Thalassemia Intermedia pada Kasus Anak

Kelompok A9:Clara Amanda/ 102010172Allysa Desita M.P./ 102011105Alvivin/ 102011215Rienaldi/ 102011238Krisantus Desiderius Jebada/ 102011338Novia Chrystina/ 102011346Mohammad Fajar/ 102011426

Gabrielrienaldi@yahoo.comMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat==================================================================

PendahuluanThalassemia adalah suatu kelainan hematologi yang didapat karena tidak sempurnanya sintesis dari satu atau dua rantai hemoglobin. Thalassemia dibagi menjadi dua, alfa dan beta. Thalassemia alfa disebabkan berkurang atau absen nya sintesis rantai alfa globin, sedangkan thalassemia beta disebabkan karena berkurang atau absen nya sintesis rantai beta globin. Ketidakseimbangan rantai globin dapat menyebabkan hemolisis dan eritropoiesis yang tidak sempurna. Orang dengan thalassemia harus menjalani konseling dengan pakar genetik sebelum melakukan hubungan seksual, karena dapat menyebabkan kelainan darah. Pada kasus ini terdapat pasien anak laki-laki berusia 6 tahun, dengan keluhan pucat sejak 3 bulan disertai lelah dan lesu.

AnamnesisPada setiap anamnesis selalu ditanyakan identitas pasien terlebih dahulu. Karena pada kasus ini pasien masih berusia 6 tahun, maka dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis dengan menanyakan beberapa pertanyaan kepada orangtua pasien dan pasien pribadi. Indentitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, umur, alamat. Setelah itu dapat ditanyakan pada pasien apa keluhan utama dia datang. Kemungkinan arah working diagnosis pada thalassemia adalah lesu dan mudah lelah. Selain itu beberapa pertanyaan yang mengarah ke diagnosis : Apakah proses kelahiran normal Apakah ada gangguan kesehatan pada saat melahirkan Apakah prematur Apakah anak pernah menderita penyakit berat Bagaimana perkembangan berat badan nya Bagaimana perkembangan tinggi nya Apakah orangtua memiliki keturunan penyakit darah seperti thalassemia

Jika data-data dari pasien sudah lengkap untuk anamnesis, maka dapat dilakukan pemeriksaan fisik untuk menunjang anamnesis tadi.

Pemeriksaan FisikUntuk pemeriksaan fisik dilakukan beberapa pemeriksaan antropometri sebagai berikut:1. Pengukuran tanda-tanda vital: Denyut nadi: 130x/menit Tekanan darah: 80/50mmHg Suhu Frekuensi napas2. Pengukuran tinggi dan berat badan Cara terbaik untuk mengevaluasi berat dan tinggi badan adalah dengan menggunakan kurva pertumbuhan, kurva pertumbuhan menggambarkan pertumbuhan normal Untuk pengukuran tinggi pasien harus melepas alas kaki, kepala, punggung, dan pinggul harus menyentuh tembok, pasien harus menahan napas pada saat pengukuran Alat yang ideal untuk pengukuran tinggi badan adalah stadiometer dengan tangan yang bisa digerakan secara vertikal. Untuk data yang lebih akurat, pengukuran dilakukan dua kali dan dilakukan pada hari yang sama untuk meminimalisasikan variasi tinggi badan3. Proportionality: perikasa pasien untuk proporsionalitas tungkai Panjang lengan: jika dibandingkan panjang lengan orang Eropa, Asia, dan Afrika, orang Asia memiliki panjang lengan yang paling pendek. Lower segment: pengukuran dari symphysis pubis sampai ke lantai Upper segment: dihitung dari tinggi badan dikurangi panjang lower segment US/LS ratio: dilakukan dengan cara membagi US dengan LS.

Pemeriksaan PenunjangUntuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan:1. Pemeriksaan laboratorium:1 Hitung Hb Hitung retikulosit Mean corpuscular volume (MCV): didapat dengan cara membagi Ht dengan eritrosit dalam suatu volume. Mean corpuscular hemoglobin (MCH): masa rata-rata Hb per eritrosit dalam suatu sampel darah.2. Hemoglobin electrophoresis: pemeriksaan ini tidak sensitif untuk menentukan thalassemia, namun sangat berguna untuk menguji kuantitas dan mengidentifikasi tipe hemoglobin. Pada thalassemia alfa dapat ditemukan hemoglobin bart's3. Ultrasonography: USG digunakan untuk melihat hepatosplenomegaly4. PCR

Working DiagnosisUntuk working diagnosis saya mengambil thalassemia alfa intermediate

PatofisiologiHemoglobin mengandung cincin heme yang mengandung besi dan empat rantai globin (dua alfa, dan dua nonalfa). Komposisi dari empat globin menentukan jenih dari hemoglobin tersebut. Hemoglobin fetal (HbF) memiliki dua alfa dan dua gamma (22). Hemoglobin dewasa (HbA) memiliki dua alfa dan dua beta (22). Hemoglobin A2 memiliki dua alfa dan dua delta (22). Pada saat kelahiran terdapat 80% HbF dan 20% HbA, sedangkan pada dewasa menjadi 97% HbA, 2% HbF, dan 1% HbA2. Transisi dari sintesis gamma globulin (HbF) menjadi alfa globulin (HbA) dimulai sebelum kelahiran. Pada saat 6 bulan kelahiran, bayi yang sehat sudah bertransisi. Gen berfungsi untuk membuat protein tersebut mempertahankan jumlah protein alfa dan beta. Jika gen tersebut mengalami mutasi atau hilang seutuhnya, dapat menyebabkan ketidakseimbangan rantai protein. Banyak kejadian hanya 1 protein yang hilang atau cacat, jika protein alfa yang cacat atau hilang maka disebut thalassemia alfa. Jika protein beta yang hilang atau cacat disebut thalassemia beta. Ketidakseimbangan ini menyebabkan rendahnya kadar hemoglobin, yang disebut anemia. Gambar 1 menunjukan struktur Hb normal dan abnormal.1

Gambar 1. Hb normal dan abnormal.1

Thalassemia AlfaThalassemia alfa merupakan hasil dari kurang atau absen nya sintesis rantai alfa globin, yang berujung pada meningkatnya rantai beta globin. Pembentukan rantai alfa globin dikontrol oleh kromosom 16. Berkurangnya produksi rantai alfa globin dapat disebabkan oleh terhapusnya satau atau lebih gen pada kromosom pengatur tersebut. Penghapusan satu gen menyebabkan thalassemia alfa carrier yang asimptomatik dengan tidak ada kelainan hematologi. Penghapusan dua gen menyebabkan thalassemia alfa minor dengan mikrositosis. Penghapusan tiga gen menyebabkan meningkatnya produksi HbH yang memiliki 4 beta, yang disebut thaassemia alfa intermediate dengan gejala anemia mikrotik, hemolisis, dan splenomegali. Penghapusan empat gen menyebabkan peningkatan produksi hemoglobin Bart's yang signifikan memiliki 4 gamma, yang disebut thalassemia alfa mayor dengan gejala hydrop fetalis. Lihat gambar 1.1,2

Jenis Thalassemia Alfa

VarianKromosom 16Manifestasi Klinis

Thalassemia alfa carrierPenghapusan 1 dari 4 genAsimptomatik

Thalassemia alfa minorPenghapusan 2 dari 4 genAsimptomatik

Thalassemia alfa intermediatePenghapusan 3 dari 4 genAnemia hemolitik, splenomegali

Thalassemia alfa mayorPenghapusan 4 dari 4 genHydrop fetalis fatal

Thalassemia BetaThalassemia beta merupakan hasil dari kurang atau absen nya rantai beta globin, yang menyebabkan meningkatnya rantai alfa. Sintesis beta globin di kontrol oleh 1 gen pada kromosom 11. Kita mewarisi 1 pasang gen beta globin dari orangtua, jika kita mendapatkan 1 gen abnormal maka keadaan tersebut dinamakan thalassemia beta minor. Jika kita mendapatkan 2 gen abnormal ada dua kemungkinan tergantung dari seberapa parah rusaknya gen tersebut. Jika rusak ringan sampai sedang keadaan tersebut dinamakan thalassemia beta intermediate, sedangkan jika tingkat kerusakannya parah disebut thalassemia beta mayor. Pada thalassemia beta minor didapatkan anemia ringan yang kadang sulit dibedakan dengan anemia kurang zat besi. Sangat penting untuk konsultasi pada pakar genetik sebelum melakukan hubungan seksual karena dapat menyebabkan efek yang gawat pada anak.1,3

Jenis Thalassemia Beta

VarianKromosom 11Manifestasi klinik

Thalassemia Beta Minor1 gen cacatAsimptomatik

Thalassemia Beta Intermediate2 gen cacat (ringan - sedang)

Thalassemia Beta Mayor2 gen cacat (parah)Jaundice, abdominal swelling, kegagalan pertumbuhan)

Pasien dengan thalassemia carrier dan thalassemia alfa atau beta minor biasanya asimptomatik dan tidak membutuhkan perawatan. Pada kasus thalassemia alfa intermediate menyebabkan anemia hemolitik. Thalassemia alfa mayor dengan hemoglobin Bart's biasanya berujung pada hydrop fetalis yang berujung kematian. Thalassemia beta mayor menyebabkan anemia hemolitik, pertumbuhan yang buruk, dan kelainan tulang pada masi bayi. Pasien dengan kelainan ini memerlukan transfusi darah seumur hidup. Thalassemia beta intermedia memiliki gejala yang lebih ringan dari mayor dan membutuhkan transfusi darah secara episodik. Pasien yang bergantung pada transfusi darah akan memiliki kelebihan zat besi, dan membutuhkan terapi chelation untuk membuang kelebihan zat besi tersebut.

Epidemiologi Kebanyakan anak yang lahir dengan thalassemia berasal dari negara dengan pendapatan rendah atau negara berkembang. 5% penduduk dunia memiliki varian globin, tetapi hanya 1.7% yang memiliki gen thalassemia alfa atau beta minor. Thalassemia menyerang pria dan wanita dengan perbandingan sama banyak Terdapat pada 4.4 kasus dari 10.000 angka kelahiran hidup Thalassemia alfa banyak menyerang orang di Afrika dan Asia Tenggara Thalassemia beta umum terdapat di Mediterania, Africa, dan Asia Tenggara.1

Manifestasi Klinik1,2,3 Anemia hemolitik: merupakan bentuk anemia yang terjadi karena hemolisis, kehancuran eritrosit yang abnormal, baik di pembuluh darah (hemolisis intravascular) atau ditempat lain di dalam tubuh (hemolisis ekstravascular). Simptom dari anemia hemolitik mirip dengan anemia pada umumnya seperti pingsan dan napas pendek, tetapi karena terjadi penghancuran eritrosit dapat terjadi jaundice dan dapat terjadi komplikasi jangka panjang seperti batu empedu dan hipertensi pulmonal. Anemia hemolitik sering ditemukan pada kasus thalassemia alfa atau beta intermedia. Jaundice yang merupakan dampak ari anemia hemolitik Splenomegaly akibat tidak seimbangnya protein globin

Gambar 2. Pemeriksaan klinis.1

PenatalaksanaanNon medika mentosa:Pasien dengan thalassemia minor tidak membutuhkan pengobatan atau monitoring jangka panjang, mereka umumnya tidak kekurangan zat besi jadi suplemen zat besi tidak memperbaiki anemia mereka. Berdaraskan penelitian, terapi zat besi hanya ditujukan jika terdapat kekurangan zat besi. Transfusi darah: Pasien dengan thalassemia beta mayor membutuhkan transfusi darah seumur hidup dan periodik untuk mempertahankan kadar Hb diatas 9.5 g/dL, terapi dimulai pada umur 6 bulan. Pasien dengan thalassemia beta intermedia perlu transfusi darah secara periodik dan dibutuhkan jika kadar Hb tidak mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari atau anemia menghambat proses tumbuh kembang. Pasien dengan thalassemia alfa intermedia transfusi darah bergantung pada tingkat keparahan. Chelation: Pada pasien yang bergantung pada transfusi darah didapati kadar zat besi yang berlebihan, hal ini dikarenakan karena pada transfusi darah tidak ditemukan fisiologi untuk membuang kelebihan zat besi sehingga mereka membutuhkan perawatan dengan iron chelator dimulai antara 5-8 tahun. Deferoxamine IV merupakan pilihan utama Transplantasi sumsum tulang: Transplantasi sumsung merupakan penatalaksanaan utama pada bayi dengan thalassemia beta mayor.1

PencegahanMelakukan konsultasi pada dokter atau ahli genetik sebelum menikah, karena jika kedua orangtua ternyata memiliki gen carrier dapat menyebabkan kelainan dengan persentase 25% normal, 50% carrier, dan 25% menderita thalassemia.

Gambar 3. Reaksi silang thalassemia.4

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan thalassemia beta mayor atau intermedia berhubungan dengan stimulasi berlebihan sumsum tulang, eritropoiesis yang tidak sempurna, dan kelebihan zat besi dari transfusi darah karena tubuh tidak memiliki mekanisme untuk membuang kelebihan zat besi tersebut. Bayi yang tidak diobati memiliki pertumbuhan yag buruk, struktur tulang yang abnormal, dan jaundice.1,2,3Pasien dengan thalassemia alfa intermedia (penyakit HbH) dapat terjadi hemolisis dan anemis yang berat, sedangkan pasien dengan thalassemia alfa mayor dengan Hb Bart's menyebabkan hydrop fetalis yang fatal yang berujung pada kematian.Dengan dilakukan nya transfusi darah dapat terjadi kelebihan zat besi, zat besi di deposit di organ visceral (jantung, hati, dan kelenjar endokrin). Kebanyakan pasien meninggal karena komplikasi pada jantung, selain itu dapat terjadi juga hipogonadism, dan diabetes mellitus. Splenomegali juga sering ditemukan dan dapat menyebabkan anemia karena menyebabkan neutropenia dan trombositopenia. Osteoporosis ditemukan pada pasien thalassemia yang hidup panjang, penelitian menunjukan 51% pasien berumur lebih dari 12 tahung dengan thalassemia memiliki osteoporosis.

PrognosisPasien dengan thalassemia minor memiliki kehidupan normal. Pasien dengan thalassemia beta mayor memiliki rata-rata 17 tahun kehidupan, dan biasanya meninggal pada umur 30 tahun. Pasien dengan thalassemia alfa mayor memiliki angka kehidupan yang sangat rendah karena hydrop fetalis yang fatal. Sedangkan Pasien dengan thalassemia intermedia memiliki angka kehidupan yang baik bergantung pada terapi. Kebanyakan angka kematian disebabkan karena komplikasi pada jantung karena kelebihan zat besi.1

KesimpulanThalassemia merupakan suatu penyakit kelainan darah yang diturunkan. Pada sel darah merah tersusun dari molekul heme dan 4 molekul globin, pada globin terdapat rantai-rantai protein yang dapat menyusun jenis hemoglobin. Terdapat Hemoglobin A (rantai alfa dan beta), hemoglobin F (alfa dan gamma), dan hemoglobin A2 (alfa dan delta), thalassemia merupakan kelainan struktur pada rantai globin yang dapat menyebabkan thalassemia alfa dan beta. Komplikasi dari thalassemia bervariasi dari ringan sampai berat, jadi sangat disarankan kepada pasangan yang akan menikah untuk mengunjungi dokter atau konsultasi ke ahli genetik dahulu karena ada kemungkinan kedua pasangan tersebut memiliki gen thalassemia minor yang dapat diturunkan ke anak.

Diagnosis Banding

Anemia Defisiensi Fe5Anemia defisiensi besi dapat terjadi jika kadar cadangan zat besi dalam tubuh sangat rendah untuk menunjang pembentukan eritrosit.

Pemeriksaan penunjang: CBC Serum ion dan TIBC yang rendah

Gambar 4. Pemeriksaan lab untuk anemia defisiensi besi.5

Manifestasi klinik: Pingsan dan ketidakmampuan untuk bekerja berat Kram pada saat naik tangga Kegagalan tumbuh pada bayi Splenomegali

Anemia ec Penyakit Kronik6Anemia karena penyakit kronik biasanya merupakan proses dari inflamasi, infeksi atau penyakit malignan yang berlangsung kronik. Tetapi belakangan ini ditemukan pada rheumatoid srtritis, trauma berat, penyakit jantung, atau diabetes mellitus. Pada kasus ini ditemukan berkurangnya ketersediaan zat besi yang mengakibatkan berkurangnya eritropoietin dan berkurangnya umur eritrosit menjadi 70-80 hari. Mekanisme terjadinya anemia karena penyakit kronik berhubungan dengan citokin, seperti IL-1 dan IL-6 dan TNF-alfa yang menyebabkan penghancuran pada prekurson eritrosit.

Manifestasi klinis: Malaise, myalgia Penurunan kemampuan kognitif Konjunctiva pucat Hipotensi ortostatik Takipnea Hepatosplenomegali

DAFTAR PUSTAKA1. Muncie HL, Campbell JS. Alpha and beta thalassemia. Am Fam Physician.2009Aug15;80(4):339-344.2. Harteveld CL, Higgs DR. Alpha thalassemia. Orphanet Journal of Rare Disease 2010, 5:1313. Galanello R, Origa R. Beta thalassemia. Orphanet Journal of Rare Disease 2010, 5:11.4. Takeshita K. Beta thalassemia. Retrieved: April 11th, 2014. Updated: February 4th, 2013. Available at: emedicine.medscape.com/article/206490.5. Harper JL. Iron deficiency anemia. Retrieved: April 11th, 2014. Updated: December 16th, 2013. Available at: emedicine.medscape.com/article/202333.6. Lerna EV. Anemia of chronic disease and renal failure. Retrieved: April 11th, 2014. Updated: October 28th, 2013. Available at: emedicine.medscape.com/article/1389854.

1