ADA APA DENGAN SUAMIKU?PEMICU 1BKELOMPOK 7Tutor : dr. Ida7 Oktober 2010

MembersKetua: Ferdy Sanjaya(405070118)Sekretaris: Dewi S.H.(405070049)Anggota: Stephanie Wibisono(405070001) Fajar Permata Sari(405070032) Lovina(405070054) Dian Wijayanti(405070075) Melisa Ratnawati T.J.(405070079) Ellen Aristika G.(405070083) Vincensia (405070090) Julian(405070095) Marcella Dian(405070096) Ritchie Santoso(405070115)Fasilitator : dr. Ida

Ada Apa dengan Suamiku?Seorang laki-laki berusia 47 tahun dibawa ke IGD dalam keadaan tidak sadar. Pada saat tidur tengah malam, sang istri terbangun karena mendengar suara nafas yang tidak normal dan melihat seluruh tubuh suaminya bergerak-gerak seperti kelojotan. Saat dicoba untuk dibangunkan, ia tetap tidak memberikan respon.Menurut istrinya, sejak 3 bulan belakangan ini suaminya menjadi pelupa.Pemeriksaan neurologis di IGD : Glascow Coma Scale 5, dengan kejang umum tonik klonik setiap 10 menit disertai mengompol, suhu 36,5 C.Pemeriksaan penunjang CT scan otak tanpa kontras menunjukkan adanya massa perdarahan pada lobus frontal kiri disertai midline shift tanpa adanya pembesaran ventrikel.Dua jam setelah kejang teratasi, p[asien masih belum sadar dengan tekanan darah tetap tinggi 180/100 mmHg dan nadi 50 x/menit.Pada pemeriksaan motorik terdapat penurunan tonus otot pada sisi kanan tubuh.Apakah yang dapat anda pelajari dari kasus ini?

LEARNING OBJECTIVESMenjelaskan survei kegawatdaruratanMenjelaskan definisi dan gejala klinis kejangMenjelaskan penanganan ABCDEMenjelaskan klasifikasi kejangMenjelaskan etiologi kejangMenjelaskan mekanisme kejangMenjelaskan penatalaksanaan etiologi dr kejangMenjelaskan komplikasi kejangMenjelaskan prognosis kejang

KEJANG

KejangMerupakan gejala bukan bentuk penyakitKelainan pada otak maupun bag tbuh lainnya(perubahan kimiawi,inf.akut,hiperventilasi,dll)gejala kejangHarus mencari faktor penyebabnya!Bangkitan kejang jarang menyebabkan kematian,tapi harus di inagt bahaya pada saat berlangsungnya kejang(mengendarai motor,menjalankan mesin d pabrik)

Impuls saraf sampai di synaptic end bulb dr akson presinaptikVoltage-gated Ca2+ channel tbuka (fase depolarisasi impuls saraf)[ ] Ca2+ (neuron prasinaptik)Eksositosis vesikel sinaps (neurotransmiter)Dikeluarkan ke dalam synaptic cleft (difusi)Ikat reseptor neurotransmiter (ionotropik atau metabotropik)Ligand-gated channel tbukaIon2 mengalir ke membran (potensial paskasinaptik)Depolarisasi atau hiperpolarisasi

PERBEDAAN ANTARA KEJANG & SERANGAN yg MENYERUPAI KEJANGKEADAAN KEJANGMENYERUPAI KEJANGOnsetTiba2Mungkin gradualLama seranganDetik atau menitBeberapa menitKesadaran Sering tergangguJarang tergangguSianosisSeringJarangGerakan ekstremitasSinkronAsinkronStereotipik gerakanSelalu JarangLidah tergigit atau luka lainSeringSangat jarangGerakan abnormal bola mataSelaluJarangFleksi pasif ekstremitasGerakan tetap adaGerakan hilangDapat diprovokasiJarangHampir selaluTahanan thp gerakan pasifJarangSelalu Bingung paska seranganHampir selaluTidak pernahIktal EEG abnormalSelaluHampir tidak pernahPaska iktal EEG abnormalSelalu Jarang

Etiologi

Etiologi Keterangan Gambar Head injury Extradural haemorrhage

Tanda panah menunjuk kepada pendarahan extradural, gambar putih berbentuk cembung adalah cirinya

Etiologi Keterangan Gambar Subdural haemorrhageTerkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronikTerjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikitPeriode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan

Bentuk pendarahan yang ditunjukkan panah mengikuti bentuk otak,tidak cembung seperti di extradural, hal ini sebagai tanda dari pendarahan subdural.

Etiologi Keterangan Basillar fractureTipe yang paling serius dari fraktur tengkorak, dan melibatkan istirahat di tulang di dasar tengkorakPasien dengan jenis patahan ini sering memar di sekitar mata dan memar di belakang telinga mereka Mereka mungkin juga cairan bening mengalir dari hidung atau telinga karena air mata di bagian yang meliputi otak Para pasien biasanya membutuhkan pengamatan dekat di rumah sakitStatus epileptikusAktivitas kejang yang berlangsung terus-menerus lebih dari 30 menit tanpa pulihnya kesadaranStatus mengancam : serangan kedua yang terjadi dalam waktu 30 menit tanpa pulihnya kesadaran di antarseranganDiffuse brain damage

Etiologi Keterangan Gambar Epidural haemorrhage

Subarachnoid haemorrhagePerdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebatTanda dan gejala : nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

Etiologi Keterangan Gambar Perdarahan batang otak Gambar putih kecil yang ditunjukkan panah merupakan gambaran pendarahan batang otak

Perdarahan intracerebral Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; venaTanda dan gejalanya : nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

Patofisiologi KejangEksitasi neurotransmiter >>,Gagalnya pompa sodium potasuim,kelainan membran neuron,pe Inhibisi neurotransmiter Depolarisasi >> kejang

COMPLEX PARTIAL SEIZURE

SIMPLE PARTIAL SEIZURE

Airway(A)

Breathing(B)

Circulation( C )

PeriksaTindakan Airway (jalan nafas) Apakah jalan nafas dalam keadaan terbuka?Buka jalan nafas dengan teknik non-invasif (angkat kepala-tarik dagu atau dorong rahang tanpa meluruskan kepala bila diduga terdapat trauma)Breathing (pernafasan) Apakah pasien bernafas dan apakah respirasinya memadai? Lihat, dengar dan rasakan apakah terdapat pernafasan yang memadahi. Beri 2 nafas bantuan. Beri tiap nafas selama 1 detik. Tiap nafas harus membuat dada naik/mengembang. Jangan lakukan ventilasi (dengan kecepatan yang) terlalu cepat atau (volume yang) terlalu banyakCirculation (sirkulasi) Apakah terdapat denyut nadi?Periksa denyut karotis sedikitnya selama 5 detik tetapi tidak lebih dari 10 detik. Lakukan RJP berkualitas tinggi hingga DEO tiba.Defibrillation (defibrilasi)Bila tidak ada denyut nadi, periksa irama jantung yang dapat dikejutkan dengan defibrilator manual atau gunakan DEO Berikankejutan listrik sesuai dengan indikasi

Tiap kejutan listrik harus segera diikuti dengan RJP, mulai dengan kompresi dada.

DiagnosisAnamnesis dan P.FBila ad riwayat kejangantikonvulsan&observasiOnset barupx lanjuta(CBC,%nitrogen urea darah,%kreatinin,uji kehamilan,skrining obat,urinalisis,CT scan kepala,analisis CSF,EEG&MRI

AnamnesaRiwayat perjalanan penyakit sampai terjadi kejangRiwayat kejang sebelumnyaKondisi medis yang berhubunganObat-obatanRiwayat traumaGejala infeksiKeluhan neurologisCedera akibat kejang

Clinical FindingsInitial evaluation:Confirm that episode was a seizureClassify the seizure(s)Determine if the case ,eets criteria for the diagnosis of epilepsyClassify the epilepsy syndromSearch fo any underlying cause

HistoryFeature to suggest a focal or partial onsetSearch for an acute proximate causePhysical &neurologic examinations

TatalaksanaDiberi OksigenPasang alat monitor jantungDapatkan akses intravena nyPeriksa kadar glukosaTerapi farmakologik awalBenzodiazepin parenteralPasien dengan aktivitas serangan kejang terus menerus sal.napas hrus d kontrol dan diberikan fenitoin/fosfofenitoin diikiuti barbiturat dan propofol

Pengawasan jalan napas bersih & terbuka, Beri O2Jalur infus IV & beri cairan Tangani hipoglikemia dekstrosa 10% dlm air (2-4 mL IV) + 6-8 mg/kgBB/menit (continous infusion)Injeksi fenobarbital 20 mg/kgBB (IV); pelan2 slama 5 menit) dlm keadaan kejang atau kejang dlm beberapa jamIV belum tpasang 20 mg/kg dosis tunggal (IM) atau di 10-15% dosis IV# stop dlm 30 menit fenobarbital 10mg/kgBB (IV atau IM); ulangi 30 menit kemudian (bila perlu); dosis max 40 mg/kgBB/hariLanjut atau berulang injeksi fenitoin 20 mg/kg, dgn phatikan :Harus IVHanya boleh dicampur garam fisiologis 15 mL dgn kecepatan 0,5 mL/menitMonitor denyut jantung

Algoritme penatalaksanaan kejang pada orang dewasa

Komplikasi Serangan kejang menyebabkan :trauma(fraktur,dislokasi,cedera kepala)rabdomialisisapneauHipoksiaasidosi metabolikkerusakan neuronal

First aid for seizureThe goalprevent the patient from becoming injured and to prefent well meaning by standers fromintervening unwiselyPatient with complex partial seizure may wonder or make semipurposeful movements,if necessary she or he should be gently guided out of harms wayPatien with GTC should be laid on his or her side,if possible so that vomitting does not lead to aspirationTight clotheing should be loosenedMost GTC seizure stop within 1 to 2 minutes,immediate medical attention should be sought if a seizure becomes more prolonged

Diagnosa Banding KejangLoss of tone or consciousnessAbnormal heart rhythmVasovagal syncope (classic fainting)Attention deficit disorder

Disorders of breathingBreathholding spellsHyperventilation

Other medical disordersHypoglycemiaGastroesophageal refluxUnusual movementsBenign sleep myoclonusShuddering attacksMigraine (torticollis, ataxia, confusional)TicsPseudoseizures

Behavioral or Self-stimulationNight terrorsSleep walkingRockingHead bangingInfantile masturbation

STATUS EPILEPTIKUS

Status epileptikus= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

EtiologiTipe 1 (tidak ada lesi struktural)Infeksi Infeksi CNSGangguan metabolikTurunnya level AEDAlkoholIdiopatikTipe 2 ( Ada lesi struktural)Anoksia/hipoksiaTumor CNSCVAOverdose obatHemoragiTrauma

Tanda dan gejala

Terapi ?Non-farmakologi:Tanda-tanda vital dipantauPelihara ventilasiBerikan oksigenCek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau metabolikKadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

TATALAKSANA 0 5 MENIT :Yakinkan bahwa aliran udara pernapasan baik.Monitoring tanda vital, pertahankan perfusi oksigen ke jaringan, berikan oksigen.Bila keadaan pasien stabil, lakukan anamnesis, pem.umum dan neurologi.Cari tanda trauma, kelumpuhan fokal dan tanda infeksi.

5 10 MENIT :Pemasangan akses intravena.Pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin, glukosa, elektrolit.Pemberian diazepam IV atau perrektal.Atau diberiakan Lorazepam IV, alternatif lain diberikan Midazolam.Jika didapatkan hipoglikemia berikan Glukosa.

10 15 MENIT :Cenderung menjadi status epileptikus.Berikan fenitoin.Dapat diberikan dosis ulangan fenitoin.> 30 MENIT :Pemberian antikonvulsan dengan masa kerja panjang.FenobarbitalPem.lab sesuai kebutuhan (Analisa gas darah, elektrolit, gula darah). Lakukan koreksi sesuai kelainan yang ada dan awasi tanda-tanda depresi pernapasan.Bila kejang masih berlanjut siapkan intubasi dan kirim ke unit perawatan intensif. Berika fenobarbital secara bollus inravena, diikuti dengan pemberian fenobarbital drip dalam beberapa jam dengan pernapasan melalui alat bantu napas.

Treatment protocol for Generalized Convulsive Status EpilepticusCurrent

TimeAction0-5 minABC, obtain IV access, ECG monitoring, draw blood for CBC, Na, glucose, Mg, Ca, Phosphate, toxicology screenGive thiamine and dextrose 50 mL 50 %6-10 minLorazepam 4 mg IV over 2 mins.10-20 minPhosphenytoin 20 PE/kg IV, BP and ECG monitoring20-60 mincIV midazolamcIV propofolIV valproateIV phenobarbital>60 mincIV phenobarbitalEEG as soon as possible

PROGNOSISKematian krn kegagalan pernapasan, kegagalan peredaran darah, pengobatan tidak bijaksanaCacat retardasi mental, hemiplegia

KOMPLIKASICardiovascular collapse, Arrhythmias, Aspiration pneumonia, Acute lung injury, and Pulmonary hypertension may compromise cerebral oxygen delivery further. Metabolic derangement and cerebral and systemic acidosis with hyperpyrexia, rhabdomyolysis, and disseminated intravascular coagulation may cause multiple organ failure.

KESIMPULANStatus epileptikus merupakan kasus kegawatdaruratan medik yang harus ditangani segera, karena kalau terlambat ditangani akan menimbulkan kematian atau kecacatan.

SARANLakukan tindakan ABCBerikan obat anti kejangCari etiologi kejang berikan penatalaksanaan etiologi kejangMemonitor keadaanLakukan pemeriksaan tambahan :CT scan

ReferensiSherwood L.Human Physiology. 5th ed. Belmont: Thompson Learning, 2004.Groot JM., Chusid GJ. Correlative Neuroanatomy. 20th ed. Prentice Hall: Appleton & Lange: 1994Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical Neurology. International Edition. Prentice Hall: Appleton & Lange: 2009Colquhoun MC, Handley A J, Evans. ABC of Resuscitation. 5th edition. BMJ publishing group. 2004.Drislane FW, Benatar M, etc. Blueprints Neurology. 3rd edition. Lippincott Williams and Wilkins. 2009.

**When it comes to the scenario of possible seizure, the first question is always, Was it a seizure? Because, particularly in children, there are many conditions which can mimic seizures by history and actually sometimes by the clinical presentation. Before we get into the specific scenarios, there is one point that I think is important to make in discussing the approach to neurologic complaints. What helps guide us in our differential diagnosis and our evaluation of a problem, is the course of that problem, meaning whether it is acute, subacute, or chronic. And youll see that many of the entities Ill be listing under the differential diagnoses of these various symptoms and signs can be ruled in or out just based upon the course. ************