PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke RSDK dengan keluhan sesak nafas. Sesak

sudah dirasakan sejak ± 2 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan

semakin lama semakin memberat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, asap dan emosi. Sesak

tidak berbunyi mengi. Sesak membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya mempu

berbaring di tempat tidur. Sesak membaik jika pasien beristirahat dengan posisi duduk atau

tiduran dengan menggunakan bantal yang tinggi dan jika berbaring ke kanan. Sesak memberat

jika beraktivitas dan tiduran datar. Nafsu makan pasien menurun, berat badan turun 4kg sejak

sakit.Nyeri dada sebelah kanan depan dan belakang juga dirasakan hilang timbul secara tiba-

tiba , tidak berdebar-debar dan terbangun pada malam hari karena sesak dan sesak timbul saat

pasien mengejan. 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas semakin lama semakin

memberat kemudian dibawa ke RS Banyumanik dan dikatakan terdapat cairan pada paru kanan

dan telah dilakukan pengambilan cairan paru sebanyak 2 kali dan keluar cairan berwarna kuning

tua. 2 minggu SMRS pasien masih mengeluh sesak napas dan nyeri dada sebelah kanan depan

dan belakang yang tidak dijalarkan dan tidak berdebar-debar. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK

dari RS Banyumanik. Pasien juga mempunyai riwayat merokok kurang lebih 30 tahun (3

bungkus rokok per hari).

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hemithorax dextra lebih cembung saat statis,

hemithorax dextra lebih tertinggal saat dinamis, sela iga sinistra melebar. Stem fremitus kanan

melemah setinggi SIC IV sampai basal paru dan perkusi pada hemithorax kanan hipersonor

setinggi SIC III-V, redup dari SIC VI sampai ke basal paru, pada hemithorax kiri sonor seluruh

lapangan paru. Pada auskultasi suara dasar vesikuler melemah pada hemothorax kanan setinggi

SIC I-II, dan menghilang setinggi SIC IV ke basal paru, tidak ada suara tambahan. Hasil X-

foto thorax didapatkan gambaran hidropneumothoraks kanan. Pada pemeriksaan FNAB

didapatkan kesan radang kronik non spesifik. Pada pasien dilakukan pula analisa lab PA

didapatkan kesan radang non spesifik. Pemeriksaan bronkoskopi ditemukan peradangan pada

LMKA dan LBKA. Berdasarkan data-data diatas, disusun problem pada pasien ini yang

terdiri dari: efusi pleura dekstra, infiltrat paru dextra, massa paru dextra,

hidropneumothoraks, leukositosis, dan underweight. Pasien ini diajukan sebagai kasus dengan

tujuan untuk penegakan diagnosis dan penatalaksanaan.

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura berlebih1,2,3. Pembentukan cairan

pleura dapat berasal dari kapiler pleura, jaringan interstitial, dan cavum peritoneum. Akumulasi

cairan pleura yang berlebih dapat disebabkan karena meningktnya tekanan hidrostatik,

meningkatnya tekanan negative cavum pleura, permeabilitas sirkulasi karena inflamasi, tekanan

onkotik yang menurun, gangguan drainase limfatik, dan peritoneal dialysis2.

Pada pasien ini dicurigai sebagai efusi pleura dengan dasar diagnosis menurut hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan sesak

nafas yang berkurang jika posisi tiduran miring kearah lesi, dari hasil pemeriksaan fisik pada

inspeksi didapatkan pada keadaan statis dada kanan lebih cembung dan tertinggal saat keadaan

dinamis,. Pada palpasi ditemukan stem fremitus kanan melemah, pada perkusi ditemukan

hemithorax kanan redup. Serta pada auskultasi ditemukan suara dasar hemithorax kanan

vesikuler melemah tanpa adanya suara tambahan2,3,4,5. Pemeriksaan penunjang yang sudah

dilakukan adalah X-Foto thorax. Setelah mengetahui adanya efusi pleura digunakan algoritma

penentuan etiologi dari efusi pleura untuk menunjang diagnosis dan juga terapi.

Gambar. Algoritma diagnosis efusi pleura2

Untuk mengetahui jenis efusi pleura pasien transudate atau eksudat diperlukan

pemeriksaan transudate eksudat. Berdasarkan kriteria light dikatakan efusi pleura eksudat

apabila ditemukan hasil protein cairan pleura: protein serum>0,5 ; LDH cairan pleura: LDH

serum >0,6; LDH pleura> ⅔ diatas serum LDH normal. Dari hasil pemeriksaan, pasien ini

memiliki protein cairan pleura: protein serum=0,59 ; LDH cairan pleura: LDH serum =1,5;

LDH pleura> ⅔ diatas serum LDH normal sehingga dapat disimpulkan pasien ini adalah efusi

pleura jenis eksudat2,3,4.

Selanjutnya dicari etiologi dari efusi pleura eksudat dan infiltrate paru pada pasien ini.

Penyakit yang dapat menyebabkan efusi pleura eksudat adalah pleuritis TBC dan keganasan.

Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang yang lainnya yaitu MSCT Thorax dengan kontras

dan FNAB. Dari hasil pemeriksaan MSCT Scan didapatkan massa di paru kanan, Infiltrat,

ateletaksis, limfadenopati kanan, dan hidropneumothorax. Analisa PA bilasan pleura pada

pasien ini didapatkan hasil proses radang non spesifik.. Pemeriksaan bronkoskopi pasien juga

menunjukan adanya peradangan pada LMKA dan LBKA. Dari hasil pemeriksaan FNAB

ditemukan radang non spesifik yang terdiri dari sebaran sel radang limfosit, histiosit, leukosit

PMN, dan sel plasma dengan latar belakang berupa sebaran difus eritrosit dan tak tampak sel

ganas pada sediaan ini.

Dari pemeriksaan ini menunjukan bahwa etiologi efusi pleura Tn. A bisa disebabkan

karena TBC. Pasien dengan pleuritis TB biasanya mengalami demam, penurunan berat badan,

sesak, dan atau nyeri pleuritik. Pada pemeriksaan cairan pleura, akan ditemukan predominan

limfosit. Serta untuk marker diagnosis yaitu ADA test dan interferon gama akan didapatkan nilai

ADA Test >40 IU/L atau IF gama >140pg/ml. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada

pasien ini didapatkan demam, penurunan berat badan, sesak, dan nyeri pleuritik. Pada

pemeriksaan FNAB ditemukan radang non spesifik yang terdiri dari sebaran sel radang limfosit.

Meskipun demikian, sampai sejauh ini belum dapat diketahui secara pasti apakah benar etiologi

efusi pleura berasal dari TB karena hasil marker TB yaitu ADA test dan IF gama belum

diketahui. Oleh karena itu disarankan untuk melakukaan pemeriksaan lebih lanjut yaitu ADA

test, IF gama, dan pengecatan sputum BTA 3X(jika dahak keluar)2,3.

Selain karena pleuritis TB, etiologi efusi pleura pasien ini bisa disebabkan karena

Keganasan. Tumor paru, tumor payudara, dan lymphoma merupakan 3 tumor yang paling

banyak menyebabkan efusi pleura malignancy. Kebanyakan pasien mengalami sesak, penurunan

kadar glukosa cairan pleura (<60mg/dl). Diagnosis etiologi efusi pleura karena keganasan

biasanya diperoleh dari pemeriksaan sitologi. Apabila pemeriksaan sitologi negatif maka

dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa thoracoscopy, MSCT Scan, dan USG guided needle

biopsy. Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan glukosa cairan pleura dengan hasil 27

mg/dl (<60 mg/dl). Dalam pemeriksaan MSCT Scan Thorax dengan kontras ditemukan adanya

curiga massa di paru kanan. Pada pemeriksaan FNAB dan PA bilasan pleura hanya ditemukan

radang non spesifik. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa

Thoracoscopy untuk memastikan etiologi efusi pleura2,4. Pungsi terapeutik dipikirkan sebagai

rencana terapi, dengan alternatif pemasangan WSD jika efusi masif kembali berulang6.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, foto rontgen thorax, dan MSCT Scan Thorax

pasien juga diproblemkan adanya infiltrate paru. Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa

pengecatan sputum gram, jamur, kultur sputum ,pengecatan sputum BTA 3X, ADA test, dan

Interferon gama. Pasien juga diberi antibiotik yaitu Inj Cefriaxon 1x2 gr secara intravena sebagai

antibiotik profilaksis sampai diketahui etiologi penyakit yang pasti. Dilakukan monitoring

keadaan umum, tanda vital pasien, tanda-tanda kesesakan, dan diberikan edukasi kepada pasien

dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan pada pasien, selain itu

mengedukasi pasien untuk menampung dahak, edukasi cara menutup mulut dan batuk yang

benar dan efektif.

Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan BMI 18,3 kg/m2. kesan underweight, sehingga pasien diberikan asupan diet biasa 1700 kkal dengan monitoring terhadap acceptabillitas makanan, kenaikan BB per minggu, dan status gizi