“PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT”

KELOMPOK B12

KETUA : RANI DWI NINGTIAS 1102014220

SEKERTARIS : NUR ANNISYA 1102014199

ANGGOTA : MUCHAMMAD ALFIANSYAH 1102013177

MUHAMMAD AIDIL FITRI 1102014165

MUTHI’AH NABILLAH 1102014175

NABILA 1102014178

NABILA NURRAMDANI. O 1102014182

NANDI RUSNANDI 1102013208

MIA PURHAYATI 1102014156

SKENARIO

Seorang anak laki – laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orangtuanya sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah, dan sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. TB= 98 cm, BB= 13 kg, konjungtiva ikterik, dan splenomegali Schufner II.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil :

Pemeriksaan Kadar Nilai normal

Hemoglobin ( Hb ) 9 g/dL 11,5 – 15,5 g/dL

Hematrokit ( Ht ) 35 % 34 – 40 %

Eritrosit 5 x 106/µl 3,9 – 5,3 x 106/µl

MCV 65 fL 75 – 87 fl

MCH 13 pg 24 – 30 pg

MCHC 19 % 32 – 36 %

Leukosit 8000/µl 5000 – 14.500/µ

lTrombosit 260.000/µl 250.000

– 450.000/

µlRetikulosit 2% 0,5 – 1,5

%Sedian apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), polikromasi,

fragmentosit (+), eritrosit berinti (+). 

KATA SULIT :

Anisopoikilositosis : eritrosit yang ukurannya bervariasi dan bentuk abnormal dalam darah

Sel target : eritrosit yang terdapat bagian lebih gelap di daerah pucat eritrosit

Plokromasi : warna eritrositnya gelap karena adanya benang – benang kromatin

Schufner II : garis yang membentang dari SIAS dextra melewati umbilikus sampai arcus costae bagian lateral sinistra

Splenomegali : pembesaran pada limpa

Fragmentosit : pemecahan eritrosit

Sklera ikterik : perubahan warna kuning pada bagian putih mata yang di sebabkan oleh meningkatnya bilirubin dalam darah

Mikrositik hipokrom : ukurannya lebih dari yang normal dan daerah pucatnya lebih sepertiga eritrosit

Retikulosit : eritrosit muda yang masih berinti

PERTANYAAN :

1. Pada kasus tersebut mengapa perut anak membuncit ?

2. Apa penyebab terjadinya splenomegali ?

3. Kenapa pertumbuhan badannya terlambat ?

4. Kenapa pada kasus ini anak sesak nafas ?

5. Kenapa retikulosit meningkat ?

6. MCV, MCH, MCHC menurun, kenapa ?

7. Kenapa keluhan timbul usia 5 tahun ?

8. Apa penyebab sklera menjadi ikterik ? selain pada sklera dimana saja ?

9. Apakah penyakit ini diturunkan ?

10.Apa diagnosis sementara ?

11.Mengapa hemoglobin menurun ?

12.Mengapa pada sediaan hapus darah tepi eritrositnya mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), polikromasi (+), fragmentosit (+), erotrosit berinti (+) ?

13.Pemeriksaan pada kasus tersebut ?

14.Terapi dan pencegahan ?

15.Mengapa dilakukan pemeriksaan retikulosit ?

JAWABAN :

1. Karena adanya splenomegali

2. Karena detruksi eritrosit berlebihan maka akan terjadi eritropoesis ekstramedular dan penimbunan besi

3. Hemoglobin menurun berkurang mengangkut oksigen hipoksia mempengaruhi growth faktor merangsang sumsum tulang untuk terus menerus membentuk eritrosit hiperplasia sumsum tulang deformitas.

4. Kompensasi dari hipoksia dan mungkin karena adanya tekanan pada diafragma paru – paru tertekan

5. Karena terjadi hemolisis ( MCV menurun )

6. Karena hemoglobin menurun

7. Asimptomatik

8. Karena bilirubin meningkat biasanya pada sklera dan kulit

9. Bersifat herediter

10.Thalasemia (terjadi karena mutasi pada rantai globin pada hemoglobin)

11.Terjadi mutasi gen hemoglobin sejak janin

12.Karena penurunan hemoglobin dan growth faktor

13.Radiologi ( hair on end ) dan elektroforesis

14.Sebelum menikah melakukan pemeriksaan thalasemia

15.Karena sediaan hapus darah tepi ditemukan retikulosit

HIPOTESIS

Globin dapat mengalami mutasi yang mengakibatkan terbentuknya hemoglobin abnormal yang ada dalam eritrosit sehingga limpa secara aktif mendestruksi eritrosit abnormal yang akan menyebabkan splenomegali. Selain itu, terjadi deformitas tulang karena hiperplasia sumsum tulang akibat terangsangnya proses eritropoiesis terus-menerus sehingga meningkatkan kadar retikulosit dalam darah . Hemoglobin abnormal tidak efektif mengikat oksigen sehingga terjadi sesak nafas (hipoksia). Hemoglobin abnormal juga dapat menyebabkan ikterik karena penumpukan bilirubin meningkat dalam tubuh (sklera atau kulit). Dengan melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang seperti SADT, hematologi lengkap dan radiologi (hair on end), diagnosisnya adalah Thalassemia yang merupakan penyakit herediter yang dapat dicegah dengan pemeriksaan sebelum pernikahan.

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan hemoglobin

1.1 Definisi

1.2 Sintesis heme dan globin

1.3 Klasifikasi hemoglobin

1.4 Katabolisme hemoglobin

2. Memahami dan menjelaskan thalasemia

2.1 Definisi

2.2 Etiologi

2.3 Epidemiologi

2.4 Klasifikasi

2.5 Patogenesis

2.6 Patofisiologis

2.7 Manifestasi klinis

2.8 Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

2.9 Diagnosis dan diagnosis banding

2.10 Terapi dan pencegahan

2.11 Prognosis

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HEMOGLOBIN

1.1 DEFINISI

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang. (Dorland, 2012)

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang; sebuah hemoprotein tersusun atas empat rantai polipeptida globin yang berbeda dan mengandung sekitar 141 sampai 146 asam amino. ( Harper, 2014 )

1.2 SINTESIS HEME DAN GLOBIN

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi.

Sintesis Heme

(Sumber : www.Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html)

Sintesis globin

Gen-gen untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai gamma,delta & beta) dan kromosom 16 (rantai alfa & zeta). Manusia mempunyai 6 rantai polipeptida globin yaitu rantai α dan non α yang terdiri dari β, γ, δ, ε, ζ.

Chromosome 11 (- cluster) :

Urutannya -G-A- --

Chromosome 16 (-cluster):

Urutannya 2-1-2-1-2-1-

(Sumber : www.Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html)

PERKEMBANGAN SINTESA GLOBIN

50

30

10

6 18 30 6 18 30 42prenata l age (wks)

% of to ta lg lobinsynthesis

birth

postnata l age (w ks)

1.3 KLASIFIKASI HEMOGLOBIN

Human Hemoglobins

Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

gower 1- zeta(2), epsilon(2) gower 2- alpha(2), epsilon (2) Portland- zeta(2), gamma (2)

hemoglobin F- alpha(2), gamma(2)

hemoglobin A- alpha(2), beta(2) hemoglobin A2- alpha(2), delta(2)

1.4 KATABOLISME HEMOGLOBINEritrosit Hemolisis atau proses penuaan

Hemoglobin

HemGlobin

Fe CO ProtopofirinAsam Amino

Pool Protein Pool BesiBilirubin Indirek

HATI

Disimpan / Disimpan /

Digunakan lagi digunakan lagi

Bilirubin direk

Feses: Urine: Sterkobilinogen Urobilinogen

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN THALASEMIA

2.1 DEFINISI

Thalassemia adalah sekelompok kelainan genetik yang heterogen yang disebabkan oleh menurunnya kecepatan sintesis rantai alfa atau beta. Talasemia beta lebih sering ditemukan pada daerah mediterania sedangkan talasemia alfa lebih sering ditemukan di timur jauh. ( Hoffbrand, 2013 )

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk kedalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia ( IPD, 2014 )

Thalasemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sisntesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih, diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (α, β, δ), dua kategori mayor adalah α- dan β- thalasemia. (Dorland, 2014)

Thalassemia adalah kelainan darah yang diturunkan (yaitu, diteruskan dari orang tua kepada anak-anak melalui gen) disebabkan ketika tubuh tidak dapat memproduksi cukup protein yang disebut hemoglobin, bagian penting dari sel darah merah. Ketika hemoglobin tidak cukup, sel darah merah dalam tubuh tidak berfungsi dengan baik dan mereka akan bertahan dalam periode waktu yang lebih singkat. Jadi hanya ada beberapa sel-sel darah yang normal dalam aliran darah. http://www.cdc.gov/ncbddd/thalassemia/facts.html

2.2 ETIOLOGI

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia :

2.3 EPIDEMIOLOGI

Thalassemia beta

Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia beta banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian β+, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian β0

Italia : 10%, Yunani : 5-10%, Cina : 2%, India :1-5%, Negro : 1%, Asia Tenggara : 5%

Thalassemia alfa

Sering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering dari thalassemia beta.

2.4 KLASIFIKASI

Thalassemia –

1. Thalassemia - , Thalassemia - , thalassemia homozigot dan heterozigot.

2. Thalassemia – trait (minor)

3. Thalassemia – mayor

4. Thalassemia – intermedia

5. Thalassemia – dominan

Thalassemia –

1. Thalassemia – trait

2. Thalassemia – trait ()

3. Hemoglobin H disease (--/-)

4. Hydrops fetalis dengan Hb Bart’s (--/--)

  Thalassemia α Thalassemia βMutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum

jarang terjadiSifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer γ4 atau β4 yang larut

Agregat rantai alfa yang tidak larut

Sel darah merah

Hidrasi berlebihan; kaku; membran hiperstabil; p50 menurun

Dehidrasi; kaku; membran tidak stabil; p50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetik

Perubahan tulang

Jarang Umum

Besi berlebih Jarang Umum

Perbedaan penting antara thalassemia α dan thalassemia β

2.5 PATOGENESIS

Pada thalassemia mutasi gen globin dapat menimbulkan perubahan rantai gen globin , berupa perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak diproduksinya rantai globin tertentu dengan, akibat menurunnya atau tidak diproduksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin pada cluster gen berupa bentuk delesi atau non delesi.

Cara menentukan jenis mutasi gen pada terapi gen thalassemia

Cluster Gen Globin

1. Cluster gen teletak pada kromosom 16

2. Cluster gen terletak pada kromosom 11

3. Pengaturan cluster gen globin

4. Perubahan dan perkembangan ekspresi gen globin

(IPD, 2014)

2.6 PATOFISIOLOGIS

Thalassemia-β

Pada thalassemia-β terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi, yaitu penurunan produksi rantai β, atau terjadi produksi berlebihan rantai α. Rantai α yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnyaakan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Menimbulkan:

1. eritropoiesis yang tidak efektif (akibatnya timbul anemia)

2. ekspansi sumsum tulang (akibatnya deformitas tulang)

3. splenomegali (akibat bekerja keras menghancurkan eritrosit abnormal)

4. kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian (akibat penumpukan besi)

Thalassemia-α

Patofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan thalaseemia -β kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2ᵃ-α homozigot (-α/α) atau thalassemia-1ᵃ-α heterozigot (αα/- -) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat mencegah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia α⁰ homozigot (- -/- -) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

2.7 MANIFESTASI KLINIS

Thalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :

Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.

Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.

Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

Thalassemia-α

Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

Hb H disease

Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

Thalassemia α Trait/ Minor

Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

Sindrom Silent Carrier Thalassemia

Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

2.8 PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGRiwayat penyakit

(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik

(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit

darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin

(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF

(untuk memastikan thalassemia β)

Distribusi HbF

intraseluler

Sintesis rantai globinAnalisis struktural

Hb varian (Misal Hb Lepore)

2.9 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Kriteria Anemia Defisiensi Besi

Anemia Penyakit Kronik

Trait Thalassemia

Anemia Sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NMCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NSerum Iron (SI) Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal/Naik Normal/NaikSaturasi Menurun Menurun/N meningkat MeningkatTransferrin <15% 10-20% >20% >20%Besi Sumsum Tulang

Negatif Positif Positif Kuat Positif frngan ring sideroblast

Protoporfirin Eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Ferritin Menurun Normal Meningkat MeningkatSerum <20 µg/dl 20-200 µg/dl >50 µg/dl >50 µg/dlElektroforesis Hb

N N Hb A2 meningkat N

2.10 TERAPI DAN PENCEGAHAN

TERAPI

1. Tranfusi darah regular

2. Asam folat regular diberikan jika diet kurang baik

3. Terapi kelat besi

4. Splenektomi

5. Terapi endokrin

6. Imunisasi terhadap hepatitis B

7. Transpalntasi sel punca alogenik

PENCEGAHAN

8. Screening pembawa sifat thalassemia

9. Konsultasi genetik (genetic counseling)

10.Diagnosis prenatal

Terapi Rekomendasi

Deferasirox a. Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup sering mengalami transfusi

(Exjade®) a. 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tinggi

b. 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang rendah

DFO(Desferal®)

a. 20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa)

b. Pada pasien anak < 3 tahun,direkomandasikan untuk mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang

Deferiprone(Ferriprox®)

a. 75 mg/kg/harib. Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO

sebagai tidak efektif

2.11 PROGNOSIS

Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke-3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksidan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosderosis (harganya sangat mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk negara berkembang). Thalasemia tumor trooit dan thalasemia beta HbE yang umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa. 

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis.

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I.M. (2015). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

Hoffbrand, A.V., Moss, P.A.H. (2013). Kelainan Hemoglobin yang Bersifat Genetik. In: Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC.

Murray, Robert K.,dkk. (2014). BIOKIMIA HARPER EDISI 29. Jakarta : EGC

Sudoyo, Aru W. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing.

www.Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html. Diakses pada 28 Oktober 2015. 21.00