LO 1.MM Eritrosit

1.1 Definisi

Eritrosit atau sel darah merah merupakan salah satu komponen sel yang terdapat dalam darah,

fungsi utamanya adalah sebagai pengangkut hemoglobin yang akan membawa oksigen dari

paru-paru ke jaringan (Guyton, 1995). Eritrosit merupakan suatu sel yang kompleks,

membrannya terdiri dari lipid dan protein, sedangkan bagian dalam sel merupakan mekanisme

yang mempertahankan sel selama 120 hari masa hidupnya serta menjaga fungsi hemoglobin

selama masa hidup sel tersebut (Williams, 2007). Eritrosit berbentu bikonkaf dengan diameter

sekitar 7,5 μm, dan tebal 2 μm namun dapat berubah bentuk sesuai diameter kapiler yang

akan dilaluinya, selain itu setiap eritrosit mengandung kurang lebih 29 pg hemoglobin, maka

pada pria dewasa dengan jumlah eritrosit normal sekitar 5,4jt/ μl didapati kadar hemoglobin

sekitar 15,6 mg/dl (Ganong, 1999).

1.2 Struktur

1.3 Metabolisme

Hematopoiesis

Hematopoiesis merupakan proses produksi (mengganti sel yang mati) dan perkembangan seldarah dari sel induk / asal / stem sel, dimana terjadi proliferasi, maturasi dan diferensiasi sel yangterjadi secara serentak.

Proliferasi sel menyebabkan peningkatan atau pelipat gandaan jumlah sel, dari satu selhematopoietik pluripotent menghasilkan sejumlah sel darah. Maturasi merupakan prosespematangan sel darah, sedangkan diferensiasi menyebabkan beberapa sel darah yang terbentukmemiliki sifat khusus yang berbeda-beda.

Tempat terjadinya hematopoiesis pada manusia :

1. Embrio dan Fetus

a. Stadium Mesoblastik, Minggu ke 3-6 s/d 3-4 bulan kehamilan : Sel-sel mesenchym di yolksac. Minggu ke 6 kehamilan produksi menurun diganti organ-organ lain.

b. Stadium Hepatik, Minggu ke 6 s/d 5-10 bulan kehamilan : Menurun dalam waktu relatifsingkat. Terjadi di Limpa, hati, kelenjar limfe

c. Stadium Mieloid, Bulan ke 6 kehamilan sampai dengan lahir, pembentukan disumsum tulang : Eritrosit, leukosit, megakariosit.

2. Bayi sampai dengan dewasa

Hematopoiesis terjadi pada sumsum tulang, normal tidak diproduksi di hepar dan limpa, keadaanabnormal dibantu organ lain.

a. Hematopoiesis Meduler (N)

Lahir sampai dengan 20 tahun : sel sel darah → sumsum tulang. Lebih dari 20 tahun : corpustulang panjang berangsur – angsur diganti oleh jaringan lemak karena produksi menurun.

b. Hematopoiesis Ekstrameduler (AbN)

Dapat terjadi pada keadaan tertentu, misal: Eritroblastosis foetalis, An.Peniciosa, Thallasemia,An.Sickle sel, Spherositosis herediter, Leukemia. Organ – organ Ekstrameduler : Limpa, hati,kelenjar adrenal, tulang rawan, ginjal, dll (Erslev AJ, 2001)

Eritropoiesis

Perkembangan eritrosit ditandai dengan penyusutan ukuran (makin tua makin kecil), perubahansitoplasma (dari basofilik makin tua acidofilik), perubahan inti yaitu nukleoli makin hilang,ukuran sel makin kecil, kromatin makin padat dan tebal, warna inti gelap.

Tahapan perkembangan eritrosit yaitu sebagai berikut :

a. Proeritroblas

Proeritroblas merupakan sel yang paling awal dikenal dari seri eritrosit. Proeritroblas adalah selyang terbesar, dengan diameter sekitar

15-20µm. Inti mempunyai pola kromatin yang seragam, yang lebih nyata dari pada polakromatin hemositoblas, serta satu atau dua anak inti yang mencolok dan sitoplasma bersifatbasofil sedang. Setelah mengalami sejumlah pembelahan mitosis, proeritroblas menjadi basofilikeritroblas.

b. Basofilik Eritroblas

Basofilik Eritroblas agak lebih kecil daripada proeritroblas, dan diameternya rata-rata 10µm.Intinya mempunyai heterokromatin padat dalam jala-jala kasar, dan anak inti biasanya tidakjelas. Sitoplasmanya yang jarang nampak basofil sekali.

c. Polikromatik Eritroblas (Rubrisit)

Polikromatik Eritoblas adalah Basofilik eritroblas yang membelah berkali-kali secara mitotris,dan menghasilkan sel-sel yang memerlukan hemoglobin yang cukup untuk dapat diperlihatkandi dalam sediaan yang diwarnai. Setelah pewarnaan Leishman atau Giemsa, sitoplasmawarnanya berbeda-beda, dari biru ungu sampai lila atau abu-abu karena adanya hemoglobinterwarna merah muda yang berbeda-beda di dalam sitoplasma yang basofil dari eritroblas. IntiPolikromatik Eritroblas mempunyai jala kromatin lebih padat dari basofilik eritroblas, danselnya lebih kecil.

d. Ortokromatik Eritroblas (Normoblas)

Polikromatik Eritroblas membelah beberapa kali secara mitosis. Normoblas lebih kecil daripadaPolikromatik Eritroblas dan mengandung inti yang lebih kecil yang terwarnai basofil padat.Intinya secara bertahap menjadi piknotik. Tidak ada lagi aktivitas mitosis. Akhirnya intidikeluarkan dari sel bersama-sama dengan pinggiran tipis sitoplasma. Inti yang sudahdikeluarkan dimakan oleh makrofag- makrofag yang ada di dalam stroma sumsum tulang

e. Retikulosit

Retikulosit adalah sel-sel eritrosit muda yang kehilangan inti selnya, dan mengandung sisa-sisa asam ribonukleat di dalam sitoplasmanya, serta masih dapat mensintesis hemoglobin.

Retikulosit dianggap kehilangan sumsum retikularnya sebelum meninggalkan sumsum tulang,karena jumlah retikulosit dalam darah perifer normal kurang dari satu persen dari jumlaheritrosit.

Dalam keadaan normal keempat tahap pertama sebelum menjadi retikulosit terdapat padasumsung tulang. Retikulosit terdapat baik pada sumsum tulang maupun darah tepi. Di dalamsumsum tulang memerlukan waktu kurang lebih 2 – 3 hari untuk menjadi matang, sesudah itulepas ke dalam darah.

f. Eritrosit

Eritrosit merupakan produk akhir dari perkembangan eritropoesis. Sel ini berbentuk lempenganbikonkaf dan dibentuk di sumsum tulang. Pada manusia, sel ini berada di dalam sirkulasi selamakurang lebih 120 hari. Jumlah normal pada tubuh laki – laki 5,4 juta/µl dan pada perempuan 4,8juta/µl. setiap eritrosit memiliki diameter sekitar 7,5 µm dan tebal 2 µm. (Ganong, WilliamF.1998)

Perkembangan normal eritrosit tergantung pada banyak macam- macam faktor, termasukadanya substansi asal (terutama globin, hem dan besi). Faktor-faktor lain, seperti asam askorbat,vitamin B12, dan faktor intrinsic (normal ada dalam getah lamung), yang berfungsi sebagai

koenzim pada proses sintesis, juga penting untuk pendewasaan normal eritrosit.(DjunaediWibawa, 2011)

Pada sistem Eritropoesis dikenal juga istilah Eritropoiesis inefektif, yang dimaksud Eritropoiesisinefektif adalah suatu proses penghancuran sel induk eritroid yang prematur disumsum tulang.Choi, dkk, dalam studinya bahwa pengukuran radio antara retikulosit di sumsum tulangterhadap retikulosit di darah tepi merupakan ukuran yang pentng untuk bisa memperkirakanberatnya gangguan produksi SDM

LO 2.MM Hemoglobin

2.1 Definisi

Hemoglobin adalah protein yang kaya akan zat besi. Memiliki afinitas (daya gabung) terhadapoksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah.Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru- paru ke jaringan-jaringan (Evelyn,2009).

2.2 Struktur

Pada pusat molekul terdiri dari cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yangmenahan satu atom besi, atom besi ini merupakan situs/lokal ikatan oksigen. Porfirin yangmengandung besi disebut heme. Nama hemoglobin merupakan gabungan dari heme dan globin,globin sebagai istilah generik untuk protein globular. Ada beberapa protein mengandung hemedan hemoglobin adalah yang paling dikenal dan banyak dipelajari.

Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 submit protein), yang terdiridari dari masing-masing dua sub unit alfa dan beta yang terikat secara non kovalen. Sub unitnyamirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap sub unit memiliki berat molekul kuranglebih 16.000 Dalton, sehingga berat molekul total tetramernya menjadi 64.000 Dalton. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memilikikapasitas empat molekul oksigen.

2.3 Klasifikasi

2.4 Sintesis dan Ekskresi Hb

2.5 Pengaruh Fe

LO 3.MM Anemia

3.1 Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cellmass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yangcukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemiaditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count).(Bakta, 2009)

3.2 Etiologi

Anemia dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :

1) Gangguan pembentukan eritrosit

Gangguan pembentukan eritrosit terjadi apabila terdapat defisiensi substansi tertentu sepertimineral (besi, tembaga), vitamin (B12, asam folat), asam amino, serta gangguan pada sumsumtulang.

2) Perdarahan

Perdarahan baik akut maupun kronis mengakibatkan penurunan total sel darah merah dalamsirkulasi.

3) Hemolisis

Hemolisis adalah proses penghancuran eritrosit.

3.3 Klasifikasi

Klasifikasi Anemia menurut etiopatogenesis : (Bakta.2009)

A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang

Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12

Gangguan penggunaan besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

Kerusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastik

b. Anemia mieloptisik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoietik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

B. Anemia akibat perdarahan

Anemia pasca perdarahan akut Anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik

Anemia hemolitik intrakorpuskular

a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)

b. Gagguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati): Thalasemia,Hemoglobinopati structural

Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler

a. Anemia hemolitik autoimun

b. Anemia hemolitik mikroangiopatik c. Lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi: (Bakta.2009)

I. Anemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalasemia major

c. Anemia akibat penyakit kronik

d. Anemia sideroblastik

II. Anemia normokromik normositer

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik

c. Anemia hemolitik didapat

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia pada gagal ginjal kronik

f. Anemia pada sindrom mielodisplastik g. Anemia pada keganasan hematologik

III. Anemia makrositer

Bentuk megaloblastik

1. Anemia defisiensi asam folat

2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. Bentuk non-megaloblastik

1. Anemia pada penyakit hati kronik

2. Anemia pada hipotiroidisme

3. Anemia pada sindrom mielodisplastik

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium hematologi

a. Tes penyaring

1. Kadar hemoglobin

2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

3. Hapusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit

c. Pemeriksaan sumsum tulang

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis

LO 4.MM Anemia Defisiensi Besi

4.1 Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untukeritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnyamengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang (Bakta, 2006).

4.2 Etiologi

Menurut Bakta (2006) anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupanbesi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kankerlambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia. c. Saluran kemih: hematuria.

d. Saluran nafas: hemoptisis.

2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yangkurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah.

3. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan,dan kehamilan.

4. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsibersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dankalsium (susu dan produk susu).

4.3 Patofisiologi

Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahapdeplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum,peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif.Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali,penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentukeritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai irondeficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatankadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferinmenurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, sertapeningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi makaeritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun Akibatnya timbulanemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).

4.4 Manifestasi Klinis

1. Gejala Umum Anemia

Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai padaanemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badanlemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaanfisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku (Bakta,2006). Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.

2. Gejala Khas Defisiensi Besi

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lainadalah (Bakta, 2006):

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal danmenjadi cekung sehingga mirip sendok.

b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidahmenghilang.

c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehinggatampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

Ditemukannya :

• Pucat

• Bentuk kuku spoon shaped nail (koilonikia)

• Atropi papila lidah

• Stomatitis angularis

• Penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh

• Termogenesis tidak normal (ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh saat udaradingin)

• Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun (fungsi leukosit tidak normal)

• Rambut rapuh

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ADB dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium :

Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer denganpenurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC, dan MCHmenurun. MCH <> red cell distributionwidth meningkat yang menandakan adanya

anisositosis. Indeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobinmenurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemiayang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Adapun darah menunjukkananemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajatanemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Reukosit rendahdibandingkan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo-blastbasofil. Bentuk pronormoblast kecil-kecil, sideroblast.

Kadar besi serum menurun <50>350 mg/dl, dan saturasi transferin

Feritin serum.: Sebagian kecil feritin tubuh bersikulasi dalam serum, konsentrasinyasebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuleodotel. Pada anemia defisiensi besi,kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanyakelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons faseakut, misalnya pada inflamasi. Kadar serum normal atau menigkat pada anemia penyakit kronik.

TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat

Diagnosis Banding

Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :

1) Thalasemia (khususnya thalasemia minor ) : Hb A2 meningkat, feritin serum dantimbulnya Fe tidak turun.

2) Anemia karena infeksi menahun : biasanya anemia normokromik normositik. Kadang –kadang terjadi anemia hipokromik mikrositik. Feritin serum dan timbunan Fe tidakturun.

3) Keracunan timah hitam (Pb) : terdapat gejala lain keracunan Pb.

4) Anemia sideroblastik : terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.

4.6 Tatalaksana dan Pencegahan

Tatalaksana : Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, feroglukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hbsebanyak 1 g/dl / bulan. Asam folat untuk terapi parenteral baru diperlukan apabilapenderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan,penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua.2 Pemberian preparat parenteraldengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus,dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 g/dl. 3

Pencegahan Primer ADB

1) Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan.

2) Menunda pemberian susu sapi sampai 1 tahun.

3) Menggunakan sereal/tambahan makanan yang difortifikasi (diberi tambahan suplemenbesi) tepat waktu yaitu sejak usia 6 bulan sampai 1 tahun.

4) Pemberian vitamin C seperti jeruk, apel pada waktu makan dan minum preparat besiuntuk meningkatkan absorbsi besi dan menghindari bahan yang menghambat absorbsi besiseperti teh, fosfat dan fitrat pada makanan.

5) Menghindari minum susu berlebihan dan meningkatkan makanan yang mengandungkadar besi yang berasal hewani.

6) Meningkatkan kebersihan lingkungan.

4.7 Komplikasi

4.8 Prognosis

Prognosis anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak.Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan atau komplikasi lain. Anemiaberat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus dan dalamkehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan dan infeksi.