Debby Elvira

1102012051

Tugas Mandiri

PBL Skenario 3 : Bercak Biru Pada Lutut

LI.1. Memahami dan menjelaskan tentang Hemostasis

LO.1.1. Definisi Hemostasis

Hemostasis adalah penghentian perdarahan melalui mekanisme

vasokontriksi dan koagulasi fisiologis atau melalui cara-cara bedah.

Hemostasis adalah hambatan aliran darah didalam pembuluh darah

manapun atau yang menuju area anatomis mana pun. (Dorland, 2008)

Hemostasis adalah proses tubuh yang secara simultan menghentikan

perdarahan dari tempat yang cedera, sekaligus mempertahankan darah dalam

keadaan cair didalam kompartemen vascular. (Sacher, 2004)

LO.1.2 Sistem yang berperan dalam Hemostasis

Mekanisme hemostatic normal terdiri dari empat system utama yaitu : (1)

system pembuluh darah, (2) trombosit, (3) system pembekuan, (4) system

fibrinolitik.

Sistem Pembuluh Darah

Pembuluh darah memiliki satu atau lebih lapisan otot polos yang

mengelilingi sel endotel yang menutupi permukaan lumen. Jika pembuluh rusak,

otot tersebut akan berkonstriksi dan mempersempit jalur yang dilalui oleh darah

dan kadang-kadang menghentikan secara total aliran darah. Fase pembuluh darah

ini hanya mengenai arteriol dan kapiler-kapilernya; pembuluh besar tidak cukup

dapat berkonstriksi untuk mencegah pengeluaran darah.

Trombosit

Sumbat hemostatic yang efektif terdiri dari trombosit dan protein mirip-

gel yaitu fibrin. Trombosit dapat menyumbat lubang kecil di pembuluh darah dan

dapat membentuk suatu mekanisme hemostatic primer yang efektif. Trombosit

akan mengalami peristiwa :

1. Platelet adhesion

2. Platelet activation

3. Platelet aggregation

Pembentukan sumbat hemostatic dimulai dengan kerusakan pembuluh

darah, kerusakan jaringan, atau keduanya yang menyebabkan terjadinya suatu

proses yang berantai. Cedera vascular biasanya berkaitan dengan vasokonstriksi,

aktivasi kontak trombosit diikuti oleh agregasi trombosit dan pengaktifan jenjang

koagulasi. Kerusakan pada lapisan endotel ini menyebabkan kolagen dibawahnya

terpajan, tempat trombosit dalam sirkulasi melekat (adhesi trombosit). Hal ini

memicu rekrutmen lebih banyak trombosit untuk ‘menyumbat’ pembuluh yang

cedera (agregasi trombosit).

Sistem Pembekuan

Pembekuan darah (koagulasi) adalah suatu proses kimiawi yang protein-

protein plasmanya (yaitu faktor koagulasi) berinteraksi untuk mengubah molekul

protein plasma besar yang larut, yaitu fibrinogen menjadi gel stabil yang tidak

larut disebut fibrin. Senyawa aktif , enzim thrombin yang secara khusus mengubah

fibrinofen (larut) menjadi fibrin (tidak larut).

Faktor-faktor koagulasi :

Nama Fungsi

Faktor Kontak Aktivasi:

F XII (Hageman Factor) Mengaktifkan FXII dan PK

HMW Kininogen, Prekalikrein Membawa FXII & PK pada suatu

permukaan

F XI (PTA) Mengaktifkan FXII & FXI

Vitamin K-dependent proenzymes:

Prothrombin (FII) Precursor thrombin

FX Mengaktifkan prothrombin

FIX Mengaktifkan FX

FVII Mengaktifkan FIX & FX

Protein C Menonaktifkan FVa dan VIIa

Kofaktor

Tissue factor (FIII) Kofaktor untuk FVII dan VIIa

Platelet procoagulant Kofaktor untuk FIXa dan FXa

Phospholipid (PF3)

FVIII (anti hemophilic factor) Kofaktor untuk FIXa

FV (proaccelerin)

Protein S Kofaktor utk protein C

Faktor untuk deposisi fibrin:

Fibrinogen (FI) Precursor fibrin

FXIII (fibrin stabilizing factor) Crosslinking fibrin

Sistem Fibrinolitik

Sistem ini membatasi koagulasi hanya ditempat cedera dan perbaikan

luka serta mencegah koagulasi meluas dan tidak terkendali. Senyawa aktif pada

system ini adalah enzim plasmin (berasal dari protein plasma plasminogen);

plasmin merupakan enzim yang relative tidak selektif yang lebih cenderung

mencerna fibrin dan fibrinogen.

LO.1.3 Proses Hemostasis

Pembuluh vaskuler mengalami kerusakan, pada awalnya akan terjadi vasokontriksi

temporer dinding pembuluh vaskuler. Kemudian platelet akan menempel pada permukaan

vaskuler yang mengalamai kerusakan, lalu beradhesi-agregasi membentuk hemostatic plug

sementara. Platelet merupakan partikel solid dalam darah yang menyebabkan jendalan

darah. Proses selanjutnya melalui jalur terpisah yang berbeda, yaitu mekanisme clotting dan

anticlotting. proses hemostasis ini tergantung pada: integritas dinding pembuluh vaskuler,

jumlah platelet yang adekuat, fungsi platelet yang baik, faktor pembekuan dan jalur

fibrinolitik yang berfungsi dengan baik. Pasien yang menderita kelainan pendarahan,

kemungkinan mengalami ganggian pada salah satu faktor tersebut. Dalam prakteknya,

semua kelainan hemostasis disebabkan oleh abnormalitas trombosit atau faktor koagulasi.

Sangat jarang ditemukan gangguan pendarahan disebabkan fragilitas kapiler.

Urutan mekanisme hemostasis dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh

darahyang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan

segeraaliran darah dari pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokontriksi).

2. Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada

kolagen. ADP (adenosin difosfat) kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah

dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama

lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut

juga hemostasis primer.

3. Setelah itu dimulailah kaskade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan

pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa.

Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur

ekstrinsik dipicu oleh tissue factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin

selanjutnya bergabung dengan faktor VII bersamaan dengan hadirnya ionkalsium yang

nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau

kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan mengenai kulit. Paparan kolagen yang

rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor

XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor XIa akan

mengubah faktor IX menjadi faktor IXa.

4. Faktor IXa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion

kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa.

5. Faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa

akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga

membentuk aktivator protrombin.

6. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin

selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan

bantuan faktor VIIa dan ion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan

menjerat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat.

7. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan

melalui proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen

yang kemudian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya enzim

streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa. Selanjutnya plasminogen akan diubah

menjadi plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan

mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product.

FIBRINOLISIS

Fibrinolisis merupakan respons hemostatik yang normal terhadap kerusakan

vaskular. Plasminogen (proenzim β-globulin dalam darah dan cairan jaringan) diubah

menjadi plasmin (suatu protease serin) oleh aktivator-aktivator , baik dari dinding

pembuluh darah (aktivasi intrinsik) atau dari jaringan (aktivasi ekstrinsik) .

Jalur yang terpenting terjadi setelah pelepasan tissue plasminogen activator (tPA)

dari sel endotel. tPA adalah protease serin yang mengikat fibrin .Proses ini meningkatkan

kemampuannya untuk mengubah plasminogen yang terikat pada trombus menjadi

plasmin.Plasmin mampu memecah fibrinogen,fibrin ,faktor V,VIII, serta banyak protein

lain.Pemecahan tersebut akan menghasilkan berbagai produk oemecahan (fibrin

degradation product).Pelepasan tPA terjadi setelah stimulus seperti trauma ,olahraga, atau

stres emosional.Protein C aktiv merangsang fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor

tPA dalam plasma . Disisi lain,trombin menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan

inhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin (thrombin-activated fibrinolysis

inhibitor ,TAFI).

LO.1.4 Mekanisme kontrol pembekuan

  Faktor-faktor hemostasis :

1. Pembuluh darahDinding pembuluh darah merupakan salah satu faktor yang berperan dalam hemostasis. Bagaimana pembuluh darah bisa berperan daam hemostasis. Pembuluh darah terdiri dari tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna. Tunika intima lah yang berperan dalam hemostasis. Tunika intima ini pun juga terdiri dari 3 lapis, yaitu endotel, membranabasalis, dan subendotel. Subendotel pada vena terdiri dari kolagen dan fibroblas. Pada arteri, subendotel terdiri dari kolagen, fibroblas, dan otot polos.

Perangkat yang mendukung koagulasi tersebut adalah:

VasokonstriksiJika ada kerusakan endotel, endotelin-1 akan disekresikan. Endotelin ini akan menginduksi vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan lumen pembuluh darah menyempit sehingga aliran darah ke daerah luka akan menurun, darah yang keluar pun juga berkurang.

Kolagen

Di subendotel yang berfungsi sebagai tempat penempelan trombosit. Melalui vWF, kolagen akan berikatan dengan GP1b yang ada di permukaan trombosit.

vWF

Merupakan suatu glikoprotein yang disekresi oleh endotel. vWF ini berfungsi untuk perantara ikatan trombosit dengan kolagen.

P-selectin

Yang disekresikan oleh endotel untuk melapisi dirinya. P-selecin ini berfungsi untuk menarik trombosit dan leukosit agar menempel.

ICAM (intercellular Adhesion Molecules) dan PECAM ( Platelet endothelial cell adhesion molecules)

Yang menginduksi pengikatan leukosit.

Otot polos dan fibroblasyang mendukung suatu protein permukaan yang disebut Tissue Factor. Tissue Factor ini akan menginduksi aktivasi faktor VII sehingga jalur koagulasi ekstrinsik akan teraktivasi.

2. TROMBOSIT 

Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada kolagen pembuluh darah

Trombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga :Melepas substasi ADP, serotonin, dll- Mudah melekat ke kolagen endotel- Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)

Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombosit

Pada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi

Faktor-faktor pembekuan

Faktor Nama deskriptif Bentuk aktifI Fibrinogen Subunit fibrin

II Protrombin Protease serinIII Faktor jaringan (tissue tromboplastin) Reseptor/kofaktor

V Faktor labil Kofaktor

VII Prokonvertin Protease serinVIII Faktor antihemofilik Kofaktor

IX Faktor Christmas Protease serin

X Faktor Stuart-Power Protease serin

XI Prekursor tromboplastin Plasma (plasma thromboplastin antecedent)

Protease serin

XII Faktor Hageman Protease serin

XIII Faktor penstabil fibrinPrekallikrein (faktor Fletcher)HMWK (faktor Fitzgerald)

TransglutaminaseProtease serinKofaktor

Catatan : serin protease adalah Memiliki residu serin dalam lokasi aktifnya.Bersifat endopeptidase.Yang termasuk enzim ini: tripsin, kimotripsin, elastase dan subtilin

LO.1.5 Pemeriksaan Penyaring

LI.2. Memahami dan menjelaskan tentang Hemofilia

LO.2.1 Definisi & Klasifikasi Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah

yang diturunkan (herediter) secara sex linked recessive pada kromosom X ( X h). Orang

yang lahir dengan hemofilia memiliki sedikit atau tidak ada faktor pembekuan . Faktor

pembekuan adalah protein yang diperlukan untuk pembekuan darah normal . Ada beberapa

jenis faktor pembekuan . Protein ini bekerja dengan trombosit ( platelets ) untuk membantu

bekuan darah. Meskipun hemophilia merupakan penyakit herediter tetapi sekitar 20-30%

pasien tidak memiliki gangguan pembekuan darah, sehingga diduga akibat lingkungan

endogen ataupun eksogen.

Sampai saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara sex linked recessive

yaitu :

- Hemofilia A (hemophilia klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII

(FVIIIc).

- Hemofilia B (Christmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi FIX ( faktor Christmas)

 Klasifikasi  Kadar Faktor VII dan Faktor IX di

dalam darah

 Berat  Kurang dari 1% dari jumlah normalnya.

Terjadi hemarthrosis & perdarahan

berulang.

 Sedang  1% - 5% dari jumlah normalnya. Jarang

menyebabkan kelainan ortopedik,

hemartrosis & perdarahan spontan.

 Ringan  5% - 30% dari jumlah normalnya.

Mungkin tidak terjadi hemartrosis &

perdarahan spontan lain tapi menyebabkan

perdarahan serius bila ada trauma/ luka tak

berat/ pembedahan

Sub-

hemofilia

Kadar factor 25-50% dari normal. Tak

terjadi perdarahan kecuali bila penderita

mengalami trauma hebat & pembedahan

luas.

LO.2.2 Epidemiologi Hemofilia

Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemofilia A

sekitar 1:10.000 orang dan hemofilia B sekitar 1:25.000-30.000 orang. Sebanyak 18.000

orang di Amerika Serikar menderita hemofilia. Tiap tahun, sekitar 400 bayi dilahirkan

dengan kelainan bawaan ini.

Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan

sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih

sering dijumpai dibandingkan hemofilia B. yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-

15% tanpa memandang ras, geografi, dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara

spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga.

Berdasarkan data terakhir dari Yayasan Hemofilia Indonesia (HMHI) Pusat jumlah

penderita hemofilia yang sudah teregistrasi sampai Juli 2005 sebanyak 895 penderita yang

tersebar di 21 provinsi dari 30 provinsi, berarti ada 9 provinsi yang belum membuat data

registrasi kemungkinan adanya penderita hemofilia di daerahnya, dengan jumlah penduduk

Indonesia yang mencapai 217.854.000 populasi (BPS Indonesia, 2004), secara nasional

prevalensi hemofilia hanya mencapai ± 4,1/1 juta populasi, angka ini sangat kecil

dibandingkan prediksi secara epidemiologi seharusnya di Indonesia penderita hemofilia ±

21.000 orang.

LO.2.3 Etiologi Hemofilia

Hemofilia berdasarkan penyebabnya :

Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama :

- Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling

banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.

- Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8

(Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada

proses pembekuan darah.

Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama :

- Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada

seorang bernama Steven Christmas asal Kanada

- Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9

(Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada

proses pembekuan darah.

Hemofilia C ; kekurangan / tidak ada factor XI , autosomal recessive

LO.2.4 Patogenesis & Patofisiologi Hemofilia

Penyakit hemofilia ditandai oleh perdarahan spontan maupun perdarahan yang

sukar berhenti. Selain perdarahan yang tidak berhenti karena luka, penderita hemophilia

juga bisa mengalami perdarahan spontan di bagian otot maupun sendi siku.

Pada orang normal, ketika perdarahan terjadi maka pembuluh darah akan mengecil dan

keping-keping darah (trombosit) akan menutupi luka pada pembuluh. Pada saat yang sama,

trombosit tersebut bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) untuk menutup luka

agar darah berhenti mengalir keluar dari pembuluh. Pada penderita hemofilia, proses

tersebut tidak berlangsung dengan sempurna. Kurangnya jumlah faktor pembeku darah

menyebabkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna sehingga darah terus

mengalir keluar dari pembuluh yang dapat berakibat berbahaya. Perdarahan di bagian

dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni mengakibatkan otot sendi menjadi kaku dan

lumpuh, bahkan kalau perdarahan berlanjut dapat mengakibatkan kematian pada usia dini .

LO.2.5 Manifestasi Klinis Hemofilia

Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinik khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak.

Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis, hematom subkutan/intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan yang berkelanjutan pascaoperasi kecil ( sirkumsisi,ekstrasi gigi).

Hemartosis paling sering ditemukan ( 85%) dengan berturut-turut sebagai berikut, sendi lutut siku pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan dengan sendi peluru, karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun intravolunter sebdangkan sendi peluru lebih mampu menhan beban tersebut kerena fungsinya.

Hematom intramuskular terjadi pada otot-otot fkexor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot regio illiopsoas ( sering pada panggul ) dan lengan bawah. Hematom ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom komprateman, kompresi saraf dan kontraktur otot.

Pendarahan intrakranial merupakn penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma.

Perdarahan retroperitoneal dan retrofangieal yang membahayakan jalan nafas dapat mengancam kehidupan.

Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi tidak mengancam kehidupan .

Perdarahan pasca operasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari. Yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk

LO.2.6 Pemeriksaan Fisik & Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium- Pemeriksaan Penyaring

1. Percobaan Pembendungan (Rumple Leede, Tourniquet) Tujuan : Untuk menguji ketahanan dinding pembuluh darah Dipengaruhi oleh jumlah dan fungsi trombosit Pada trombositopenia (+) Pasang tensimeter ditengah nilai sistol dan diastole, tunggu sampai 10

menit lalu liat daerah pengamatan 2. Masa Perdarahan

Dipengaruhi oleh dinding kapiler dan trombosit Untuk menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler Fungsi : menilai factor hemostasis letaknya ekstravascular Terdapat 2 metode :

o Ivy (N : 1-6 menit) : pada lengano Duke (N : 1-3 menit) : pada daun telinga

3. Hitung Trombosit (N : 150.000-450.000) Langsung (manual, otomatik, semiotomatik) Tidak langsung : SHDT membandingkan jumlah trombosit dengan RBC

4. PT

Menguji factor pembekuan jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V, protrombin, fibrinogen)

PT memanjang jika : o Defisiensi salah satu factor diatas o Inhibitor

5. APTT

Menguji jalur intrinsic dan bersama (XII, XI, IX, VIII, X, V, Prekalikrein, Kininogen, Fibrinogen)

APTT memanjang pada : o Defisiensi factor-faktor diataso Inhibitor

6. TT (N : 16-20 detik) Menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin

7. Pemeriksaan Penyaring FXIII Pemeriksaan khusus karena kerjanya menstabilkan fibrin

Pemeriksaan khusus

Tes Faal Trombosit Tes Ristosetin Pengukuran factor spesifik (factor pembekuan) Penguluran alpha-2 antiplasmin

LO.2.7 Diagnosis & Diagnosis Banding

Diagnosis

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan

pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time – masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time – masa trombin).

Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan

pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa

perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang

normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah.

Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari

faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji

jalur intrinsik sistem pembekuan darah.

Hemofilia A Hemofilia B Peny.von willebrand

Inheritance Sex linked Sex linked Autosomal dominan

Tempat perdarahan

Otot, sendi, postrauma

Otot, sendi, postrauna

Mukosa, luka kulit, postrauma

Bleeding time N N MemanjangPPT N N NAPTT Memanjang Memanjang MemanjangF VIII Rendah N NF VIII : AG N N RendahF IX N Rendah N

LO.2.8 Penatalaksanaan Hemofilia

1. Terapi Suportif Pengobatan rasional pada hemophilia adalah menormalkan kadar factor anti hemophilia yang kurang. Namun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan : Melakukan pencegahan baik menghindari luka / benturan Merencanakan suatu tindakkan operasi serta mempertahankankadar aktivitas

faktor pembekuan sekita 30 ± 50%. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukantindakkan pertama

seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan

Kortikosteroid sangat membentu untuk menghilangkan prosesinflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akuthemartroisis

Analgetika diindikasi pada pasien hemartroisis dengan nyeri hebatdan sebaiknya dipilih analgetik yang tidak mengganggu agregasitrombosit (harus dihindari penggunaan aspirin dan antikoagulan).

Rehabilitas medic dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim karena keterlambatan dalam pengelolaanakan kecacatan atau ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi

2. Terapi Pengganti Faktor PembekuanPemberian factor pembekuan dilakuakn 3 kali seminggu untuk menghindari

kecactan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemophilia dapat melakukan aktivitas normal. Nmaun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan factor antihemofilik (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.

Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemophilia dilakukan dengan pemberian F VIII dan F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darahyang mengandung cukup banyak faktor -faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakuakan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik sertakhususnya selama fisioterapi.

3. Konsentrat F VIII/ F IXHemofila A berat maupun hemophilia ringan dan sedang dengan

episode perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang tinggi yang harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya. Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu Prothrombin complex concentrates (PCC)yang berisi F II, VIII, IX, dan X Purified F IX concentrates yang berisis berjumlah FIX tanpa faktor yang lain.

PCC dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasiinteravena tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain.Resiko ini meningkatkan pada pemberian F IX berulang, sehingga purifefied kosentrat FIX lebih diinginkan.

4. Kriopesipitat AHFKriopesipitat AHF adalah salah satu komponen darah non selular yang

merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand.Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan. Efek samping dapat menimbulkan alergi dan demam.

5. 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau DesmopresinHormon sintetik anti diuretic (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas

F VIII di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara. Pemberian dapat dengan intravena dengan dosis 0,3mg/kg BB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15 menit atau 20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek samping yang dapat terjadi berupa takikardia, flushing, thrombosis (sangat jarang) dan hiponatremia.

Pada hemophilia ringan, DDAV dapat mengeluarkan cadangan F VIII R : AG (factor von willebrand) untuk mengurangi kebutuhan F VIII.

6. Antifi fibrinolitik Digunakan pada pasien hemophilia B untuk menstabilisasikan bekuan /

fibrindengan cara menghambat proses fibrinolisis. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200mg/ kg BB ( maksimum 5g setiap pemberian ). Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25mg/kg BB (maksimum 1,5g ) secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena setiap8 jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10 % bagian dengan perenteral, terutama salin normal.

7. Terapi GenSaat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo denga memindahkan

vector adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relatif lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9 kb) lebih besar,namun akhir tahun1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based faktor VIII secara ex vivo ke fibroblast

Modalitas terapi terdiri atas :

1. Pemberian F VIII untuk hemophilia A dan F IX untuk hemophilia B selama hidup2. Pencegahan kecacatan dengan pendidikan kesehatan3. Rehabilitas apabila terjadi kerusakan sendi

Preparat yang dipakai :

1. Cryoprecipitate mengandung F VIII, vWF, fibrinogen, F XIII2. Lyophilized F VIII komersial – dibuat dari pool donor (2000-5000 orang) bahaya

penularan hepatitis dan HIV AIDS3. Lyophilized F IX- protrombin complex concentrate mengandung semua vit K

dependent factors.

LO.2.9 Prognosis Hemofilia

Baik dengan penanganan yang tepat dan teratur. Produk darah yang bebas virus dan program pengobatan rumah,terapi profilaksis yang diberikan 2-3x seminggu membuat sebagian pasien hemofilia dapat menjalankan kehidupan relatif normal.

Hasilnya biasanya baik dengan pengobatan. Kebanyakan orang dengan hemofilia dapat hidup relatif normal.

Pasien dengan hemofilia harus membangun perawatan rutin dengan hematologi, terutama yang berhubungan dengan pusat perawatan hemofilia. Semakin cepat mengetahui catatan medis mengenai tingkat faktor IX, transfusi faktor (termasuk jenis dan jumlah), komplikasi, dan jumlah inhibitor apapun dapat menyelamatkan nyawa dalam hal situasi darurat.

LO.2.10 Komplikasi Hemofilia

Timbulnya inhibitor : lingkungan & gerak- suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsentrat FVIII atau FIX sebagai benda asing dan menghancurkannya-reaksi penolakan muncul segera setelah darah di infuskan. Konsentrat factor di hancurkan sebelum dapat mengehntikan perdarahan.antibodi/inhibitor pada banyak kasus dapat di atasi dengan medis darah orang tersebut dapat membeku lagi.-Penderita : cacat ( akibat hemarthrosis) dan meninggal (akibat perdarahan berat)-acquiered hemophilia : Ab terhadap FVIII normal

Kerusakan sendiAkibat perdarahan berulang pada sendi yang sama selama beberapa tahun atropati hemophiliaTerjadi hemarthrosis synovium menyerap darah untuk menyingkirkannya besi tertimbun pada synovium synovium jadi tebal banyak pembuluh darah mudah terjadi perdarahan

Infeksi oleh darah : 1. Penularan Hepatitis Non A 2. Penularan Hepatitis Non B 3. HIV – AIDS - Pembentukan Antibodi terhadap faktor VIII ( sangat jarang ) hemofilia antibodi ( tdk dapat diobati).

LO.2.11 Pencegahan Hemofilia

Konseling genetik

Diagnosis Prenatal intrauterine

Belum banyak yang dapat dilakukan dalam program pencegahan penurunan secara genetik

dari hemofilia ini baik di Indonesia maupun di luar negeri, dua hal yang perlu dipikirkan

saat ini dan bila mungkin dapat dilaksanakan agar tidak mendapat keturunan yang

menderita hemofilia yaitu:

1. Menentukan apakah seorang wanita sebagai carier hemofilia atau tidak, dengan

pemeriksaan DNA probe untuk menentukan kemungkinan adanya mutasi pada kromosom

X, cara ini yang paling baik. Atau dari wawancara riwayat keluarga namun cara ini kurang

akurat yaitu:

o Seorang wanita diduga carier bila dia merupakan anak perempuan dari seorang laki-laki

penderita hemofilia, Bila dia merupakan ibu dari seorang anak laki-lakinya penderita

hemophilia. Wanita dimana saudara laki-lakinya penderita hemofilia atau dia merupakan

nenek dari seorang cucu laki-laki hemofilia,

1. Antenatal diagnosis hemofilia yaitu dengan menentukan langsung F VIII dan F IX sampel

darah yang diambil dari vena tali pusat bayi di dalam kandungan dengan kehamilan 16-20

minggu.

2. Pemeriksaan seorang carier hemofilia dengan pemeriksaan DNA probe dan diagnosis

antenatal hemofilia sampai saat ini masih belum dapat dilakukan di Indonesia.