PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat 5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. 2. 3. 4. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik Siapkan alat-alat yang dibutuhkan Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut : - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung - Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu, Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga, Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku? e. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. b. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. c. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Mengukur Tekanan Darah b. Menghitung denyut nadi per-menit c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit d. Mengukur suhu tubuh B. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. Integument a. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit : b. Palpasi : - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa? 2. Identifikasi luka pada kulit 3. Kelainan- kelainan pada kulit : 2. Pemeriksaan Rambut a. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran, bau, rontok ,warna. Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovarii, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi. 3. Pemeriksaan Kuku a.Inspeksi dan palpasi

Warna ,bentuk, kebersihan Bagian bagian kuku : Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh Lempeng kuku Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER 1. Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi : Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Palpasi : Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). 1. Pemeriksaan Mata 2. Pemeriksaan Telinga 3. Pemeriksaan Hidung 4. Pemeriksaan Mulut dan Faring 5. Pemeriksaan Wajah 6. Pemeriksaan Leher

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. Inspeksi b. Palpasi

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. Garis midsternalis 2. Parasternalis 3. Garis midclavikula 4. Garis mid axillaries 5. Garis mid spinalis 6. Garis mid scapula a. Inspeksi Macam-macam pola pernafasan : 1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal : garis yang ditarik dari garis tengah sternum ke bawah : garis yang ditarik pada tepi sternum ke bawah : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah

2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

b. Palpasi Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh c. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak)

d. Auskultasi 1. Suara nafas 2. Suara Ucapan 3. Suara tambahan G. PEMERIKSAAN JANTUNG a. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiri selebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk. b. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral dan tricuspidalis. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal. Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak, dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri, dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.

Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar 2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :

a. Inspeksi Bentuk abdomen : Membusung, atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil), warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan peritonium), Grey Turner's sign (lebam/memar pada panggul, karena perdarahan retroperitoneal), bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol. b. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. c. Palpasi Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. I. PEMERIKSAAN GENETALIA Inspeksi dan palpasi J. PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) 1. Inspeksi :postur 2. Palpasi 3. Pergerakan Sendi (ROM) 4. Uji Kekuatan Otot L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Menguji tingkat kesadaran 2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual muntah, kejang a. Pemeriksaan Kaku kuduk b. Pemeriksaan Kernig Posisikan pasien untuk tidur terlentang Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

gambar 3 pemeriksaan Tanda Kernig c. Pemeriksaan Brudzinski 1. Brudzinski I (Brudzinskis neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I 2. Brudzinski II Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. 3. Brudzinski III (Brudzinskis Check Sign) Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum. 4. Brudzinski IV (Brudzinskis Symphisis Sign) Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan pemeriksaan. 5. Memeriksa fungsi motorik a. pengamatan Gaya berjalan dan tingkah laku Simetri tubuh dan extermitas Kelumpuhan badan dab anggota gerak

b. Gerakan volunter Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa, misalnya Mengangkat kedua tangan dan bahu Fleksi dan extensi artikulus kubiti Mengepal dan membuka jari tangan Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul Fleksi dan ekstansi artikulus genu Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki Gerakan jari-jari kaki

c. Palpasi Pengukuran besar otot Nyeri tekan

Kontraktur Konsistensi (kekenyalan) Konsistensi otot yang meningkat : meningitis, kelumpuhan Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat lesi, kelumpuhan akibat denerfasi otot

6. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer. klien diminta memejamkan mata a. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan atau ujung kayu aplikator kapasdigoreskan pada beberapa area kulit, Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi tumpul atau tajam. b. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes, satu berisi air panas dan satu air dingin, Sentuh kulit dengan tabung tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin. c. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas, Beri sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi d. Vibrasi/getaran : dengan garputala, Tempelkan batang garpu tala yang sedang bergetar di bagian distal sendi interfalang darijari dan sendiinterfalang dari ibu jari kaki, siku, dan pergelangantangan. Minta klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi.

7. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Reflek fisiologis a. Reflek bisep: b. Reflek trisep : c. Reflek patella

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. Register 5. Alamat 6. Status 5. Kekuarga terdekat 6. Diaqnosa Medis 1. ANAMNESE A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit Saat Pengkajian B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a. P = Provoking atau Paliatif : ......................................... .................................... .. : : ........................................................ : ......................................................... : ........................................................................................... : ........................................................................................... : ........................................................................................... : ........................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : ..........................................................................................

b. Q = Quality : c. d. e. R = Regio :

S = Severity : . T = Time :

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ................................................................................................................ 2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi No Pemenuhan Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : Siang : . Malam : .. 2 Jenis Nasi : .. Lauk : .. Sayur : . Minum : 3 Pantangan Pagi : . Siang : .. Malam : . Nasi : .......................... Lauk : ......................... Sayur : ....................... Minum/ Infus : ......... Di Rumah : Di Rumah Sakit

4

Kesulitan Makan / Minum

5

Usaha-usaha mengatasi masalah

b.

Pola Eliminasi No Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : . Siang : Malam : 2 Warna Pagi : .. Siang : Malam : . Di Rumah Di Rumah Sakit

3 4 5 6

Bau Konsistensi Masalah Eliminasi Cara Masalah Mengatasi

c.

Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Pagi : .. Siang : Malam : 2 Gangguan Tidur Pagi : .. Siang : .. Malam : . Di Rumah Di Rumah Sakit

3

Upaya

Mengatasi

Gangguan tidur 4 Hal Yang Memper-

mudah Tidur 5 Hal Yang Memper-

mudah bangun

d.

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene : No Pemenuhan Personal Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Di Rumah Di Rumah Sakit

Rambut 2 3 4 Frekuensi Mandi Frekuensi Gosok Gigi Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :. Konflik social yang dialami klien :............................................... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......................... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :........................... b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : 3. PEMERIKSAAN FISIK d. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Tensi : e. BB Nadi : f. TB RR

1. 2. 3. 4.

: ................................ : ................................

: G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

e. KEADAAN UMUM f. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ) Warna Kulit : Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang

), Lemak subcutan ( tebal / tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah......................................... Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - ) 2. Tipe Sekunder Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambut a. Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - ) 3. Pemeriksaan Kuku e. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk.. kebersihan 4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : .............................................................................................

g. 1.

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), Trepanasi ( + / - ). Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak) darah ( +/-),

2. Inspeksi :

Pemeriksaan Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ) b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - ) c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - ) d. Bulu mata : rontok atau tidak e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna . f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - ) h. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j. Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri , dengan palpasi taraba . 3 Pemeriksaan Telinga k. Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk .. Ukuran . Warna lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji kemampuan kepekaan telinga : Tes bisik ........................................ Dengan arloji .................................. : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara Uji swabach : memanjang / memendek / sama

- Uji weber

4. Pemeriksaan Hidung a. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir ., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : .., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - ) 7. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ) b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - ) c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher

............................................................................................

h. 1.

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK Inspeksi Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ). Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - ) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2.

Palpasi Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - ) c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : .

i.

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e. Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit .......................... Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ). Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

f.

Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

g. Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h. Auskultasi 1. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2. Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - ) 3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ............................................................................................... j. 1. PEMERIKSAAN JANTUNG

Inspeksi Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

2.

Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

3.

Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : .. ( N = ICS II ) Batas bawah : ....................... ( N = ICS V) Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

4.

Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - ) e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ....................................................................................................

k.

PEMERIKSAAN ABDOMEN d. Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) c. Palpasi Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjolbenjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya....... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Scuffner ke

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..........................................................................................................

l.

PEMERIKSAAN GENETALIA 1. Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ............................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) 2. Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ) Genetalia Pria

m. 1.

PEMERIKSAAN ANUS Inspeksi Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - ) 2. Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ........................................................................................................... n. 1. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur .., jenis fraktur terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - ) kebersihan luka..,

2.

Palpasi Oedem : Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

o. 1. 1. 2. 3.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata .. Menilai respon Verbal . Menilai respon motorik .. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) 2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

3.

Memeriksa nervus cranialis Nervus I , Olfaktorius (pembau ) .. Nervus II, Opticus ( penglihatan )............... Nervus III, Ocumulatorius ..................... Nervus IV, Throclearis Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ................... - Cabang maxilaris : ............................. - Cabang Mandibularis : .......................... Nervus VI, Abdusen .. Nervus VII, Facialis ............................. Nervus VIII, Auditorius .......................... Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus .. Nervus XI, Accessorius ................................. Nervus XII, Hypoglosal ..................................

4. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) 5. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi .. 6. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Reflek fisiologis d. Reflek bisep ( + / -) e. Reflek trisep ( + / -) f. Reflek brachiradialis ( + / -)

d. Reflek patella ( + / -) e. Reflek achiles ( + / -) 2. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski ( + / -) b. Reflek chaddok ( + / -) c. Reflek schaeffer ( + / -) d. Reflek oppenheim ( + / -) i. Reflek Gordon ( + / -)

f. Reflek bing ( + / -) g. Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : ................................................................................................. V. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Status Nyeri : 1. Menurut Skala Intensitas Numerik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi

1

Tidak Nyeri Nyeri ringan

Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2

Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan. Pasien nampak gelisah 3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien Nyeri berat mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan 4 Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat. Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah 5 Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

berat

c. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah laku yang menonjol :. Suasana yang membahagiakan klien : Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .................................................................. d. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). e. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon : dipercaya klien : Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ). f. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ....................................................... Siapa orang yang dekat dan

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kondisi emosi / perasaan klien - Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Kebutuhan Spiritual Klien : - Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : .............................................................................................. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

............................................................................................ 3. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang No 1 dikaji Orintasi terhadap Orang, tempat,waktu Cemas Ringan Baik Cemas Sedang Menurun Cemas Berat Salah Tdk ada reaksi Panik

2

Lapang persepsi

Baik

Menurun

Menyempit

Kacau

3

Kemampuan menyelesaikan masalah

Mampu

Mampu dengan bantuan

Tidak mampu

Tdk ada tanggapan

4

Proses Berfikir

Mampu berkonsent rasi dan mengingat dengan baik Baik

Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi

Tidak mampu Alur fikiran kacau mengingat dan berkonsentra si

5

Motivasi

Menurun

Kurang

Putus asa

4. Konsep diri klien: b. Identitas diri :............................................................................ c. Ideal diri : ............................................................................

d. Gambaran diri : ........................................................................ e. Harga diri f. Peran :...................................................................... : ..............................................................................

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. DARAH LENGKAP Leukosit Eritrosit : ( N : 3.500 10.000 / L ) ( N : 1.2 juta 1.5 juta L ) ( N : 11.0 16.3 gr/dl ) ( N : 35.0 50 gr / dl )

: .............................. : ..............................

Trombosit : .............................. Haemoglobin Haematokrit

( N : 150.000 350.000 / L )

: ............................... : ...............................

B. KIMIA DARAH Ureum Creatinin SGOT SGPT BUN Bilirubin Total Protein

: : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. ( N : 10 50 mg / dl ) ( N : 07 1.5 mg / dl ) ( N : 2 17 ) ( N : 3 19 ) ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl ) ( N : 1,0 mg / dl ) ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida Calsium Phospor

: ( N : 136 145 mmol / l ) ( N ; 3,5 5,0 mmol / l ) ( N : 98 106 mmol / l ) ( N : 7.6 11.0 mg / dl ) ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

: ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : .............................

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

:

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll. I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ................................................................................................................................