Diare Akut Invasif pada PedriatikDauri Prayogo 102011085 dauricity@yahoo.com Fakultas Kedokteran Universitas Krida wacana Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat Telp: 021-569422061 PendahuluanDiare merupakan penyakit gangguan defekasi. Diare ini biasa disebut orang awam dengan kata mencret-mencret. Sebelumnya kita harus mengetahui definisi secara jelas apa itu diare. Diare menurut kamus kedokteran dari Universitas Indonesia adalah murus,mencret, defekasi yang tak normal, frekuensi lebih dari biasanya dengan feses lembek, tak berbentuk atau cair, terjadi pada entritis, gangguan pencernaan, menelan pencahar, alergi makanan tertentu, zat-zat toksis.1 Penyebab diare bermacam-macam, hal yang paling sepele adalah disebebkan oleh perilaku kebersihan yang kurang diperhatikan. Diare tidak bisa dianggap penakit yang sepele, apabila cairan yang terus dikeluarkan dari diare tidak tergantikan atau bisa dibilang pengangan yang kurang tepat, hal tersebut bisa menyebabkan dehidrasi, bahkan sampai dehidrasi berat yang berujung pada kematian.Pada kali ini kita mendapatkan skenario anak laki-laki 5 tahun mengalami diare sejak 5 hari yang lalu, disertai demam 38.5 oC. Selama sakit anak ini hanya minum obat penurun panas dan tidak berobat ke dokter. Frekuensi diare 10 kali sehari, konsistensi cair, dan tidak ada lendir tidak ada darah. Sejak 3 hari yang lalu anak ini tmenjadi tidak nafsu makan dan asupan cairan berkurang. Beberapa jam sebelum berobat, anak menjadi lemas dan berbaring di tempat tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan temperatur 39 oC, kelopak mata cekung, bibir kering dan pecah-pecah, turgor menurun, akral dingin. Dari skenario diatas kami akan membangun sebuah makalah yang berisikan apa penyebab dari diare yang dirasakan pasien tersebut dan klasifikasi diare yang telah ditentukan oleh parah ahli.

PembahasanAnamnesis Seperti biasa hal yang paling utama dalam anamnesis adalah menyanyakan identitas pasien terlebih dahulu, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga bila perlu dalam jasus diare tanyakan adakah mengkonsumsi obat-obatan tertentu pencetus diare misalkan pada kasus anak ini apakah diberikan antibiotik dalam jangka waktu yang lama, atau pemberian antasida dll. Dalam kasus diare ada yang harus diperhatikan pada sifat diare yang dikeluarkan pada pasien. Sifat-sifat tersebut berupa; lama diare, frekuensi, volume, warna, lendir, bau, diuresis, penyakit penyerta, riwayat makan dan minum sebelum dan sesudah diare, berat badan sebelum sakit. Diuresis hal yang harus diperhatikan terutama pada anak-anak mengapa? Sebab ini menandakan kekurangan cairan. Ibu harus memperhatikan hal tersebut karena anak-anak jarang memperhatikan bahkan tidak perha memperhatikan akan hal terakhir kali buang air kecil. Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diare akut biasanya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air dan sering berhubungan dengan malarbsosi dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan diare dengan jumlah sedikit namun sering, bercampur darah atau sensasi ingin pergi kebelakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering , bisa air, malarbsotif atau berdarah tergantung dari bakteri patogen yang spesifik. Secara patologik , patogen usus halus tidak invasif, patogen ileokolon lebih ke invatif.2 Pada skenario didapatkan adanya demam, konsistensi yang cair merupakan satu tanda yang membawa kita kepada diagnosis diare akut infektif. Namun belum menutup kemungkinan untuk penyakit yang lain, oleh sebab itu kita lanjutkan pembahasan kita kepada pemeriksaan fisik.Pemeriksaan FisikKelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare dari pada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah, nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penentuan etiologi.2 Pada kasus diare kita wajib memperhatikan seberapa berat dehidrasi pasien, karena ini menetukan pada tatalaksana rehidrasi. Berikut tentang penentuan derajat dehidrasi.1DehidrasiDehidrasi adalah kehilangan cairan tubuh dengan sebab kekurangan masukan cairan, kehilangan cairan dengan muntah-muntah, diare.1 Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi atas 3 tingkatan:21. Dehidrasi Ringan(hilang cairan 2-5% BB): Gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak(vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.2. Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam syok atau presyok, nadi cepat, nafas cepat dan dalam.3. Dehidrasi Berat(hilang cairan 8-10%BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.Berdasarkan berat jenis plasma, pada dehidrasi berat jenis plasma meningkat:21. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,0422. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,0323. Dehidrasi ringan; BJ plasma 1,025-1,028Pengukuran Centar Venous Pressure (CVP):1. Bila CVP+ 4s/d+11 cm H2: normal2. CVP kurang dari +4cmH2O: syok atau dehidrasi.Tabel 1: Derajat Dehidrasi.3

Demikian penentuan derajat dehidrasi. Hal ini perlu diperhatikan untuk menentukan jumlah rehidrasi yang tepat sehingga pasien tidak kehilangan cairan yang begitu banyak. Pada pasien yang kita dapati bila dipandang dari sudut keadaan klinis dengan turgor kulitsangat menurun, nafas cepat dalam, dan mulai syok, pasien dalam tingkat dehidrasi berat.Pemeriksaan PenunjangPada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrid, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektolit serum, ureum dan kreatinin. Pemeriksaan tinja dan pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis dan test serologic amebeasis dan foto X-Ray. Pasien diare karena virus biasanya memiliki jumlah jenis leukosit yang normal dan limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama bakteri yang invasif ke mukosa memiliki leukositosis dan sel darah putih muda. Neutropenia terdapat pada salmonellosis. Ureum dan kreatin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. pemeriksaan tinja dapat dilakukan untuk memeriksa adanya leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya infeksi bakteri, adanya telur dan cacing dewasa. Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik selama 3 bulan sebelumnya atau diare dirumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium difficile. Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksis, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian pasien mungkin pemeriksaan sigmoidoskopi adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat imflamasi berat.2 Pemeriksaan tinja spesimen tinja harus diperiksa untuk adanya mukus, darah, dan leukosit, adanya benda-benda ini menunjukkan bahwa ada kolitis. Leukosit tinja dihasilkan sebagai respons terhadap bakteri yang menginvasi mukosa kolon secara difus. Pemeriksaan leukosit tinja yang positif menunjukkan adanya organisme invasif atau organisme penghasil-sitotoksin seperti shigella, salmonella, C. jejuni, E. coli invasif, E. coli enterohemorhagik, C. difficile, Y. enterocolitica, V.parahaemolyticus, dan mungkin spesies Aeromonas atau Ple-siomonas shigelloides. Tidak semua penderita dengan kolitis mempunyai pemeriksaan leukosit positif. Biakan tinja harus dilakukan seawal mungkin pada perjalanan penyakit pada penderita yang padanya dicurigai diagnosis sindrom uremik hemolitik (hemolytic uremic syndrom -HUS), pada penderita dengan diare darah, jika tinja berisi leukosit tinja, saat ledakan wabah diare dan pada orang-orang diare yang mengalami imunosupresi. Spesimen tinja yang tidak dapat segera ditanamkan (pada plat) untuk biakan dapat diang-kut ke laboratorium dalam medium tanpa-mengandung-nutrien seperti Cary-Blair untuk mencegah kekeringan atau pertumbu-han berlebih organisme spesifik. Karena agen bakteri tertentu, seperti Y. enterocolitica, V. cholerae, V. parahaemolyticus, spesies Aeromonas , C. difficile, dan spesies Campylobacter, memerlukan prosedur laboratorium yang dimodifikasi untuk identifikasi, personel laboratorium harus diberitahu bila salah satu dari organisme ini merupakan agen etiologi yang dicurigai. Assay serotip dan toksin tersedia untuk karakterisasi E. coli lebih lanjut. Deteksi toksin C. difficile bermanfaat dalam diagnosis kolitis akibat-antimikroba. Proktosigmoidoskopi mungkin membantu dalam menegakkan diagnosis pada penderita yang gejala-gejala koli-tisnya berat atau etiologi sindrom enteritis radang tetap tidak jelas sesudah evaluasi laboratorium awal.3 Pada skenario yang kita dapat penting untuk mengukur elektrolit dalam tubuhn sebagai awal dari penanganan dehidrasi. Untuk lebih tepatnya tentang rehidrasi kita bahas di subbab berikutnya.

Diagnosis KerjaDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik kami bisa menentukan bahwa anak berumur 5 tahun tersebut menderita diare akut invasif. Mengapa kami menegakan diagnosis tersebut? Karena kita bisa melihat bahwa anak tersebut mengeluarkan feses yang begitu cair dan tanpa darah dan didapatkan demam, dengan derajat dehidrasi berat karena anak tersenut didapatkan turgor kulit menurun dan sudah tidak rewel hanya diam di tempat tidur. Walau rata-rata diare invasif mengeluarkan darah namun pada rota virus tidak ditemukan adanya darah karena hanya terdapat infeksi yang minimal Bayi dan anak sangat rentan terhadap efek diare dan dipantau secara ketat untuk mencari tanda-tanda dehidrasi.4 Untuk mengetahui lebih jelas lagi tentang diare akut infektif ini mari kita simak pembahasan dibawah berikut yang mendukung penegakan diagnosis pada pasien ini.Patogenesis diare karena infeksi bakteri terdiri atas:21. Diare karena bakteri non-invasif(Enterotoksigenik)Bakteri yang tidak merusak mukosa usus misal. V.cholera, ETEC dan C.perfingens. V.cholera mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini meningkatkan kegiatan nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3 5 siklik monofosfatdalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida keadalam lumen usus yang diikuti oleh air, bikarbonat, kation natrium dan kalium.2. Diare karena bakteri invasif (enterovasif)Bakteri yang merusak anatara lain EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia. Diare disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenyasekretorik dan eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir dan darah.Infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai enteropatogen, termasuk bakteria, virus, dan parasit Manifestasi klinis tergantung pada organisme dan hospes, dan meliputi infeksi tidak bergejala, diare cair, diare berdarah, dan diare kronis. Dugaan diagnosis etiologi dapat dibuat dari pedoman epidemiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, dan informasi mekanisme patofisiologi enteropatogen. Dua tipe dasar diare infeksi akut adalah radang dan nonradang. Enteropatogen menimbulkan diare nonradang melalui produksi enterotoksin dengan beberapa bacteria. penghancuran sel (per-mukaan) vilus oleh virus, dan perlekatan serta/atau translokasi oleh bakteri. Diare radang biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau menghasilkan sito-toksin. Beberapa enteropatogen memiliki lebih dari salah satu sifat virulen ini. Pemeriksaan laboratorium untuk mengenali patogen diarea sering tidak diperlukan karena kebanyakan episode sembuh sendiri. Semua penderita dengan diare memerlukan terapi cairan dan elektrolit, sedikit memerlukan dukungan nonspesifik lain, dan beberapa mendapat manfaat dari terapi antimikroba. Bab ini menyajikan tinjauan yang luas penyakit diare karena agen infeksi, dan penyakit akibat makan makanan terkontami-nasi. Walaupun banyak segi dari bab ini menangani semua anak diare, fokusnya adalah pada anak di negara maju.3Tabel 2: Agen Penyebab Diare.3

EpidemiologiPenyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan satu billiun kejadian sakit dan 3-5 juta ke-matian setiap tahunnya. Di Amerika Serikat, 20-35 juta kejadian diare terjadi setiap tahun, pada 16,5 juta anak sebelum usia 5 tahun, menghasilkan 2,1-3,7 juta kunjungan dokter, 220.000 penginapan di rumah sakit, 924.000 hari rumah sakit, dan 400-500 kematian. Mekanisme penularan utama untuk patogen diare adalah tinja-mulut, dengan makanan dan air yang merupakan penghantar untuk kebanyakan kejadian. Enteropatogen yang infeksius pada pemasukan (inokulum) yang sedikit (Shigella, virus enterik, Giardia lamblia, Cryptosporidium, dan mungkin Eschericia coli 0157:H7) dapat ditularkan dengan kontak dari orang ke orang. Faktor-faktor yang menam-bah kerentanan terhadap infeksi dengan enteropatogen adalah umur muda, defisiensi imun, campak, malnutrisi, perjalanan ke daerah endemik, kekurangan ASI, pemajanan terhadap kea-daan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang terkontami-nasi, tingkat pendidikan ibu, dan penguhjung pusat perawatan-harian.3

Agen PenyebabKepentingan relatif dan sifat-sifat epidemiologi patogen diare bervariasi sesuai dengan lokasi geo-grafis. Anak-anak di negara sedang ber-kembang menjadi terinfeksi dengan berbagai kelompok patogen bakteri dan parasit, sedang semua anak di negara maju serta negara sedang berkembang akan mendapat rotavirus, dan pada banyak kasus enteropatogen virus lain dan G. lamblia selama usia 5 tahun pertamanya. Diare akut atau diare jangka pendek dapat disertai dengan salah satu bakteri, virus atau parasit. Diare kronis atau me-netap yang berakhir 14 hari atau lebih lama dapat karena (1) agen infeksius, termasuk G. lamblia, Cryptosporidium, dan E. coli enteroagregatif atau enteropatogenik; (2) setiap enteropatogen yang menginfeksi hospes terganggu imun; atau (3) gejala-gejala sisa karena cedera usus oleh setiap enteropatogen pascainfeksi akut. Ada banyak juga penyebab diare noninfek-sius pada anak. Enteropatogen Bakteri. Enteropatogen bakteri dapat menyebabkan diare radang atau nonradang, dan enteropatogen spesifik dapat disertai dengan salah satu manifestasi klinis. Umumnya, diare radang akibat Aeromonas spp., Campylobacter jejuni Clostridium difficile, E.coli enteroinvasif E.coli enterohemorhagik , Plesiomonas'shigelloides, Salmonella spp. , Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus , dan Yersinia enterocolitica. Diare non radang dapat disebabkan oleh E. coli enteropatogen, E. coli enterotoksik, dan Vibrio cholerae. Terapi antimikroba diberikan pada penderita tertentu dengan diare untuk mempersingkat perjalanan klinis, mengurangi ekskresi organisme penyebab, atau untuk mencegah komplikasi. Indikasi untuk terapi antimikroba spesifik penderita yang terinfeksi dengan enteropatogen bakteri ditun-jukkan pada. Pembahasan Helicobacter pylori, yang melibatkan lambung dan duodenum, dapat ditemukan. Enteropatogen Parasit. Giardia lamblia adalah penyebab parasit diare yang paling sering di Amerika Serikat ; patogen lain adalah Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, dan Enterocytozoon bieneusi. Dua agen tera-khir ditemukan paling sering pada orang-orang dengan sindrom defisiensi imun didapat (AIDS). Peran Dintamoeba fragilis, Blastocystis hominis dan Cyclospora spp., sebagai penyebab diare belum ditentukan sepenuhnya. Penderita diare biasanya tidak perlu mempunyai tinjanya untuk diperiksa telur dan parasit kecuali kalau ada riwayat perjalanan ke daerah en-demik baru-baru ini, biakan tinja negatif untuk enteropatogen lain, dan diare menetap selama lebih dari 1 minggu; mereka merupakan bagian dari ledakan serangan diare; atau mereka menderita gangguan imun. Pemeriksaan lebih dari satu spe-simen tinja mungkin perlu untuk menegakkan diagnosis. Obat-obat tertentu, senyawa anti diare, dan barium dapat meng-ganggu identifikasi enteropatogen parasit. Pengobatan organisme ini tergantung pada keadaan klinis dan tersedianya terapi efektif . Enteropatogen Virus. Empat penyebab gastroenteritis-virus adalah rotavirus, adenovirus enterik, astovirus dan kalsivirus. Infeksi rotavirus dapat menimbulkan demam dan warna fesesnya hijau kekuningan.5

Pendekatan umum kepada anak tentang diare akut Infeksi enterik menimbulkan tanda-tanda keterlibatan saluran pencernaan serta manifestasi dan komplikasi sistemik. Keterlibatan saluran pencernaan dapat mencakup diare, kram, dan emesis. Manifestasi sistemik dapat meliputi demam, malaise, dan kejang-kejang. Infeksi ekstraintestinum akibat patogen enterik adalah penyebaran lokal, menyebabkan vulvovaginitis, infeksi saluran kencing, dan keratokonjungtivitis. Penyebaran jauh dapat menimbulkan endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis, klorioamionitis, infeksi jaringan lunak, dan tromboflebitis septik. Manifestasi ek-straintestinal akibat-imun patogen enterik biasanya terjadi sesudah diare telah sembuh. Tujuan utama pendekatan ini pada anak diare akut adalah (1) menilai tingkat dehidrasi dan membcri pergantian cairan dan elektrolit, (2) mencegah penyebaran enteropatogen, dan (3) pada episode tertentu menentukan agen etiologi dan mem-beri terapi spesifik jika terindikasi. Informasi mcngenai masu-kan oral, frekuensi dan volume keluaran tinja, kesan umum dan aktivitas anak, serta frekuensi kencing harus ditanyakan. Informasi harus ditanyakan berkenaan dengan kehadiran pusat perawatan harian, perjalanan baru ke daerah endemik diare, penggunaan agen antimikroba, pemajanan terhadap kontak dengan gejala-gejala yang sama, dan makan makanan dari laut, sayuran yang tidak tercuci, susu yang tidak terpasteurisasi, air yang terkontaminasi atau daging yang tidak dimasak. Lama dan keparahan diare, konsistensi tinja, adanya lendir dan darah, dan gejala-gejala lain yang terkait, seperti demam, muntah dan kejang, harus ditentukan. Demam memberi kesan adanya proses alergi dan juga terjadi sebagai akibat dehidrasi. Nausea dan muntah merupakan gejala nonspesifik, tetapi muntah memberi kesan bahwa organisme menginfeksi usus bagian atas, seperti virus, bakteri penghasil-enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium. Demam sering ada pada penderita dengan diare radang, nyeri abdomen lebih berat dan tenesmus dapat terjadi pada abdomen dan rektum bagian bawah, yang menunjukkan keterlibatan usus besar. Muntah sering ada pada diare nonradang; demam biasanya tidak ada atau ringan; nyerinya adalah kram, periumbilikalis dan tidak berat; dan diare berair, yang menunjukkan keterlibatan saluran usus bagian atas. Karena penderita gangguan imun memerlukan pemeriksaan khusus, informasi mengenai imunodefisiensi atau penyakit kronis penting. Diare kronis didefinisikan sebagai diare yang berakhir lebih lama dari 14 hari.3

Diagnosis BandingPasien diare akut Disertai Demam dan Tinja BerdarahObservasi umum:diare akbat mikroorganisme invasi, lokasi sering didaerah kolon, diare berdarah sering dengan volume yang sedikti, sering diawalo dengan air. Diagnosis; banyak leukosit di tinja, kultur tinja untuk salmonella, shigella, Campylobacter, Yersinia, darah tebal untuk malaria.2Penyakit Akut yang Disebabkan Makanan atau AirPenyakit yang disebarkan makanan dan air merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di semua negara maju, termasuk Amerika Serikat. Perubahan pada produksi makanan, kesalahan pada sistem inspeksi, penyebaran makanan interna-sional cepat, perubahan pada kebiasaan diet, dan kekurangan pengenalan cara-cara pencegahan memperbesar masalah ini. Penyakit yang disebarkan makanan di Amerika Serikat diper-kirakan menyebabkan 6-81 juta kasus gastroenteritis setiap tahun, menyebabkan 500-7.000 kematian pertahun, dan biaya $8-23 billiun pertahun dalam biaya pengobatan dan kehilangan produktivitas. Diagnosis penyakit yang disebarkan makanan atau air harus dipikirkan bila dua orang atau lebih yang telah makan makanan atau minum air yang lazim terjadi penyakit akut yang serupa yang biasanya ditandai oleh nausea, muntah, diare, atau gejala neurologis. Patogenesis dan keparahan penyakit bakteri tergantung pada apakah organisme telah membentuk toksin se-belumnya (S. aureus, B. cereus), menghasilkan toksin atau apakah invasif dan apakah mereka memperbanyak diri dalam makanan. Keparahan penyakit karena virus, parasit dan sebab-sebab kimia tergantung pada jumlah yang dimasukkan ke dalam makanan atau air. Epidemiologi ledakan serangan sering memberi kesan agen penyebab spesifik. Penentuan masa inkubasi dan sindrom klinis spesifik sering membawa pada diagnosis yang benar. Konfirmasi ditegakkan dengan uji laboratorium spesifik makanan, tinja atau muntahan. Sebagai aturan umum, bila ledakan serangan dikelompokkan pada masa inkubasi penyakit, inkubasi yang kurang dari 1 jam adalah akibat keracunan bahan kimia, toksin dari ikan atau kerang, atau toksin S. aureus atau B. cereus yang telah terbentuk sebelum-nya. Bakteri penghasil-enterotoksin, bakteri invasif, virus Nor-walk dan beberapa bentuk keracunan jamur mempunyai masa inkubasi yang lebih lama. Sindrom klinis. Beberapa sindrom klinis pascapenelanan makanan atau air yang terkontaminasi, meliputi mual dan muntah dalam 6 jam; parestesia dalam 6 jam; gejala neurologis dan saluran pencernaan dalam 2 jam; kram perut dan diare air dalam 16-48 jam; demam, kram perut, dan diare dalam 16-72 jam; kram perut, diare darah dalam 6-24 jam; dan mual, muntah serta paralisis dalam 18-48 jam . Masa inkubasi pendek dengan muntah sebagai tanda utama dihubungkan dengan toksin yang menghasilkan iritasi lam-bung langsung, seperti logam berat, atau dengan toksin B. cereus atau S. aureus yang dibentuk sebelumnya; B. cereus juga menghasilkan enterotoksin. Parestesia sesudah masa inkubasi pendek memberi kesan scromboid (keracunan hista-min ikan), paralitik atau keracunan kerang neurotoksik. Sindrom restauran Cina (keracunan monosodium glutamat), keracunan niasin, atau keracunan ikan ciguatera. Sindrom mu-lai awal akibat penelanan jamur toksik berkisar dari gastroenteritis sampai gejala neurologis yang termasuk hiperaktivitas parasimpatis, bingung, gangguan penglihatan, dan halusinasi sampai gagal hati atau hepatorenal, yang terjadi sesudah 6-24 jam masa inkubasi. Diare cair dan kram perut sesudah 8-16 jam masa inkubasi dihubungkan dengan Clostridium perfringens dan B. cereus penghasil enterotoksin. Kram abdomen dan diare cair sesudah masa inkubasi 16-48 jam dapat akibat virus Norwalk dan beberapa bakteri penghasil enterotoksin. Salmonella, Shigella, C. jejuni, Y. enterocolitica dan E. coli enteroinvasif disertai dengan diare, yang mungkin berisi leukosit tinja, kram perut, dan demam, walaupun organisme ini dapat menyebabkan diare cair tanpa demam. Diare darah dan kram perut sesudah masa inkubasi 72-120 jam dihubungkan dengan E. coli enterohe-morhagik, seperti E. coli 0157:H7. Sindrom uremik hemolitik merupakan sekuele infeksi dengan E. coli enterohe-morhagik. Kombinasi gejala saluran pencernaan yang disertai dengan penglihatan kabur, mulut kering, disartria, diplopia, atau paralisis desendens akan memberi kesan C. botulinum sebagai penyebab. Terapi kebanyakan orang dengan penyakit yang disebarkan makanan adalah bersifat pendukung, karena sebagian besar penyakit ini sembuh sendiri. Pengecualian adalah botulisme, keracunan kerang paralitik, dan keracunan jamur jangka-panjang, semuanya dapat mematikan pada orang-orang yang sebelum-nya sehat. Jika ledakan serangan yang disebarkan makanan atau disebarkan air dicurigai, dinas kesehatan masyarakat harus diberitahu.3

TatalaksanaManajemen Cairan dan Elektrolit serta Pemberian Makan KembaliManajemen dehidrasi tetap merupakan dasar terapi diare. Anak-anak, terutama bayi, lebih rentan daripada orang dewasa terhadap dehidrasi karena kebutuhan cairan dan elektrolit dasar per kg nya lebih besar dan karena mereka tergan-tung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan ini. Penderita diare dan yang berkemungkinan dehidrasi harus dievaluasi untuk menilai tingkat dehidrasi karena jelas dari tanda-tanda dan gejala-gejala klinis, kehilangan yang sedang berlangsung dan kebutuhan harian. Hidrasi oral biasanya merupakan pengobatan pilihan untuk semua kecuali penderita yang dehidrasi paling berat yang pe-rawatnya tidak dapat memberikan cairan. Rehidrasi cepat dengan penggantian kehilangan yang sedang berlangsung selama 4-6 jam pertama harus dilakukan dengan menggunakan larutan rehidrasi oral yang tepat. Bila penderita terrehidrasi, pemberian rumatan larutan secara oral harus digunakan). Persediaan obat-obatan rumah termasuk minuman soda dekarbonasi, jus buah, Jell-O, Kool-aid, dan teh tidak baik untuk digunakan karena bahan-bahan ini berisi osmolalitas yang sangat tidak tepat karena kadar karbohidrat yang berlebihan, yang dapat memperberat diare; kadar natrium rendah, yang dapat menyebabkan hiponatremia; dan rasio karbohidrat terhadap natrium tidak tepat. Bila rehidrasi telah selesai, makanan harus diberikan lagi sementara larutan elektrolit oral diteruskan untuk mengganti kehilangan yang sedang berlangsung dari tinja dan untuk rumatan. ASI pada bayi harus dilanjutkan sesegera mungkin. Anak yang lebih tua harus diberi makan kembali seSegera mungkin mereka dapat mentoleransi makanan. Senyawa antidiare digolongkan menurut mekanisme ker-janya, yang termasuk perubahan motilitas usus, adsorpsi cairan atau toksin, perubahan mikroflora usus dan perubahan cairan dan sekresi elektrolit. Senyawa antidiare biasanya tidak dian-jurkan untuk penggunaan pada anak dengan diare karena man-faat yang minimal dan kemungkinan efek samping.3Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila pasien kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang apabila pasien kekurangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan. Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam-macam pemberian cairan:

1. BJ plasma dengan rumus: Kebutuhan cairan= BJ Plasma-1,025 --------------------xBerat badan x4ml 0,0012. Metode pierce berdasarkan klinis :a. Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan= 5% x berat badan(kg)b. Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan= 8%x berat badan(kg)c. Dehidrasi berat, kebutuhan cairan= 10%x berat badan(kg).3. Metode daldiyono berdasarkan skor klinis = Skor -------------x10%x KgBBx1liter 15

Bila kurang dari 3 dan tidak ada syok maka hanya diberikan cairan peroral. Bila skor lebih dari tiga berikan cairan intravena. Pemberian cairan rehidrasi terbagi atas:21. Dua jam pertama; jumlah total cairan menurut rumus BJ atau skor daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi secepat mungkin.2. Satu jam berikut/jam ke-3 pemerian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemerian cairan rehhidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atasu skor daldiyono kurang dari 3 bisa diganti peroral.3. Jam berikutnya pemberian cairan dinerikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan Insensible Water Loss( IWL).

DietPasien diare tidak dianjurkan puasa , kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien justru dia jurkan minum, minuman tidak bergas, nasi, keripik, soup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi laktase transien yang disebabkan oleh virus dan bakteri. Minuman berkafein harus dihindarkan karena dapat memicu motilitas usus.2Obat anti-diareObat ini dapat mengurangi gejala-gejala. Yang paling efektif adalah derivat opiois misalnya loperamid , difeknosilat atropin dan tinktur opium. Loperamid paling disukai karena efek samping kecil dan tidak aditif. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dalat menimpulkan enselofati bismuth. Obat motilitas harus hati-hati pada pasien disentri yang panas bila tanpa disertai antimikroba karena dapat memperpanjang masa penyembuhan. Obat pengeras tinja yaitu antalpugite 4x2tab sehari , smectine 3x1 saset diberikan tiap BAB encer sampai diare berhenti. Obat anti sekretorik atai anti enkhephalinase: hidrasec 3x1tab sehari.2Obat antimikrobaKarena kebnayakn pasien memiliki penyakit ringan, self limited disease karena virus atau bakteri non invasif pengobatan empirik tidak dianjur kan pada semua pasien. Antimikroba diberikan pada pasien yang didiga mengalami diare invasif. Lihatlah pada tabel untuk tatalaksana pengobatan diare invasif.2ZincEfek fisiologis seng pada transportasi ion usus belum ditetapkan secara menyeluruh. Oleh karena itu, informasi dasar mekanisme yang seng mungkin efektif dalam meningkatkan diare diperlukan. Sebuah publikasi yang sangat baru-baru ini telah menetapkan bahwa seng menghambat cAMP-diinduksi, klorida tergantung sekresi cairan oleh kalium basolateral menghambat (K) saluran, dalam studi in-vitro dengan tikus ileum. Penelitian ini juga telah menunjukkan kekhususan Zn ke cAMP-diaktifkan canal K, karena seng tidak memblokir kalsium (Ca)-dimediasi Kanal K. Sebagai studi ini tidak dilakukan pada hewan Zn-kekurangan, memberikan bukti bahwa Zn mungkin efektif tanpa adanya defisiensi.Seng juga meningkatkan penyerapan air dan elektrolit, meningkatkan regenerasi epitel usus, meningkatkan kadar enzim brush border, dan meningkatkan respon kekebalan tubuh, memungkinkan untuk clearance yang lebih baik dari patogen. Laporan lain baru-baru ini telah memberikan bukti bahwa seng menghambat racun-diinduksi kolera, tetapi tidak Escherichia coli panas-stabil, enterotoksin-induced , sekresi ion dalam kultur Caco-2 sel Dengan demikian, Seng memainkan peran penting dalam modulasi resistensi host terhadap agen infeksi dan mengurangi risiko, tingkat keparahan, dan durasi penyakit diare.Ini juga memainkan peran penting dalam Metallo-enzim, polyribosomes, dan membran sel dan fungsi sel, memberikan kepercayaan kepada keyakinan bahwa ia memainkan peran sentral dalam pertumbuhan sel dan fungsi sistem kekebalan tubuh.6

PencegahanSelama counter suplemen yang mengandung bakteri sehat, yang disebut probiotik, dapat membantu mencegah diare yang berhubungan dengan antibiotik. Yogurt dengan kultur aktif atau hidup merupakan sumber yang baik dari bakteri sehat. Untuk diare ringan, beberapa ahli menyarankan orang untuk makan makanan yang memiliki mikroorganisme khusus seperti bakteri atau jamur di dalamnya. Ini diyakini mencapai usus dan membantu tubuh melawan kuman yang menyebabkan diare. Mikroorganisme seperti ini sering disebut "probiotik". Contoh-contoh yang paling terkenal adalah bakteri asam laktat tertentu dalam yoghurt dan produk susu lainnya.6Langkah-langkah sehat berikut dapat membantu Anda mencegah penyakit yang menyebabkan diare:61. Cuci tangan sesudah keluar dari kamar mandi dan sebelum makan.2. Gunakan alkholhol atau gel untuk membersihkan tangan.3. Ajarkan pada anak untuk tidak menaruh benda asing kedalam mulut.Ketika berpergian ke daerah asing, ikutilah langkah-langkah dibawah ini:61. Konsumsi air minum kemasan, minum jangan menggunakan es batu.2. Jangan konsumsi sayuran yang tidak dimasak dan usahakan ketika makan buat, kupas kulitnya.3. Jangan makan makanan laut mentah dan daging yang dimasak setengah matang.4. Jangan konsumsi produk susuKesimpulanSetelah melihat secara saksama pembahasan diatas yang berkaitan dengan skenario yang kita dapatkan yaitu anak laki-laki 5 tahun yang mengalami diare disertai deman dengan dehidrasi maka kita bisa menegakan diagnosa bahwa pasien tersebut mengalami diare akut enterotoksik et causa rotavitus, karena pada diare akut non invasif dari beberapa agen penyebab yang menimbulkan demam hanya rotavirus. Pada kasus ini perlu diperhatikan secara teliti adalah anamnesa pemeriksaan fisik untuk menegakan diagnosis dan adanya dehidrasi. Dan hal berikut yang perlu diperhatikan adalah pada penatalaksanaan, kuncinya adalah rehidrasi oral maupun intravena tergantung dari derajat dehidrasi, antimikroba jarang sebagai indikasi kalau tidak diare invasif. Kemudia perlu juga diperhatikan diet pada pasien diare, ada buku mengatakan dianjurkan untuk minum teh namun buku yang lain ada yang mengatakan tidak boleh diberikan teh karena memiliki daya osmolaritas tinggi, mungkin hal tersebut masih abu-abu. Kemudihan perilaku hidup sehat dan bersih harus diperhatikan. Sekian dari isi makalah ini, maaf bila terdapat kesalahan dalam berkata-kata. Terima Kasih.

Daftar Pustaka1. Djohan B, Ramali A, Tjokronegoro S.dkk. Kamus kedokteran.Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia.2011.h.53.59.2. Simadibrata MK, Daldiyono. Ilmu penyakit dalam. Diare akut. Edisi ke-4. Jakarta; Fakultas Kedokteran Indonesia.2006.h.408-13.3. Pickering LK, Snyder JD. Ilmu kesehatan anak nelson vol II. Gastroentritis. Edisi ke-15. Jakarta: ECG. 2012.h.889-93.4. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Diare. Edisi ke-3. Jakarta; EGC.2009.h.599.5. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Diare akut. Jakarta; Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida. 2013.h.42.6. George F. www.ncbi.nlm.nih.gov. Diarrhea. Reviewed; 27 Januari 2012.Bajait C, Tawani V. www.ncbi.nlm.nih.gov. Role of zinc in pedriatic diarrhea. May 2011.8