Paper Obgyn USG Trimester III Dafi FIX

BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar belakang

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu bentuk imaging diagnostic

(pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat

mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan

sekitarnya. Diagnostic dengan USG menggunakan gelombang suara pada

frekuensi tertentu. Gambar yang diperlihatkan di layar USG dihasilkan oleh

gelombang suara yang memantul dari janin atau struktur yang tercitra. Gelombang

ultra mempunyai frekuensi diatas 20.000 Hertz. Panjang gelombang suara syatu

alat USG sangat penting artinya karena akan menentukan kemampuan resolusi

alat tersebut.

Pemeriksaan ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada

penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh

mempunyai nilai diagnostic yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena

pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam

20 tahun terakhir ini, diagnostic ultrasonic berkembang dengan pesatnya,

sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting untuk menentukan

kelainan berbagai organ tubuh.

1

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Indikasi Pemeriksaan USG

Indikasi merupakan salah satu prasyarat penting yang harus dipenuhi sebelum

pemeriksaan USG dilakukan. Pemeriksaan USG janganlah dilakukan secara rutin

atau setiap melakukan pemeriksaan pasien, terutama bila pasien hamil. Banyak

panduan yang telah diterbitkan, misalnya dari AIUM (American Institute of

Ultrasound in Medicine). Indikasi pemeriksaan dapat berupa indikasi obstetri,

ginekologi onkologi, endokrinologi reproduksi, dan indikasi non obstetri

ginekologi.

Dalam bidang obstetri, indikasi yang dianut adalah melakukan pemeriksaan

USG begitu diketahui hamil, penapisan USG pada trimester pertama (kehamilan

10 – 14 minggu), penapisan USG pada kehamilan trimester kedua (18 – 20

minggu) dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk memantau tumbuh

kembang janin. Dalam bidang ginekologi onkologi pemeriksaannya diindikasikan

bila ditemukan kelainan secara fisik atau dicurigai ada kelainan tetapi pada

pemeriksaan fisik tidak jelas adanya kelainan tersebut.

Dalam bidang endokrinologi reproduksi pemeriksaan USG diperlukan untuk

mencari kausa gangguan hormon, pemantauan folikel dan terapi infertilitas, dan

pemeriksaan pada pasien dengan gangguan haid. Sedangkan indikasi non

obstetrik bila kelainan yang dicurigai berasal dari disiplin ilmu lain, misalnya dari

bagian pediatri, rujukan pasien dengan kecurigaan metastasis dari organ

ginekologi dll. Berikut ini diberikan contoh indikasi yang dikeluarkan oleh NIH-1

2.2 Persiapan USG

Persiapan Pemeriksaan

Cuci tangan sebelum dan setelah kontak langsung dengan pasien, setelah

kontak dengan darah atau cairan tubuh lainnya, dan setelah melepas sarung

tangan, telah terbukti dapat mencegah penyebaran infeksi. Epidemi HIV telah

2

menjadikan pencegahan infeksi kembali menjadi perhatian utama, termasuk dalam

kegiatan pemeriksaan USG dimana infeksi silang dapat saja terjadi. Kemungkinan

penularan infeksi lebih besar pada waktu pemeriksaan USG transvaginal karena

terjadi kontak dengan cairan tubuh dan mukosa vagina.

Persiapan Alat

Perawatan peralatan yang baik akan membuat hasil pemeriksaan juga tetap

baik. Hidupkan peralatan USG sesuai dengan tatacara yang dianjurkan oleh pabrik

pembuat peralatan tersebut. Panduan pengoperasian peralatan USG sebaiknya

diletakkan di dekat mesin USG, hal ini sangat penting untuk mencegah kerusakan

alat akibat ketidaktahuan operator USG.

Persiapan Pasien

Sebelum pasien menjalani pemeriksaan USG, ia sudah harus memperoleh

informasi yang cukup mengenai pemeriksaan USG yang akan dijalaninya.

Informasi penting yang harus diketahui pasien adalah harapan dari hasil

pemeriksaan, cara pemeriksaan (termasuk posisi pasien) dan berapa biaya

pemeriksaan.

Sebelum melakukan pemeriksaan USG, pastikan bahwa pasien benar-

benar telah mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan

USG atas dirinya.

Bila akan melakukan pemeriksaan USG transvaginal, tanyakan kembali

apakah ia seorang nona atau nyonya? Jelaskan dan perlihatkan tentang pemakaian

kondom yang baru pada setiap pemeriksaan (kondom penting untuk mencegah

penularan infeksi).

Pada pemeriksaan USG transrektal, kondom yang dipasang sebanyak dua

buah, hal ini penting untuk mencegah penyebaran infeksi.

3

2.3. Jenis Pemeriksaan USG

1. USG 2 Dimensi

Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang

baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan.

2. USG 3 Dimensi

Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal.

Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini tubuh

janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yang berbeda. Ini

dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang diputar).

3. USG 4 Dimensi

Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak

(live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara pada USG 4

Dimensi, gambar janinnya dapat “bergerak”. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas dan

membayangkan keadaan janin di dalam rahim.

4. USG Doppler

Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali

pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Penilaian

kesejahteraan janin ini meliputi:

- Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit).

- Tonus (gerak janin).

- Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).

- Doppler arteri umbilikalis.

- Reaktivitas denyut jantung janin.

2.4. Teknik Pemeriksaan USG Obstetri

Pada pemeriksaan USG obseteri memakai teknik transabdominal, Pertama

pasien tidur terlentang, perut bagian bawah ditampakkan dengan batas bawah

setinggi tepi atas rambut pubis, batas atas setinggi sternum, dan batas lateral

sampai tepi abdomen.

4

Letakkan kertas tissue besar pada perut bagian bawah dan bagian atas

untuk melindungi pakaian wanita tersebut dari jelly yang kita pakai. Taruh jelly

secukupnya pada kulit perut, lakukan pemeriksaan secara sistematis.

Pertama-tama gerakkan transduser secara longitudinal ke atas dan ke

bawah, selanjutnya horizontal ke kiri dan ke kanan. Penjejak digerakkan dari

bawah ke atas, dimulai dari garis sisi kanan perut, kemudian setelah sampai

daerah perut atas transduser digerakkan ke bawah, selanjutnya transduser

digerakkan kembali ke arah atas.

Selanjutnya gerakan transduser dilakukan kearah lateral perut (horizontal),

juga secara sistematis, dimulai dari sisi kanan ke arah kiri, kemudian dari kiri ke

arah kanan dan terakhir dari kanan atas ke kiri (lihat gambar dan arah panah

beserta nomor garisnya).

2.5. USG pada kehamilan

Karena USG tidak bersifat invasif dan tidak memberikan efek radiasi

terhadap pasien, USG ini sangat bermanfaat dalam menilai perkembangan

kehamilan. Manfaat dari USG pada kehamilan dapat dikelompokkan

berdasarkan trimester.

Manfaat USG pada kehamilan trimester I,II danIII :

1. Menduga usia kehamilan dengan mencocokkan ukuran bayi.

2. Menentukan kondisi bayi jika ada kemungkinan adanya kelainan atau

cacat bawaan

3. Meyakinkan adanya kehamilan

4. Menentukan penyebab perdarahan atau bercak darah dini pada kehamilan

ektopik.

5. Menentukan lokasi janin, di dalam kandungan atau di luar rahim.

6. Menentukan kondisi janin jika tidak ada denyut jantung atau pergerakan

janin.

7. Menduga adanya janin kembar bila rahimnya terlalu besar,

5

8. Mendeteksi berbagai hal yang misalnya adanya kista atau mioma pada

kehamilan.

9. Untuk menilai jumlah air ketuban. Yaitu apabila pertumbuhan rahim

terlalu cepat disebabkan berlebihnya cairan amnion atau bukan.

10. Menentukan kondisi plasenta, karena rusaknya plasenta akan

menyebabkan terhambatnya perkembangan janin.

11. Menentukan ukuran janin bila diduga akan terjadi kelainan premature.

12. Menentukan letak janin (memanjang atau membujur), atau terlilit tali

pusar sebelum persalinan.

13. Untuk melihat adanya tumor di panggul atau tidak.

Anatomi fetus yang dapat diperiksa pada trimester I :

1. Uterus

2. Ovarium

3. Kantung kehamilan (Gestational sac)

4. Kantung kuning telur (Yolk sac)

5. Embrio dan janin < 12 minggu

Pemeriksaan anatomi janin pada trimester II dan III mencakup pencitraan:

1. Kepala fetus termasuk ventrikel (cerebral ventricles) dan fossa posterior

2. Tulang punggung (spine), vertebra

3. Perut (abdomen) terutama pada tempat insersi tali pusat

4. Ginjal

5. Vesica urinaria

6. Jantung

7. Lokasi plasenta

8. Cairan amnion

6

Gambar pemeriksaan USG Obstetri :

Gambar trimester I

7

Gambar Trimester II

Gambar Trimester III

8

variasi posisi uterus :

9

1. Gestational sac

Tanda utama pada kehamilan

Pseudogestational sac dari kehamilan ektopik dapat terlihat

2. Yolk sac

Definisi dari kehamilan intrauterine :

1. Cheerio sign (+)

2. Gestational sac + yolk sac

3. Adanya fetal pole dengan heart

beat (tambahan)

3. Fetal pole

4. Fetal heart beat

10

Normal fetal heart rate : 120-160 bpm.

Kita dapat menentukan usia janin dengan menghitung :

1. crown rump length (CRL) pada trimester I

11

2. skull biparietal diameter (BD) pada trimester II

3. femur length (FL) pada trimester III

2.6. pemeriksaan cairan amnion

Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral

dari pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini

didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan

gangguan aliran darah ginjal dari janin, menurunkan volume miksi dan

menyebabkan terjadinya oligohidroamnion. Kelainan jumlah amnion dapat

menimbulkan gangguan pada janin seperti hipolplasia paru, deformitas janin,

kompresi tali pusat, PJT, prematuritas, kelainan letak dan kematian janin.

12

Gambar 18: Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket,

dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding

uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut.

Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket.

Hasil Pengukuran Interpretasi

>2cm , <8cm Volume cairan amnion normal

>8cm Polihidramnion

8-12cm Polihidramnion ringan

12-16cm Polihidramnion sedang

>16cm Polihgidramnion berat

>1cm , <2cm Borderline, evaluasi ulang

<1 cm Oligohidramnion

13

2.7. Pemeriksaan plasenta

a. Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta

normal (di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/ plasenta

marginal/ plasenta letak rendah)

14

BAB III

Kesimpulan

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu bentuk imaging diagnostic

(pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat

mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan

sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit.

Pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang

diperoleh mempunyai nilai diagnostic yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya,

karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita.

Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostic ultrasonic berkembang dengan pesatnya,

sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting untuk menentukan

kelainan berbagai organ tubuh.

15

Daftar Pustaka

Prawirohardjo S. Buku ilmu kebidanan, Sarwono Prawirohardjo. Penerbit

Prawirohardjo, Jakarta, 2009.

Karsono, B. Ultrasonografi Obstetri (Standard dan indikasi pemeriksaan).

Bagian Obstetri danGinekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

20035. Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC, Sukarya WS.

Rasad, S., 2005. Radiologi Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Badan Penerbit FK UI.

Keith L. Moore, T. P., 2008. The Developing Human (Clinically Oriented

Embryology). 8 ed. Philadelpia: Saunders Elsevier.

16

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. N

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 23 tahun

AGAMA : Islam

SUKU : Jawa

PEKERJAAN : Guru

PENDIDIKAN : S1

ALAMAT : Dusun II seintis percut sei tuan

NOMOR RM : 24 33 29

TANGGAL MASUK : 12-12-2015

PUKUL : 07.34 wib

IDENTITAS SUAMI

NAMA : Tn. A

JENIS KELAMIN : laki-laki

UMUR : 33 tahun

AGAMA : Islam

SUKU : Jawa

PEKERJAAN : Wiraswastwa

PENDIDIKAN : SMA

II. ANAMNESA

Ny. NK, 23 tahun, G1P0A0, islam, Jawa, S1, Guru, istri dari Tn. S, 33 tahun, islam, Jawa, SMA, karyawan swasta, jalan Dusun II seintis percut sei tuan, datang ke Rumah Sakit Haji Medan pada tanggal 12 Desember 2015 pukul 07.34 WIB dengan :

KU : Perut mulas-mulas mau melahirkan

17

Telaah : Keluhan dirasakan Os sejak tanggal 11 Desember 2015 pukul 18.00. keluar lender dan darah (+), keluar air dari kemaluan (+) sejak pukul 05.00 WIB. Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 1 bulan terakhir, riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), pandangan kabur (-), BAK/BAB (+) Normal.

BAK : (+) N

BAB : (+) N

RPT : (-)

RPO : (-)

RPK : (-)

Riwayat Perkawinan : Suami ke 1, menikah 1 kali usia 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Persalinan : (-)

Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Keteraturan : Teratur

Siklus : 28 hari

Lama haid : 4-5 hari

Volume : 3-4 kali ganti doek/ hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 180/120 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 82 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,30C Oedem : (+)

TB : 150 cm

BB :56 kg

18

Keadaangizi : Baik

Tenang/gelisah : Tenang

Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

B. Status Lokalis

Kepala : Dalam Batas Normal

Leher : KGB tidak teraba, TVJ Normal

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, regular, bunyi jantung tambahan (-)

Pulmo : Suara pernafasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Membesar, asimetris

Fundus uteri : 3 jari dibawah processus xympoideus (34 cm)

Teregang : kanan

Terbawah : Kepala

Turunnya : -

S.B.R : Tidak dapat dinilai

Ring v.bandl : Tidak dapat dinilai

Taksiran BB anak

Formula Johnson :3400-3600 gram

Osborn : (+)

Gerak janin : (+)

His : 3 x 30”/10’

DJJ :143 x/i

IV. PEMERIKSAAN DALAM

Tanggal : 12 Desember 2015

Jam : 08.00 wib

Dokter/Bidan : PPDS

19

Indikasi : Menilai adekuasi panggul dan pembukaan

Pembukaan : 8

Cervix : Anterior

Efficement : 100%

Selaput Ketuban: jernih

Bagian Terbawah:Kepala

Turunnya : HII-III

Promontorium : Tidak teraba

Lin.Inominata : Teraba 2/3 anterior

Sacrum :Cekung

S.Ischiadica :Tidak menonjol

Arcus Pubis : Tumpul

Cocccigeus : mobile

Vagina : DBN

Vulva : DBN

Sarungtangan : Lendir darah (+)

Mekonium : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS

- Janin Tunggal, Persentasi Kepala, Janin Hidup

- FM (+)

- FHR (+)

- BPD : 95,6 mm

- FL : 76,0 mm

- AC : 320,4 mm

- EFBW : 3100 gram

- Plasenta : Corpus Posterior grade III

20

- Kesan IUP (38 W 0D) minggu + JT + PK + JH

Hasil laboratorium tanggal 12-12-15 pukul

Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan

Hemoglobin 10,4 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 24,700 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 30,0 36-47 %

Hitung trombosit 251.000150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 69,4 80 – 96 fL

MCH 24,0 27 – 31 pg

MCHC 34,6 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 78 53–75 %

Limfosit 7 20–45 %

Monosit 14 4–8 %

LED 17 0-20 mm/jam

21

Kimia Klinik Nilai Rujukan

Glukosa Darah Sewaktu : 91mg/dL < 140

VI. DIAGNOSA

PTM + PEB + KDR(37-38 minggu)+ PK + AH+ inpartu

(Lapor Supervisor dr. Muslich P. Sp.OG)

R/ IVFD RL 20 gtt/i

-IVFD MgSO4 20% → Bolus

-IVFDMgSO4 40% 30cc → maintenance

-Inj Cefotaxim (profilaksis) → Skin test

- Sectio Caesarea cito

VII. LAPORAN PERSALINAN

Operator : dr. Muslich P. Sp.OG

Tanggal : 05/12/2015

Jam : 09.15 WIB

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang dengan baik.

- Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan insisi pfannensteil mulai dari kutis, subkutis otot di robek secara tumpul.

- Peritoneum di klem di dua sisi dan digunting dari atas kebawah.

- Tampak uterus, plica vesicouterina dijepit dengan pinset dan di gunting

- Dilakukan insisi pada SBR dan tembus tumpul s/d sub endometrium dan diperlebar sesuai arah sayatan, selaput ketuban dipecahkan warna : jernih

- Dengan melahirkan kepala, Lahir bayi perempuan 3050 gram, 50cm, APGAR 8-9, Anus (+).

- Talipusat di klem 2 tempat dan digunting, plasenta di lahirkan secara PTT Kesan lengkap.

- Cavum uteri dibersihkan dan uterus dijahit, cavum abdomen dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis. Luka operasi ditutup dengan kasa steril.

22

- KU ibu post sc : stabil

- Instruksi : awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

R/ - IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 Iu 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 amp/8 jam

- Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- tramal supp II/8jam

FOLLOW UP

Follow Up tanggal 13 Desember 2015 pukul 06.00 WIB

S : -

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)

TD : 160/120 mmHg Ikterik : (-)

HR :80x/menit Dyspnoe : (-)

RR : 20x/menit Sianosis : (-)

T : 36,5ºC Oedem : (-)

SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N

TFU : 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi (+)

L/O : Tertutup verban, kesan kering

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAK : (+) via kateter, VOP: 50cc/jam kesan jernih

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : (-/-)

Diagnosa : Post SC a/i PEB + NH1

23

Terapi :

-IVFD RL + oxyhtocin 10-10-5 i.u 20gtt/menit

-Inj. Cefotaxim 1 gr/8jam

-Inj. gentamycyn 80mg/8 jam

-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

-tramal supp II/8jam

-Inj. Ranitidin 50mg/8 jam

-Amlodipin 1 x 10 mg

-Kaptopril 2 x 12,5 mg


S : -



HR : 80 x/menit Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/menit Sianosis : (-)

T : 36,6ºC Oedem : (-)

SL : Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N

TFU : 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering


BAK : (+) via kateter, 50 cc/jam kesan jernih

BAB/Flatus : - /+

ASI : (-/-)

Diagnosa : Post SC a/i PEB + NH2

Terapi -IVFD RL 20gtt/menit

-Inj. Cefotaxim 1 gr/12jam

-Inj. Gentamycyn 80mg/8 jam

24

-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

-Tramal supp II/8jam

-Inj. Ranitidin 50mg/8 jam


-Kaptopril 2 x 12,5 mg


S : -





T : 36,9ºC Oedem : (-)





BAK : (+) via kateter, 50 cc/jam kesan jernih

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : (+/+)

Diagnosa : Post SC a/i PEB+ NH3

Terapi :

-Cefadroxil 500mg/12jam

-Asam Mefenamat 500mg/8 jam

-Grahabion 2 x 1 tab

25


-Captopril 2 x 12,5 mg


S : -





T : 36,5ºC Oedem : (-)





BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : (+/+)

Diagnosa : Post SC a/i PEB+ NH4

Terapi :

-Cefadroxil 500mg/12jam

-Asam Mefenamat 500mg/8 jam

-Grahabion 2 x 1 tab


-Captopril 2 x 12,5 mg

26

dr. Muslich P, Sp.OG

-diperbolehkan PBJ

-kontrol ulang 2 minggu lagi

-Terapi : -Asam mefenamat 3x1

-Grahabion 2x1

27

Paper Obgyn USG Trimester III Dafi FIX

Documents

Transcript of Paper Obgyn USG Trimester III Dafi FIX