BAB ISTATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN Nama: Bp. M Usia: 65 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Sidosari Salaman , Magelang Status : Menikah Agama: Islam Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk: 4 April 2013

I.2 ANAMNESIS (SUBYEKTIF)Keluhan Utama:Pasien datang ke IGD pada hari Sabtu tanggal 4 Juli 2013 dengan keluhan sesak nafas .Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas hilang timbul, dan saat berbaring lebih terasa sesak sehingga pasien tidur dengan menggunakan 2-3 bantal, dan sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas . Sesak disertai dengan nyeri dada.

Keluhan Tambahan:Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien tidak menjalar ke punggung,hilang timbul dan hilang jika pasien berbaring miring ke kiri. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, batuk berdahak dan dahak yang berwarna putih kekuningan. Batuk yang dirasakan sejak 1 bulan. Batuk tidak dipengaruhi oleh iritan atau inhalan. Nafsu makan menurun sehingga berat badan pasien turun dari 58 kg menjadi 50 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien susah tidur ketika malam hari karena sesak yang timbul. Pasien menyangkal mengalami demam, nyeri dada, mual dan muntah, batuk berdarah, nyeri otot , nyeri sendi, berkeringat dingin pada malam hari. . Buang air besar dan buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi : (-) disangkal Riwayat Jantung, asma , alergi : (-) DM : (-) disangkal Trauma kepala & dada : (-) disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, DM, Asma disangkal

Riwayat Pengobatan Sudah Berobat namun tidak ada perubahan

Riwayat Sosial dan Lingkungan: Merokok: pasien mengaku merupakan perokok sejak usia pasien 15 tahun, pasien menghabiskan 12 batang rokok tiap harinya. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah berhenti merokok sejak tahun 2011. Aktivitas fisik: pasien mengaku tidak pernah meluangkan waktu untuk berolahraga.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)Keadaan Umum: Sakit sedang, tampak lemah.Kesadaran: Compos mentis/ E4M6V5Tanda Vital: Tekanan darah: TD : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit Pernafasan : 24 kali/menit Suhu : 36,7 C

Kepala dan Leher: Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterik: -/- KGB leher: Tidak ada pembesaran. JVP: Tidak meningkat

Thoraks: Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing -/-

Abdomen: Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi:Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal, Murphy sign (-) . Perkusi:Timpani dan pekak pada region hipokondrium dextra ditemukan adanya tanda asites.

Ekstremitas: Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik. Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Akral : hangat.

I.4 DAFTAR MASALAHDari anamnesis:1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3. Nyeri Ulu hati 4. Penurunan berat badan 5. Nafsu makan menurun 6. Batuk berdahak 7. Perokok

Dari pemeriksaan fisik:1. Keadaan Umum: Sakit sedang, tampak lemah.2. Pergerakan dada tidak simetris. Dada kiri tertinggal. a. vokal fremitus kiri melemah. b. Perkusi redup sebelah kiri. c. ronki (+) pada paru kiri di semua lapang paru 3. Nyeri tekan pada region hipokondrium dextra4. Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae (hepatomegali)

I.5 HIPOTESIS1. Efusi pleura2. Bronkhitis Kronik 3. TB Paru 4. CHF 5. Keganasan

I.6 PLANNING1) Planning diagnostika. Pemeriksaan darah lengkap Darah rutin Kimia darah : SGOT, SGPTb. Pemeriksaan EKGc. Pemeriksaan foto thoraks citod. Punksi percobaan/torakosentesis(untuk menilai ada cairan di dalam rongga paru)e. Pemeriksaan BTA sputum2) Planning terapia. Terapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2-4 liter/menitb. Terapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1c. Terapi Simtomatik Inj . Ranitidin 2x1 Pamol 2x1 Curcuma 2x1 GG 3x1

3) Planning monitoringa. Keadaan umum pasienb. Tanda vital : TD, nadi, pernafasanc. Pernafasan cuping hidungd. Intake nutrisi

4) Planning edukasia. Posisi dudukb. Mengedukasi pasien untuk memakai O2 saat sesak nafasc. Tirah baring totald. Membuang dahak pada wadah tersendiri dan tertutup

Pemeriksaan Foto Thoraks Tanggal 5 Juli 2013

Foto Thoraks : Tampak perselubungan radioopak yang menutupi seluruh lapang paru kiri (Curiga Massa) Batas jantung kiri tidak dapat dinilai, & mendesak jantung ke arah kontralateral. Sudut costofrenikus kiri tidak dapat dinilai karena tertutup oleh perselubungan. CTR tidak dapat dinilai. Sistema tulang intak.Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra

Tindakan Punksi Pleura Tanggal 8 Juli 2013Punksi pleura I: 800 cc Tanggal 10 Juli 2013Punksipleura II: 400 ccDilakukan pemeriksaan PA. Hasilnya : Cairan 800 cc berwarna merah. Mikroskopik : sediaan hapus tersusun atas proliferasi sel-sel bentuk bulat pleiomorfik, inti hiperchromatik, sebagian gelap piknotik, tersusun dalam pola kelompok kecil dan tersebar. Sesuai gambaran proses keganasan, adenocarsinoma.

5

Follow UpTanggalSOAP

5 Juli 2013 Sesak (+)Nyeri dada (+)Batuk (+)Nyeri perut pada ulu hati (+) Mual

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital :TD: 90/60 mmHgN: 100x RR: 24x Suhu: 36,8Kepala : CA -/- JVP ttb SI -/- KGB ttbThoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/ , Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, Murphy Sign (-) Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. -Efusi Pleura -Bronkhitis Kronis -TB Paru -CHF -Keganasan

Planning Diagnostik Punksi pleura Pemeriksaan PA

Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4 liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1

Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan. ESO

Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.

TanggalSOAP

6 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada ulu hati (+)

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD : TD: 110/70 N: 80x/m RR: 24x Suhu: 36,8O

Kepala : CA -/- SI -/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, Murphy Sign (-) Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Efusi pleura Bronkhitis Kronis TB Paru CHF Keganasan

Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4 liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1

Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan. ESO

Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.

TanggalSOAP

7 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada ulu hati (+) Pusing (+)

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD 160/90 Nadi 96 x/min Respirasi 24 x/min Suhu 360 C Kepala : CA -/- SI -/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae. Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Efusi pleura Keganasan Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4 liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1

Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan. ESO

Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.

TanggalSOAP

8 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada ulu hati (+)

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD : 120/80 N: 100x/m RR: 33x Suhu: 36,8O

Kepala : CA -/- SI -/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae. Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Efusi pleura Keganasan

Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4 liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1

Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan. ESO

Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.

TanggalSOAP

9 Juli 2013 Sesak ( 500/mm3

Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau hemoragik. Cairanpleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah >100.000/mm3 diduga suatuEPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%. Sedangkan hampir 30-50% EPGdengan jumlah sel darah merah