ASESMEN GERIATRI

SEORANG PRIA 75 TAHUN DENGAN PARKINSON

Disusun Oleh:

Amanda F. Kadar

Ila Mahira

Komang Ida Widiayu Radiari N.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT

PERIODE 25 MEI 2015 – 1 AGUSTUS 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2015

BAB IV

ASSESMENT GERIATRI

Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Gender : Pria

Tanggal lahir / umur : 31 Desember 1940 (75 tahun)

Alamat : Perumahan Wisma Tani no. 20 Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan : Pensiunan Dinas Pertanian

Nama Orang terdekat : Ny. (istri)

Jumlah Anak : 5 (Lima) orang

Pria : 4 (empat) orang

Wanita : 1 (satu) orang

Jumlah Cucu :

Jumlah Cicit : -

Pembiayaan Kesehatan : Jaminan

Jenis : ASKES

Pendidikan Terakhir : S1 Akademi Marinir Semarang

Kepemilikan rumah : Rumah Anak

Care giver : Mandiri

Sumber pendapatan : Gaji pensiunan dan dari anak pasien

Total pendapatan :

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis

Dilakukan anamnesis pada tanggal 11 Juni 2015 pukul 08.00-12.00

1. Keluhan Utama

Tangan dan kaki bergetar sejak 2 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan

Keringat berlebih, gatal – gatal pada kedua kaki.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. K berusia 74 tahun 5 bulan mengeluhkan kedua tangan dan kaki

bergetar sejak 2 tahun yang lalu. Gejala ini pada awalnya muncul pada juni

2013. Diawali dengan jari – jari tangan kanan bergetar, kemudian getaran

dirasakan semakin hebat. Saat ini getaran terjadi sepanjang hari baik dalam

keadaan istirahat dan terjadi pada kedua tangan, kaki, dan mulut. Pada saat

pasien tidur istrinya mengaku getaran hanya muncul kadang – kadang.

Getaran juga dirasakan semakin hebat apabila pasien merasa cemas, terdapat

banyak pikiran dan berada di tempat macet. Akibat dari penyakit ini pasien

mengaku mengalami kesulitan melakukan berbagai kegiatan sehari – hari

seperti makan menggunakan sendok, minum langsung dari gelas, menulis,

membaca dan mengendarai mobil. Selain itu pasien memiliki keterbatasan

dalam bersosialisasi terhadap kehidupan sosialnya seperti pasien lebih

cenderung mengurung diri dirumah dan menghindari situasi makan atau

minum didepan orang lain. Pasien juga mengeluhkan untuk sulit menelan

sehingga pasien malas untuk makan, produksi air liur bertambah, dan keringat

yang berlebih. Istri pasien juga mengatakan bicara pasien menjadi kurang

jelas, akan tetapi komunikasi dengan pasien masih baik dan lancar. Pasien

juga masih dapat berdiri, duduk, dan berjalan sendiri. Pasien masih dapat

berjalan hingga jarak jauh (> 500 m) tanpa bantuan orang lain, bahkan masih

dapat mengendarai sepeda. Beberapa kegiatan sehari-hari seperti mandi,

menyikat gigi, berpakaian masih dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang

lain. Terkadang pasien juga masih makan sendiri akan tetapi tidak dapat

menggunakan sendok dan makanannya pun berceceran.

Lalu berobat ke poli saraf RSUP Fatmawati dan diberikan obat berupa

madovar serta vitamin, akan tetapi pasien mengaku keluhan tersebut tidak

membaik justru semakin memburuk oleh sebab itu pasien menghentikan

pengobatan tersebut. Kemudian pasien mencoba berobat di pelayanan

kesehatan yang lain tetapi keluhan tetap dan tidak membaik hingga akhirnya

2

pasien berobat di RSUD Griya Husada dan mendapatkan obat levazide dan

heximer selama 6 bulan. Walupun getaran masih tetap ada namun setelah

meminum obat tersebut getaran dirasakan berkurang sehingga pasien tetap

meminum obat hingga saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

2. Riwayat pembedahan

Tanggal / tahun Jenis OperasiTahun 2015 Operasi Katarak pada mata kanan di Jakarta

Eye Center atas indikasi katarak immatur

3. Riwayat opname di rumah sakit

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit1962 RSUD Purworejo Efusi Pleura Kiri

2005 Jakarta Medical Center DBD

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada:

Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu /

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Oral hygiene cukup terjaga.

Lain – lain: -

5. Riwayat alergi

Pasien mengaku saat masih kuliah memiliki alergi terhadap udara dingin

berupa adanya bentol-bentol merah dan gatal di tubuh pasien. Namun saat ini

keluhan tersebut sudah jarang muncul. Riwayat alergi lainnya disangkal,

pasien tidak memiliki alergi terhadap debu, makanan, maupun obat-obatan

tertentu

6. Kebiasaan

3

o Merokok

Apakah anda merokok? Tidak

Apakah dulu anda merokok ? Ya

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Ya

o Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

o Olahraga

Apakah anda melakukan olah raga? Ya

Jenis OR? Sepeda statis

Berapa kali seminggu? 3 kali dalam seminggu

Berapa lama intensitas? 5-10 menit

o Minum kopi

Apakah anda mengkonsumsi kopi ? Ya

Berapa cangkir? 1 cangkir dalam sehari

7. Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Levazide Heximer

3 x 1 tablet 2 x 1 tablet

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian Neurobion Forte 1 x 1 tablet

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat

dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

SetiapWaktu

SeringSekali

Kadang kadang

JarangSekali

TidakPernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.

4

pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup?

c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai?

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?

e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?

f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya?

g. Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari – hari?

h. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi?

i. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangisi apa saja?

k. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi?

Kesimpulan :

9. Status fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendirisepenuhnya

Perlu bantuan

seseorang

Tergantung oranglain sepenuhnya

Mandi Berjalan/bergerak

Transfer dari kursi roda

Berpakaian Berdandan

5

BAB / BAK

Makan Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat – obatan Bertelepon

Kesimpulan:

b. Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan

anda berikut ini?

>3 bulan <3 bulan Tak terbatasiBerbagai pekerjaan berat (mis. angkat barang, lari)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (sehari – hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kaki 100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan :

B. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital

Baring Duduk BerdiriTekanan darah 110/80 110/80 110/80

Nadi / menit 88 88 88Laju respirasi / menit 18 18 18

2 bulan yll 1 bulan yll Saat ini

6

Berat badan 63 64 66Tinggi badanBMI

2. Kulit

Keadaan kulit : kering sekali / biasa / basah

Bercak kemerahan : ada / tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada curiga keganasan

Dekubitus : ada / tidak ada

Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)

3. Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal

Ya TidakPakai alat bantu dengar Serumen impaksi

4. Penglihatan

Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata - Terdapat katarak / tidak - Kanan

(Sudah dioperasi) - Kiri

Dapatan Funduskopi: Normal Abnormal Tak terlihat

Kanan Tidak dilakukan pemeriksaan

Kiri Tidak dilakukan pemeriksaan

7

5. Mulut

Buruk BaikHigiene mulut

Ada TidakGigi palsu Terpasang Baik TidakLecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)Derajat gerak Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid :

Masa lain :

Kelenjar limfe :

7. Dada

Massa teraba / tidak

Kelainan lain: Tidak ada

8. Paru – paru

Kiri KananPerkusi Sonor Sonor Auskultasi:- suara dasar SN vesikuler SN vesikuler- suara tambahan Rh (-)/ wh (-) Rh (-)/ wh (-)

9. Kardiovaskuler

a. Jantung - Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain – lain (jelaskan)b. Bising Ada Tidak

8

- Karotis : Kiri Kanan - Femoralis : kiri Kanan c. Denyut nadi perifer Ada Tidak - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan

Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema - Pedal - Tibial - Sakral

10. Abdomen

Hati : tidak / membesar Nyeri tekan : tidak / ada

Massa abdomen : tidak / ada Limpa : tidak / membesar

Bising / bruit : tidak / ada

Cairan asites : tidak / ada

11. Rektum/anus

Ada TidakTonus sphincter ani

Tidak dilakukan pemeriksaanPembesaran prostat Jelaskan kalau adaMassa di rectumImpaksi fekal

12. Genital/pelvis : Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak ada

Tl.blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas Gerak terbatas Nyeri Benjolan / peradangan

9

14. Neurologik / Psikologik

a. Status mental:

Baik TergangguOrientasi

Baik Terganggu Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul SalahTanggal berapakah hari ini? Hari apakah hari ini? Apakah nama tempat ini? Berapakah nomor telpon rumah anda? Berapakah usia anda? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn)? Siapa nama gubernur sekarang? Nama gubernur sebelum ini? Nama ibumu sebelum menikah? 20 dikurangi 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu

dikerjakan

b. Perasaan hati / afeksi

10

Baik / labil / depresif / agitatif / cemas

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)Syaraf otak

Normal Abnormal (jelaskan)Motorik : - kekuatan - tonusSensorik: - tajam - raba - getaran RefleksSereblar : - jari ke hidung - tumit ke ujung kaki - RombergGerak langkah

d. Tanda – tanda lain

Ya Tidak Bila ya, jelaskanTremor saat istirahat Rigiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK (- )

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN:

(EKG, X-ray, USG) : Tidak di periksa

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem / diagnostik RencanaParkinson Meningkatkan mobilitas:

- Menganjurkan olahraga setiap hari seperti berjalan dan bersepeda

- Menganjurkan merentangkan dan olahraga postural

- Istirahat yang cukup- Menghindari stress dan keadaan

yang membuat pasien tidak nyaman seperti kemacetan

11

Mengoptimalkan status nutrisi:- Memperbanyak makanan bergizi

dan kaya serat- Mengajarkan pasien untuk

menunyah dan menelan secara perlahan

- Mengontrol akumulasi saliva- Menganjurkan makan dalam porsi

yang kecil namun sering- Menganjurkan bentuk makanan

yang lunak agar mudah ditelan- Menganjurkan untuk

menggunakan peralatan makan secara perlahan-lahan

- Menganjurkan untuk makan diselingi dengan snack yang disukai

- Memberi pengertian untuk jangan malu bila sedang makan bersama dan memberi pengertian kepada keluarga untuk membantu dan mendampingi pasien

Memaksimalkan kemampuan berkomunikasi:- Mengambil nafas dalam sebelum

berbicara untuk meningkatkan volume suara

Alergi - Menjelaskan kemungkinan dari gatal pada tungkai yang dialami karena alergi, pasien banyak berkeringat dan menggunakan celana panjang

- Menganjurkan mandi secara teratur dan dibantu untuk mengeringkan badan agar tidak lembab

- Memakai pakaian dengan bahan yang nyaman tidak panas dan gatal

- Menyediakan handuk didekat pasien untuk mengelap keringat yang berlebihan

- Mengganti pakaian setiap habis mandi

Penurunan Pendengaran - Memberi informasi kepada pasien bahwa pada usia tua, fungsi-fungsi

12

organ berkurang, demikian juga dengan organ pendengaran

- Edukasi pasien untuk periksakan telinga ke dokter sehingga bila diperukan, agar dibuatkan alat bantu dengar

F. LAPORAN LANJUTAN

Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu tanggal 4 Mei 2015, klinis pasien

membaik dibandingkan kunjungan pertama, tremor pasien sudah mulai berkurang,

rasa gatal sudah mulai berkurang namun kadang kambuh apabila pasien sedang

gelisah. Pasien masih sering mengeluhkan sering berkeringat dan tidak tahan

terhadap udara panas. BAB pasien sudah lancar. Pasien mengaku nafsu makan

sudah membaik, dan sering mengkonsumsi makanan yang lembek.

Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam

aktivitas sehari-hari. Pasien lebih sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

dengan sering datang ke masjid untuk beribadah. Dari status mental pasien, pasien

digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).

Plan of action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat26 April 2015

- Parkinson - Alergi- Penurunan

pendengaran

- Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan identifikasi masalah yang ada pada pasien

- Edukasi mengenai penyakitnya dan akibat yang ditimbulkan

- Edukasi untuk pemilihan makanan dan minuman

- Memotivasi pasien agar mau berobat ke puskesmas, mengkonsumsi obat secara teratur

- Memotivasi pasien untuk olah – raga secara teratur.

Kediaman pasien

4 Mei 2015 - Parkinson- Alergi - Penurunan

- Follow up pasien apa saja yang sudah diterapkan dari penjelasan kemarin

Kediaman pasien

13

pendengaran - Tetap memotivasi agar pasien mau berobat teratur ke puskesmas

- Memotivasi agar pasien rutin minum obat antiparkinson

- Meminta keluarga pasien untuk menyediakan tempat duduk yang ergonomis. Menyediakan makanan yang gampang uantuk di kunyah, membuat suasanan rumah yang kondusif.

Follow Up

Subyek lansia (pria 75 tahun) mempunyai beberapa resiko yaitu:

- Pria usia 75 tahun

- Resiko tinggi gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tremor.

- Risiko tinggi untuk mengalami depresi/stres karena kurang bisa

bersosialisasi dengan sekitar.

- Resiko terjadi aspirasi karena kesulitan menelan.

- Kemampuan fisik menurun karena intake kurang.

- Resiko tinggi kekurangan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

fisik.

Pada pemeriksaan fisik (summary)

Pada pemeriksaan fisik TD penderita saat berdiri 110/80 mmHg, duduk 110/80,

dan berbaring 110/80, nadi 88x/menit, pernapasan 18x/menit, BMI normal.

Pada asesmen geriatric (summary)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita Parkinson, alergi,

dan penurunan pendengaran. Parkinson pada pasien ini ditandai dengan adanya

tremor pada anggota gerak atas dan bawah mengakibatkan keterbatasan dalam

aktifitas sehari – hari. Alergi pada pasien ini mengakibatkan sering gatal pada

14

daerah kaki. Penurunan pendengaran pada pasien ini mengkibatkan berkurangnya

kualitas komunikasi dengan keluarga. Pada status fungsional pasien masih

mandiri dalam aktivitas sehari-hari. Pada status mental, pasien masih digolongkan

masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

- Lingkungan rumah dikondisikan selalu dijaga ketenangannya. Usahakan

udara tetap sejuk.

- Istirahat yang cukup

- Makan teratur gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein hewani,

protein nabati, sayur, dan buah. Konsumsi makanan yang lembek agar

mudah ditelan.

- Olahraga teratur sesuai kemampuan fisik dan usahakan aktivitas olah raga

di luar rumah.

- Gunakan pakaian yang menyerap keringat, hindari makanan yang memicu

gatal.

- Kontrol kesehatan ke puskesmas dan mengkonsumsi obat secara teratur

15