BAB I

PENDAHULUAN

I.I. Latar Belakang

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.1

Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara

mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non

supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis

media efusi/OME).1

Otitis media non supuratif nama lain adalah otitis media musinosa, otitis

media efusi, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media mukoid (glue

ear).Otitis media efusi (OME) adalah keadaan terdapatnya sekret yang

nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda

infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut

otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis

media mukoid (glue ear).1

OME adalah salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada anak.

Pada populasi anak, OME dapat timbul sebagai suatu kelainan short-term

menyertai suatu infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), ataupun sebagai proses

kronis yang disertai gangguan dengar berat, keterlambatan perkembangan bicara

dan bahasa, gangguan keseimbangan, hingga perubahan struktur membrana

timpani dan tulang pendengaran.1

Dari data statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah

menderita OME. Kasus OME berulang (OME rekuren) pun menunjukkan

prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar 28-

38%.1

Dari beberapa kepustakaan insidens OME berbeda-beda dibeberapa

tempat, disimpulkan rata-rata 14-62%. Di Malaysia negara yang mempunyai iklim

yang sama dengan Indonesia, Sani melaporkan prevalensi OME pada anak

prasekolah usia 5-6 tahun sebesar 13,6%. Di Indonesia telah dilaporkan penelitian

1

di Jakarta yang dilakukan di TK dan SD Al-Azhar pada anak usia 4-12 tahun

didapatkan prevalensi OME sebesar 23,71%.2

Diagnosis OME pada anak lebih sukar ditegakkan oleh karena keluhan

yang tidak jelas. Kecurigaan dapat dimulai adanya gangguan pendengaran pada

anak yang bisa sertai dengan kemunduran dalam pelajaran sekolah. Sedangkan

pemeriksaan telinga seringkali ditemukan secara tidak sengaja adanya kelainan

pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran disekolah-sekolah.2

1.2. Tujuan

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah:

1. Untuk menambah pengetahuan tentang otitis media efusi sebagai salah

satu penyakit dibidang ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok, sehingga

dapat melakukan diagnosis dini untuk menetukan terapi yang adekuat bagi

pasien.

2. Sebagai salah satu syarat akademis stase pada bagian ilmu Telinga,

Hidung dan Tenggorok.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Telinga adalah alat indra yang memiliki fungsi untuk mendengar suara

yang ada di sekitar kita sehingga kita dapat mengetahui/mengidentifikasi apayang

terjadi di sekitar kita tanpa harus melihatnya dengan mata kepala kita sendiri.3,4

Telinga manusia terdiri atas tiga bagian, yaitu5

1. Telinga luar, yang menerima gelombang suara.

2. Telinga tengah, dimana gelombang suara dipindahkan dari udara ke tulang dan

oleh tulang ke telinga dalam.

3. Telinga dalam, dimana getaran ini diubah menjadi impuls saraf spesifik yang

berjalan melalui nervus akustikus ke susunan saraf pusat. Telinga dalam juga

mengandung organ vestibuler yang berfungsi untuk mempertahankan

keseimbangan.

Gambar 1. Anatomi Telinga

2.1.1 Telinga Luar

3

Telinga luar terdiri atas aurikula dan meatus akustikus eksternus.Aurikula

mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara,

aurikula terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit.

Aurikula juga mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, yang keduanyadipersarafi

oleh N.Fasialis.5,6

Aurikula atau lebih dikenal dengan daun telinga membentuk suatu bentuk

unik yang terdiri dari antiheliks yang membentuk huruf Y, dengan bagian krus

superior di sebelah kiri dari fosa triangularis, krus inferior padasebelah kanan dari

fosa triangularis, antitragus yang berada di bawah tragus, sulcus auricularis yang

merupakan sebuah struktur depresif di belakang telinga di dekat kepala, konka

berada di dekat saluran pendengaran, angulus konkalis yang merupakan sudut di

belakang konka dengan sisi kepala, krusheliks yang berada di atas tragus, cimba

konka merupakan ujung terdekatdari konka, meatus akustikus eksternus yang

merupakan pintu masuk dari saluran pendengaran, fosa triangularis yang

merupakan struktur depresif didekat antiheliks, heliks yang merupakan bagian

terluar dari daun telinga, incisuraanterior yang berada di antara tragus dan

antitragus, serta lobus yang berada dibagian paling bawah dari daun telinga, dan

tragus yang berada di depan meatus akustikus eksternus.3, 4, 6

Gambar 2.Bagian-bagian dari aurikula telinga luar.

 

Yang kedua adalah meatus akustikus eksternus atau dikenal juga dengan

liang telinga luar. Meatus akustikus eksternus merupakan sebuah tabung berkelok

yang menghubungkan aurikula dengan membran timpani. Pada orang dewasa

4

panjangnya lebih kurang 1 inchi atau kurang lebih 2,5 cm,dan dapat diluruskan

untuk memasukkan otoskop dengan cara menarik aurikula ke atas dan belakang.

Pada anak kecil aurikula ditarik lurus kebelakang, atau ke bawah dan belakang.

Bagian meatus yang paling sempit adalah kira-kira 5 mm dari membran timpani.3,

4, 5

Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah kartilago elastis, dan dua

pertiga bagian dalam adalah tulang yang dibentuk oleh lempeng timpani.Meatus

dilapisi oleh kulit dan sepertiga luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebasea, dan

glandula seruminosa.Glandula seruminosa ini adalah modifikasi kelenjar keringat

yang menghasilkan sekret lilin berwarna coklat kekuningan yang dinamakan

serumenatau minyak telinga. Serumen berfungsi menangkap debu dan mencegah

infeksi.3,4,5

Saraf sensorik yang melapisi kulit pelapis meatus berasal dari n.

aurikulotemporalis dan ramus aurikularis N. Vagus. Sedangkan aliran limfe

menuju kelenjar parotis superfisialis, mastoid, dan servikalis superfialis.6

2.1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis

temporalis yang dilapisi oleh membrana mukosa. Ruang ini berisi tulang-tulang

pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran timpani (gendang

telinga) ke perilympha telinga dalam.Kavum timpani berbentuk celah sempit yang

miring, dengan sumbu panjang terletak lebih kurang sejajar dengan bidang

membran timpani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan nasofaring melalui

tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoid.6

Telinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dindingposterior,

dinding lateral, dan dinding medial, yaitu:

- Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, yang disebut tegmen timpani,

yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis. Lempeng

ini memisahkan kavum timpani dan meningen dan lobus temporalis

otak di dalam fosa kranii media.

- Lantai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin

tidak lengkap dan mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa.

5

Lempeng ini memisahkan kavum timpani dari bulbus superior V.

Jugularis interna.

- Bagian bawah dinding anterior dibentuk oleh lempeng tipis tulang

yang memisahkan kavumtimpani dari A. Carotis interna.

- Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah

saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju tuba

auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil masuk ke dalam

saluran untuk m. tensor timpani. Septum tulang tipis, yang

memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang pada

dindingmedial, yang akan membentuk tonjolan mirip selat.

- Di bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang

tidak beraturan, yaitu auditus antrum. Di bawah ini terdapat

penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit,kecil, disebut pyramis.

Dari puncak pyramis ini keluar tendon m. stapedius.

- Sebagian besar dinding lateral dibentuk oleh membran timpani.3, 4, 5, 6

 

A. Membran Timpani

Membran timpani adalah membrana fibrosa tipis yang berwarna kelabu

mutiara. Membran ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan, dan lateral.

Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil,

yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium mallei. Bila membran terkena

cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan "reflekscahaya", yang memancar

ke anterior dan inferior dari umbo.4, 5, 6

  Membran timpani berbentuk bulat dengan diameter lebih-kurang 1 cm.

Pinggirnya tebal dan melekat di dalam alur pada tulang.Alur itu, yaitu sulkus

timpanikus, di bagian atasnya berbentuk incisura.Dari sisi-sisi incisura ini berjalan

dua plika, yaitu plika mallearis anterior dan posterior, yang menuju ke processus

lateralis mallei. Daerah segitiga kecil pada membran timpani yang dibatasi oleh

plika-plika tersebut lemas dan disebut pars flaccida. Bagian lainnya tegang

disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan di bawah pada permukaan dalam

membran timpani oleh membran mukosa.Membran timpani sangat peka terhadap

6

nyeri dan permukaan luarnya dipersarafi oleh n.aurikulotemporalis dan ramus

aurikularis N. Vagus.6

  Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian

terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium,

yang disebabkan oleh lengkung pertama koklea yang ada dibawahnya.Di atas dan

belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli yang berbentuk lonjong dan

ditutupi oleh basis stapedis.Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha skala

vestibuli telinga dalam.Di bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra

koklea, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membran timpani sekunder. Pada

sisi medial dari fenestra ini terdapat perilympha ujung buntu skala timpani.6

  Tonjolan tulang berkembang dari dinding anterior yang meluas

kebelakang pada dinding medial di atas promontorium dan di atas fenestra

vestibuli.Tonjolan ini menyokong m. tensor timpani. Ujung posteriornya

melengkung ke atas dan membentuk takik, disebut processus cochleariformis.Di

sekeliling takik ini tendo m. tensor timpani membelok ke lateral untuk sampai ke

tempat insersionya yaitu manubrium mallei.3,4,6

 Sebuah rigi bulat berjalan secara horizontal ke belakang, di atas

promontorium dan fenestra vestibuli dan dikenal sebagai prominentia

canalisnerviFacialis. Sesampainya di dinding posterior, prominentia ini

melengkungke bawah di belakang pyramis.6

Gambar 3. Membran Timpani

7

B. Tulang-Tulang Pendengaran

Di bagian dalam rongga ini terdapat 3 jenis tulang pendengaran yaitu

tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang

kompak tanpa rongga sumsum tulang.6

Maleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan terdiri atas caput, collum,

processus longum atau manubrium, sebuah processus anterior danprocessus

lateralis.Caput mallei berbentuk bulat dan bersendi di posterior dengan

incus.Collum mallei adalah bagian sempit di bawah caput.Manubrium mallei

berjalan ke bawah dan belakang dan melekat dengan erat pada permukaan medial

membran timpani.Manubrium ini dapat dilihat melalui membran timpani pada

pemeriksaan dengan otoskop.Processus anterior adalah tonjolan tulang kecil yang

dihubungkan dengan dindinganterior kavum timpani oleh sebuah

ligamen.Processus lateralis menonjol kelateral dan melekat pada plica mallearis

anterior dan posterior membran timpani.4,6

Incus mempunyai corpus yang besar dan dua crus.Corpus incudis

berbentuk bulat dan bersendi di anterior dengan caput mallei.Crus longumberjalan

ke bawah di belakang dan sejajar dengan manubrium mallei. Ujung bawahnya

melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis.Bayangannya pada

membrana timpani kadang-kadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan

otoskop.Crus brevismenonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior

kavum timpani oleh sebuah ligamen.6,7

Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis.Caput

stapedis kecil dan bersendi dengan crus longum incudis.Collum berukuran sempit

dan merupakan tempat insersio m. stapedius.Kedua lengan berjalan divergen dari

collum dan melekat pada basis yang lonjong.Pinggir basis dilekatkan pada pinggir

fenestra vestibuli oleh sebuah cincin fibrosa, yang disebut ligamentum

annulare.3,4,6

 

8

Gambar 4.Tulang-Tulang Pendengaran.

C. Otot-Otot Telinga Tengah

Ada 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran.m.

tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonnya berjalan

mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang

kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral

untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo m. stapedius berjalan dari

tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior

untuk berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan

cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi.2,6

D. Tuba Eustachius

Tuba Eustachius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani

dengan nasofaring. Panjang tuba eustachius adalah 37 mm. Tuba Eustachius

terbentang dari dinding anterior kavum timpani kebawah, depan, dan medial

sampai ke nasofaring. Sepertiga bagian posterior-nya adalah tulang dan dua

pertiga bagian anteriornya adalah kartilago.Tuba berhubungan dengan nasofaring

dengan berjalan melalui pinggir atas m. constrictor pharynges superior.6,8

Anatomi tuba Eeustachius dibagi menjadi dua bagian yaitu:8

1. Pars osseus

9

2. Pars kartilagines

Pertemuan antara pars osseus dan pars kartilagines merupakan daerah yang

paling sempit yang disebut isthmus. pars osseus bermuara pada kavum timpani

pada dinding anterior, bagian ini selalu terbuka. Pars osseus merupakan 1/3

panjang dari tuba Eustachius.

Pars kartilagines merupakan 2/3 panjang tuba Eustachius. Berbentuk

seperti terompet. Bagian ini bermuara nasofaring dan selalu dalam keadaan

tertutup. Baru terbuka apabila ada kontraksi muskulus levator veli palatini (pada

saat menguap atau menelan).

Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa yang menyebabkan

meningkatnya insiden otitis media pada anak-anak.Panjang tuba pada anak

setengah panjang tuba dewasa, sehingga sekret nasofaring lebih mudah refluks ke

dalam telinga tengah melalui tuba yang pendek. Arah tuba bervariasi pada anak,

sudut antara tuba dengan bidang horizontal adalah 10°. Sedangkan pada dewasa

45°. Sudut antara tensor veli palatini dengan kartilago bervariasi pada anak-anak

tetapi relatif stabil pada dewasa. Perbedaan ini dapat membantu menjelaskan

pembukaan lumen tuba (kontraksi tensor veli palatini) yang tidak efisien pada

anak-anak. Masa kartilago bertambah dari bayi sampai dewasa. Densitas elastin

pada kartilago lebih sedikit pada bayi tetapi densitas kartilago lebih besar. Pada

anak-anak banyak lipatan mukosa di lumen tuba Eustachius, hal ini dapat

menjelaskan peningkatan compliance tuba pada anak-anak.9,10

Gambar 5.Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa

10

Fungsi tuba Eustachius adalah:

Menjaga tekanan di dalam kavum timpani sama dengan tekanan

dunia luar (1 atm)

Menjaga ventilasi udara di dalam kavum timpani (suplai 02)

Drainase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring

ke kavum timpani

E. Antrum Mastoid

Antrum mastoid terletak di belakang kavum timpani di dalam pars petrosa

ossis temporalis, dan berhubungan dengan telinga tengah melaluiauditus ad

antrum, diameter auditus ad antrum lebih kurang 1 cm.11

Dinding anterior berhubungan dengan telinga tengah dan berisi auditus ad

antrum, dinding posterior memisahkan antrum dari sinus sigmoideus dan

cerebellum. Dinding lateral tebalnya 1,5 cm dan membentuk dasar trigonum

suprameatus. Dinding medial berhubungan dengan kanalis semisirkularis

posterior.Dinding superior merupakan lempeng tipis tulang, yaitu tegmen timpani,

yang berhubungan dengan meningen pada fosa kranii media dan lobus temporalis

cerebri. Dinding inferior berlubang-lubang, menghubungkan antrum dengan

cellulae mastoideae.11

2.1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial

terhadap telinga tengah dan terdiri atas (1) telinga dalam osseus, tersusun

darisejumlah rongga di dalam tulang; dan (2) telinga dalam membranaceus,

tersusun dari sejumlah sakus dan duktus membranosa di dalam telinga dalam

osseus.6,11

11

Gambar 6. Telinga Dalam

A. Telinga Dalam Osseus

Telinga dalam osseus terdiri atas tiga bagian: vestibulum, canalis

semisirkularis, dan koklea. Ketiganya merupakan rongga-rongga yang terletak di

dalam substantia kompakta tulang, dan dilapisi oleh endosteum serta berisi cairan

bening, yaitu perilympha, yang di dalamnya terdapat labyrinthus

membranaceus.6,11

Vestibulum, merupakan bagian tengah telinga dalam osseus,

terletak posterior terhadap koklea dan anterior terhadap kanalis

semisirkularis.Pada dinding lateralnya terdapat fenestra vestibuli yang ditutupi

oleh basis stapedis dan ligamentum annularenya, dan fenestra koklea yang

ditutupi olehmembran timpani sekunder.Di dalam vestibulum terdapat sacculus

dan utriculus telinga dalam membranaceus.11

Ketiga canalis semisirkularis, yaitu canalis semisirkularis

superior,posterior, dan lateral bermuara ke bagian posterior vetibulum. Setiap

kanalis mempunyai sebuah pelebaran di ujungnya disebut ampulla.Kanalis

bermuarake dalam vestibulum melalui lima lubang, salah satunya

dipergunakanbersama oleh dua kanalis. Di dalam kanalis terdapat duktus

semisirkularis.11

12

Kanalis semisirkularis superior terletak vertikal dan terletak tegak lurus

terhadap sumbu panjang os petrosa. Kanalis semisirkularis posterior juga vertikal,

tetapi terletak sejajar dengan sumbu panjang os petrosa. Kanalis semisirkularis

lateralis terletak horizontal pada dinding medial aditus dan antrum, di atas kanalis

N.Fasialis.11

Koklea berbentuk seperti rumah siput, dan bermuara ke dalam bagian

anterior vestibulum. Umumnya terdiri atas satu pilar sentral, modiolus cochleae,

dan modiolus ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak dua setengah

putaran.Setiap putaran berikutnya mempunyai radius yang lebihkecil sehingga

bangunan keseluruhannya berbentuk kerucut.Apeks menghadap anterolateral dan

basisnya ke posteromedial. Putaran basal pertama dari koklea inilah yang tampak

sebagai promontorium pada dinding medial telinga tengah.11

Modiolus mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus

akustikus internus.Modiolus ditembus oleh cabang-cabang n. koklearis.Pinggir

spiral, yaitu lamina spiralis, mengelilingi modiolus dan menonjol kedalam kanalis

dan membagi kanalis ini.Membran basilaris terbentang dari pinggir bebas lamina

spiralis sampai ke dinding luar tulang, sehingga membelah kanalis koklearis

menjadi skala vestibuli di sebelah atas dan scala timpani di sebelah

bawah.Perilympha di dalam skala vestibuli dipisahkan dari kavum timpani oleh

basis stapedis dan ligamentum annulare pada fenestra vestibuli.Perilympha di

dalam skala timpani dipisahkan dari cavum timpani oleh membrana timpani

sekunder pada fenestra koklea.11

B. Telinga Dalam Membranaceus

Telinga dalam membranoceus terletak di dalam telinga dalam osseus,dan

berisi endolympha dan dikelilingi oleh perilympha. Telinga dalam membranaceus

terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di dalam vestibulum osseus; tiga

duktus semisirkularis, yang terletak di dalam kanalis semisirkularis osseus; dan

duktus koklearis yang terletak di dalam koklea. Struktur-struktur ini saling

berhubungan dengan bebas.11

Utriculus adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada,dan

dihubungkan tidak langsung dengan sacculus dan ductus endolymphaticus oleh

ductus utriculosaccularis.11

13

Sacculus berbentuk bulat dan berhubungan dengan utriculus, seperti sudah

dijelaskan di atas.Ductus endolymphaticus, setelah bergabung denganductus

utriculo saccularisakan berakhir di dalam kantung buntu kecil, yaitu saccus

endolymphaticus. Saccus ini terletak di bawah duramater pada permukaan

posterior pars petrosa ossis temporalis.11

Pada dinding utriculus dan sacculus terdapat reseptor sensorik khusus

yang peka terhadap orientasi kepala akibat gaya berat.11

Duktus semisirkularis meskipun diameternya jauh lebih kecil dari kanalis

semisirkularis, mempunyai konfigurasi yang sama. Ketiganya tersusuntegak lurus

satu terhadap lainnya, sehingga ketiga bidang terwakili. Setiap kali kepala mulai

atau berhenti bergerak, atau bila kecepatan gerak kepala bertambah atau

berkurang, kecepatan gerak endolympha di dalam duktus semisirkularis akan

berubah sehubungan dengan hal tersebut terhadap dinding duktus semisirkularis.

Perubahan ini dideteksi oleh reseptor sensorik di dalam ampulla ductus

semicircularis.11

Duktus koklearis berbentuk segitiga pada potongan melintang dan

berhubungan dengan sacculus melalui ductus reuniens. Epitel sangat khusus yang

terletak di atas membrana basilaris membentuk organ Corti (organspiralis) dan

mengandung reseptor-reseptor sensorik untuk pendengaran.11

2.2 Otitis Media Efusi

2.2.1 Definisi

Otitis media dengan efusi (selanjutnya disebut OME) adalah suatu proses

pada inflamasi pada mukosa telinga tengah yang tandai dengan adanya cairan non

purulen (serous atau mukus) di dalam telinga tengah, tanpa tanda-tanda infeksi

akut. Penyakit ini mempunyai banyak sinonim antara lain glue ear, allergic otitis

media, mucoid ear, otitis media sekretoria, non suppurative otitis media dan otitis

media serosa.8,13

Apabila efusi tersebut encer otitis media serosa dan apabila efusi tersebut

kental seperti lem otitis media mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi

terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah

ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan

hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid cairan yang ada di telinga tengah

14

timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat didalam mukosa

telinga tengah dan tuba Eustachius. Faktor yang berperan utama dalam keadaan

ini adalah terganggunya fungsi tuba Eustachius. Faktor lain yang dapat berperan

sebagai penyebab adalah adenoid, hipertrofi, adenoitis, sumbing palatum (cleft-

palate), tumor di nasofaring, barotrauma, sinusitis, rhinitis. Keadaan alergik

sering berperan sebagai faktor tambahan dalam timbulnya cairan ditelinga tengah

(efusi di telinga tengah). 13

Beberapa ahli memberi batasan yaitu otitis media efusi adalah keadaan

terdapat cairan di telinga tengah baik berbentuk nanah, sekret encer, ataupun

sekret yang kental (mucoid glue ear). Dengan kata lain otitis media efusi dapat

berupa otitis media serosa/otitis media sekretoria/otitis media mukoid/otitis media

efusi terbatas pada keadaan dimana terdapat efusi dalam kavum timpani dengan

membran timpani utuh tanpa tanda-tanda radang. Bila efusi tersebut berbentuk

pus, membran timpani utuh dan disertai tanda-tanda radangmaka disebut otitis

media akut (OMA).13

Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas dua jenis yaitu:13

1. Otitis media serosa akut

Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga

secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Kadaan akut ini

dapat disebabkan antara lain oleh:

- Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh

tersumbatnya tuba secara tiba-tiba seperti pada barotrauma.

- Virus. Terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan

infeksi virus pada jalan nafas atas

- Alergi terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan

keadaan alergi pada jalan nafas atas

- Idiopatik

15

Gambar 7. Otitis media serosa akut

2. Otitis media serosa kronik

Batasan antara kondisi otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya

sekret. Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga

tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis

sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga

yang berlangsung lama.

Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan

otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa.Otitis media serosa

unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu dipikirkan

kemungkinan adanya karsinoma nasofaring.

Sekret pada otitismedia serosa kronik dapat kental seperti lem, maka

disebut glue ear.Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa

dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna.

Gambar 8. Otitis media serosa kronik

16

2.2.2 Etiologi16

1. Kegagalan fungsi tuba Eustachius. Disebabkan oleh:

a. Hiperplasia adenoid

b. Rhinitis kronik dan sinusitis

c. Tonsilitis kronik. pembesaran tonsil akan menyebabkan

obstruksi mekanik pada pergerakan palatum molle dan

menghalangi membukanya tuba Eustachius.

d. Tumor nasofaring yang jinak dan ganas. Kondisi ini selalu

menyebabkan timbulnya otitis media unilateral pada orang dewasa.

e. Defek palatum, misalnya celah pada palatum atau paralisis

palatum.

2. Alergi

Alergi inhalans atau ingestan sering terjadi pada anak-anak. Ini

tidak hanya menyebabkan tersumbatnya tuba Eustachius oleh karena udem

tetapi juga dapat mengarah kepada peningkatan produksi sekret pada

mukosa telinga tengah.

3. Otitis media yang belum sembuh sempurna

Terapi antibiotik yang tidak adekuat pada OMSA dapat

menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyembuhkan secara sempurna.

Akan menyisakan infeksi dengan grade yang rendah. Proses ini dapat

merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak.

Jumlah sel goblet dan kelenjar mukus juga bertambah.

4. Infeksi virus

Berbagai virus seperti adeno virus dan rino virus pada saluran

pernapasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang

peningkatan produksi sekret.

2.2.3 Patofisiologis

Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan

mengeluarkan sekret, yang akan dipindahkan oleh mukosiliar ke dalam nasofaring

melalui tuba Eustachius. Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi

17

produksi sekret yang berlebihan, klirens sekret yang optimal, atau kedua-duanya

dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di telinga tengah.15

Infeksi (peradangan) yang disebabkan bakteri dan virus dapat mendorong

peningkatan produksi dan kekentalan sekret di dalam mukosa telinga tengah.

Infeksi yang mengarah kepada peradangan mukosa yang edema dapat

menyebabkan obstruksi tuba Eustachius. Kelumpuhan silia yang sementara yang

disebabkan oleh eksotoksin bakteri akan menghambat proses penyembuhan dari

OME.15

Ada dua mekanisme utama yang menyebabkan OME:

1. Kegagalan fungsi tuba Eustachius.

Kegagalan fungsi tuba Eustachius untuk pertukaran udara pada telinga

tengah dan juga tidak dapat mengalirkan cairan.

2. Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah.

Dari hasil biopsi mukosa telinga tengah pada kasus OME di dapatkan

peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mukus atau serosa.16

Terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan tubuh yang bertugas

menjaga kesterilan telinga tengah. Otitis media sering diawali dengan infeksi pada

saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga

tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka

dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di

sekitar saluran, tersumbatnya saluran menyebabkan transudasi, dan datangnya sel-

sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh

bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah

nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran

Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah

terkumpul di belakang gendang telinga.16

Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu

karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga

dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas.

Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 dB (bisikan halus).

Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran

hingga 45 dB (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa

18

nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat

merobek gendang telinga karena tekanannya.16

Saat lahir tuba Eustchius berada pada bidang paralel dengan dasar

tengkorak, sekitar 10° dari bidang horisontal, dan memiliki lumen yang pendek

dan sempit. Semakin bertambah usia, terjadi perubahan bermakna, terutama saat

mencapai usia 7 tahun, di mana lumen tuba Eustchius lebih panjang dan lebar,

serta ujung proksimal tuba Eustchius di nasofaring terletak 2-2.5 cm di bawah

orifisium tuba Eustchius di telinga tengah atau membentuk sudut 45°terhadap

bidang horisontal telinga. Dengan struktur yang demikian, pada anak usia

dibawah 7 tahun lebih mudah mengalami OME. Selain itu terdapat pula beberapa

faktor resiko pada anak, antara lain:16

a. Faktor resiko anatomi: anomali kraniofasial, down syndrome, celah

palatum, hipertrofi adenoid, dan GERD.

b. Faktor resiko fungsional: cerebral palsy, down syndrome, kelainan

neurologis lainnya, dan imunodefisiensi.

c. Faktor resiko lingkungan: bottle feeding, menyandarkan botol di mulut

pada posisi tengadah (supine position), rokok pasif, status ekonomi

rendah, banyaknya anak yang dititipkan di fasilitas penitipan anak.16

Terjadi penurunan yang tajam dari prevalensi terjadinya OME pada anak-

anak dengan usia diatas 7 tahun, yang menandakan meningkatnya fungsi tuba

Eustachius dan matangnya sistem imun.16

Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang

tiba-tiba diluar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau penyelam, yang

menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90

cmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada

keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan

keluar dari pembuluh kapiler mukosa dan kadang-kadang disertai ruptur

pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengahdan rongga mastoid tercampur

darah.

2.2.4 Diagnosis

19

Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karana prosesnya sendiri yang

kerap tidak bergejala (asimptomatik), atau dikenal dengan silent otitis media.

Dengan absennya gejala seperti nyeri telinga, demam, ataupun telinga berair,

OME sering tidak terdeteksi baik oleh orang tuanya, guru, bahkan oleh anaknya

sendiri.15

1. Anamnesis (gejala klinik) meliputi:

a) Berkurangnya fungsi pendengaran. Keadaan ini sering ditemukan

dan kadang-kadang satu-satunya gejala. Onsetnya tersembunyi dan

jarang melebihi 40 dB. Ketulian bisa saja tidak terdeteksi oleh

orang tua dan mungkin ditemukan secara tidak sengaja pada saat

dilakukan skrining tes audiometri.

b) Sakit pada telinga tengah. Hal ini mungkin disebabkan adanya

infeksi pada saluran pernapasan atas.16

2. Pemeriksaan fisik

Lazimnya diagnosis OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga

dengan menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya

translusen.

Pemeriksaan otoskopik dapat memperlihatkan:

o Membran timpani yang retraksi (tertarik ke dalam), nyeri tumpul,

dan oapk yang ditandai dengan hilangnya refleks cahaya.

o Warna membran timpani bisa merah muda cerah hingga biru gelap.

o Processus brevis malleus terlihat sangat menonjol dan processus

longus tertarik medial dari membran timpani.

o Adanya level udara-cairan (air fluid level) membuat diagnosis

lebih nyata.15

3. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis

OME, antara lain:

o Otoskop pneumatik

Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa

liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya

20

gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga

menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.

Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi

pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang

telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon

gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga

yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan

ini.13

o Audiometri impedans (timpanometri)

Digunakan untuk mengukur perubahan impedans akustik

sistemmembran timpani telinga tengah melalui perubahan tekanan udara di

telinga luar.13

Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis

(penusukan terhadap gendang telinga).Namun timpanosentesis tidak dilakukan

pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah

OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan

intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang

tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala

sangat berat dan komplikasi.3

o Pure tone Audiometry

Banyak digunakan, terutama menilai dari sisi gangguan dengar atau tuli

konduktif yang mungkin berasosiasi dengan OME. Meski teknik ini

memerlukan waktu yang lama dan membutuhkan peralatan yang mahal, tetap

digunakan sebagai skrining, dimana tuli konduktif berkisar antara derajat

ringan hingga sedang.15

2.2.5 Penatalaksanaan

A. Medikamentosa

Pengobatan OME langsung diarahkan untuk memperbaiki ventilasi normal

telinga tengah. Untuk kebanyakan penderita, kondisi ini diperoleh secara alamiah,

terutama jika berasosiasi dengan ISPA yang berhasil disembuhkan. Artinya

banyak OME yang tidak membutuhkan pengobatan medis. Akan lebih baik

menangani faktor predisposisinya, misalnya: jika dikarenakan barotrauma, maka

21

aktivitas yang berpotensi untuk memperoleh barotrauma berikutnya, seperti:

penerbangan atau menyelam, sebaiknya dihindarkan. Strategi lainnya adalah

menghilangkan atau menjauhkan dari pengaruh asap rokok, menghindarkan anak

dari fasilitas penitipan anak, menghindarkan berbagai alergen makanan atau

lingkungan jika anak diduga kuat alergi atau sensitif terhadap bahan-bahan

tersebut.16

Pengobatan pada barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja,

yaitu dengan memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat

Valsava selama tidak terdapat infeksidi jalan napas atas. Apabila cairan atau

cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu,

maka dianjurkanuntuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa

ventilasi (Grommet).13

Usaha pereventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu

mengunyah permen karet atau melakukan perasat Valsalva, terutama sewaktu

pesawat terbang mulai turun untuk mendarat.13

Jika OME ternyata menetap dan mulai bergejala, maka pengobatan medis

mulai diindikasikan, seperti:

1. Antihistamin atau dekongestan

Rasionalisasi kedua obat ini adalah sebagai hasil komparasi antara sistem telinga

tengah dan mastoid terhadap sinus paranasalis. Karena antihistamin dan

dekongestan terbukti membantu membersihkan dan menghilangkan sekresi dan

sumbatan di sinonasal, maka tampaknya logis bahwa keduanya dapat memberikan

efek yang sama untuk OME. Jika ternyata alergi adalah faktor etiologi OME,

maka kedua obat ini seharusnya memberikan efek yang menguntungkan terhadap

OME.15

2. Mukolitik

Dimaksudkan untuk merubah viskoelastisitas mukus telinga tengah untuk

memperbaiki transport mukus dari telinga tengah melalui tuba Eustachius ke

nasofaring. Namun demikian mukolitik ini tidak memegang peranan penting

dalam pengobatan OME.15

3. Antibiotik

22

Pemberian obat ini harus dipertimbangkan secara hati-hati, karena OME bukanlah

infeksi sebenarnya. Meskipun demikian OME seringkali diikuti oleh OMA, di

samping itu isolat bakteri juga banyak ditemukan pada sampel cairan OME.

Organisme tersering ditemukan adalah S. pneumoniae, H. influenzae non typable,

M. catarrhalis, dan grup A streptococci, serta S.aureus. Studi terkontrol

menunjukkan antibiotika golongan amoksisilin, amoksisilin-asam klavulanat,

sefalosporin, eritromisin, trimetropim-sulfametoksazol, atau eritromisin-

sulfisoksazole, dapat memperbaiki klirens efusi dalam 1 bulan. Pemberian

antibiotika juga meliputi dosis profilaksis yaitu ½ dosis yang digunakan pada

infeksi akut. Namun demikian perlu dipertimbangkan pula hubungan antara

antibiotika profilaksis dengan tingginya prevalensi dan meningkatnya spesies

bakteri yang resisten.15

Antibiotik yang digunakan15 :

- Lini pertama : Amoksisilin 500 mg p.o 7-10 hari atau jikaalergi,

Eritromycin 333 mg p.o7-10 hari

- Lini kedua : Amoksisilin dan asam klavulanat 875 mg 7-10 hari

atau Sefalosporin generasi ke 3.

Gambar 9. Skema Terapi Pada Otitis Media Serosa

23

4. Kortikosteroid.

Beberapa klinisi mengusulkan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi

respon inflamasi di kompleks nasofaring-tuba Eustachius dan menstimulasi agent-

aktif di permukaan tuba Eustachius dalam memfasilitasi pergerakan udara dan

cairan melalui tuba Eustachius. Pemberian dapat berupa kortikosteroid oral atau

topikal (nasal), ataupun kombinasi. Berdasarkan clinical guidance 1994,

pemberian steroid bersama-sama antibiotika pada anak usia 1-3 tahun mampu

memperbaiki klirens OME dalam 1 bulan sebesar 25%. Namun demikian karena

hanya memberikan hasil jangka pendek dengan kejadian OME rekuren yang

tinggi, serta resiko gejala sisa maka kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan.15

B. Pembedahan

Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan

lamanya penyakit. Derajat gangguan pendengaran dan frekuensi serta parahnya

gangguan pendahulu yang juga perlu dipertimbangkan. Gangguan seringkali

bilateral, namun anak dengan cairan yang sedikit, gangguan pendengaran

minimal, atau dengan gangguan unilateral dapat diobati lebih lama dengan

pendekatan yang lebih konservatif. Sebaliknya, penipisan membran timpani,

retraksi yang dalam, gangguan pendengaran yang bermakna dapat merupakan

indikasi untuk miringotomi segera. Tuba ventilasi dibiarkan pada tempatnya

sampai terlepas sendiri dalam jangka waktu enam bulan hingga satu tahun.

Sayangnya karena cairan sering kali berulang, beberapa anak memerlukan tuba

yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari satu tahun. Keburukan

tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas.

Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan memperbaiki

membran timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negatif

yang menetap.3

1. Myringotomy

Anak-anak yang tidak dapat di terapi dengan antibiotik profilaksis atau

dalam masa infeksi/peradangan dapat disarankan untuk dilakukan operasi

myringotomy. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum.15

Operasi yang disebut myringotomy meliputi pembukaan kecil (small

surgical incision: melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang

24

menumpuk di belakangnya) ke dalam gendang telinga untuk mengeluarkan cairan

dan menghilangkan rasa sakit. Bukaan (potongan/insisi) ini akan sembuh dalam

beberapa hari tanpa tanda atau luka pada gendang telinga.15,16

2. Pemasangan Tuba Ventilasi (Grommet's Tube)

Tube ventilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung 6 hingga 12

bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai

tuba Eustachius kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga

agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan menyebabkan infeksi lagi.

Selain daripada itu, tuba tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat

perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi

infeksi telinga.15

Terapi pembedahan (operatif) untuk faktor predisposisi, mungkin

dibutuhkan adenoidektomi, tonsilektomi dan membersihkansinus maksillaris. Hal

ini biasanya dilakukan pada waktu dilakukannya myringotomi.12

Gambar 10. Miringotomi Dan Pemasangan Tuba

Keburukan utama dari tuba ventilasi adalah telinga tengah perlu dijaga

agar tetap kering.Untuk tujuan ini telah dikembangkan berbagai macam sumbat

telinga.Insisi miringotomi dan pemasangan tuba telah dikaitkan dengan

pembentukan kolesteatoma pada beberapa kasus (jarang).Drainase melalui tuba

25

bukannya tidak sering terjadi, dan dapat dikaitkan dengan infeksi saluran napas

atas, atau memungkinkan air masuk ke dalam telinga tengah, dan pada kasus-

kasus tertentu dapat merupakan masalah menetap yang tidak bisa dijelaskan. Pada

kasus-kasus demikian, penanganan medis dengan antibiotik sistemik atau tetes

telinga harus diteruskan untuk waktu yang lebih lama bahkan saat tuba masih

terpasang.3

2.2.6 Diagnosis banding

Terdapat beberapa hal yang tumpang tindih antara otitis media akut

(OMA) dan Otitis media efusi, sangat sulit membedakan keduanya pada

pemeriksaan kecuali terdapat otalgia dan demam. 15

OMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat

menyerupai OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda

yang ada pada OMA dan otitis media dengan efusi.Untuk membedakannya dapat

diperhatikan hal-hal berikut: 17

2.2.7 Prognosis

26

Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama

beberapa minggu atau bulan. Pengobatan dapat mempercepat proses

penyembuhan. OME biasanya tidak mengancam nyawa. Kebanyakan anak tidak

mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjangatau kemampuan

berbicara, bahkan ketika cairan menetap selama berbulan-bulan. 17

BAB III

PENUTUP

3.1. Ringkasan

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non

supuratif.Otitis media non supuratif nama lain adalah otitis media musinosa, otitis

media efusi, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media mukoid (glue

ear).

Otitis media dengan efusi (OME) adalah suatu proses inflamasi pada

mukosa telinga tengah yang ditandai dengan adanya cairan non purulen (serous

atau mukus) di dalam telinga tengah, tanpa tanda-tanda infeksi akut. Apabila efusi

tersebut encer otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem

otitis media mukoid (glue ear).

Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karena prosesnya sering

asimptomatik. OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga dengan

menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya

translusen.Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis

OME antara lain Otoskop pneumatik, Audiometri impedans (timpanometri) dan

Pure tone Audiometry.

27

Penatalaksanaan OME meliputi Medikamentosa serta pembedahan.OME

biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan namun

dengan pengobatan dapat mempercepat proses penyembuhan OME.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marewa, R. 2011. Otitis Media Efusi. (online),

(http://twitter.com/#!/DokterMuda/status/25759915125510144,

diakses tanggal 7 April 2012)

2. Yusuf, K. 2000. Hasil Otoskopi. Audiogram dan Timpahogram Pada

Pasien Usia 6-12 tahun yang Dicurigai Menderita Otitis Media Efusi

di Seksi Audiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 1990. Media

Perhati Vol. 6 No. 4 Oktober – Desember 2000. Jakarta

3. Boies, Adams. 1997. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC: Jakarta .

4. Ballantyne J, Govers J, Scott B. 2002. Disease of the Ear, Nose,and

Throat. Publisher: Butthworth Co.Ltd. : 1987, vol. 52Moore,keith L.

5. Jide. 2008. Indera Pendengaran dan Keseimbangan. (online),

(from:http://iqbalali.com/2008/11/12/indera-pendengaran-dan-

keseimbangan, diakses tanggal 7 April 2012)

6. Snell, R. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.

EGC: Jakarta

7. Anil, K. 2007. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology:

Head and Neck Surgery. Publisher: McGraw-Hill Medical

28

8. Rukmini S, Herawati S. Tekhnik Pemeriksaan Telinga Hidung Dan

Tenggorok. EGC:Jakarta

9. Rosenfeld RM and Bluestone CD. 1999. Evidence based media

Stephen Berman, MD eds. Canada BC Decker Inc

10. Bluestone CD, Klien JO. 1995. Otitis media in infant and children In

Bluestone et al eds. Pediatrics Otolaryngology 2 ed Philadelphia WB

Saunders Co.

11. Hotimah, Mahyunie E. 2011. Otitis Media Serosa. Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang

12. Sherwood L. 2006. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.

EGC: Jakarta

13. Soepardi EA,dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. FKUI:Jakarta

14. Harmadji S, Soepriyadi, Wisnubroto. 2005. Pedoman Diagnosis dan

Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok. Edisi

III. Penerbit FK UNAIR. Surabaya.

15. Lalwani K, Anil. 2007. Current Diagnosis and Treatment

Otolaryngology Head and Neck Surgery , Ed.2. New York: McGraw

Hill Lange

16. Rauch, Daniel. 2009. Otitis Media With Effusion. (online),

(from:http://www.midlineplus/healthtopics.html, diakses tanggal 7

April 2012)

17. Jhon F. 2007. Otitis Media Acute. (online),

(from:http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=otitis%20media

%20-%20acute, diakses tanggal 7 April 2012)

29