STATUS PASIEN

PEDOMAN STATUS PASIEN UNTUK DM IKK

Nama/Paraf

DMDokter

Identitas Pribadi

Tanggal:

Nama Penderita/Umur:L/P

Pekerjaan

:

Status Pernikahan:

BB ( Usia < 18 th) :

No. RM:

Alamat:

No. Telp/HP:

I. Anamnesis ; Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesis1. Riwayat perjalanan penyakita. Keluhan utama / chief complaint

Keluhan utama terdiri dari keluhan subyektif maupun obyektif, lokasi lesi dan waktu atau sejak kapan lesi muncul.b. Keluhan tambahan

Keluhan tambahan atau keluhan lain terkait keluhan utama, keluhan pasien selain keluhan utamac. Riwayat penyakit sekarang / present illness history Kronologis timbulnya keluhan atau lesi secara sitematis, berurutan, dan mencakup segala hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding. Harus ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan kapan-kapan saja lesi muncul ?) ; periodisitas (apakah lesi konstan atau menetap), memburuk pada malam atau musim semi?) ; evolusi (bagaimana perkembangan atau perubahan bentuk lesi ?) ; symptoms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati rasa); keparahan (sangat nyeri atau sangat gatal); faktor pencetus eksaserbasi lesi (sinar matahari, musim dingin, bahan kimia, produk topikal, metal, hubungan dengan menstruasi ataupun kehamilan)

2. Riwayat pemakaian obat / drug history :

Riwayat pemakaian obat sebelumnya termasuk penggunaan suplemen dan produk herbal. Beberapa obat topikal dapat menyebabkan kelainan pada kulit baik lokal maupun sistemik. Pada kasus derma titis kontak alergika karena obat oles hendaknya ditelusuri penyakit awal (underlying disease) yang mendasari. Perlu ditanyakan respon terhadap pengobatan sebelumnya.3. Riwayat penyakit dahulu / past medical history :Meliputi berbagai penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya baik penyakit kulit maupun penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus, tuberkulosis, hipertensi serta riwayat rawat inap dan riwayat operasi sebelumnya.4. Riwayat penyakit keluarga / family history :Riwayat keluarga yang terkait gangguan serupa atau penyakit lainnya. Penyakit yang bersifat menular. Penyakit dengan latar belakang genetik. Riwayat atopi, melanoma, xanthoma dan tuberous sklerosis.5. Riwayat kebiasaan sosial / social history : Data pribadi seperti umur pasien, hobi, pekerjaan, olahraga, merokok, diet, personal higiene, hubungan suami istri, hubungan dengan tetangga dan teman.

II.Pemeriksaan fisik (Status Dermatologis) dan Tes Klinis (Clinical test)a. Status Dermatologis berisi:

Regio, tipe lesi primer dan sekunder (berurutan), untuk makula dan patches (harus menyebutkan: batas; garis tepi; ukuran; warna; permukaan dan maserasi), Jumlah lesi (Soliter, multipel), konfigurasi lesi: (linear, anular/sirsiner, arsiner/arcuata, bulat/numular/diskoid, polisiklik, konfluens, whorled, irisformis, korimbiformis, retikular, serpiginosa), Susunan (untuk lesi ganda): berkelompok (herpetiform, zosteriform); tersebar (diskret,diseminata), Distribusi: Penyebaran: ( Isolated untuk lesi tunggal, localized, regional, generalisata, universal); Pola: (Simetris, area yang terpapar, area intertriginosa, lokasi folikular, random/acak, sesuai dermatom /garis Blaschko).

b. Tes klinis ( clinical test)

1. Tes klinis pada Morbus Hansen Pemeriksaan pembesaran syaraf perifer N. Auricularis dextra et sinistra N.Ulnaris dextra et sinistra N.Peroneus/communis dextra et sinistra N.Tibialis dextra et sinistra

Pemeriksaan sensibilitas: Rasa Raba Rasa Panas dan dingin Rasa Nyeri

2. Tes klinis Pada Urtikaria : Tes Dermographism

3. Tes klinis Pada Dermatitis Atopik : White Dermographism

4. Tes klinis Pada Psoriasis Vulgaris:

Kaarsvlek phenomen Autzpit sign

Koebner phenomen

5. Tes klinis Pada Purpura : Tes Diaskopi6. Tes klinis Pada Steven Johnson Syndrom/Toxic epidermal necrolysis/Pemfigus vulgaris:

Nickolsky sign

Asboe hansen sign/bullous spread phenomen

III. Diagnosis Banding: 1.

2.

3.

IV. Diagnosis Klinis:V.Planning Diagnostik:

1. Laboratorium Kulit + Interpretasi:

BI (Bacterial Index) & MI (Morphology Index)

KOH 10%- 30%

Tzank Test

Pewarnaan Gram

Langsung (Basah)

Scraping pada Scabies

2. Wood Lamp / interpretasi :3. Saran Pemeriksaan: Lab Lengkap Biopsi (Histopatologi)

Kultur Jaringan

Serologi

PCR

VI.Planning Theraphy:

Sistemik : nama obat (generik), sediaan obat, dosis obat Topikal : - Nama obat (generik) - Kemasan obat : (cream, oint, zalf, lotion, solucio, unguentum, gel)

- Cara pemakaian : lokasi dan waktu pemakaian

Edukasi :- Penjelasan mengenai Penyakit Pasien

- Hal-hal yang mengurangi keluhan pasien serta hal-hal yang memperburuk pasien

- Personal hygiene

- Kapan pasien harus kontrol ke poli

VII.Prognosis: 1.Quo ad vitam (Tanda vital/vital sign) : Dubia ad bonam/malam 2.Quo ad functionam (Fungsi anggota gerak/organ yang berkenaan dengan penyakit) : Dubia ad bonam/malam

3.Quo ad sanactionam (Fungsi sosial baik pekerjaan/kehidupan sosial pasien ) : Dubia ad bonam/ malamCARA PENULISAN RESEP CAMPUR(ORAL DAN TOPIKAL)Q : Thyamisin 2% + Inerson

A : R/ Thyamphenicol 2%

Inerson oint ad tube 1 (15 gram)

mf la oint dan in pot

ue pagi da malam dilenganQ : Asam Salisilat 3% + Vaselin Album

A : R/ Asam Salisilat 3%

Vaselin Album (... gram)

mf la unguentum da in pot

ue pagi di kaki kiri

Q : Asam Salisilat 3% / 10% / 20% + Inerson

A : R/ Asam Salisilat 3% / 10% / 20%

Inerson oint ad tube 1 (... gram)

mf la oint da in pot

ue Q : Inerson + Vaselin Album

A : R/ Inerson oint (... gram) 15 gram dst...

Vaselin Album (... gram) 15 gram dst...

mf la unguentum da in pot

ue malam di kaki kiri

Q : Asam Salisilat 3% + LCD 5% + Nerilon

A : R/ Asam Salisilat 3%

Liquor Carbonas Detergens 5%

Nerilon cream ad tube I

my la cream da in pot

ue pagi, malam disiku, lutut dan punggungQ : Eritromycin + CTM

A : R/ Eritromycin (... mg) sesuai dengan berat badan pasien

CTM (...mg) sesuai dengan berat badan pasien

Sacc lactis qs

mf la pulv dtd No. XV

3 dd I pulv

Q : Asam Salisilat 3% + Vaselin Album + Inerson

A : R/ Asam Salisilat 3%

Vaselin Album

Inerson oint aa 15 gram

my la unguentum da in pot

ue pagi dan sore di punggungQ : Thyamisin 2% + Mikonazol nitrat 2% cream

A : R/ Thyamphenicol 2%

Mikonazol cream ad tube 1 (15 gram)

mf la cream da in pot

ue malam di punggung

Koordinator Pendidikan,

Bagian/SMF Ilmu Kesehhatan Kulit & Kelamin

FK Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin

(dr. Nanda Earlia, Sp KK)

Nip. 197550619 200212 2 002