Diare Akut disertai Dehidrasi Sedang pada Anak Usia 7 Tahun dan Penatalaksanaanya

Yono SuhendroMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacanayono.2013fk002@civitas.ukrida.ac.idAbstrak : Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Diare yang terjadi kurang dari 14 hari dinamakan diare akut. Diare bisa disebabkan oleh berbagai hal, seperti bakteri, virus, maupun intoksikasi makanan. Pada umunya beberapa faktor resiko juga bisa salah satu pencetus seseorang menderita diare. Ada beberapa kriteria derajat keparahan diare berdasarkan WHO yang perlu ditangani sesuai dengan derajat keparahannya. Orang yang terkena diare harus segera ditangani supaya tidak terjadi dehidrasi yang berlebihan. Pengobatan diare disesuaikan dengan hasil pemeriksaan penunjangnya. Diare akut sebenarnya bisa sembuh asalkan mendapat penanganan yang baik dan juga tetap menjaga kebersihan lingkungan serta makanan yang dimakan.Kata kunci : Diare Akut, Dehidrasi, Penatalaksanaan.Abstrack : Diarrhea is a major cause of morbidity and mortality of children in developing countries . Diarrhea that occurs less than 14 days is called acute diarrhea . Diarrhea can be caused by many things , such as bacteria , viruses , or food intoxication . In general, some risk factors can also be one of the originators of someone suffering from diarrhea . There are several criteria for severity of diarrhea by WHO that need to be dealt with in accordance with the degree of severity . People with diarrhea should be treated so that no excessive dehydration . Diarrhea treatment tailored to supporting the examination results . Acute diarrhea can actually be cured as long as it got good handling and also maintain the cleanliness of the environment and the food that is eaten .Key words : Acute diarrhea , dehydration , Management .

Pendahuluan Diare adalah penyebab utama kedua kematian pada anak di bawah lima tahun di dunia, dan bertanggung jawab dalam kematian 1,5 juta anak setiap tahun, yang hampir sama dengan satu dari lima kematian anak secara global.1,2 Diare membunuh lebih banyak anak-anak dibandingkan dengan AIDS, malaria dan campak digabungkan.2 Indonesia juga menempatkan diare sebagai penyebab kedua kematian di kalangan anak-anak di negara ini. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan di Indonesia (SDKI 1997) prevalensi diare di Indonesia adalah 10,4% dan merupakan penyebab tertinggi kedua kematian pada anak.3Kebanyakan anak yang meninggal akibat diare sebenarnya meninggal karena dehidrasi yang parah dan kehilangan cairan, terutama pada anak balita (di bawah 5 tahun) dan anak-anak kurang gizi atau anak-anak dengan gangguan kekebalan tubuh. 2, 4Pada kesempatan kali ini penulis akan mencoba membahas mengenai diare cair akut yang disertai dehidrasi sedang. Bagaimana pendekatan diagnostiknya, penyebab dan penyebaranya, penatalaksanaannya, serta komplikasi, prognosis dan pencegahannya. Penulis berharap tulisan ini dapat dimengerti serta membantu para pembaca.

Diare didefinisikan sebagai keadaan berubahnya konsistensi tinja menjadi lebih lembek atau cair dan disertai frekuensi defekasi yang meningkat. Buang air besar tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah.1,2 WHO mendefinisikan diare sebagai keluarnya tinja encer (yang mengikuti bentuk bejana) dengan frekuensi 3 atau lebih dalam periode 24 jam.5 Episode diare dibedakan menjadi akut dan persisten berdasarkan durasinya. Diare akut terjadi secara mendadak dan tidak lebih dari 14 hari. Diare persisten didefinisikan sebagai episode diare yang terjadi lebih dari 14 hari. Untuk bayi dan anak, jumlah keluaran tinja lebih besar daripada 10g/kg/24 jam atau lebih dari batas dewasa yaitu 200g/24 jam. Diare merupakan akibat dari terganggunya transport cairan usus dan elektrolit.3Penyebab paling umum adalah agen-agen infeksius, namun penyebab-penyebab lainnya yang menyebabkan manifestasi klinis yang sama tidak boleh diabaikan. Penyebab diare akut meliputi.3,4 Tabel 1. Etiologi Penyebab Diare Akut3,4InfeksiInfeksi usus (termasuk keracunan makanan)

Infeksi ekstra intestinal (otitis media akut, infeksi saluran kemih, pneumonia)

Obat-obatanAntibiotika

Pencahar

Antasida yang mengandung magnesium

Withdrawal opiat

Obat-obatan lainnya

Alergi makanan atau intoleransiCows milk protein allergy (CMPA)

Alergi protein kedelai

Alergi makanan multipel

Metilxantin (kafein, teobromin, teofilin)

Kelainan proses cerna/absorpsiDefisiensi enzim sukrase-isomaltase

Hipolaktase awitan lambat (atau tipe dewasa)

Defisiensi vitaminDefisiensi niasin

Defisiensi folat

Tertelan logam beratCo, Zn, cat

Kemoterapi atau radiasi yang menginduksi enteritis

Diare terjadi akibat ketidakseimbangan antara absorpsi air dan elektrolit dengan sekresi. Perubahan ini dapat terjadi baik akibat adanya gaya osmotik di lumen yang menarik air atau hasil dari induksi status sekresi aktif pada enterosit.3Diare osmotik disebabkan karena adanya substrat yang tidak dapat diserap di saluran gastrointestinal dan secara umum berhubungan dengan kerusakan usus halus.2,6 Contoh klasik diare osmotik adalah intoleransi laktosa disebabkan karena defisiensi enzim sehingga laktosa tidak dapat diserap di usus halus dan mencapai kolon dalam keadaan intak. Bakteri kolon kemudian memfermentasi laktosa yang tidak terserap tersebut menjadi asam organik rantai pendek, membangkitan osmosis sehingga air disekresikan ke lumen. Contoh lain adalah konsumsi minuman berkarbonasi yang mengandung gula dalam jumlah berlebihan melampaui kapasitas transpor, terutama pada balita, dan konsumsi sorbitol serta garam magnesium yang keduanya tidak diabsorbsi. Secara umum, diare osmotic terjadi saat pencernaan dan/atau penyerapan bermasalah. Diare osmotik berhenti dengan puasa dan memiliki pH asam.6Mekanisme diare sekretorik terdapat aktivasi mediator intraselular seperti cAMP, cGMP, dan Ca2+ intraselular, yang menstimulasi sekresi Cl- aktif dari sel kripta dan menginhibisi absorbsi natrium klorida coupled netral. Mediator ini mengganggu ion flux paraselular karena cedera akibat toxin yang terjadi di tight junction.6 Contoh klasik diare sekretorik yang ditimbulkan oleh kolera dan enterotoksin Escherichia coli yang berikatan dengan reseptor permukaan enterosit (monosialoganglioside GM1). Fragmen dari toksin kolera kemudian akan masuk ke dalam sel dan mengaktivasi adenilat siklase pada membran basolateral melalui interaksi dengan protein G. Kejadian ini meningkatkan cAMP intraselular yang mengaktivasi protein spesifik yang kemudian membangkitkan pembukaan kanal klorida.6E. coli akan memediasi diare sekretorik dengan menghasilkan heat-labile toxin (LT) dan heat-stable toxin (ST) di usus halus. Aksi LT serupa dengan toksin kolera dan berikatan dengan reseptor permukaan yang sama. Penyebab lain diare sekretorik adalah peptida vasoaktif yang mengaktivasi reseptor G protein-coupled menyebabkan peningkatan mediator intraseluler.2Diare sekretorik biasanya memiliki volume yang banyak, tinja mengandung banyak sekali air. Analisis feses menunjukkan natrium dan klorida yang tinggi (> 70 mEq/L). Diare sekretorik terus berlanjut dengan puasa.6Konsep klasik bahwa diare sekretorik hanya diinduksi oleh bakteri mulai mendapat tantangan dengan adanya bukti bahwa jalur sekresi ion serupa diinduksi oleh agen virus dan protozoa.6 Rotavirus menghasilkan protein nonstruktural (NSP4) yang dapat menstimulasi sekresi klorida dimediasi kalsium. Diare sekretorik juga dapat muncul melalui proses noninfeksi. Beberapa hormon dan neurotransmitter diketahui terlibat dalam sekresi intestinal sebagai bagian dari system neuroendokrin yang terintegrasi dalam respon intestinal terhadap stimulus luar.Diare akut, terutama yang disebabkan karena infeksi, dipengaruhi oleh faktor pejamu dan faktor kausal. Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor pencegah atau lingkungan internal saluran cerna antara lain keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman.1Diare infeksi dibagi menjadi:1Non-invasif (enterotoksigenik): bakteri yang tidak merusak mukosa, misalnya Vibrio cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), dan Clostridium perfringens. V.cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3,5cAMP dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.Invasif (enterovasif): bakteri yang merusak mukosa misalnya Enteroinvasive E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C.perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Penyebab parasit yang sering yaitu E.histolytica dan G.lamblia.Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.1Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui pili yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E.coli enterotoksigenik dan V. Cholera 01. Pada beberapa keadaan, penempelan mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.1Toksin yang menyebabkan sekresi. E. Coli enterotoksigenik, V. Cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi klorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari.1Invasi mukosa. Shigella, C jejuni, E coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.1Penempelan mukosa. G.lamblia dan Cryptosporidium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili, yang kemungkinan menyebabkan diare.Invasi mukosa. E. Histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon (atau ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun keadaaan ini terjadi bila strainnya sangat ganas. Pada manusia, 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas. Dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinja.1Tabel 2. Gambaran Klinis yang Sering Ditemukan pada Diare.2

Diare berat dan asupan oral terbatas dapat menyebabkan dehidrasi. Manifestasi dari dehidrasi antara lain rasa haus meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil, urin berwarna gelap, tidak mampu berkeringat dan perubahan ortostatik. Pada keadaan diare berat dapat terjadi gagal ginjal akut dan perubahan status mental (bingung dan pusing). Pada semua anak dengan diare, status hidrasi diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat, sedang, atau tanpa dehidrasi.7Tabel 3. Klasifikasi keparahan dehidrasi pada anak dengan diare menurut WHO7KlasifikasiGejala atau tanda

Dehidrasi beratDua atau lebih dari: Lethargi/tidak sadar Mata cekung Tidak dapat minum atau minum sedikit Cubitan pada kulit kembali sangat lambat (2 detik)

Dehidrasi ringan sedangDua atau lebih dari: Gelisah, iritabilitas Mata cekung Minum seperti kehausan Cubitan kulit kembali dengan lambat

Tanpa dehidrasiTidak cukup tanda untuk memenuhi klasifikasi dehidrasi berat dan sedang

Dehidrasi menurut klinisnya dibagi menjadi 3 tingkatan:1 (1) Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): turgor berkurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok. (2) Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam. (3) Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.Tabel 4. Perbedaan Gejala Klinis Pada Dehidrasi5Gejala DehidrasiHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus-++

Berat badanturun sekaliturunturun

Turgor kulitburukturuntidak jelas

Mukosabasahkeringkering sekali

SSPapatiskomairitabel, kejang, refleks meningkat

Sirkulasisangat burukburukrelatif baik

Nadisangat lemahcepat-lemahcepat-keras

Tekanan darahsangat rendahrendahrendah

Tabel 3. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 20035

Penatalaksanaan diare tanpa dehidrasi. Lebih banyak cairan diberikan pada anak untuk mencegah dehidrasi. Cairan rumah seperti air tajin, air kelapa, sup sayur atau yoghurt dapat diberikan. Cairan bersoda, cairan buah dengan pemanis buatan, dan glukosa tinggi dihindari karena dapat menyebabkan diare osmotik. Selama tidak ada tanda dan gejala malabsorpsi selama penanganan, penghentian susu dan dairy product tidak direkomendasikan. Pemakaian rutin formula bebas laktosa tidak mengurangi masa penyembuhan.7Cairan rehidrasi oral WHO (Oral Rehydration Solution / ORS) mengandung NaCl 3,5 g, NaCO3 2,5 g, KCl 1,5 g, glukosa 20 g dalam 1 liter air (Oralyte, Ottolite). Ibu dapat diajarkan cara menyiapkan cairan garam-gula, 3 jumput garam ditambahkan dengan sekitar segenggam gula, dicampur dengan liter air. Pada diare yang memanjang atau berat, ORS yang mengandung beras dapat dicoba. Cairan ini dapat diterima dan meningkatkan nutrisi anak.Restriksi atau penghentian makanan tidak dianjurkan. Anak tetap harus diberi makan dengan nutrien dan kalori tinggi untuk mencegah malnutrisi. ASI tetap dilanjutkan. Campuran sereal dan kacang, jus buah segar dan pisang dapat diberikan. Saat diare berhenti, anak diberikan makanan ekstra setiap hari selama satu minggu untuk mencapai berat badan sebelum sakit.Tanda bahaya harus dijelaskan kepada ibu dan harus segera dilaporkan, rasa haus berlebihan, mata cekung, demam, menolak makan atau minum, disentri, pengurangan buang air kecil, kejang.Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan-sedang. Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama.Tabel 5. Pedoman Pemberian Oralit7

(1) Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. (2) Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusui, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini. (3) Mulai memberi makan segera setelah anak ingin makan. (4) Lanjutkan pemberian ASI. (5) Berikan tablet zink selama 10 hari. 7Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit: 7 (1) Minumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari cangkir/ mangkok/ gelas. (2) Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat. (3) Lanjutkan ASI selama anak mau.Setelah 3 jam: 7 (1) Ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya. (2) Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai: 7 (1) Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit di rumah. (2) Tunjukkan beberapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan. (3) Jelaskan 4 aturan perawatan:7 (a) Beri cairan tambahan. (b) Lanjutkan pemberian makan. (c) Beri tablet zink selama 10 hari. (d) Kapan harus kembali.

Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi berat. Harus ditangani cepat dengan cairan intravena karena keadaan emergensi, Ringer Laktat atau Normal Saline 0,9% diberikan 100 ml/kg yang dibagi sebagai berikut: 7 (1)