PARADE OPERASI THT18 MEI 23 MEI 2015BAGIAN/SMF THTFK UNLAM/RSUD ULINBANJARMASINMEI, 2015

DAFTAR PASIEN

No.Nama/UsiaDiagnosaRencana Tindakan1An. M. Aidil/5 ThTonsilitis kronisATE

1. IDENTITAS PASIENNama: An. M. AidilUmur: 5 ThJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan : PelajarAgama: IslamAlamat: Pelaihari

KU : Ngorok

RPS : Pasien mengeluh ngorok sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan muncul mendadak dan terus menerus, terutama saat tidur dan saat cuaca dingin. Karena keluhan tersebut pasien sulit tidur. Pasien juga mengeluh nyeri menelan sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri muncul mendadak dan hilang timbul, yaitu saat pasien demam. Nyeri dirasakan diseluruh area rongga mulut sampai tenggorokan. Nyeri seperti rasa perih saat menelan. Pasien memiliki riwayat sering batuk dan pilek 2 tahun lalu, karena sering meminum es. Tidak memilki riwayat batuk berdarah, hanya berdahak. Riwayat pilek mengeluarkan cairan encer bewarna putih, tidak berbau. Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan pendengaran, nyeri telinga, telinga berdenging, gatal, maupun keluar cairan dari telinga. Pasien juga mengeluh demam, muncul mendadak dan hilang timbul. Pasien meminum paracetamol sirup saat keluhan demam dan nyeri menelan muncul, keluhan sedikit berkurang.

RPD: kel serupa (-), riwayat alergi (-), asma (-) RPK: kel serupa (-), riwayat alergi (-), asma (-)

*Pemeriksaan fisik N : 112x/mRR : 20x/m T : 37,5C TELINGAI: Kel. Kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-)P: Massa (-/-), NT tragus (-/-), NT aurikula (-/-), NT mastoid (-/-)MAE : hiperemis (-), massa (-), serumen (-/-), edem (-/-)MT : intak (+/+) mengkilat seperti mutiara, perforasi (-/-), RC (+/+) segitiga

Tes pendengaran :Rinne (+/+)Weber lateralisasi (-)Schwabach (sama/sama)

*HIDUNG

RA:bentuk normalDeviasi septum(-)Mukosa edem(-/-)Mukosa hiperemis(-/-)Sekret(-/-)Concha hipertrofi (-/-)Concha pucat(+/+)RP: tidak dilakukan

Transluminasi tidak dilakukan (tidak tersedia alat)

TENGGOROKAN

Rongga mulut : Mukosa bibir basah, deviasi lidah (-) gusi hiperemis (-), gigi lubang (-) karies gigi (+)

Faring : hiperemis (-), psedomembran (-)

Tonsil : Warna merah Permukaan tidak rata Ukuran (T3/T3) Kripta melebar (-/-) Detritus (-/-)

Pembesaran KGB (-/-)

FOTO KLINIS

*PX PENUNJANGPemeriksaan Lab tanggal 30 April 2015

PemeriksaanHasilPemeriksaanHasilHemoglobin10,7 g/dlHasil PT9,4 detikLekosit9,4 ribu/ulINR0.87Eritrosit3,74 juta/ulControl Normal PT11,4Hematokrit28,4 vol%Hasil APTT25,3 detikTrombosit318 ribu/ulControl Normal APTT26,1RDW-CV14,7%SGOT/SGPT33/16 U/lMCV75,9 flAlbumin4,2 g/dLMCH27,3 pgGDP74 mg/dLMCHC35,9 %Ureum22 mg/dLGran %55,9 %Creatinin0,4 mg/dLLimfosit %25,5 %Na138 mmol/lGran #5,14 ribu/ulK3,9 mmol/lLimfosit #2,4 ribu/ulCl107 mmol/l

*RO THORAX28 APRIL 2015

Hasil :Cor dan diafragma Normal. Pulmo tidak tampak infiltrat

Kesimpulan :Foto thorax normal

*

Diagnosis: Tonsilitis kronisTerapi: Pro ATE

TERIMA KASIH