbsinya burukKarbenisilin tidak diabsorbsi di saluran cerna

distribusiDidistribusi luas di dalam tubuhKadar obat yang memadai dapat tercapai dalam hati, empedu, ginjal, usus, limfe, dan semen, tetapi dalam CSS sulit dicapaiBiotransformasi dan ekskresiBiotransformasi dilakukan oleh mikroba berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan amidaseProses biotransformasi oleh hospes tidak bermaknaAkibat pengaruh penisilin terjadi pemecahan cincin betalaktam, dengan kehilangan seluruh aktivitas antimikroba. Amidase memecah rantai samping, dengan akibat penurunan potensi antimikrobaHanya penisilin isoksazolil dan metisilin yang tahan terhadap pengaruh penisilinase, sedangkan amidase mempengaruhi semua penisilin tanpa terkecualiPenisilin dieksresikan melalui proses sekresi di tubuli ginjal yang dapat dihambat oleh probenesidKegagalan fungsi ginjal sangat memperlambat ekskresi penisilin

Efek samping Reaksi alergi tersering Syok anakfilaksis untuk menanggulangi, berikan segera mungkin larutan adrenalin 1:1000 secara SK sebanyak 0,3 0,4 mL. Adrenalin sampai 1 mL reaksi paradoksalReaksi toksik dan iritasi lokal efek toksik terjadi berdasarkan sifat iritatif penisilin dalam kadar tinggi misalnya terhadap susunan saraf bisa menimbulkan gejala epilepsi grand mal (IV).

Perubahan biologik terjadi gangguan flora bakteri di berbagai bagian tubuh ( abses pada tempat suntikan, gejala pelagra pada daerah selangkang dan daerah skrotum)Lain-lain pemberian pada pasien sifilis menyebabkan reaksi Jarisch-Herxheimer yang berat (karena reaksi tubuh hospes terhadap antigen spirochaeta)

Sediaan dan posologi Biasa digunakan parenteralTerdapat dalam sediaan larut air, dan lepas lambat untuk suntikan IMBubuk penisilin G larut air biasanya terdapat dalam garam natrium atau kalium (untuk suntikan SK, IM, IV, atau intratekal) dalam ampul, berisi 200.000 20 juta unit dalam bentuk bubuk ditambah pelarut sehingga didapat kadar 100.000 300.000 unit / mL. Dosis tergantung jenis sediaan, jenis dan berat penyakit.

(2)AINS untuk meredakan inflamasi. Jika tubuh tidak merespon terhadap terapi, maka diberikan kortikosteroid

NSAID IBUPROFEN Bersifat analgesik, tetapi daya inflamasi tidak terlalu kuat.Absorpsi cepat melalui lambung; T1/2 sekitar 2 jam (90% terikat dlm protein plasma); ekskresi cepat dan lengkap.Dosis= 4 x 400 mg/ hari.ES:Kemungkinan perdarahan bila diberikan bersama warfarin.Mengurangi efek diuresis dan natriuresis furosemid dan tiazid.Mengurangi efek antihipertensi obat -blocker, prazosin dan kaptopril.Eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, ambliopia toksik yang reversibel (jarang).

NAPROKSENAbsorpsi baik melalui lambung; T1/2 14 jam (cukup diberikan 2x sehari); ikatan dengan protein plasma mencapai 98-99%; ekskresi pada urin dalam bentuk utuh/ konjugat.Interaksi obat sama seperti ibuprofen.Dosis: 2 x 250-375 mg/ hari untuk terapi reumatik sendi (bila perlu dapat diberikan 2 x 500 mg/ hari).ES:Dispepsia ringan sampai perdarahan lambungSakit kepala, pusing, rasa lelah, dan ototoksisitas (?)Gangguan terhadap hepar dan ginjal pernah dilaporkan.

(3)Anticonvulsant, untuk menangani korea yang parah. Contoh: valproic acid (Depakene, Stavzor) or carbamazepine (Carbatrol, Equetro, others).

Terapi Non-FarmakologiPembedahanDilakukan pada kasus, di mana RHD telah berkembang menjadi gagal jantung, dan semakin memburuksetelah terapi untuk RHD. Pembedahan dilakukan untuk mengurangi insufisiensi katup. Pada pasien dengan stenosis mitral akibat RHD, maka dilakukan Mitral valvulotomy, percutaneous balloon valvuloplasty, atau mitral valve replacementDietAnjurkan makanan bergizi tanpa pantangan, kecuali pada pasien dengan CHF, yang dibatasi jumlah asupan cairan dan sodiumnya.AktivitasPasien tidak diperbolehkan melakukan aktivitas penuhnya (tirah baring dianjurkan). Pasien dengan chorea menggunakan kursi roda.

PEDOMAN ISTIRAHAT DAN MOBILISASI PENDERITA DEMAM REUMATIK/PENYAKIT JANTUNG REUMATIK AKUT(Markowitz dan Gordis, 1972)

Artritis Karditis minimalKarditis tanpa kardiomegaliKarditis dengan kardiomegaliTirah baring 2 minggu3 minggu6 minggu3-6 bulanMobilisasi bertahap di ruangan2 minggu3 minggu6 minggu3 bulanMobilisasi bertahap di luar ruangan3 minggu4 minggu3 bulan3 bulan atau lebihSemua kegiatanSesudah 6-8 mingguSesudah 10 mingguSesudah 6 bulanbervariasi

TERAPI SUPORTIF

TerapiManifestasi DRAPembatasan aktivitasArtritisKarditis ringanKarditis sedangKarditis beratPembatasan fisikTirah baring1-2 minggu2-3 minggu4-6 minggu3-6 bulanAktivitas dalam rumah1-2 minggu2-3 minggu4-6 minggu2-3 bulanAktivitas luar rumah2-3 minggu2-4 minggu1-3 bulan3-6 bulanAktivitas penuh6-8 minggu8-10 minggu3-6 bulan>6 bulanObat anti-inflamasiSalisilat1-2 minggu3-4 minggu6-8 minggu2-4 bulanPrednison---2-6 minggu

OAIDosisSalisilat100 mg/kg/hr 2 minggu 25 mg/kg/hr 4-6 mingguPrednison2 mg/kg/hr po 2 minggu tap off + salisilat

Terapi Suportif

Terapi Manifestasi Klinis Pembatasan aktifitasAtritis Karditis ringanKarditis sedangKarditis beratPembatasan fisikTirah baring1-2 mgg2-3 mgg4-6 mgg3-6 blnAktivitas dlm rmh1-2 mgg2-3 mgg4-6 mgg2-3 blnAktivitas luar rmh2-3 mgg2-4 mgg1-3 bln3-6 blnAktivitas penuh6-8 mgg8-10 mgg3-6 bln>6 blnObat anti inflamasiSalisilat 1-2 mgg3-4 mgg6-8 mgg2-4 blnPrednison ---2-6 mgg

Tatalaksana penderita demam reumatik aktif

Kelompok klinisTirah baringMobilisasi bertahapPengobatanKarditis -Artritis +22Salisilat 100 mg/kg/hari selama 2 minggu & selanjutnya 75 mg/kg/hr selama 4-6 mingguKarditis +Kardiomegali -44Salisilat 100 mg/kg/hari selama 2 minggu & selanjutnya 75 mg/kg/hr selama 4-6 mingguKarditis +Kardiomegali +66Prednison 2 mg/kg/bb selama 2 minggu &turun bertahap sampai 2 minggu,selanjutnya dengan salisilat 75 mg/kg/hr mulai minggu ke 3 selama 6 mingguKarditis +Gg jantung +>6>12Prednison 2 mg/kg/bb selama 2 minggu &turun bertahap sampai 2 minggu,selanjutnya dengan salisilat 75 mg/kg/hr mulai minggu ke 3 selama 6 minggu

Pengobatan suportif Tirah Baring DietPENATALAKSANAAN

Status karditis penatalaksanaanDerajat 1 (tanpa karditis)Tirah baring selama 2 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 2 minggu dengan salisilat Derajat 2 (Karditis tanpa kardiomegali)Tirah baring selama 4 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 4 mingguDerajat 3 (Karditis dengan kardiomegali)Tirah baring selama 6 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 6 mingguDerajat 4 ( Karditis dengan gagal jantung)Tirah baring ketat selama masih ada gejala gagal jantung dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 12 minggu

ProteinLemak sedangVitamin dan mineralDiet rendah garamMakananSeratcairan0.8 gram/kgBB25-20% dari energi totalCukup2-3 gram/hariMudah cerna dan tidak menimbulkan gasCukup2 liter/hari

KomplikasiValve stenosis : penyempitan katup yang mengakibatkan penurunan aliran darahValve regurgitation : lubang yang membuat darah beralur pada jalur yang salahKerusakan otot jantung

Kerusakan pada katup mitral atau yang lainnya, dapat mengakibatkan:Atrial fibrillation, Gagal Jantung

KOMPLIKASI DRA-PJRgagal jantungpankarditis (infeksi dan peradangan di seluruh bagian jantung)pneumonitis reumatik (infeksi paru)emboli atau sumbatan pada parukelainan katup jantung, dan infark (kematian sel jantung)

PrognosisDR tidak akan kambuh bila infeksi Streptokokus diatasi.Prognosis sangat baik, bila karditis sembuh pd saat serangan akut DRPerjalanan penyakit DR dan PJR tidak membaik, jika bising katup tidak menghilang.Prognosis memburuk bila gejala karditis lebih beratPencegahan sekunder dilakukan dengan baik penyembuhan akan bertambahPrognosis pada umumnya buruk pada penderita dengan karditis pada masa kanak-kanakSerangan ulang dalam waktu 5 tahun pertama dapat dialami oleh sekitar 20% penderita dan kekambuhan semakin jarang terjadi setelah usia 21 tahunKelainan yang terjadi di katup mitral sangat bergantung pada beratnya karditis pd awal infeksi

LO 2Penyakit Jantung Rematik (PJR)

DEFINISISuatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR)

Etiologi Terjadi setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A pada saluran pernafasan bagian atas

Umumnya, yang terjadi adalah :Mitral insufisisensiMitral stenosisAortic insufisiensiKatup tricuspid & katup pulmonar jarang terkena

Seperti patofisiologi dasarnya, hal-hal tersebut terjadi karena jaringan jantungnya sudah mengalami lesi dan menjadi jaringan parut

Mitral InsufisiensiPatofisiologiBerkurangnya substansi dasar dari jaringan katup jantung, pemendekan dan penebalan dari chorda tendinae merupakan penyebab utama Gagal jantung karena mitral insufisiensi ini biasanya juga disertai oleh myocarditis, endocarditis, atau pericarditis.Pada akhirnya, akan terjadi gagal jantung kiri dan akan berefek mundur

Manifestasi klinis bergantung pada derajat keparahannya:Ringan : pada auskultasi, terdengar bising holosistolik dari daerah apex jantung yang menyebar ke daerah axilla, EKG bisa normalBerat : dapat ditemukan tanda dan gejala dari gagal jantung kronik, bisa ditemukan thrill, suara S2 yang mengeras, gallop, P wave pada EKG dapat menjadi bifid, pada foto thorax & ekokardiografi bisa didapatkan pemebesaran atrium & ventrikel kiri

KomplikasiPada mitral insufisiensi yang berat, bisa ditemukan gagal jantung yang berat juga, dan adanya fibrilasi atrium atau infective endocarditis. Dapat juga ditemukan aritmiaPenatalaksanaanpemberian obat profilaksis untuk penyakit reumatiknya, lalu obat-obatan untuk menangani gagal jantung (ACE-inhibitor, dsb)Tindakan operatif, dilakukan jika terapi farmakologik tidak membuahkan hasil ( transplantasi katup )

Mitral StenosisPatofisiologiKarena fibrosis dari cincin mitral, kontraktur dari katup mitral atau dari chorda tendinaenya. Perlu waktu yang cukup lama sampai mitral stenosis ini dapat terjadi.Efek mundurnya nyata dengan adanya gagal jantung kanan, karena darah terkumpul di paru dan jantung kanan

Manifestasi klinis bergantung pada derajat keparahan:Ringan : asimtomatikSedang : keterbatasan aktivitas, dyspneaBerat : orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, dan edema paru. Dapat ditemukan atrial aritmia. Gagal jantung kanan, hepatomegali, ascites, & edema. Peningkatan JVP, kardiomegali, S1 terdengar kencang dan terhentak, mitral diastolik murmur, pada EKG P wave membesar, fibrilasi atrium.

Penatalaksanaanvalvotomybaloon catheter mitral valvuloplasty

Aortic InsufisiensiEtiologiTerjadi karena katup aorta mengalami sklerosis atau retraksi. Lebih sering terjadi berbarengan dengan mitral insufisiensi

Manifestasi klinis: hanya tampak pada keadaan beratPalpitasi, keringat berlebih, intoleransi terhadap panas, dyspnea, edema paru, angina pada aktivitas berat, nocturnal attacks, takikardi, hipertensiTekanan darah sistolik meningkat, diastolik menurun, murmur diastolik dengan radiasi ke apex dan daerah aorta, Austin Flint murmur (murmur apikal presistolik, umumnya menandakan besarnya jumlah darah yang beregurgitasi)

Diagnosispada foto thorax bisa didapat pembesaran jantung kiriEKG dapat menunjukan gambaran hipertrofi ventrikel kiriMRI dapat dengan tepat menentukan jumlah darah yang regurgitasi

Penatalaksanaan Pemberian terapi gagal jantung, operasi katup dengan indikasi:Gagal jantung, edema paru, angina

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan darah rutinTes ASTOCRPKultur ulasan tenggorokanEchocardiografi untuk melihat kondisi katup-katup jantung dan otot jantung.EKGMRIFoto thorax

Pengobatan Penyakit Jantung RematikAntibiotika dan anti radang: antibiotika penicillin secara oral atau benzathine penicillin G pemberian erythromycin atau golongan cephalosporin. Cortisone and Aspirin

Jika sesuai indikasi, lakukan operasi valvotomi

KomplikasiGagal jantungEndokarditis bakteri Trombo-emboli

Pencegahan PJRJangan sampai mengalami demam rematik (DR)Faktor lingkungan diperbaikiSeseorang yang terinfeksi kuman Streptococcus beta hemolyticus dan mengalami demam rematik, harus diberikan therapy yang maksimal (adekuat) dengan antibiotiknya

****************************************