PDD Konsultasi

7/26/2019 PDD Konsultasi

1/12

YANG PERLU DIPERSIPKAN UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN DINAS :

1 NOTA DINAS

2 SURAT TUGAS

3 SPPD

4 LAPORAN PERJALANAN DINAS

5 KUITANSI

6 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS


2/12

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.!" Ma#an$ Terap Telp.%&"'( &)&*+

JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS

Kepada : Kepala Dia! Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

Da'i : Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Ta**al : 4 J%li 2+12

N,&,' : 52-.PK)/)TS.2+12

Si0a# : ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : K,!%l#a!i da K,,'dia!i (e $a*ia Ke%a*a Dia! Ke!e"a#a Ka$Sa&$a!

Da!a' : DPA/SKPD Ta"% 2+12 Dia! Ke!e"a#a N,&,' 1+21+2+1+1452215+1

Ta**al Fe$'%a'i 2+12

Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a

K,!%l#a!i da K,,'dia!i (e $a*ia Ke%a*a Dia! Ke!e"a#a Ka$Sa&$a!

Ka$%pa#e Sa&$a!

Apa$ila #ida( $e'pedapa# lai7 &,", dapa# &eada#a*ai S%'a# T%*a! a. :

1 Na&a : II) TRIAKTI7A)dKep

NIP : 1-+-+3 2++5+2 1 ++4Pa*(a#. G,l : Pea#a )%da . III a

Ja$a#a : Pela(!aa Pe'a8a#

2 Na&a : e'a8a#i7A)dKep

NIP : 1+11 2+11+1 2 ++5

Pa*(a#. G,l : Pe*a#%' . II 9

Ja$a#a : Pela(!aa Pe'a8a#

A Kepala Dia! Ke!e"a#a

Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Ke9a&a#a Ja8ai Sela#a

/r. 0.Gan1ar E2o Pra3o4o

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


3/12


PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.!" Ma#an$ Terap Telp.%&"'( &)&*+

JA,AI SELATAN !-*"*

NTA DINAS

Kepada : Kepala Dia! Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

Da'i : Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Ta**al : 1 )ei 2+12

N,&,' : +36.PK)/)TS.2+12

Si0a# : ia!a

La&pi'a : 1 Le&$a'

al : K,!%l#a!i Pe*el,laa Ja&(e!&a! (e Ka$%pa#e

Da!a' : DPA/SKPD Ta"% 2+12 Dia! Ke!e"a#a N,&,' 1+21+2+1+152215+1

Ta**al Fe$'%a'i 2+12

Dipe'l%(a S%'a# T%*a! %#%( (e*ia#a pe'alaa dia! dala& dae'a" dala& 'a*(a

K,!%l#a!i Pe*el,la Ja&(e!&a! (e(a$%pa#e

Apa$ila #ida( $e'pedapa# lai7 &,", dapa# &eada#a*ai S%'a# T%*a! a. :

1 Na&a : ad'iai7SK)

NIP : 1-++16 1-+3 1 ++4

Pa*(a#. G,l : Pea#a )%da T(I.III/

Ja$a#a : S#ap

2 Na&a :

NIP :

Pa*(a#. G,l :

Ja$a#a :

A Kepala Dia! Ke!e"a#a

Kepala P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Ke9a&a#a Ja8ai Sela#a

/r. 0.Gan1ar E2o Pra3o4o

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&)


4/12


5/12


D I N A S K E S E H A T A NJalan Pe53an$6nan No. -- Telepon % &"'( +-)'-)

SAMBAS !-)' KALIMANTAN BARAT

Le&$a' Ke :

K,de N, : +4

N,&,' : .SPPD/DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

% SPPD (

1 Pea$a# a* &e&$e'i pe'i#a" Kepala Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

2

ad'iai7SK) . 1-++16 1-+3 1 ++4

3 a Pa*(a# da *,l,*a &e%'%# PP , 6 a Pea#a )%daTKI . III/

$ Ja$a#a $ KaTU

9 Ti*(a# &e%'%# pe'a#%'a pe'alaa 9

4 )a(!%d Pe'alaa Dia! K,!%l#a!i Pe*el,laa Ja&(e!&a!

5 Ala# A*(%#a a* di*%a(a Keda'aa U&%&

6

a Te&pa# e'a*(a# P%!(e!&a! )a#a* S%'i

$ Te&pa# T%%a R%&a" Sa(i# U&%& Pe&a*(a#

-

a La&aa Pe'alaa Dia! 1 < !a#% = "a'i

$ Ta**al e'a*(a# 15 )ei 2+12

9 Ta**al a'%! Ke&$ali 15 )ei 2+12

Pe*i(%# : Na&a U&%' %$%*a Kel%a'*a .(e#e'a*a

Pe&$e$a!a A**a'a Na&a i!#a!i a* di(%a!aia

a I!#a!i Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

$ )a#a A**a'a

1+ Ke#e'a*a

Di(el%a'(a di : Sa&$a!

Pada Ta**al : 15 )ei 2+12

K%a!a Pe**%a A**a'a

Ka$%pa#e Sa&$a!

0ENDY ,IJAYA7 SKM7 MP0

NIP. )-'-&8* )-8-)) ) &&)

Na&a . NIP Pe*a8ai a* dipe'i#a"(a&e*ada(a Pe'alaa Dia!


6/12


7/12

e'a*(a# da'i : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

< Te&pa# Ked%d%(a=


An. Kepala Dina9 Ke9eha#an

Pea$a# Pela(!aa Te(i! Ke*ia#a

Ka36pa#en Sa53a9

A$69#ia/i7S.Si.T

NIP.)-'8&8& )-8-)) ) &&

II Ti$a di : Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a! e'a*(a# da'i : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

Pada Ta**al : 15 )ei 2+12 Pada Ta**al : 15 )ei 2+12

Kepala : Se(!i Ja&(e! > PS) Kepala : Se(!i Ja&(e! > PS)

A$69#ia/i7S.Si.T A$69#ia/i7S.Si.T

NIP.)-'8&8& )-8-)) ) && NIP.)-'8&8& )-8-)) ) &&

III Ti$a di : e'a*(a# da'i :

Pada Ta**al : Pada Ta**al :

Kepala : Kepala :

I? Ti$a di : e'a*(a# da'i :

Pada Ta**al : Pada Ta**al :

Kepala : Kepala :

? Ti$a (e&$ali di : P%!(e!&a! )a#a* S%'i

< Te&pa# Ked%d%(a =


K%a!a Pe**%a A**a'a

Ka$%pa#e Sa&$a!

An. KEPALA DINAS KESE0ATAN

/r. Gan1ar E2o Pra3o4o 0ENDY ,IJAYA7 SKM7 MP0

NIP. )-!+&'&) &&"& ) &&) NIP. )-'-&8* )-8-)) ) &&)

?I CATATAN LAIN/LAIN

?II PERATIAN

Tela" dipe'i(!a de*a (e#e'a*a $a"8a pe'alaa #e'!e$%# dia#a! $e

a#a! pe'i#a"a da !e&a#a/&a#a %#%( (epe#i*a a$a#a dala& 8a

!e!i*(a#/!i*(a#a

Pea$a# @a* $e'8ea* &ee'$i#(a SPPD7 Pe*a8ai a* &ela(%(a pe'alaa Dia!7 pa'a pea$a# a* &e*e!a"(a #a**al $e'a*(a#.#i$a !e'#a eda"a'a

a8a$ $e'da!a'(a pe'a#%'a Ke%a*a Ne*a'a apa$ila Ne*a'a &edapa# '%*i a(i$a# (e!ala"a 7(ealpaaa a*(a la&pi'a S%'a# &e#e'i Ke%a*a


8/12


DINAS KESEHATANJl.Pe53an$6nan No.-- Telp. %&"'( +-)'-)

SAMBAS KALIMANTAN BARAT !-)'

LAPRAN PERJALANAN DINAS

I Peda"%l%a

A U&%& . la#a' $ela(a* :

Lada!a %(%& : DPA / SKPD Dia! Ke!e"a#a Ka$%pa#e Sa&$a!

: N,&,' 1+21+2+1+1452215+1 Ta**al Fe$'%a'i 2+12

C )a(!%d da T%%a : Pe'alaa dia! dala& dae'a" %#%( K,!%l#a!i Pe*el,laa Ja&(e!&a!

(e Ka$%pa#e

II Ke*ia#a a* dila(!aa(a : K,!%l#a!i Ja&(e!&a!

III a!il a* di9apai : )e*a#a'(a Lap,'a SPJ

I? Ke!i&p%la da !a'a : /

? Pe%#%p : De&i(ia lap,'a pe'alaa ii di$%a# %#%( dapa# dipe'*%a(a

!e$a*ai&aa &e!#ia

Di$%a# di : )a#a* S%'i

Pada #a**al : 15 )ei 2+12

Pe536a# Laporan

ad'iai7SK)

NIP1-++16 1-+3 1 ++4


9/12

, e e e * :

TANDA / PENERI)AAN

Tela" )ee'i&a Ua* da'i : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : ;;; Ti$a Ra#69 Sep6l6h Ri36 R6piah ;;;

Untuk Pembayaran :

/ Ua* a'ia Rp 2357+++

/ T'a!p,'# Rp -57+++

R 31+7+++Sa&$a!7

a* ee' &a

Terbilang Rp. +)&7&&&.&&

0a/riyani7SKMHarap jangan ada coretan

NIP1-++16 1-+3 1 ++4

Se#%% Di$aa' Di$%(%(a : L%a! Di$aa'7

K%a!a Pe**%a A**a'a eda"a'a Pe*el%a'a Pe&$a#%

Ta**al :

N,&,' :

0ENDY ,IJAYA7 SKM7 MP0 MA0MUDA

NIP. )-'-&8* )-8-)) ) &&) NIP. )-8*)))& &&) &&

elaa pe'alaa dia! dala& dae'a" %#%( konsultasi pengelolaan Jamkesmas ke Kabupaten %la )ei 2+127

!e!%ai de*a !%'a# pe'i#a" #%*a! N, +143.ST.PK)/)TS.2+12 #a**al 14 )ei 2+12 da SPPD N,+4. SPPD/DKS #a**al 15 )ei 2+12 de*a pe'i9ia !e$a*ai $e'i(%# :


10/12


11/12

DA


12/12

PDD Konsultasi

Documents

Transcript of PDD Konsultasi