PowerPoint Presentation - Tetanus

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSIJ CEMPAKA PUTIHPROGRAM STUDI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2015TUTORIALPARKINSON

Pembimbing : dr. Adre Mayza, Sp.SDisusun Oleh:Suwanda Hendrawan (2010730163) Nudiya Azimah (2010730081)Dini Mudira Sari(2010730027) Lia Fauziah (2008730020)Kiki Nur Aqidah (200730071) Indry Purnamasari (2010730052)

1IDENTITAS PASIENNama: Tn . SJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 46 tahun Agama: IslamPekerjaan: KaryawanAlamat: Kelapa gadingTanggal Masuk : 15 Januari 2015 pukul 08.00 WIB

2ANAMNESIS Anamnesis dilakukan autoanamnesis.3RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan lemas pada tangan & kaki kiri sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) dan memburuk atau bertambah dalam 1 bulan belakangan ini. 2 bulan yang lalu pasien sudah mengeluh lemas dan lemah pada kedua tangan dan kaki. Apabila pasien memegang sesuatu terasa bergetar, tangan dirasakan bergetar terus menerus. Pasien juga merasakan kekakuan jika kepalan tangan yang bergetar tersebut digerakkan dan terasa ada tahanan, pasien juga menjadi lambat jika berjalan

Pasien juga merasa bergetar tanpa sadar dan tak terkendali. Pasien merasa leher menjadi kaku, bahu juga menjadi kaku dan perut terasa tegang. BAB & BAK dalam keadaan normal.

45PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran : CMKepala: normochepal, Wajah (Hipomimia)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), Telinga: normotia, sekret (-)Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Tanda vitalTD 110/70 mmHgNadi 88 kali/ menit Suhu 36,5 CPernapasan 20 kali/ menit6PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisThorax Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Krepitasi -/-Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi : Vesikuler kiri dan kanan, ronki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 5 LMCSPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

7PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisAbdomenInspeksi: Datar, jejas (-)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-)Perkusi: timpani

EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), Bekas luka (-)

8STATUS NEUROLOGISKesadaran : composmentisGCS: E4V5M6 (15)R. Meningeal - Kaku Kuduk : (-)- Kuduk Kaku: (+)- Lasegue sign : tidak terbatas- Kernig sign : tidak terbatas- Brudzinski I: (-)- Brudzinski II: (-)- Brudzinski III: (-)

9Nervus cranialisN. I (Olfaktorius)Daya penghidu: NormalN. II (Optikus)Visus: NormalLapangan pandang: NormalN. III (Okulomotorius)Reflex cahaya langsung: (+/+)Bentuk pupil: Bulat, isokorPtosis: (-/-)Strabismus divergen: (-/-)Gerak bola mata: Normal 10N. IV (Troklearis)Strabismus konvergen: (-/-)Gerak bola mata: NormalN. V (Trigeminus)Menggigit: (+)Reflex bersin: +Membuka mulut: (+) kakuReflex masseter: +Sensibilitas wajah: (+)Reflex zygomatikum: +Reflex kornea: (+/+)Gerakan mengunyah: +N. VI (Abdusen)Strabismus konvergen: (-/-)Diplopia: (-/-)Gerak bola mata lateral: Normal 11N. VII (Fasialis)Mengerutkan dahi: NormalBersiul: (-) SulitMengedip: (+/+)Meringis: (+/+) kakuMenutup mata: (+/+)Tic facialis: (-/-)Mengembungkanpipi: (+/+) kakuR. glabella: (-)N. VIII (Vestibulo-koklearis)Tes berbisik: (+/+) TesRinne: + /+Tes Weber: (tidak terdapat letralisasi)TesSchwabach: normal , sama dengan pemeriksa12N. IX (Glosofaringeus)Reflex muntah: (+)N.X (Vagus)Bersuara: (+)Refleks Muntah: (+)N.XI (Asesorius)Memalingkan kepala: (+/+)Kekuatan bahu: (+/+)Sikap bahu: SimetrisAtrofi otot bahu: EutrophyN. XII (Hipoglosus)Artikulasi: NormalDeviasi lidah: (-)Tremor: (-)Kekuatan lidah: (+) normalMenjulurkan lidah: Normal1314

15Gerak Spontan Abnormal : Tremor (+/+)Rigiditas : Tangan Dekstra/Sinistra (+/+) , Kaki Dekstra/Sinistra (+/+)Gaya Berjalan : Langkah Menggeser Pendek-pendek (Parkinson Gait)Cog Wheel Phenomen : (+/+)Frozen Shoulder : (+/+)16PEMERIKSAAN SENSORIK, OTONOM DAN KOORDINASISensorik, Otonom, KoordinasiKesan sensorik : NormalOtonomInkontinensia urin (-)Inkontinensia alvi (-)Retensio urin (-)KoordinasiPoint to point test : baik1718PEMERIKSAAN PENUNJANG 15/11/15PARAMETERNILAINILAI NORMALWBC8,64,8-10,8LY18,720,0-40,0MO4,00,0-11,0GR77,340,0-70,0LY1,61,0-4,3MO0,40,0-1,2GR6,61,9-7,6RBC4,384,20-5,40HGB12,612,0-16,0HCT38,637,0-47,0MCV88,180,0-94,0MCH28,827,0-31,0MCHC32,633,0-37,0PLT308150-450RDW14,39,0-14,0PCT0,120,100-0,500MPV4,28,0-12,0PDW17,210,0-18,0GDS87 mg/dl19DIAGNOSIS KERJA :ParkinsonismeDIAGNOSIS BANDING :Tremor EsensialHuntington Diseases20RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGCT Scan (-) , 21RENCANA TERAPI (MEDIKAMENTOSA)Trihexyphenidyl 3x2 mgLevazide 3x1 tabAmantadine 200-300 mg/hariFISIOTERAPIMengatasi kaku pada anggota gerakMemperbaiki sikap tubuhCara melangkah & meregangkan tanganRENCANA TERAPI2222PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malam

232415 Januari 201516 Januari 201517 Januari 2015Subjectivekaku (+) , kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (+)demam (-),Pasien jika berjalan kaku seluruh tubuhnya, tremor (+/+)kaku(+), kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (+) berkurangdemam (-)Tremor (+/+)Kaku mulai membaik sudah bisa jalankejang (-) , kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (-)demam (-),makan dan minum baikKaku menjadi kedua anggota gerakSulit tidur25\ObjectiveHipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)HipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)HipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)26AssasementParkinson Parkinson Parkinson PlanningInfus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

Infus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

Infus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

RESUMESeorang laki-laki berusia 46 tahun seorang karyawan datang ke RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 15 Januari 2015 :------------------------------------------------------------------------- Keluhan Utama: Tidak bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien dengan keluhan lemas pada tangan & kaki kiri sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) dan memburuk atau bertambah dalam 1 bulan belakangan ini. mengeluh lemas dan lemah pada kedua tangan dan kaki. Apabila pasien memegang sesuatu terasa bergetar, tangan dirasakan bergetar terus menerus. Pasien juga merasakan kekakuan jika kepalan tangan yang bergetar tersebut digerakkan dan terasa ada tahanan, pasien juga menjadi lambat jika berjalan. Pasien juga merasa bergetar tanpa sadar dan tak terkendali. Pasien merasa leher menjadi kaku, bahu juga menjadi kaku dan perut terasa tegang.

27RESUME28Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma , stroke, DM, Hipertensi, penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal.Riwayat darah tinggi disangkal.Riwayat kencing manis pada ibuRiwayat kencing manis disangkal.Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Psikososial : Selama di rumah, pasien berobat di klinik dokter dekat rumahnya.

RESUME STATUS INTERNAKeadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, GCS (E4V5M6) = 15TTV:TD : 110/70 mmHgPulse: 88 kali/menit (regular)RR : 20 kali/ menit (reguler)S : 36,50C

Kepala: normochepal, Wajah (Hipomimia)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), Telinga: normotia, sekret (-)Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

29Hasil pemeriksaan thorax dan jantung tidak mengalami kelainan30Thorax Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Krepitasi -/-Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: Vesikuler kiri dan kanan, ronki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 5 LMCSPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

31AbdomenInspeksi: Datar, jejas (-)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-)Perkusi: timpaniEkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), Bekas luka (-) RESUME PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran : compos mentisGCS (E4V5M6): 15R. Meningeal - Kaku Kuduk : (-)- Kuduk Kaku: (+)- Lasegue sign : tidak terbatas- Kernig sign : tidak terbatas- Brudzinski I: (-)- Brudzinski II: (-)- Brudzinski III: (-)32Nervus cranialisN. I (Olfaktorius)Daya penghidu: NormalN. II (Optikus)Visus: Tidak dapat dilakukanLapangan pandang: NormalN. III (Okulomotorius)Reflex cahaya langsung: (+/+)Bentuk pupil: Bulat, isokorPtosis: (-/-)Strabismus divergen: (-/-)Gerak bola mata: Normal 33N. IV (Troklearis)Strabismus konvergen: (-/-)Gerak bola mata: NormalN. V (Trigeminus)Menggigit: (+)Reflex bersin: +Membukamulut: (+) kakuReflex masseter: +Sensibilitas wajah: (+)Reflex zygomatikum: +Reflex kornea: (+/+)Gerakan mengunyah: +N. VI (Abdusen)Strabismus konvergen: (-/-)Diplopia: (-/-)Gerak bola mata lateral: Normal 34N. VII (Fasialis)Mengerutkan dahi: NormalBersiul: (-) SulitMengedip: (+/+)Meringis: (+/+) kakuMenutup mata: (+/+)Tic facialis: (-/-)Mengembungkanpipi: (+/+) kakuR. glabella: (-)

N. VIII (Vestibulo-koklearis)Tes berbisik: (+/+) TesRinne: +/+Tes Weber: (tidak terdapat lateralisasi)TesSchwabach: normal , sama dengan pemeriksa3536N. IX (Glosofaringeus)Reflex muntah: (+)N.X (Vagus)Bersuara: (+)Refleks muntah: (+)N.XI (Asesorius)Memalingkan kepala: (+/+)Kekuatan bahu: (+/+)Sikap bahu: SimetrisAtrofi otot bahu: EutrophyN. XII (Hipoglosus)Artikulasi: NormalDeviasi lidah: (-)Tremor: (-)Kekuatan lidah: (+) normalMenjulurkan lidah: Normal

37

38Gerak Spontan Abnormal : Tremor (+/+)Rigiditas : Tangan Dekstra/Sinistra (+/+) , Kaki Dekstra/Sinistra (+/+)Gaya Berjalan : Langkah Menggeser Pendek-pendek (Parkinson Gait)CogWheel Phenomenon : (+/+)Frozen Shoulder : (+/+)39RESUME PEMERIKSAAN SENSORIK, OTONOM DAN KOORDINASISensorik, Otonom, KoordinasiKesan sensorik : NormalOtonomInkontinensia urin (-)Inkontinensia alvi (-)Retensio urin (-)KoordinasiPoint to point test : baik4041PEMERIKSAAN PENUNJANG 15/1/15PARAMETERNILAINILAI NORMALWBC8,64,8-10,8LY18,720,0-40,0MO4,00,0-11,0GR77,340,0-70,0LY1,61,0-4,3MO0,40,0-1,2GR6,61,9-7,6RBC4,384,20-5,40HGB12,612,0-16,0HCT38,637,0-47,0MCV88,180,0-94,0MCH28,827,0-31,0MCHC32,633,0-37,0PLT308150-450RDW14,39,0-14,0PCT0,120,100-0,500MPV4,28,0-12,0PDW17,210,0-18,0GDS87 mg/dl42RESUMEDIAGNOSIS KERJA :Parkinsonismedi dapatkan gejala (TRAP) yaitu : Tremor, Rigiditas, Akinesia, Postural Instabilitas

DIAGNOSIS BANDING :Tremor EsensialHuntington Diseases43PEMERIKSAAN PENUNJANGCT Scan (untuk melihat daerah ganglia basalis apakah ada suatau massa atau perdarahan).44RENCANA TERAPI (MEDIKAMENTOSA) : terapi yang diberikan kepada pasien setelah pemeriksaan adalahTrihexyphenidyl 3x2mg (untuk pasien parkinson idiopatik) Levazide 3x1 tab (benserazid 25 mg & levodopa 100mg)Amantadine 200-300 mg/hariFISIOTERAPIMengatasi kaku pada anggota gerakMemperbaiki sikap tubuhCara melangkah & meregangkan tanganRENCANA TERAPI45PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malam (pasien akan mengalami gangguan gerak sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien dibandingkan saat sehat)

464715 Januari 201516 Januari 201517 Januari 2015Subjectivekaku (+) , kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (+)demam (-),Pasien jika berjalan kaku seluruh tubuhnya, tremor (+/+)kaku(+), kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (+) berkurangdemam (-)Tremor (+/+)Kaku mulai membaik sudah bisa jalankejang (-) , kaku (+) pada wajah, Nyeri tulang punggung (-)demam (-),makan dan minum baikKaku menjadi kedua anggota gerakSulit tidur48\ObjectiveHipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)HipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)HipomimiaRigiditas (+) 4 ekstrimitasTonus terkadang meningkat saat bergerakParkinson gait (+)Tremor (+)Road Whell fenomen (+) Hipokinesia (+)Frozen shoulder (+)49AssasementParkinson Parkinson Parkinson PlanningInfus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

Infus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

Infus RL20 gtt/menitTrihexyphenidyl 2 x 1Levazide 3x1 tab

Analisakasus

50DAFTAR MASALAHBagaimana dasar diagnosa pada penderita ini?Bagaimana klasifikasi tingkat keparahan pasien ini ?Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?Kenapa pada pasien ini menjadi sulit tidur saat malam hari?51DEFINISIPenyakit parkinson adalah suatu kondisi degeneratif yang terutama mengenai jaras ekstrapiramidal yang mengandung neurotransmiter dopamin.

5252EPIDEMIOLOGIPenyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita Pria : wanita = 3 : 2

5 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 89 tahun.

5353ETIOLOGIIDIOPATIK 90 %Pasca infeksiArteriosklerotik batang otakKeracunan mangan, karbon disulfida, karbonmonoksida, heroin sintetis.Cedera kepala

5454DASAR DIAGNOSADiagnosis Parkinson dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, berupa:

TRAP

Tremor terlihat saat istirahat dan memegang bendaRigiditas fleksi dan ekstensi berulangAkinesia/BradikinesiaPostural instabilitas

55

56

57GEJALA TAMBAHAN PADA PASIENWajah Parkinson Bicara monotonMembeku

585859Kriteria Diagnostik (Kriteria Hughes):Possible : terdapat salah satu gejala utama yaitu tremor istirahat, rigiditas, bradikinesia, kegagalan reflex postural.Probable : bila terdapat 2 gejala utama atau 1 dari 3 gejala pertama yang tidak simetris. Definite : bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris.KLASIFIKASI1. PRIMERtidak diketahui sebabnya2. SEKUNDERinfeksi Post Encephalitisserebrovaskularobat-obatan Trauma berulang pada kepalaToksinTumor otak

60603. PARAPARKINSONSindroma Shy-DragerSindroma Steele-Richardson Olzewski (Progresive Supranuclear Palsy)Penyakit WilsonPenyakit Jacob-CreutfeldtHallerverdon Spaatz DiseaseHidrosefalus NormotensifAtrofi Palidal (Parkinson Juvenilis)

6161STADIUM PENYAKITSkala menurut Hoehn dan Yahr merupakan skala penilaian yang paling sering digunakan untuk menggambarkan progresifitas penyakit0 Tidak tampak tanda-tanda penyakitTRAP unilateralTRAP bilateralTerdapat gangguan keseimbangan Pasien butuh bantuan untuk aktivitas sehari-hariPasien hanya dapat berada di kursi atau tempat tidur bila tidak dibantu wheelchair bound

62FARMAKOLOGIS: (Pada Pasien)1. levodopa :(dikombinasikan dengan karbidopa)Merupakan pengobatan utama untuk Parkinson Diberikan bersama karbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya Mulai dengan dosis rendah, yg selanjutnya ditingkatkan sampai efek terbesar diperoleh.Setelah beberapa tahun digunakan, efektivitasnya bisa berkurang

632. bromokriptin atau pergolid:Pada awal pengobatan seringkali ditambahkan pada pemberian levodopa untuk meningkatkan kerja levodopa atau diberikan kemudian ketika efek samping levodopa menimbulkan masalah baru.Jarang diberikan sendiri

643. SELEGILIN: Merupakan monoamin oksidase B inhibitor yang terkadang digunakan sebagai tambahan.Meningkatkan respon levodopa.

4. Obat antikolinergik (benztropin & triheksifenidil), obat anti depresi tertentu, antihistamin (difenhidramin):Pada stadium awal penyakit bisa diberikan tanpa levodopa, pada stadium lanjut diberikan bersamaan dengan levodopa, mulai diberikan dalam dosis rendah.Bisa menimbulkan beberapa efek samping655. COMT InhibitorEntacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar).Untuk mengontrol fluktuasi motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa.efek samping diare, fulminant hepatic failure pada Tolcapone.6. AmantadinePada pasien dengan gejala ringan tetapi tanpa disabilitas dapat diobati dengan amantadine. Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, tremor.66FISIOTERAPIMengatasi kaku pada anggota gerakMemperbaiki sikap tubuhCara melangkah & melenggangkan tangan

67Insomnia in Parkinsons disease: frequency and progression over timeDi peroleh sumber dari jurnal yang berjudulM D Gjerstad, T Wentzel-Larsen, D Aarsland, J P LarsenNeurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:367371. doi: 10.1136/jnnp.2005.083378Yang meneliti tentang kejadian insomnia pada pasien parkinsonInsomnia adalah gangguan tidur dan diklasifikasikan sebagai masalah permulaan tidur, fragmentasi tidur atau bangun lebih awal.Pada 2/3 pasien Parkinson mengalami InsomniaPenyebab Insomnia pada Parkinson berhubungan dengan :PenuaanPatologi otak dari proses penyakit itu sendiriDopaminergik gangguan pada psikiatriGejala neuropsikiatriGangguan pernapasan saat tidur Kesulitan BAK

HASILGangguan pada tidur di malam hari pada pasien Parkinson dipengaruhi oleh :Kram pada malam hariKetidak nyaman thd tempat tidurMimpi burukKelebihan waktu tidur pada siang hari (EDS) Excessive daytime sleepiness

> 50 % pasien Parkinson mengalami Insomnia pada tahun 1993 dan 83 % pada tahun 2001 :29% pasien melaporkan insomnia pada kunjungan ketiga27% pasien dengan insomnia pada kunjungan awal

Sumber71Diagnosis Topik Neurologi , DUUS ,Edisi ke-4 , Tahun 2010 Penerbit : EGC , hal 301-303.Clarke CE, Moore AP. Parkinsons Disease. http://www.aafp.org/afp/ 20061215/2046.html, 3 Juni 2008.Mekanisme terjadinya Parkinson disease. www.parkinson.com/PD-ama-schematic/GIF. 3 Juni 2008.Jankovic. J, Tolosa. E, 2002. Parkinsons Disease And Movements Disorders 4th.Philadelpia : Lippincott &Wilkins. Pp 91-99, 39-53.

TERIMA KASIH72