PAPER SISTEM KARDIOVASKULAR GAGAL JANTUNG KONGESTI

Disusun Oleh : Kelompok 5

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

ANGGOTA KELOMPOK

1. Eni Astutiningsih 2. Agus Junaedi 3. Nasikhatus Sangadah 4. Tri Septi Pujirahayu 5. Nur Rochyanti 6. Ikhsan 7. Haniati Nur.F 8. Budiman 9. Fedi Sudrajat 10. Dwi Nur MJ 11. Istingadah

A11100708 A11100709 A11100710 A11100712 A11100713 A11100714 A11100715 A11100716 A11100717 A11100718 A11100719

A.KASUS Mrs. Farah 45 years old comes to Wury hospital with dispneu, headache, chestpain, RR: 30 times/menit, HR: 100 times/menit, BP: 90/70 mmHg. Based on physical assessment, head to toe by Nurse Hoho, her leg appears edema. After being examined by Rontgen, it is clear that her lungs have severe edema. Doctor judges that she has CHF and should be hospitalized. Ny Farah 45 tahun datang ke RS Wury dengan dispneu, sakit kepala, nyeri dada, RR 30/menit, HR 100/menit, TD 90/70mmHg. Berdasarkan pemeriksaan fisik oleh perawat Hoho, kakinya tampak bengkak. Setelah diperiksa dengan Rontgen jelas bahwa paru-parunya memiliki edema yang parah. Dokter mendiagnosa bahwa dia memiliki CHF (Congesti Heart Failure ) atau gagal jantung kongesti dan harus dirawat di rumah sakit. B. METODE SEVEN JUMPS 1. Identifikasi kata-kata sulit a. Dispneu adalah susah bernafas atau suatu keadaan yang menggambarkan sensasi yang dialami individu dengan keluhan tidak nyaman dalam bernafas. b. Headache adalah sakit kepala c. Chestpain adalah nyeri dada d. Head to toe adalah suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dari kepala hingga kaki e. Edema adalah pengumpulan cairan yang abnormal dalam ruang jaringan interseluler tubuh atau meningkatnya volume cairan ekstraselular dan ekstravaskuler yang disertai penimbunan cairan abnormal dalam sela- sela jaringan dan rongga serosa. f. Rontgen adalah pemeriksaan penunjang yang dilakukan dengan cara X-ray

g. CHF ( Congesti Heart Failure ) adalah kondisi dimana fungsijantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluankeperluan tubuh.

2. Identifikasi Masalah a. Apa penyebab terjadinya CHF ? b. Bagaimana tanda dan gejala yang ditimbulkan pada CHF c. Bagaimana cara mencegah terjadinya CHF ? d. Apakah ada terapi untuk CHF ? e. Bagaimana cara mengobati CHF ? f. Apa pemeriksaan diagnostik ang dapat dilakukan pada penyakit gagal jantung ? g. Apa obat gagal jantung ? h. Berapa batas normal pernafasan pada ornag normal? i. Sebutkan komplikasi yang terjadi pada penyakit gagal jantung kongestif ! 3. Brainstorming a. Penyebab terjadinya gagal jantung adalah 1) Kelainan otot jantung (aterosklerosis koroner, hipertensi

arterional, dan penyakit degeneratif atau inflamasi 2) Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung 3) Meningkatnya laju metabolisme (demam, tirotoksikosis, hipoksia, anemi, asidosis respiratorik. b. Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada penderita CHF adalah lelah, angina, bunyi jantung S3, oliguri, kulit dingin, pucat, dispneu, sakit kepala, dan nyeri dada.

c. Cara mencegah CHF

1) Pola makan yang sehat Hindari makanan yang mengandung lemak dan kolesterol yang tinggi. 2) Berhenti merokok 3) Hindari stress 4) Kurangi berat badan berlebih 5) Olahraga secara teratur 6) Konsumsi anti oksidan Ini bisa diperoleh dari sayuran buah-buahan dan minum teh d. Terapi untuk CHF 1) Dengan oerasi implantasi 2) Terapi oksigen pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardio akan oksigen dan membantu memenuhi oksigen dalam tubuh. 3) Terapi diuretic tujuannya agar menurunkan preload (beban awal) dan kerja jantung 4) Terapi nitrat dan vasolidator koroner jantung mengalami penurunan afterload (beban akhir) denagn adanya vasilidasi perifer. e. Cara mengobati CHF diantanya Diet makanan,pemberian garam harus dibatasi,cukup

kalori,karbohidrat sedang lemak rendah,air dibatasi mineral dan vitamin cukup (Ca dibatasi),konsumsi protein rendah antara 0,8-19/mg konsumsi dibatasi antara (150-180 mg) f. Bisa dengan scan jantung,katerisasi jantung,rongen dada,aksimetinadi g. Obat untuk gagal ginjal 1) Antagonis kalsium untuk memperbaiki relaksasi miocard 2) Beta bloker untuk mengatasi taki kardio dalam memperbaiki pengisian ventrikal

3) Dieuretika untuk gagal jantung disertai edema paru akibat disfungsi diagtolik h. Batasan pernafasan normal berkisar 16-24x/menit i. Komplikasi gagal jantung diantaranya Asma kardial,batuk non produktif akibat kongestif failure

meningkatkan berat badan akibat retensi air dan natrium.

4. Mind Mapping

Penyebab

Klasifikasi

CHF

Gejala

Komplikasi

Penatalaksanaan

5. Tujuan Pembelajaran a. Mahasiswa mampu penyebab terjadinya gagal jantung b. Mahasiswa mampu mengklasifikasikan gagal jantung c. Mahasiswa mampu mengetahui tanda dan gejala gagal jantung d. Mahasiswa mampu mengetahui cara mencegah dan mengobati gagal jantung e. Mahasiswa mampu memberikan obat dan terapi pdapenderita gagal jantung f. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi gagal jantung

C. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya. Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongetif adlah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan

bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria.

Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001). 2. Penyebab a. Penyakit-penyakit yang melemahkan otot-otot jantung, otot-otot dari ventrikel dapat diperlemah oleh serangan-serangan jantung atau infeksi-infeksi (myocarditis). Kemampuan memompa yang berkurang dari ventrikel yang disebabkan oleh pelemahan otot disebut disfungsi sistolik. b. Penyakit-penyakit yang menyebabkan kekakuan otot-otot jantung, penyakit-penyakit seperti hemochromatosis atau amyloidosis dapat menyebabkan pengkakuan dari otot jantung dan mengganggu kemampuan ventrikel - ventrikel untuk mengendur dan mengisi; ini dirujuk sebagai disfungsi diastolik. Penyebab paling umum dari ini adalah tekanan darah tinggi yang berkepanjangan yang berakibat pada penebalan jantung (hypertrophied). c. Penyakit-penyakit yang meningkatkan permintaan oksigen oleh jaringan tubuh diluar kemampuan jantung untuk memberikannya, permintaan oksigen yang tinggi oleh jaringan-jaringan tubuh (contohnya, dengan hyperthyroidism) mungkin membuatnya sulit jantung untuk mensuplai aliran darah yang cukup (disebut high output heart failure).

3. Klasifikasi a. Gagal jantung kiri 1) Gagal jantung kiri disebabkan oleh penyakit jantung

koroner, penyakit katup aorta dan mitral serta hipertensi 2) Gagal jantung kiri berdampak pada : a) Paru b) Ginjal c) Otak b. Gagal jantung kanan 1) Penyebab gagal jantung kanan harus juga termasuk semua yang dapat menyebabkan gagal jantung kiri, seharusnya stenosis mitral yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru. 2) Gagal jantung kanan dapat berdampak pada : a) Hati b) Ginjal c) Jaringan subkutis d) Otak e) Sistem Aliran aorta c. Manifestasi klinis Gejala yang muncul sesuai dengan gejala jantung kiri diikuti gagal jantung kanan dapat terjadinya di dada karana peningkatan kebutuhan oksigen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda gejala gagal jantung kongestif biasanya terdapat bunyi derap dan bising akibat regurgitasi mitral 1) Gagal Jantung Kiri a) Dispneu b) Orthopneu c) Paroksimal Nokturnal Dyspneu d) Batuk e) Mudah lelah f) Gelisah dan cemas

2) Gagal Jantung Kanan a) Pitting edema b) Hepatomegali

c) Anoreksia d) Nokturia e) Kelemahan

4. Anatomi Fisiologi Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot jantung, bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang tetapi cara kerjanya menyerupai otot polos yaitu di luar kesadaran. a. Bentuk Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut juga basis cordis. Disebelah bawah agak runang disebut apex cordis. b. Letak Di dalam rongga dada sebelah depan (cavum mediastinum arteriol), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma dan pangkalnya dibelakang kiri ICS 5 dan ICS 6 dua jari dibawah papilla mammae. Pada tempat itu teraba adanya pukulan jantung yang disebut Ictus Cordis. c. Ukuran Kurang lebih sebesar kepalan tangan dengan berat kira-kira 250-300 gram.

d.

Lapisan Endokardium :Lapisan jantung sebelah dalam, yang menutupi katup jantung. Miokardium :Lapisan inti dari jantung yang berisi otot untuk berkontraksi. Perikardium :lapisan bagian luar yang berdekatan dengan pericardium viseralis.

Jantung sebagai pompa karena fungsi jantung adalah untuk memompa darah sehingga dibagi jadi dua bagian besar, yaitu pompa kiri dan pompa kanan. Pompa jantung kiri: peredaran darah yang mengalirkan darah ke seluruh tubuh dimulai dari ventrikel kiri-aorta-arteri-arteriola-kapilervenula-vena cava superior dan inferior-atrium kanan. Pompa jantung kanan: peredaran darah kecil yang mengalirkan darah ke pulmonal, dimulai dari ventrikel kanan-arteri pulmonalis-4 vena pulmonalis-atrium kiri. Gerakan jantung terdapat dua jenis, yaitu konstriksi (sistol) dan relaksasi (diastole) dari kedua atrium, terjadi serentak yang disebut sistol atrial dan diastole atrial. Konstriksi ventrikel kira-kira 0,3 detik dan tahap dilatasi selama 0,5 detik. Konstriksi kedua atrium pendek, sedang konstriksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. Daya dorong dari vantrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendorong darah ke seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel kanan juga memompakan darah yang sama, tapi tugasny hanya mengalirkan darah ke sekitar paru-paru dimana tekanannya lebih rendah.

5. Patofisiologi

Respon kompensasi terhadap out put kardiac yang tidak adekuat. Cardiac out put yang tidak adekuat memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan perfusi organ- organ tubuh yang vital. Respon awal adalah stimulus kepada saraf simpati yang menimbulkan dua pengaruh utama : a. b. Meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi myocardium. Vasokontriksi perifer

Vasokontriksi perifer menggeser arus darah arteri ke organ-organ yang kurang vital, seperti kulit dan ginjal dan juga organ-organ yang lebih vital, seperti otak. Kontriksi vena meningkatkan arus balik dari vena ke jantung. Peningkatan peregangan serabut otot myocardium memungkinkan kontraktilitas. Pada permulaan respon berdampak perbaikan terhadap cardiac out put, namun selanjutnya meningkatkan kebutuhan oksigen untuk myocardium, meregangkan serabut- serabut myocardium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada dalam status kekurangan cairan untuk memulai peningkatan volume ventrikel dapat memperberat preload dan kegagalan komponen- komponen. Jenis kompensasi yang kedua yaitu dengan mengaktivkan sistem renin angiotensin yang akhirnya berdampak pada peningkatan preload maupun afterload pada waktu jangka panjang dan seterusnya. Kompensasi yang ketiga yaitu dengan terjadinya perubahan struktur micardium itu sendiri yang akhirnya lama- kelamaan miocrdium memperbaiki kebutuhan akan menebal atau menjadi ini hipertropi untuk

kontraksi

namun

berdampak

peningkatan miocardium.

oksigen

untuk

1.) Kegagalan ventrikel kiri Kegagalan ventrikel kiri untuk memompakan darah yang mengandung oksigen guna memenuhi kebutuhan tubuh

berakibat dua hal : a) Tanda- tanda dan gejala- gejala penurunan cadiac output. b) Kongesti paru- paru. 2.) Dispnea Pernafasan yang memerlukan tenaga merupakan gejala dini dari kegagalan ventrikel. Bisa timbul akibat gangguan pertukaran gas

karena cairan di dalam alveoli. Hal ini bisa menjadi payah karena pergerakan tubuh, misal menaiki tangga, berjalan mendaki dll. Karena dengan kegiatan tersebut memerlukan peningkatan oksigen. 3.) Orthopnea Timbul kesukaran bernafas pada waktu berbaring terlentang dan orang harus tidur pakai sandaran di tempat tidur atau tidur duduk pada sebuah kursi. Bila orang tidur terlentang ventilasi kurang kurang dan volume darah pada pembuluh- pembuluh paru- paru meningkat. 4.) Kegagalan ventrikel kanan Kegagalan ventrikel kanan terjadi bila bilik ini tidak mampu memompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paruparu. Kegagalan ventrikel kanan dalam memompakan darah akan mengakibatkan oedema pada ekstrimitas. Pada hati juga mengalami pembesaran karena berisi cairan intra vaskuler, tekanan di dalam sistem portal menjadi begitu tinggi sehingga cairan didorong melalui pembuluh darah masuk ke rongga perut (acites) akibatnya akan mendesak diafragma yang akhirnya akan susah untuk bernafas. 6. Tanda dan Gejala Gejala dan tanda yang timbul pada gagal jantung bergantung pada sisi yang mengalami gangguan.Gejala pada Forward Failure disebabkan oleh penurunan curah jantung.Sedangkan gejala pada Backward Forward berhubungan dengan kegagalan vetrikel dalam pengosongan sempurna yang menyebabkan gangguan aliran darah. Pada gagal jantung kiri terjadi penurunan kemampuan

pengosongan ventrikel kiri yang menyebabkan penurunan perfusi sistemik serta penumpukan darah di atriumkiri dan pembuluh pulmnal.Bendungan di pulmonal menyebabkan edema paru dengan gejala yaitu

takipnea,dyspnea,bunyi nafas abnormal.Pada gagal jantung kanan,efek penurunan fungsi ventrikel kanan terjadi penahanan darah di atrium kanan yang dapat menyebabkan bendungan vena sistemik,yang di manifestasikan edema perifer dan gejala disfungsi dan pembesaran organ. a. Nyeri Jika otot tidak mendapatkan cukup darah (suatu keadaan yang disebut iskemi),maka oksigen yang tidak memadai dan hasil metabolism yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang.Angina merupakan perasaan sesak di dada atau perasaan dada diremasremas,yang timbul jika otot jantung tidak mendapatkan darah yang cukup.Jenis dan beratnya nyeri atau ketiaknyamanan ini bervariasi pada setiap orang.Beberapa orang yang mengalami kekurangan aliran darah bisa tidak merasakan nyeri sama sekali (suatu keadaan yang disebut silent ischemia) b. Sesak napas Merupaka gejala yang biasa ditemukan pada gagal jantung.Sesak merupakan akibat dari masuknya cairan ke dalam rongga udara di paru-paru (kongesti pulmoner atau edema pulmoner) c. Kelelahan atau kepenatan Jika jantung tidak efektif memoma,maka aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang,menyebabkan penderita merasa lemah dan lelah.Gejala ini sering kali bersifat ringan.Untuk mengatasinya,penderita biasanya mengurangi aktivitasnya secara bertahap atau mengira gejala ini sebagai bagian dari penuaan. d. Palpitasi (jantung berdebar-debar) e. Pusing dan pingsan

Penurunan aliran darah karena denyut atau irama jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk,bisa menyebabkan pusing dan pingsan. Sumber lain mengatakan gejala khas sakit jantung sebagai berikut : a. Tiba-tiba sakit di bagian dada dibelakang tulang dada atau seperti sesak dada, b. c. Nyeri dada bisa berulang beberapa menit (20 menit atau lebih) Rasa nyeri bisa berupa tekanan di bagian dada,dan leher seolah tercekik hingga menyebabkan keluar keringat dingin. d. Tiba-tiba pingsan namun bisa sadar kembali.Ini terjadi karena ada gangguan irama jantung e. Merasa seperti sakit maag,padahal tidak pernah menderita gangguan lambung Tanda- tanda dan gejala gejala yang disebabkan oleh kongesti balik ventrikel kanan : a. Edema perifer b. Hati membesar c. Distensi vena leher d. Peningkatan central venous pressure (CVP)

7. Pemeriksan Penunjang a. Laboratorium Tidak ada pemeriksaan khusus yang dapat menegakkan diagnosis gagal jantung ( T.Santoso,Gagal Jantung 1989 ). Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk mengetahui sejauh mana gagal jantung telah mengganggu fungsi-fungsi organ lain seperti : hati,ginja dan lain-lain. b. Radiologi

1) Bayangan hili paru yang tebal dan melebar, kepadatan makin ke pinggir berkurang 2) Lapangan paru bercak-bercak karena edema paru 3) Distensi vena paru 4) Hidrothorak 5) Pembesaran jantung,cardio-thoragic ratio meningkat c. EKG 1) Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. Dapat ditemukan kelainan primer jantung (iskemik,hipertrofi ventrikel,gangguan irama) dan tanda-tanda faktor pencetus akut (infark miocard, emboli paru) Ekokardiografi Untuk deteksi gangguan fungsional serta anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung d. Kateterisasi Jantung Pada gagal jantung kiri didapatkan ( LVEDP ) 10 mmHg atau Pulmonary Arterial Wedge Pressure > 12 mmHg dalam keadaan istirahat.Curah jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas e. Sonogram Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

8. Penatalaksanaan Gagal jantung ditngani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secar sendiri-sendiri maupun gabungan dari : beban awal, kontraktilitas dan beban akhir.Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala timbul pad saat beraktivitas biasa. Rejimen penanganan secar progresif ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan. Eksaserbasi akut dari gagal jantung atau perkembangan menuju gagal jantung yang berat dapat menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih agresif . Pembatasan aktivitas fisik yang ketat merupakan tindakan awal yang sederhan namun sangat tepat dalam pennganan gagal jantung. Tetapi harus diperhatikan jngn sampai memaksakan lrngan yng tak perlu untuk menghindari kelemahan otot-otot rangka. Kini telah dikethui bahwa kelemahan otot rangka dapat meningkatkan intoleransi terhadap latihan fisik. Tirah baring dan aktifitas yang terbatas juga dapat menyebabkan flebotrombosis. Pemberian antikoagulansia mungkin diperlukan pad pembatasan aktifitas yang ketat untuk mengendalikan gejala. Tujuan pengobatan adalah : a. b. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi, dan c. Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.

Terapi Farmakologis : a. Glikosida jantung. Digitalis,meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung.Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisidan mengurangi edema b. Terapi diuretik. Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui

ginjal.Penggunaan harus hati hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia c. Terapi vasodilator. Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga

tekanan engisian ventrikel kiri dapat dituruinkan 9. Komplikasi Dapat menimbulkan komplikasi yaitu : a. asma kardial, b. batuk non produktif akibat kongestif failure meningkatkan berat badan akibat retensi air dan natrium. c. Kematian d. Edema pulmoner akut e. Fenomena emboli f. Gagal atau infark paru

DAFTAR PUSTAKA Anonim.2009.CHF Klasifikasi Gagal Jantung.diakses pada 9 April

2012.10:00.http://chf- klasifikasi- gagal- jantung.html Anonim.2012.CHF Diet.diakses pada 10 April 2012.11:00.http://chf- diet.html Flyingdutchman Yoedhas.2012.Asuhan Keperawatan Pasien dengan

CHF.diakses pada 10 April 2012.09:00.http://asuhan- keperawatan- pasiendengan- chf.html Niswantari,Dyah.1996.Kamus Saku Kedokteran Dorland.Jakarta : EGC Nursani,Ikhwan.2010.Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif.diakses pada 9 April 2012.10:21.http://asuhan- keperawatan- gagal- jantung kongestif.html Puspitasari,Anne.2009.Konsultasi Gizi : Congestive Heart Failure.diakses pada 11 April 2012.13:00.http://konsultasi- gizi- : congestive- heart- filure.html Satrya.2012.Gejala Penyakit Jantung.diakses pada 10 April

2012.08:30.http://gejala- penyakit- jantung. html