7/28/2019 PBL Blok 13 RA

1/20

Penyakit Alzheimer terutama yang terjadi pada Pasien Geriatri

Fera Susanti*

1.1 Pendahuluan

Pembahasan tentang proses menua semakin sering muncul seiring dengan

semakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai belahan dunia. Penelitian-

penelitian mengenai perubahan yang terkait usia merupakan area yang menarik dan

penting belakangan ini. Berbagai aspek mengenai proses menua banyak dibahas

seperti aspek social, psikologi, ekonomi, atau fisik.

Telah banyak dikemukakan bahwa proses menua amat dipengaruhi oleh

interaksi antara factor genetic dan lingkungan. Usia kronologi yang diukur dengan

tahun dan usia fisiologi yang diukur dengan kapasitas fungsional tidaklah seiring

sejalan.Seseorang dapat terlihat lebih muda atau lebih tua dari umurnya, dan mungkin

memiliki kapasitas fungsional yang lebih besar atau lebih kecil dari yang diperkirakan

dimilikinya pada umur tertentu.

Secara umum dapat dikatakan terdapat kecenderungan menurunnya kapasitas

fungsional baik pada tingkat seluler maupun pada tingkat organ sejalan dengan proses

menua. Akibatnya penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang berusia lanjut

uumnya tidak berespon terhadap berbagai rangsangan interna atau eksternal, selektif

yang dapat dilakukan oleh orang tang lebih muda. Menurunnya kapasitas untuk

berespon terhadap lingkungan internal yang berubah cenderung membuat orang lanjut

usia sulit untuk memelihara kestabilan status fisikawi dan kimiawi di dalam tubuh,

atau memelihara homeostatis tubuh. Gangguan homeostatis tubuh menyebabkan

disfungsi berbagai system organ lebih mungkin terjadi dan juga toleransi terhadap

obat-obat menurun.

Pada scenario 2 diketahui bahwa pria berusia 67 tahun dibawa berobat

keluarganya karena pikunnya dirasa keluarga semakin parah, sering lupa nama anak-

anaknya saat diajak bicara, tidak tahu alamat tempat tinggalnya, jarang mau bergerak,

sering kali acuh-tak acuh dan mudah sekali lupa. Hal ini menurut keluarga pasien

dirasa semakin jelas setidaknya setengah tahun ini. Kegiatan pasien beberapa tahun

belakangan hanya dirumah, jarang bergaul karena teman-teman sebaya dan istrinya

sudah tiada.

- 1 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

2/20

*102011310.A5.Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana.Jalan Arjuna Utara No.6

Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061 Ext. 2217, 2204, 2205.

Ferasusanti93@yahoo.com

PF : kesadaran : kompos mentis, TB : 165 cm, BB 58 kg, N: 68x permenit.

TD:160/100 mmHg, T: 36C. RR: 18x/mnt. Diduga pasien ini mengidap penyakit

Alzheimer.

1.2 Anamnesis

Anamnesis yaitu tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pemeriksaan pasien,

secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung melalui kelurga atau relasi

terdekat. Tujuan anamnesis adalah untuk mendapatkan informasi menyeluruh dari

dari pasien yang bersangkutan.1

Hal- hal yang bersangkutan dengan anamnesis yaitu:

Identitas pasien

Meliputi nama,umur (lebih sering pada kelompok usia lanjut, 50% populasi berusialebih dari 85 tahun), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register dan diagnosis medis.2

Keluhan utama

Sering menjadi alasan pasien dan keluarga untuk meminta bantuan kesehatan adalah

penurunan daya ingat, perubahan kognitif dan kelumpuhan gerak ekstremitas.2

Riwayat penyakit sekarang

Pada anamnesis pasien mengeluhkan sering lupa dan hilangnya ingatan yang baru.

Pada beberapa kasus, keluarga sering mengeluhkan bahwa klien sering mengalami

bertingkah laku aneh dan kacau serta sering keluar rumah sendiri tanpa mengatakan

pada keluarga yang lain sehingga dapat meresahkan anak-anaknya yang menjaga

klien. Pada tahap lanjut dari penyakit, keluarga sering mengeluhkan bahwa pasien

menjadi tidak dapat mengatur buang air, tidak dapat mengurus keperluan dasar sehari-

hari atau mengenali anggota keluarga.2

- 2 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

3/20

Riwayat penyakit terdahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, diabetes

melitus, penyakit jantung, penggunaan obat-obat antiansietas, penggunaan obat-obat

antikolinergik dalam jangka waktu yang lama dan mengalami sindrom down yang

pada suatu saat kemudian menderita penyakit Alzheimer pada saat usia 40 tahun.2

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Alzheimer ditemukan hubungan sebab genetik yang jelas. Diperkirakan

10%-30% dari pasien Alzheimer menunjukkan tipe yang diwariskan dan dinyatakan

sebagai penyakit Alzheimer familia. Pengkajian adanya anggota generasi terdahulu

yang menderita hipertensi dan diabetes melitus diperlukan untuk melihat adanya

komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepat progresifnya penyakit.2

Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian mekanisme yang digunakan klien berfungsi untuk menilai respons emosi

pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam

keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-

harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan

hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat

gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan pasien merasa tidak

berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Peribahan yang

terpenting pada pasien dengan penyakit Alzheimer adalah penuruan kognitif dan

penurunan ingatan.2

Anamnesis harus terfokus pada awitan (onset), lamanya, dan bagaimana laju

progresi penurunan fungsi kognitif yang terjadi. Kebingungan (confusion) yang

terjadi akut dan subakut mungkin merupakan manifestasi delirium dan harus dicari

kemungkinan penyebabnya seperti intoksikasi, infeksi, atau perubahan metabolik.

Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori yang berlangsung lambat selama

beberapa tahun kemungkinan menderita penyakit Alzheimer. Hampir 75% pasien

penyakit Alzheimer dimulai dengan gejala memori, tetapi gejala awal juga dapat

meliputi kesulitan mengurus keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan

kata, atau mengemudi. Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan,

- 3 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

4/20

atau obsesi terhadap makanan mengarah pada fronto-temporal dementia (FTD), bukan

penyakit Alzheimer. FTD juga patut diduga bila ditemukan apati, hilangnya fungsi

eksekutif, abnormalitas progresif fungsi berbicara, atau keterbatasan kemampuan

memori atau spasial. Diagnosis demensia dengan Lewy body (DLB) dicurigai bila

terdapat adanya gejala awal berupa halusinasi visual, parkinsonisme, delirium,

ganguan tidur (rapid-eye movement) REM, atau sindrom Capgras, yaitu delusi bahwa

seseorang yang dikenal digantikan oleh penipu.2

Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan tidak teratur mengarah pada

demensia multi-infark. Demensia multi-infark umumnya terjadi pada pasien-pasien

dengan faktor risiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan

diabetes. Pada pasien yang menderita penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan

apakah demensia yang teijadi adalah penyakit Alzheimer, demensia multi-infark, atau

campuran keduanya. Bila dikaitkan dengan berbagai penyebab demensia, maka

anamnesis harus diarahkan pula pada berbagai faktor risiko seperti trauma kepala

berulang, infeksi susunan saraf pusat akibat sifilis (neurosifilis), konsumsi alkohol

berlebihan, intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik, serta penggunaan obat-obat

jangka panjang (sedatif dan tranquilizer). Riwayat keluarga juga harus selalu menjadi

bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit Alzeimer, FTD, dan penyakitHuntington (sebagai salah satu penyebab demensia) terdapat kecenderungan familial.

Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat badan sering tampak pada

pseudodemensia akibat depresi, yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang

baru-baru ini meninggal. 2,5

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan antropometri: berat badan dan tinggi badan.

Tanda vital : suhu, denyut nadi, respirasi, tekanan darah, tingkat kesadaran.2

1.3 Pemeriksaan Kongnitif dan neuropsikiatrik

Pemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi

penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status examination

(MMSE),yang dapat pula digunakan untuk memantau perjalanan penyakit. Pada

penyakit Alzheimer defisit yang terlibat berupa memori episodik, category

generation (menyebutkansebanyak-banyaknya binatang dalam satu menit),dan

- 4 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

5/20

kemampuan visuokonstruktif. Defisit pada kemampuan verbal dan memori

episodik visual sering merupakan abnormalitas neuropsikologis awal yang

terlihat pada penyakit Alzheimer,dan tugas yang membutuhkan pasien untuk

menyebutkan ulang daftar panjang kata atau gambar setelah jeda waktu tertentu

akan menunjukkan defisit pada sebagian pasien penyakit Alzheimer.2,3

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang juga direkomendasikan adalah CT/MRI

kepala. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi tumor primer atau sekunder,

lokasi area infark,hematoma subdural, dan memperkirakan adanya hidrosefalus

bertekanan normal atau penyakit white matter yang luas. MRI dan CT juga

dapat mendukung diagnosis penyakit Alzheimer,terutama bila terdapat atrofi

hipokampus selain adanya atrofi kortikal yang difus. Single Photon Emission

Computed Tomography (SPECT) dan Positron Emission Tomography (PET)

dapat menunjukkan hipoperfusi atau hipometabolisme temporal-parietal pada

penyakit Alzheimer.2,3

1.5 Diagnosis Kerja

Pasien diduga mengidap penyakit Alzheimer. Penyakit Alzheimer adalah salah

satu penyakit yang paling mematikan yang paling umum dan paling ditakuti oleh para

lansia. Penyakit ini menyerang sedikitnya 15 juta orang diseluruh dunia dan

merupakan penyebab kematian keenam pada lansia di Amerika. Penyakit ini secara

perlahan merampas kecerdasan, keawasan, dan bahkan kemampuan penderitanya

untuk mengontrol fungsi tubuh mereka dan akhirnya membunuh mereka. diperkirakan

sekitar 4,5 juta orang Amerika menderita Alzheimer dan pada tahun 2050

diproyeksikan sekitar 13,2 juta. Resikonya meningkat dengan pesat seiring dengan

usia; sehingga peningkatan usia hidup berarti orang akan bertahan hidup sampai usia

dimana resiko Alzheimer menjadi makin besar.

Kriteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Alzheimer mencakup:

Demensia yang ditegakkan oleh pemeriksaan klinis dan tercatat dengan

pemeriksaan the mini-mental test, Blessed Demensia Scale atau

pemeriksaan sejenis dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis.

Defisit pada dua atau lebih area kognitif

- 5 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

6/20

Tidak ada gangguan kesadaran

Awitan antara umur 40 dan 90,umunya setelah umur 65 tahun

Tidak adanya kelainan sistemik atau penyakit otak lain yang dapat

menyebabkan defisit progresif pada memori dan kognitif

Diagnosis probable penyakit Alzheimer didukung oleh:

Penurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti afasia,apraksia,dan

agnosia.

Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan pola perilaku.

Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,terutama bila sudah

dikonfirmasi secara neuropatologi.

Hasil laboratorium yang menunjukkan.

Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik standar.

Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada EEG,seperti

peningkatan akivitas slow-wave.

Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang progresif dan

terdokumentasi oleh pemeriksaan serial.

Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis probable penyakit

Alzheimer,setelah mengeksklusi penyebab demensia selain penyakit Alzheimer:

Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau).

Gejala-gejala yang berhubungan seperti depresi ,insomnia, inkontinensia,

delusi,halusinasi,verbal katastrofik,emosional,gangguan seksual,dan

penurunan berat badan.

Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien,terutama pada penyakit

tahap lanjut,seperti peningkatan tonus otot,mioklunus,dan gangguan

melangkah.

Kejang pada penyakit yang lanjut.

Pemeriksaan CT normal untuk usianya.

Gambaran yang membuat diagnosis probable penyakit Alzheimer menjadi tidak

cocok adalah:

Onset yang mendadak dana polectic.

Terdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis,gangguan sensorik,defisit lapang pandang, dan inkoordinasi pada tahap awal penyakit dan

- 6 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

7/20

kehang atau gangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal

perjalanan penyakit.

Diagnosis possible penyakit Alzheimer:

Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia,tanpa adanya gangguan

demensia,dan neurologis psikiatrik,atau sistemik lain yang dapat

menyebabkan adannya variasi pada awitan,gejala klinis,atau perjalanan

penyakit.

Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik sekunder yang

cukup untuk menyebabkan demensia,namun penyebab primernya bukan

merupakan penyebab demensia.

Kriteria untuk diagnosis definite penyakit Alzheimer adalah:

Kriteria klinis untuk probable penyakit Alzheimer.

Bukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau atutopsi.

Klasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian dilakukan bila terdapat

gambaran khusus yang mungkin merupakan subtipe penyakit Alzheimer,seperti:

Banyak anggota keluarga yang mengalami hal yang sama.

Awitan sebelum usia 65 tahun.

Adanya trisomi-21

Terjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan seperti penyakit

Parkinson.2,4

1.5.1 Demensia

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadap oleh negara

negara maju, dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di negara

negara berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin

mengemukannya penyakit penyaktit degeneratif (yang beberapa diantaranya

merupakan faktor resiko timbulnya demensia ) serta makin eningkatnya usia harapan

hdup hampir di seluruh belahan dunia. Studi prevalensi menunjukkan bahwa di

Amerika Serikat, pada populasi di atas umur 65 tahun, persentase orang dengan

penyakit alzheimer (penyebab terbesar demensia) meningkat dua kali lipat.

- 7 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

8/20

Demensia Usia Lanjut. Hal yang menarik dari gejala penderita demensia adalah

adanya perubahan kepribadian dan tingkah laku sehingga mempengaruhi aktivitas

sehari-hari. Penderita yang dimaksudkan dalam tulisan ini adalah Lansia dengan usia

enam puluh lima tahun keatas. Lansia penderita demensia tidak memperlihatkan

gejala yang menonjol pada tahap awal, mereka sebagaimana Lansia pada umumnya

mengalami proses penuaan dan degeneratif. Kejanggalan awal dirasakan oleh

penderita itu sendiri, mereka sulit mengingat nama cucu mereka atau lupa meletakkan

suatu barang. Mereka sering kali menutup-nutupi hal tersebut dan meyakinkan diri

sendiri bahwa itu adalah hal yang biasa pada usia mereka. Kejanggalan berikutnya

mulai dirasakan oleh orang-orang terdekat yang tinggal bersama, mereka merasa

khawatir terhadap penurunan daya ingat yang semakin menjadi, namun sekali lagi

keluarga merasa bahwa mungkin Lansia kelelahan dan perlu lebih banyak istirahat.

Mereka belum mencurigai adanya sebuah masalah besar di balik penurunan daya

ingat yang dialami oleh orang tua mereka. 1,4

Gejala demensia berikutnya yang muncul biasanya berupa depresi pada

Lansia, mereka menjaga jarak dengan lingkungan dan lebih sensitif. Kondisi seperti

ini dapat saja diikuti oleh munculnya penyakit lain dan biasanya akan memperparah

kondisi Lansia. Pada saat ini mungkin saja Lansia menjadi sangat ketakutan bahkansampai berhalusinasi. Di sinilah keluarga membawa Lansia penderita demensia ke

rumah sakit di mana demensia bukanlah menjadi hal utama fokus pemeriksaan.

Seringkali demensia luput dari pemeriksaan dan tidak terkaji oleh tim kesehatan.

Tidak semua tenaga kesehatan memiliki kemampuan untuk dapat mengkaji dan

mengenali gejala demensia. Mengkaji dan mendiagnosa demensia bukanlah hal yang

mudah dan cepat, perlu waktu yang panjang sebelum memastikan seseorang positif

menderita demensia. Setidaknya ada lima jenis pemeriksaan penting yang harus

dilakukan, mulai dari pengkajian latar belakang individu, pemeriksaan fisik,

pengkajian syaraf, pengkajian status mental dan sebagai penunjang perlu dilakukan

juga tes laboratorium. 1,4

Pada tahap lanjut demensia memunculkan perubahan tingkah laku yang

semakin mengkhawatirkan, sehingga perlu sekali bagi keluarga memahami dengan

baik perubahan tingkah laku yang dialami oleh Lansia penderita demensia.

Pemahaman perubahan tingkah laku pada demensia dapat memunculkan sikap empati

yang sangat dibutuhkan oleh para anggota keluarga yang harus dengan sabar merawat

- 8 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

9/20

mereka. Perubahan tingkah laku (Behavioral symptom) yang dapat terjadi pada

Lansia penderita demensia di antaranya adalah delusi, halusinasi, depresi, kerusakan

fungsi tubuh, cemas, disorientasi spasial, ketidakmampuan melakukan tindakan yang

berarti, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, melawan, marah,

agitasi, apatis, dan kabur dari tempat tinggal. 1,4

1.5.2 Penyakit Pick

Penyakit pick atau dimensia frontotemporal dapat mencapai 25% dari seluruh

demensia presinilis yang disebabkan oleh atrofi otak. Penyakit ini terutama timbul

antara usia 45 sampai 65 tahun. Setengahnya diturunkan(dominan autosomal,

kromosom 17, lengan panjang). Terdapat atrofi kortikal fokal disertai astrositosis dan

badan inklus intraneural (badan pick) pada sel-sel piramidalis yang masih

normal.disinhibisi (diantaranya kekeraan), apati dan sedikit berbicara dengan

keterampilan yang berhubungan ruang serta ingatan yang relatif normal bisa

membantu untuk membedakan secara klinis penyakit ini dengan demensia

Alzheimer.6

1.53 Penyakit Amnesis

Etiologi. Amnesia adalah suatu kondisi yang mengacu pada hilangnyamemori, seperti kejadian, informasi dan berbagai pengalaman. Sebenarnya para

penderita amnesia, atau kerap disebut amnestic syndrom, biasanya sulit menyerap

informasi baru dan membangun memori baru.amnesia bisa disebabkan rusaknya pada

area otakyang biasa digunakan untuk proses mengingat.6

1.6 Differential Diagnosis

Penurunan fungsi kognitif adalah menurun atau hilangnya daya mengingat,

daya menilai (intelektualitas), ketrampilan sosial (berbahasa, merawat diri, kecakapan

khusus dsb.), dan reaksi emosi. Penderita demensia memang tampak sehat namun

fungsi otak sebenarnya tidak lagi bekerja dengan baik. Sedang gangguan kognitif

ringan, menurut para ahli disebut Mild Cognitive Impairment (MCI). Gangguan

kognitif ini merupakan fase peralihan antara menua normal dengan demensia. Pada

fase ini, seseorang mempunyai keluhan penurunan fungsi memori yang mulai

mengganggu kehidupannya, namun aktivitas sehari-hari masih sanggup

dilaksanakannya. Secara umum fungsi kognitifnya masih baik, baik dari segi daya

- 9 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

10/20

nalar, penilaian, ketrampilan sosial, maupun berbahasa, sehingga belum dapat

dikatakan menderita demensia (pikun). Jika pada pemeriksaan didapati penurunan

fungsi memori dari yang semestinya untuk usianya, maka kondisi MCI bukan

fenomena yang normal. Sebagian dapat berkembang menjadi demensia dan sebagian

lagi dapat menetap. Oleh karena itu, penyandang MCI sebaiknya dievaluasi fungsi

kognitifnya secara berkala. Dengan pemeriksaan berkala diharapkan dapat dipantau

perkembangannya sehingga dapat diketahui lebih dini bila ada tanda-tanda ke arah

demensia. Pada usia lanjut, dengan adanya penambahan usia keluhan mudah lupa

secara subyektif dianggap wajar. Tidak terjadi adanya gangguan kognitif yang

mengarah kepada demensia. Kondisi pra demensia ditandai dengan adanya gangguan

kognitif pada usia lanjut dengan ciri mudah lupa yang makin nyata dan mudah

dikenali, terutama oleh orang dekat. Mudah lupa masih dianggap sebagai unsur

subyektif dan obyektif meski ditemukan kinerja kognitif yang merendah, namun

belum ada tanda-tanda demensia. Jika terjadi berbagai jenis gangguan kognitif,

terutama pada lanjut usia seperti mudah lupa yang konsisten, maka tanda-tanda

demensia mulai muncul. Disorientasi terutama dalam hal waktu, gangguan pada

kemampuan memberi pendapat dan pemecahan masalah, gangguan dalam

bermasyarakat, gangguan aktivitas di rumah dan minat intelektual, serta gangguan

dalam pemeliharaan diri mulai muncul secara jelas. Pemberian obat anti demensia

pada fase demensia dini --dengan konsultasi pada dokter-- akan lebih jelas

manfaatnya dibandingkan demensia fase berat. 2,4

1.6.2 Sindrom delirium

Etiologi. Gangguan metabolime oksidatif otak yang dikaitkan dengan

hipoksia dan hipoglikemia. Faktor lain antara lain meningkatnya sitoksin otak

pada penyakit akut.

Gejala yang dapat dijumpai antara lain gangguan kongnitif global berupa

gangguan memori, gangguan persepsi atau gangguan proses pikir.

Yang membedakan dari demensia adalah perhatiannya sangat terganggu, pasien tidak

mampu mempertahankan konsentrasi maupun perhatiannya pada suatu topik

pembicaraan misalnya. Tanda yang dapat diamati antara lain terdapatnya gangguan

atensi( mengurutkan hari dalam seminggu, bulan dalam setahun atau mengeja balik

kata.2

1.7 Etiologi

- 10 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

11/20

Faktor resikonya adalah :

Bertambahnya usia

Trauma kepala

Sindrom down

Kerentanan genetik

Riwayat keluarga bisa didapat pada 30%-50% kasus. Bentuk familial yang

jarang berupa Alzheimer dengan onset di usia muda diturunkan dengan pola dominan

autosomal yang terbukti berhubungan dengan kromosom 21 dan pada sebagian kasus,

dengan kromosom 14.4

Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah

dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi

udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament, presdiposisi

heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal,

kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif

dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor pertumbuhan

atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-

sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan calsium

intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atauterdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit alzheimer adalah

penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor

genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-

genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai

pencetus faktor genetika.4

1.8 Epidemiologi

Insidensi demensia meningkat secara bermakna seiring meningkatnya usia.

Setelah usia 65 tahun, prevalensi demensia meningkat dua kali lipat setiap

pertumbuhan usia lima tahun. Secara keseluruhan prevalensi demensia pada

populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah 5,6%. Penyebab tersering demensia

di Amerika Serikat dan Eropa adalah penyakit Alzheimer,sedangkan di Asia

diperkirakan demensia vaskular.1 Dari seluruh penuduk sentenarian di

Jepang,70% mengalami demensia dengan 76%-nya menderita penyakit

Alzheimer. Berbagai penelitian menunjukkan laju insidensi penyakit Alzheimer

- 11 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

12/20

meningkat secara eksponensial seiring bertambahnya umur,walaupun terjadi

penurunan insidensi pada usia 95 tahun yang diduga karena jumlah subyek di

atas usia 90 tahun.Proporsi perempuan yang mengalami penyakit Alzheimer

lebih tinggi dibandingkan laki-laki (sekitar 2/3 pasien adalah perempuan). Hal

ini disebabkan perempuan memiliki harapan hidup lebih baik dan bukan karena

perempuan lebih mudah menderita penyakit ini. Tingkat pendidikan yang rendah

juga disebutkan berhubungan dengan risiko terjadinya penyakit Alzheimer.

Faktor-faktor risiko lain yang dari berbagai penelitian diketahui berhubungan

dengan penyakit Alzheimer adalah hiperetensi,diabetes melitus, dislipidemia,

berbagai faktor risiko timbulnya aterosklerosis dan gangguan

sirkulasi pembuluh darah otak.Mutasi beberapa gen familial penyakit Alzheimer

pada kromosom 21,koromosim 14,dan kromosom 1 ditemukan pada kurang dari

5% pasien dengan penyakit Alzheimer. Sementara riwayat keluarga dan

munculnya alel e4 dari Apolipoprotein E pada lebih dari 30% pasien dengan

penyakit ini mengindikasikan adanya faktor genetik yang berperan pada

munculnya penyakit ini. Seseorang dengan riwayat keluarga pada anggota

keluarga tingkat pertama mempunyai risiko dua sampai tiga kali menderita

penyakit Alzheimer,walaupun sebagaian besar pasien tidak mempunyai riwayat

keluarga yang positif. Walaupun alel e4 Apo E bukan penyebab timbulnya

demensia namun munculnya alel ini merupakan faktor utama yang

mempermudah seseorang menderita penyakit Alzheimer.1

1.9 Patofisiologis

Komponen utama penyakit alzheimer adalah plak senilis dan neuritik,

neurofibrillary tangles, hilangnya neuron/ sinaps, degenerasi granulovakular, dan

Hirano bodies. Plak neuritik mengandung b-amyloid ekstraselular yang

dikelilingi neuritis distrofik, sementara olak difus adalah istilah yang kadang

digunakan untuk deposisi amyloid tanpa abnormalitas neuron. Deteksi adanya

Apo E di dalam plak b-amyloid dan studi mengenai ikatan high-avidity antara

Apo E dengan b-amylodi menunjukkan bukti hubungan antara amyloidogenesis

dan Apo E. Plak neuritik juga mengandung protein komplemen, mikroglia yang

teraktivasi,sitokin-sitokin, dan protein fase-akut,sehingga komponen inflamasi

juga diduga ter libat pada patogenesis penyakit Alzheimer. Gen yang mengkode

- 12 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

13/20

kromosom 21, menunjukkan hubungan potensial patologi penyakit Alzheimer

dengan sindrom Down yang diderita oleh semua pasien penyakit Alzheimer

uang muncul pada usia 40 tahun. Pada gambar 1 dapat dilihat bagaimana

pembentukan amyloid merupakan pencetus berbagai proses sekunder yang

terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer (hipotesis kaskade amyloid)

Berbagai mekanisme yang terlibat pada patogenesis tersebut bila dapat

dimodifikasi dengan obat yang tepat diharapkan dapat mempengaruhi perjalanan

penyakit Alzheimer. Adanya dan jumlah plak senilis adalah satu gambaran

patologis utama yang penting untuk diagnosis penyakit Alzheimer. Sebenarnya

jumlah plak meningkat seiring usia dan plak ini juga muncul di jaringan otak

orang usia lanjut yang tidak demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga

orang berusia 85 tahun yang tidak demensia mempunyai deposisi amyloid yang

cukup di korteks serebri untuk memenuhi kriteria diagnosis penyakit Alzheimer,

namun apakah ini mencerminkan fase preklinik dari penyakit masih belum

diketahui. Lewy body adalah cytoplasmic inclusion intraneuron yang terwarnai

dengan periodic acid-Schiff (PAS) dan ubiquitin, yang terdiri dari neurofilamen

lurus sepanjang 7 sampai 20nm yang dikelilingi material amorfik. Lewy body

dikenali melalui antigen terhadap protein neurofilamen yang terfosforilasi

maupun yang tidak terfosforilasi, ubiquitin, dan protein presinap yang disebut -

synuclein. Jika pada seorang demensia tidak ditemukan gambaran patologik

selain adanya Lewy body maka kondisi ini disebut diffuse Lewy body

disease,semntara bila ditemukan juga plak amyloid dan neurofibrillary tangles

maka disebut varian Lewy body dari penyakit Alzheimer. Defisit

neurotransmiter utama pada penyakit Alzheimer, juga pada demensia tipe lain,

adalah sistem kolinergik. Walaupun sistem noradrenergik dan serotonin,

somatostatin-like reactivity, dan corticotropin-releasing factor juga berpengaruh

pada penyakit Alzheimer, defisit asetilkolin tetap menjadi proses utama

penyakit dan menjadi target sebagian besar terapi yang tersedia saat ini untuk

penyakit Alzheimer.1

2.0 Gejala Klinis

- 13 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

14/20

Penderita Alzheimer akan mengalami kesulitan untuk berkomunikasi, belajar,

berpikir dan memberikan pendapat, sehingga menggangg pekerjaan, aktivitas sosial

dan aktivitas dalam rumah tangganya. Gejala dari Alzheimer antara lain:

Kehilangan memori

Salah satu gejala awal demensia adalah mudah lupa pada informasi yang baru

saja. Dipelajari atau diperoleh. Makin lama penderita akan mengalami penurunan

daya ingat yang makin berat. Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

penderita akan mengalami kesulitan untuk merencanakan dan menyelesaikan aktivitas

sehari-hari. Kadang penderita dapat memulai suatu kegiatan, tetapi ia akan mengalami

kesulitan untuk menyelesaikan kegiatan tersebut.7

Kesulitan dengan bahasa

Penderita sering melupakan kata-kata, baik kata-kata subtitusi maupun kata-

kata yang sederhana, sehingga sulit untuk mengerti perkataan dan tulisan yang dibuat

oleh penderita.7

Disorientasi waktu dan tempat

Penderita Alzheimer sering ditemukan tersesat di lungkungan sekitar rumah, lupa

Bagaimana dan kapan mereka bisa ada di suatu tempat, dan tidak tahu jalan untuk

kembali ke rumah.7

Kesulitan dalam berpikir abstrak

Penderita akan mengalami kesulitan dalam melakukan tugas mental yang

kompleks, seperti mengerjakan tugas matematika yang sederhana.7

Perubahan mood dan perilaku

Penderita Alzheimer sering mengalami perubahan mood yang tiba-tiba tanpa

sebab yang jelas.7

Perubahan kepribadian

Perubahan kepribadian pada penderita terjadi dengan sangat dramatis. Penderita akan

sering merasa kebingungan, mudah curiga, sering merasa takut, dan sangat tergantung

pada anggota keluarga yang lain.7

Karakteristik dementia pada Alzheimer:

Predementia

- 14 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

15/20

- Gangguan kognitif ringan -8 tahun sebelum diagnosis ditegakkan

- Defisit memori

- Apatis

Demensia onset awal

- gangguan learning & memori

- Gangguan bahasa, kosakata & kata, kemampuan bahasa oral & tulisan

- Gangguan persepsi (agnosia)

- Gangguan gerakan (apraxia)

- Terlihat bodoh

- Kurang inisiasi untuk melakukan aktivitas4

Dementia moderat

- Deteriorasi progresif

- Tidak mampu membaca & menulis

- Gangguan long-term memory

- Subtitusi penggunaan kata (parafasia)

- Misidentifikasi

- Labil

- Mudah marah

- Delusi

- Inkontinen system urinaria 4

Dementia tahap lanjut (advanced)

- Tidak dapat mengurus diri secara

- Kehilangan kemampuan verbal total

- Agresif

- Apatis ekstrim

- Deteriorasi massa otot & mobilitas

- Kehilangan kemampuan untuk makan. 4

Berdasarkan stadium:- Stadium I(lama penyakit 1-3 tahun)

- 15 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

16/20

Memori : defek daya ingat baru (leaning), gangguan recall ringan

Kemampuan Visuospatial : disorientasi topografi, tidak mampu membentuk

komplex

Bahasa : sulit membentuk kata baru, anomia

Personalitas : indiferens,kadang-kadang mudah marah

Manifestasi psikiatri: sedih atau beberapa delusi

Sistem motorik : normal

EEG : normal

CT/MRI : normal

PET/SPECT : bilateral posterior hypometabolism/hyperfusion.4

-Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)

Memori : daya ingat baru (leaning) & gangguan recall berat

Kemampuan Visuospatial: disorientasi spasial, poor contructions

Bahasa : fluent aphasia

kalkulasi : akalkulation

Personality : indiferens & mudah marah

Manifestasi psikiatri: delusi

Sistem motorik: restlessness, pacing

EEG : slow background rhythm

CT/MRI : normal or ventricular and sulcal enlargeent

PET/SPECT : bilateral parietal and frontal hypometabolism/hyperfusion.4

- Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun)

Intelectual function : severely deteriorated

Motor system : limb rigidity and flexion poeture

Sphincter control : urinary and fecal

EEG : diffusely slow

CT/MRI : ventricular and sulcal enlargeent

PET/SPECT : bilateral parietal and frontal hypometabolism/hyperfusion.4

2.1 Penatalaksaan

Penyakit Alzheimer tidak dapat disembuhkan dan belum ada obat yang

terbukti tinggiefektivitasnya. Selain mengatasi gejala perubahan tingkah laku

- 16 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

17/20

dan membangun rapport dengan pasien,anggota keluarga,dan pramuwerdha,

saat ini fokus pengobatan adalah pada defisit sistem kolinergik. Kolinesterase

inhibitor. Tacrine (tetrahydroaminoacridine), donepezil, rivastigmin, dan

galantamin adalah kolinesterasi inhibitor yang telah disetujui U.S Food and

Drug Administration (FDA) untuk pengobatan penyakit Alzheimer. Efek

farmakologik obat-obatan ini adalah dengan menghambat enzim kolinesterase,

dengan meningkatnya kadar asetilkolin di jaringan otak. Dari keempat obat

tersebut, tacrine saat ini jarang digunakan karena efek sampingnya ke organ hati

(hepatotoksik).2

Donepezil dimulai pada dosis 5mg perhari,dan dosis dinaikkan menjadi

10 mg perhari setelah satu bulan pemakaian. Dosis rivastagmin dinaikkan dari

15 mg dua kali perhari menjadi 3mg dua kali perhari, kemudian 4,5 mg dua kali

perhari, sampai dosis maksimal 6mg dua kali sehari. Dosis dapat dinaikkan pada

interval antara satu sampai empat minggu; efek samping umumnya lebih

minimal bila peningkatan dosisnya dilakukan lebih lama. Sementara galantamin

diberikan dengan dosis awal 4 mg dua kali perhari,untuk dinaikkan menjadi 8

mg dua kali perhari dan kemudian 12 mg perhari. Seperti rivastigmin, interval

peningkatan dosis yang lebih lama akan meminimalkan efek samping yangterjadi. Dosis harian efektif untuk masing-masing obat adalah 5 sampai 10 mg

untuk donepezil, 6 sampai 12 mg untuk rivastigmin, dan 16 sampai 24 mg untuk

galantamin. Efek samping yang dapat timbul pada pemakaian obat-obatan

kolinesterase inhibitor ini antara lain adalah mual, muntah, dan diare dapat pula

timbul penurunan berat badan, insomnia, mimpi abnormal, kram otot,

bradikardia, sinkop, dan fatig. Efek-efek samping tersebut umumnya muncul

saat awal terapi dapat dikurangi bila interval peningkatan dosisnya diperpanjang

dan dosis rumatan diminimalkan. Efek samping pada gastrointestinal juga dapat

diminimalkan bila obat-obat tersebut diberikan bersamaan dengan makan.

Penggunaan bersama-sama lebih dari satu kolinesterase inhibitor pada saat yang

bersamaan belum pernah diteliti dan tidak dianjurkan. Kolinesterase inhibitor

umumnya digunakan bersama- sama dengan memantin dan vitamin E. 2

Antioksidan yang telah diteliti dan memberikan hasil yang cukup baik

adalah alfa tokoferol (vitamin E). Pemberian vitamin E pada satu penelitian

dapat memperlambat progresi penyakit Alzheimer menjadi lebih berat. Vitamin

- 17 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

18/20

E telah banyak digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan penyakit

Alzheimer dan demensia tipe lain karena harganya murah dan dianggap aman.

Dengan mempertimbangkan stres oksidatif sebagai salah satu dasar proses

menua yang terlibat pada patofisiologi penyakit Alzheimer,ditambah hasil yang

didapat pada beberapa studi epidemiologis,vitamin E bahkan digunakan sebagai

pencegahan primer demensia pada individu dengan fungsi kognitif normal. 2

Namun suatu studi terakhir gagal membuktikan perbedaan efek terapi

antara vitamin E sebagai obat tunggal dan plasebo terhadap pencegahan

penurunan fungsi kognitif pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi kognitif

ringan. Efek terapi vitamin E pada pasien demensia maupun gangguan kognitif

ringan tampaknya hanya bermanfaat bila dikombinasikan dengan kolinesterase

inhibitor.2

Memantin. Obat yang saat ini juga telah disetujui oleh FDA sebagai

terapi pada demensia sedang dan berat adalah memantin,suatu antagonis N-

metil-D - aspartat. Efek terapinya diduga adalah melalui pengaruhnya pada

glutaminergic excitotoxicity dan fungsi neuron di hipokampus. Bila memantin

ditambahkan pada pasien Alzheimer yang telah mendapat kolinesterase inhibitor

dosis tetap, didapatkan perbaikan fungsi kognitif,berkurangnya penurunan status

fungsional dan berkurangnya gejala perubahan perilaku baru bila dibandingkan

penambahan placebo. Dengan adanya bukti bahwa proses inflamasi pada

jaringan otak terlibat pada patogenesis timbulnya penyakit Alzheimer, maka

beberapa penelitian mencoba mendapatkan manfaat obat-obat antiinflamasi baik

dalam hal pencegahan maupun terapi demensia Alzheimer. Hasil negatif (tidak

berbeda dengan plasebo) ditunjukkan baik pada prednison,refocoxib,maupun

naproxen,sehingga sampai saat ini tidak ada data yang mendukung penggunaan

obat antiinflamasi dalam pengelolaan pasien demensia. Selain itu, walaupun

beberapa studi epidemiologik menduga bahwa terapi sulih-estrogen mungkin

dapat mengurangi insidensi demensia, namun penelitian klinis menunjukkan

ternyata tidak ada manfaatnya pada perempuan menopause. Beberapa obat lain

yang dari beberapa studi pendahuluan nampaknya punya potensi untuk dapat

digunakan sebagai pencegahan dan pengobatan demensia diantaranya ginko

biloba,huperzin A(kolinesterase inhibitor),imunisasi/vaksinas terhadap

penyakit ayloid,dan beberapa pendekatan yang bersifat neuroprotektif.2

- 18 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

19/20

2.2 Komplikasi

Malnutrisi

Infeksi

Kematian.3

2.3 Pencegahan

Cara mencegah Alzheimer antara lain :

Makan makanan yang bergizi seperti mkakanan yang kaya dengan vitamin E,

asam lemak n-3, serta lemak tidak jenuh dan tidak terhidrogenisasi.

Sering melakukan latihan fisik dan berolahraga

Beberapa obat lain dapat digunakan sebagai pencegahan antara lain ginko

biloba, hipurzin A(suatu kolinesterase inhibitor), imunisasi/ vaksinasi terhadap

amyloid, dan beberapa pendekatan yang bersifat neuroprotektif.

Selalu berpikiran positif.

Menjaga pola hidup seperti tidak merokok.2,3

2.4 Prognosis

Dari pemeriksaan klinis penderita probable alzheimer menunjukkan bahwanilai prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu:

1. Derajat beratnya penyakit

2. Variabilitas gambaran klinis

3. Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin.

Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling

mempengaruhi prognostik penderita alzheimer. Pasien dengan penyakit alzheimer

mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis dan biasanya

meninggal dunia akibat infeksi sekunder.6

- 19 -

7/28/2019 PBL Blok 13 RA

20/20

2.5 Kesimpulan

Penyakit Alzheimer adalah salah satu penyebab terjadinya dimensia. Penyakit

Alzheimer ditegakkan melalui pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

teliti, serta didukung oleh pemeriksaan penunjang yang tepat karena sangat sukar di

diagnosa hanya berasarkan gejala gejala klinik tanpa dikonfirmasikan pemeriksaan

lainnya seperti neuropatologi, MRI. Sampai saat ini penyebab yang pasti belum

diketahui, tetapi faktor genetik sangat menentukan (riwayat keluarga), sedangkan

faktor lingkungan hanya sebagai pencetus ekspresi genetik Penyakit Alzheimer tidak

dapat disembuhkan dan belum ada obat yang terbukti tinggi efektivitasnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan

ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45-7.

2. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Ed 5. Jakarta:

Interna Publishing; 2009. h.837-44.

3. Rubenstein D, wayne D, bradley J.Kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta:

Erlangga;2003. h. 95-8.

4. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium.

Ed 6. Jakarta: EGC; 2002.h. 451-53.

5. Fratiglioni L. Clinical diagnosis of alzheimer disease and other dementia in

population survey. Arc.Neurol; 2003.

6. Mansjoer A, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid1. Ed 3. Jakarta: Fakultas

Kedokteran UI; 2002. h. 427-9.

7. Papalia DE, Olds SW, Feldman RD. Human Development. Jilid 2. Ed 10.

Jakarta;2009. h. 365-70.