PANKREATITIS

Dr. Surya D Pohan SpB-KBDBagian Bedah RSU-UKI Cawang

PENDAHULUANPankreas adalah kelenjar yang bertanggung jawab untuk produksi insulin (pankreas endokrin) serta pembuatan dan sekresi enzim pencernaan (pankreas eksokrin) yang berguna dalam membantu metabolisme pada sistem pencernaan. Sekitar 80% dari pankreas memiliki fungsi eksokrin, sedangkan sisanya 20% memiliki fungsi endokrin. Emedicine.com

DEFINISIPeradangan pada pankreas yang dapat bersifat kronis atau akut dan dapat disebabkan oleh autodigestition pada jaringan pankreas yang disebabkan oleh enzim pankreas. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah alkoholisme dan obstruksi duktus biliaris yang disebabkan oleh batu empedu.(dorlands medical dictionary)

ANATOMI PANKREASCaput (kepala) pankreas, yang paling lebar, terletak di sebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan duodenum dan melingkarinya. Corpus (badan) pankreas, merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang lambung, di depan vertebra lumbalis pertama.Caudal (ekor) adalah bagian yang runcing di sebelah kiri, dan menyentuh limpa.

ANATOMI MIKROSKOPIK Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian: Bagian Eksokrin : terdiri atas kelenjar asiner yang menghasilkan enzim pencernaan dan mensekresikan ke duodenum. Bagian Endokrin : massa pulau kecil (pulau Langerhans), tersebar di seluruh pankreas. Yang akan menghasilkan hormon dan mensekresikan ke darah.

HISTOLOGI

Vaskularisasi Pankreas

FISIOLOGI Sekresi Eksokrin dipengaruhi oleh beberapa fase:1. Fase sefalik2. Fase gastrik3. Fase intestinal4. Fase pascamakan/postcenam

Fisiologi

Sekresi Endokrin dihasilkan oleh pulau Langerhans yang terdiri atas sel beta, sel alfa, sel delta, dan beberapa sel C.Sel alfa-->glukagonSel beta--> insulinSel delta-->somatostatinSel C--> polipeptida pankreas

Pankreatitis Akut Gejala klinis Patologi Riw prjln pykt Kronis

Pemeriksaan Jaringan

Pankreatitis Pankreatitis akut Klinis onset cepat gejala hilang sebagai penyembuhanPankreatitis kronis ada serangan sebelumnya atau gejala insufisiensi eksokrin / endokrin sebelum serangan awal muncul menetap sampai resolusi serangan awal

Pankreatitis Akut DEFINISI: Pankreatitis adalah penyakit peradangan pada pankreas yang disertai manifestasi lokal dan sisttemik.

2 bentuk patologis dari pankreatitis akut:

Pankreatitis Akut Interstisial. Secara makroskopik pankreas membengkak secara difus dan pucat. Tidak terdapat nekrosis atau perdarahan, bila ada, minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah interstisial melebar karena adanya edema ekstrasel, disertai sebaran sel leukosit PMN. Saluran pankreas diisi bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus. Pankreatitis Akut Nekrosis Hemoragik. Secara makroskopik, tampak nekrosis jaringan pankreas (lemak di tepi pankreas, parenkim) disertai perdarahan dan inflamasi yang dapat mengisi ruang retroperitoneal. Bila penyakit berlanjut, tampak abses dan timbulnya bakteri di jaringan nekrosis yang berdinding (abses purulen). Secara mikroskopik, adanya nekrosis lemak dan jaringan pankreas, kantong infiltrat yang meradang dan berdarah. Pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis, dan trombosis pembuluh darah. Bentuk pankreatitis ini lebih fatal dibanding pankreatitis akut interstisial

Etiologi Pankreatitis Akut Batu empeduKonsumsi alkohol >>Pasca bedahSpasme dan sumbatan pembuluh darahTraumaInfeksi

PANKREATITIS AKUT PATOFISIOLOGI :Duktus PankreatikusDuktus Koledokus Ampula Vateri (obstruksi) Menyumbat aliran getah pankreas Refluks getah empedu dari duktus koledokus ke dalam duktus pankreatikus Mengaktifkan enzim-enzim yg seharusnya aktif di duodenum (tripsinogen tripsin, mengaktifasi fosfolipase A&B) Mengubah lesitin Mengaktifasi elestase menjadi lisolesitin Gg. Vaskularisasi hebatMerusak lapisan fosfolipid perdarahan hebat pd pankreas PANKREATITIS AKUT

Gambaran KlinisSerangan ringan: - nyeri perut akut - tanda perut : ringan, selama beberapa hari - gejala&tanda sistemik : kurang dan minimalSerangan sedang: - nyeri perut : akut, hebat - tanda perut : kembung, nyeri tekan, defans muskular ringan/sedang, peristaltis (-) - gejala&tanda sistemik : takikardiaSerangan berat: - nyeri perut : akut, berat sekali - tanda perut : kembung, nyeri tekan umum, defans muskular umum, peristaltis (-) - gejala&tanda sistemik : syok dalam, toksemia berat

AnamnesaMakan kenyang / minum alkohol nyeri perut tiba tiba / perlahan di epigastrium menjalar ke belakang berkurang (duduk membungkuk) bertambah (terlentang)

Muntah lambung kosong tetap nyeri

Pemeriksaan FisikTakikardiaTakipnueHipotensiHipertermia Perut tegang & Nyeri tekanTanda Gray-Turner bercak darah di perut samping Tanda Cullen bercak darah di pusar, jarang terjadi ( menunjukan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutis)

Cullens signGrey-turnerss sign

Pemeriksaan laboratoriumDarah: kenaikan jumlah leukosit 10.000/mm3, jika di dapati anemia biasanya menunjukkan perdarahan berat.Kadar amilase: 2 jam setelah timbul gejala terjadi kenaikan kadar amilase serum, tetap tinggi selama 24-48 jam, sedang kadar dalam urine tetap tinggi sampai 72 jam. Bila kadar amilase dalam serum seseorang sebesar 5x normalnya pankreatitis akutKadar lipase meninggiKadar kalsium: timbulnya hipokalsemia pd hari ke 2 dan seterusnya nekrosis pankreas. Tidak adanya kalsium dlm urin diagnosa dini pankreatitis akut.

Pemeriksaan RadiologiFoto Polos Abdomen sentinel loop or a colon cutoff signUSG dilatasi duktus, parenkim (pembesaran / atropi), pseudokista dan tumor. CT-scan lebih sensitif kalkuli dan lesi massa kecil terjawab USGERCP u/ perencanaan operasi morfologi duktal (dilatasi penyempitan dan blok)MRCP (Kolangiopankreatografi magnetik resonansi) non-invasif (dilatasi duktus pankreas, ketidakteraturan saluran pankreas, tortuositas dan kalkuli di saluran pankreas ditunjukkan dg baik hanya oleh MRCP)

Pemeriksaan PenunjangRadiologi: Colon Cut Off (dilatasi di kolon transversum/di kolon asendens), Sentinel Loop (usus halus di sekitar pankreas dilatasi dan terisi udara)

Foto Polos Abdomen sentinel loop or a colon cutoff sign

USG & CT-scan

USG Batu di duktus Pankreas

CT scan pankreas edema dengan koleksi perinephric

Contrast CT scan peningkatan perinephric

An abnormal endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) scan, a type of x-ray of the biliary tract, shows irregular flow of white dye, indicating strictures (narrowing) in the pancreatic duct. This finding is typical of pancreatitis (inflammation of the pancreas).

Prognosis Mortalitas dan gejala klinis bervariasi sesuai derajat proses patologi.

Edema pankreas mortalitas 5 - 10%Perdarahan masif nekrotik mortalitas 50 - 80%.

Ranson Kriteria

Pada Masuk atau Diagnosis1. Umur> 55 tahun 2. Leukositosis> 16.000 / cumm 3. Hiperglikemia> 200 mg / dL 4. LDH serum> 400 IU / L 5. AST serum> 250 IU / L

48 jam awal1. jatuh hematokrit> 10 persen 2. Cairan penyerapan> 4000 mL 3. Hypocalcemia

Prognosis

< +2 morbiditas dan mortalitas 0 + 3-5 meningkat 10 20 % + > 7 meningkat > 50 %

Komplikasi Shock Perdarahan gastrointestinalHepatitisObstruksi saluran empeduKomplikasi di paruKomplikasi pada jantungKomplikasi pada kolonKomplikasi pada intestine

PenatalaksanaanPuasaInfusPipa lambungAntibiotikAnalgetikPemantauan : Cairan&elektrolit, penanganan hipokalsemia, ventilasiLaparotomi : Debridement peritoneal, Penyaliran

PANKREATITIS KRONIK Pankreatitis kronis merupakan kelainan inflamasi yang ditandai oleh kehancuran anatomis dan fungsional yang progresif pada pankreas.

EtiologiAutoimuneObstruksi duktus pankreatikusKecanduan alkoholHerediterHiperkalsemiaHiperlipidemiaIdiopatik

Tanda & gejala

Nyeri perut hebatPenurunan BBDefekasi lebih seringFeses berbuih, steatorrhea

PATOFISIOLOGI

PemeriksaanERCP (Endoscopic Retrograde Cholongio Pancreatography) Merupakan pemeriksaan yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis pankreatitis kronis. Pemeriksaan ini akan merinci anatomi pankreas dan saluran pankreas serta empedu.Tes toleransi glukosa : dapat mengevaluasi fungsi sel pulau langerhans pankreas; untuk menentukan apakah perlu operasi reseksi pankreas.Pengukuran kadar enzim-enzim : Amilase serum, hasil pemeriksaan meningkat. Bilirubin direk, conjugated meningkat Glukosa meningkat.

USG Figure 1. A 71-year-old woman with abdominal pain and jaundice. CT and EUS detected a mass in the pancreatic head. Note the lobularity. Cytopathology diagnosed chronic pancreatitis, confirmed by surgery.

Figure 1. A 71-year-old woman with abdominal pain and jaundice. CT and EUS detected a mass in the pancreatic head. Note the lobularity. Cytopathology diagnosed chronic pancreatitis, confirmed by surgery.

ERCP

KomplikasiMalnutrisi Abses pankreas Kanker pankreas Perdarahan.

PenatalaksanaanNon bedah : - Pemberian analgetik meperidine - Penggunaan metode non opioid - Menghindari alkohol serta makanan lain yang oleh pasien dirasakan cenderung menimbulkan nyeri. - Pemberian obat-obat pengganti enzim pankreasPembedahan - Pankreatektomi parsial atau total, bergantung pada letak kelainannya.

Pertimbangan:- ukuran & anatomi saluran pankreas: >6 cm --> penyaliran interna bedah reseksi

Pankreatiko-duodenektomi menurut Whipple : bila kelainan terletak di hulu pankreas

Operasi Beger : mempertahankan pilorus, ekstirpasi hulu pankreas tanpa mengganggu lambung dan duodenum

Yeyunopankreotikostomi : seluruh pankreas menunjukkan kelainan (Roux-en Y)

Pankreatektomi parsial : kelainan terletak di ekor pankreasAutotransplantasi korpus dan ekor pankreas : hulu pankreas rusak dan mengalami fibrosis

************************************************************************************************