Otitis Eksterna MalignaAstrid OdiliaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510. Telp. (021) 56942061 Fax. (021) 5631731www.ukrida.ac.idastrid.odilia@hotmail.com

PendahuluanPenyakit telinga merupakan permasalahan umum yang seringkali dihadapi oleh masyarakat Indonesia dimulai dengan mengalami masalah pendengaran sampai telinga yang terasa sakit terus menerus. Masalah pendengaran jika tidak ditanggapi dengan serius maka akan berakibat fatal berupa hilangnya kemampuan mendengar . Rasa sakit yang timbul terus menerus pada beberapa penyakit telinga seringkali mengganggu pasien karena rasa sakit yang timbul bisa sangat hebat sampai tidak tertahankan. Masalah sakit telinga, pendengaran yang tumpul, sampai masalah tuli, dapat berasal dari masalah yang timbul pada telinga luar, tengah maupun dalam. Masalah ini dapat ditimbulkan oleh proses penuaan yang terjadi secara alami atau infeksi oleh kuman penyakit. Permasalahan telinga seringkali sangat erat hubungannya dengan infeksi hidung dan tenggorokan. Ketiga bagian tubuh ini memang saling berhubungan sehingga infeksi pada salah satunya dapat menyebar ke bagian yang lain. Itu sebabnya ada ilmu kedokteran yang khusus membidangi ketiganya. Dokter yang memiliki keahlian ini disebut dokter THT (Telinga, Hidung dan Tenggorokan)Otitis eksterna maligna adalah suatu tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga luar. Rata-rata mulai timbulnya otitis eksterna maligna pada sekelompok besar pasien usia tua. Walaupun biasanya penyakit ini terjadi pada penderita diabetes, kadang-kadang terjadi pada pasien leukemia.

AnamnesisAnamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam dan lebih luas keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga dapat berupa gangguan pendengaran, suara berdenging (tinitus), rasa pusing berputar (vertigo), rasa nyeri di dalam telinga (otalgia), dan keluar cairan telinga (otore).1Bila ada keluhan gangguan pendengaran, perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama diderita. Adakah riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit infeksi virus seperti parotitis, influensa berat dan meningitis. Apakah gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi sehingga terdapat juga gangguan bicara dan komunikasi. Pada orang dewasa tua perlu ditanyakan apakah gangguan ini lebih terasa ditempat yang bising atau ditempat yang tenang.1Keluhan telinga berbunyi (tinitus) dapat berupa suara berdengung atau berdenging, yang dirasakan di kepala atau telinga, pada satu sisi atau kedua telinga. Apakah tinitus ini disertai gangguan pendengaran dan keluhan pusing berputar.1Keluhan rasa pusing berputar (vertigo) merupakan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai rasa mual, muntah, rasa penuh di telinga, telinga berdenging yang mungkin kelainannya terdapat di labirin. Bila vertigo disertai keluhan neurologis seperti disartri, gangguan penglihatan kemungkinan letak kelainannya di sentral. Apakah keluhan ini timbul pada posisi kepala tertentu dan berkurang bila pasien berbaring dan akan timbul lagi bila bangun dengan gerakan yang cepat. Kadang-kadang keluhan vertigo akan timbul bila ada kekakuan otot-otot leher. Penyakit diabetes melitus, hipertensi, arteriosklerosis, penyakit jantung, anemia, kanker, sifilis dapat juga menimbulkan keluhan vertigo dan tinitus.1Bila ada keluhan nyeri di dalam telinga (otalgia) perlu ditanyakan apakah pada telinga kiri atau kanan dan sudah berapa lama. Nyeri alih ke telinga (reffered pain) dapat berasal dari rasa nyeri di gigi molar atas, sendi lutut, dasar mulut, tonsil atau tulang servikal karena telinga dipersarafi oleh saraf sensoris yang berasal dari organ-organ tersebut.1Sekret yang keluar dari liang telinga di sebut otore. Apakah sekret ini keluar dari satu atau dua telinga, disertai rasa nyeri atau tidak dan sudah berapa lama. Sekret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga luar dan sekret yang banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Bila berbau busuk menandakan adanya kolesteastom. Bila bercampur darah harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Bila cairan yang keluar seperti air jernih, harus waspada adanya cairan likuor serebrospinal.1

Pemeriksaan FisikJika pasien mempunyai gejala yang berkaitan dengan satu telinga, mula-mula periksalah telinga yang tidak mempunyai keluhan. Pemeriksaan fisik telinga mencakup beberapa hal seperti: pemeriksaan luar, ketajaman pendengaran dan pemeriksaan otoskopik.2Pemeriksaan luar terdiri dari inspeksi dan palpasi, inspeksi pina untuk melihat ukuran posisi dan bentuknya. Pina harus terletak di bagian tengah dan sesuai dengan besarnya kepala dan wajah. Lesung kecil di bagian depan tragus biasanya merupakan sisa arkus brakialis pertama. Telinga luar diperiksa untuk melihat adanya deformitas, nodul, peradangan, atau lesi. Adanya tofi merupakan tanda yang sangat spesifik tetapi tidak sensitif untuk gout. Kadang-kadang pengeluaran sekret putih mungkin dijumpai berkaitan dengan tofi. Inspeksilah untuk melihat adanya pengeluaran cairan. Jika ada pengeluaran cairan catatlah sifat-sifatnya seperti warna, konsistensi dan kejernihan. Palpasi untuk mencari adanya nyeri tekan, pembengkakan atau nodulus. Jika rasa nyeri timbul dengan menarik telinga ke atas dan ke bawah atau dengan menekan tragus, kemungkinan besar ada infeksi telinga luar. Daerah telinga posterior harus diperiksa untuk melihat adanya jaringan parut atau pembengkakan.2Pengujian ketajaman pendengaran terutama berkaitan dengan nervus ke delapan. Nervus auditorius atau akustikus bertugas melakukan dua fungsi, yaitu pendengaran (Nervus koklearis) dan keseimbangan (Nervus vestibularis). Untuk mendengar dengan baik, memerlukan anatomi alat pendengaran yang utuh, mulai dari koklea sampai ke kolikulus inferior (ke korteks untuk interpretasi) dan penghantaran yang tepat dari gelombang suara yang disampaikan pada telinga melalui tulang pendengaran dalam telinga bagian tengah. Dengan demikian tuli dapat bersifat sensorineural (perseptif) maupun konduktif. Saraf pendengaran bagian perifer mudah mengalami kerusakan yang ditimbulkan oleh obat-obatan misalnya aspirin, antibiotika, aminoglikosida, sedangkan alat penghantar lebih sering rusak akibat perubahan degeneratif, seperti otosklerosis.2Pendengaran dapat kita uji dengan berbagai cara. Tes weber dilakukan dengan meletakkan sebuah garpu tala yang bergetar 128 siklus per detik, diletakan di tengah dahi penderita atau kita letakan pada vertex. Kemudian kita tetapkan apakah suara tersebut sama baiknya terdengar pada kedua telinga penderita. Atau mungkin penderita mendengar lebih jelas pada salah satu telinganya. Tes Rinne dilakukan dengan meletakan garpu tala pada prosessus mastoideus, selanjutnya kita pindahkan ke depan telinga luar pada sisi yang sama. Dan menentukan perbandingan kekuatan dari kedua suara tersebut dan apakah suara yang halus dapat didengarkan pada salah satu sisi namun tidak dapat didengar pada sisi yang lain. Juga berguna untuk memeriksa pendengaran penderita dengan jam tangan atau jam kantong yang kita lakukan di samping tempat tidurnya. Cara pemeriksaan yang lainnya adalah dengan membisikkan nomor yang terdiri dari dua angka atau kata-kata yang terdiri dari dua suku kata dari jarak 1 sampai 3 kaki dari masing-masing telinga penderita. Tes-tes yang disebutkan ini berguna sebagai tambahan untuk mengamati persepsi penderita atas pembicaraan yang berlangsung tenang selama anamnesis.3Fungsi komponen vestibular saraf kranial ke delapan memungkinkan kita menyadari kecepatan dan derajat percepatan atau perlambatan gerakan, dan memungkinkan kita untuk menyadari persepsi stasis (gravitasi) dari badan kita atau bagian-bagiannya dalam ruang. Gangguan organ akhir vestibular atau hubungan sentralnya dapat mengakibatkan timbulnya vertigo (pergerakan ilusi, biasanya merupakan gerakan berputar yang subjektif dan objektif) yang tiba-tiba dan berat. Kalau akut, maka vertigo tersebut disertai dengan perasaan mual dan muntah. Gangguan keseimbangan ringan atau sempoyongan timbul setelah fase akut penyakit, bila terdapat penyakit yang bersifat progresif atau kronik. Gejala kepala pusing mempunyai banyak arti dan anda harus selalu berusaha mengetahui dengan jelas, apa sebenarnya yang dimaksudkan oleh penderita dengan keluhan pusingnya. Akhirnya, mungkin sekali tidak didapatkan gejala-gejala vestibular sama sekali pada penderita, meskipun terdapat suatu lesi, seperti yang kita temui pada neuroma akustik.2-3Gejala-gejala vestibular biasa kita temui pada keracunan obat-obatan, migrain, insufisiensi arteri basilaris, labirinitis, multipel sklerosis, trauma, serangan kejang, dan kecemasan merupakan sebagian penyebabnya.2-3Pemeriksaan Otoskopik, pemeriksaan telinga lainnya dilakukan memakai otoskop. Kita harus berhati-hati sewaktu memakai otoskop. Visualisasi struktur telinga dengan baik tidak menuntut didorongnya otoskop ke dalam kanal, bersikaplah lemah lembut, untuk mencapai visualisasi anatomi dengan sebaik-baiknya. Pilihlah ukuran spekulum yang tepat, cukup kecil untuk menghindari timbulnya rasa tidak enak pada diri pasien yang cukup besar untuk memberikan arus cahaya yang memadai. Untuk memeriksa telinga kanan pasien pemeriksa memegang otoskop dengan tangan kanan. Kanalnya diluruskan oleh tangan kiri pemeriksa. Yang menarik daun telinga ke atas, luar, dan belakang. Makin lurus kanalnya makin mudah visualisasi dan pemeriksaan akan dirasakan makin nyaman oleh pasien. Ketika spekulum dimasukan lebih dalam lagi, membran timpani dapat tervisualisasi. Membran timpani harus terlihat sebagai selaput utuh, translusen dan abu-abu seperti mutiara pada kanal tersebut. Tangkai maleus harus terlihat di dekat bagian tengah membran timpani. Dalam keadaan sehat membran timpani harusnya berwarna abu-abu. Dalam keadaan sakit membrana timpani mungkin pudar dan menjadi merah atau kuning. Apakah membran timpani mengalami kongesti? Kongesti adalah dilatasi pembuluh darah, yang membuatnya lebih tampak nyata. Pembuluh darah seharusnya hanya dapat dilihat di sekitar bagian tepi membrana. Bercak bercak putih padat pada membran timpani mungkin disebabkan oleh Timpanosklerosis. Apakah membran timpani menonjol atau terdapat retraksi. Penonjolan membran timpani mungkin menunjukan cairan atau pus di dalam telinga tengah. Tidak boleh ada gelembung atau cairan di belakang membran timpani di dalam telinga tengah. Membran timpani mengalami retraksi apabila tekanan ruang intratimpani berkurang, misalnya kalau tuba eustakius tersumbat. Jika membran timpani mengalami perforasi, lukiskanlah ciri-cirinya. Perforasi membrana timpani dapat terjadi setelah trauma atau infeksi.2Ada banyak perbedaan dalam warna, bentuk dan kontur membran timpani yang hanya dapat dibedakan berdasarkan pengalaman. Setelah memeriksa telinga kanan periksalah telinga kiri dengan memegang otoskop dengan tangan kiri anda dan meluruskan kanalis dengan tangan kanan anda.2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan:Jumlah leukosit: Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, adanya pergeseran ke kiri.Laju Endap darah: Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87mm/jam. Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinis dari otitis eksterna akut atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini.Kimia darah: Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi glukosa basal. Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa intoleransi glukosanya.Kultur tes dan sensitifitas dari liang telinga: Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemeriksaan antibiotik. Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95%). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati kranial.Pemeriksaan radiologi: Pemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan penyakit dan respon terapi antara lain: Tc 99 Metylene Diphosphonate bone scan Gallium Citrate Ga 67 scan Indium In 111-labelled leucocyte scan CT scan dan MRI keduanya berguna untuk memeriksa perluasan inflamasi terhadap anatomi jaringan lunak.

Working DiagnosisOtitis Eksterna MalignaOtitis eksterna maligna adalah suatu tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga luar. Toulmouche mungkin orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna maligna pada tahun 1838. Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus osteomielitis pseudomonas pada tulang temporal. Otitis eksterna maligna atau otitis eksterna nekrotikan dijelaskan pertama oleh Chandler yang dapat mengancam kehidupan, merupakan infeksi bakteri yang progresif pada liang telinga luar, mastoid, dan basis tulang tengkorak Umumnya terjadi pada pasien diabetik atau pasien dengan gangguan imun. Otitis eksterna maligna (otitis eksterna pada pasien diabetes usia lanjut) dimulai pada otitis eksterna Pseudomonas Aeruginosa yang biasa, tetapi terutama mengenai pasien berusia lanjut, yang tidak berespon dengan terapi yang biasa, serta bila tidak diterapi atau diterapi dengan cara yang tidak sesuai akan menyebabkan kematian pasien. Rata-rata mulai timbulnya otitis eksterna maligna pada sekelompok besar pasien usia tua. Walaupun biasanya penyakit ini terjadi pada penderita diabetes, kadang-kadang terjadi pada pasien leukemia. Pasien dengan otitis eksternal mengeluh otalgi dan peka terhadap pergerakan telinga. Otore dapat timbul dan berkurangnya pendengaran karena tertutupnya liang telinga oleh edema dan sekresi. Pada pengobatan otitis eksterna pasien lanjut usia, perlu diingat akan kemungkinan otitis eksterna maligna yaitu suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Pada beberapa kasus, pasien datang dengan disfungsi saraf kranial ketujuh dan pemeriksaan telinga yang normal. Pencitraan diagnostik yang menyeluruh termasuk CT scan, scan tulang, dan scan gallium dapat membantu menentukan adanya penyakit ini. Scan tulang rutin saja tidak cukup untuk membedakan otitis eksterna yang berat dengan otitis eksterna nekrotikans.

Differential DiagnosisOtitis Eksterna DifusaOtitis eksterna difusa (OED) dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga perenang (swimmer ear). OED merupakan kasus umum dibagian THT di daerah-daerah tropis dan subtropis pada musim panas. OED merupakan komplek gejala peradangan kulit liang telinga yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menahun. Telinga menjadi gatal serta semakin sakit dan kulit liang telinga menjadi kemerahan, bengkak dan dilapisi oleh sekret yang berwarna kehijau-hijauan. Dengan semakin berkembangnya penyakit, pasien merasa sakit bila daun telinga disentuh dan bila mengunyah. Bila peradangan tidak ditanggulangi secara adekuat, maka rasa sakit, gatal serta sekret yang berbau akan menetap. Meskipun banyak faktor penyebab OED, beberapa diantaranya dikenal sebagai faktor penunjang yang penting untuk terjadinya OED akut pada seseorang. Maserasi kulit liang telinga yang terpapar lama oleh kelembaban menimbulkan rasa gatal yang mendorong penderita mengorek telinga sehingga akan terjadi trauma pada kulit dan mengakibatkan infeksi. Peningkatan kasus OED terjadi apabila suhu meningkat pada lingkungan yang kelembabannya relatif tinggi.4

Otitis Media AkutOtitis media adalahinfeksiatauinflamasi/peradangandi telinga tengah. Telinga sendiri terbagi menjadi tiga bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Guna saluran ini adalah:41. Menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar2. Mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian belakang hidung3. Sebagai sawar kuman yang mungkin akan masuk ke dalam telinga tengahOtitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saatbakterimelalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakanggendang telinga.4Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.4Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakanvirusmaupun bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukanmikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.3

OtomikosisOtomikosis atau Otitis Eksterna yang disebabkan oleh jamur (fungal otitis externa digambarkan sebagai infeksi akut, subakut maupun kronik olehjamur yang menginfeksi epitel skuamosa pada kanalis auditorius eksternus dengan komplikasi yang jarang melibatkan telinga tengah. Walaupun sangat jarang mengancam jiwa, proses penyakit ini sering menyebabkan keputus-asaan baik pada pasien maupun ahli telinga hidung tenggorok karena lamanya waktu yang diperlukan dalam pengobatan dan tindak lanjutnya, begitu juga dengan angka rekurensinya yang begitu tinggi.3Otomikosis adalah suatu bentuk penyakit yang umum ditemukan diseluruh belahan dunia. Frekuensinya bervariasi tergantung pada perbedaan zona geografik, faktor lingkungan, dan juga waktu.3-4Otomikosis adalah satu dari gejala umum yang sering dijumpai pada klinik-klinik THT dan prevalensinya mencapai 9 % dari keseluruhan pasien yang menunjukkan gejala dan tanda otitis eksterna. Walaupun terdapat perdebatan pendapat bahwa jamur sebagai penyebab infeksi, melawan pendapat lain yang menyatakan adanya koloni berbagai macam spesies sebagai respon host yangimmunocompromise terhadap infeksi bakteri, kebanyakan studi laboratorium dan pengamatan secara klinis mendukung otomikosis sebagai penyebab patologis yang sebenarnya, denganCandidadanAspergillus sebagai spesies jamur yang terbanyak diperoleh dari isolatnya. Banyak faktor yang dikemukakan sebagai predisposisi terjadinya otomikosis, termasuk cuaca yang lembab, adanya serumen, instrumentasi pada telinga, status pasien yangimmunocompromised,dan peningkatan pemakaian preparat steroid dan antibiotik topikal. Pengobatan yang direkomendasikan meliputi debridementlokal, penghentian pemakaian antibiotik topikal dan anti jamur lokal atau sistemik. Berikut ini akan dibahas tentang anatomi telinga itu sendiri, karakteristik, gejala klinis, faktor-faktor predisposisi, dan komplikasi dari otomikosis, sehingga kita dapat mendiagnosa dan memberi pengobatan secara cepat dan tepat.3

Epidemiologi Di Amerika Serikat, Otitis Eksterna Maligna lebih banyak timbul di tempat beriklim lembab dan basah daripada iklim lain. Lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur tetapi lebih banyak pada pasien yang lebih tua.5Etiologi Bentuk virulen otitis eksterna khusus adalah otitis eksterna maligna. Secara otoskopik, didapatkan pus yang sangat banyak, pembengkakan lapisan liang telinga, dan sering dengan jaringan granulasi yang banyak. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh infeksi pseudomonas aeruginosa yang invasif dan terutama terjadi pada pasien diabetes. Karakteristiknya meliputi destruksi kartilago dan akhirnya destruksi tulang.5Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang liang telinga luar dan tulang temporal. Organisme penyebab umumnya oleh pseudomonas aeruginosa merupakan patogen penyebab yang lazim pada otitis eksterna maligna, meskipun sangat jarang juga dapat dijumpai Staphylococcus aureus, Proteus dan aspergillus. Umumnya menyerang pasien diabetik yang berusia tua serta pasien dengan disfungsi imun selular. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit keluar dari liang telinga luar menjadi fissura santorini dan hubungan antara tulang dan tulang rawan.5Kecenderungan otitis eksterna maligna ditemukan pada kondisi berikut:51. Diabetik (90%) diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil dan disfungsi imun yang berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama predisposisi ini. Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang lebih tinggi dan menurunnya konsentrasi lisozim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal. Akibat adanya faktor immunocompromized dan mikroangiopati, otitis eksterna berubah menjadi otitis eksterna maligna. Tidak ada perbedaan antara DM tipe I dan tipe II.2. Immunodeficiency seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya imunosupresi karena penggunaan obat.3. AIDS4. Irigasi Telinga dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena trauma irigasi telinga pada pasien diabetik. Patologi OEM melibatkan otitis eksterna yang hebat, nekrosis kartilago dan tulang dari liang telinga hingga ke struktur sekitarnya yang meluas ke dasar tengkorak yang mengenai nervus kranial yang lebih rendah. Hal ini menyebabkan terjadinya lower cranial neuropathies, trombosis sinus lateral, sakit kepala yang berat, meningitis dan kematian.

Manifestasi Klinis Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi secara subur. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan akibat oleh infeksi kuman pseudomonas aeruginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.5Tanda khas yang dijumpai dari otoskopi penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bonycartilaginous junction) disertai lower cranial neuropathies (n. VII,IX,X,XI) yang biasanya disertai dengan nyeri pada bagian yang terkena (Otalgia). Eksudat pada liang telinga dan membran timpani intak.5

Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti:51. Mengubah kebiasaan buruk seperti suka mengorek telinga dengan dalam2. Jangan gunakan cotton bud karena kotoran justru akan terdorong ke dalam3. Jangan gunakan anting-anting yang berat4. Cegah masuknya air ketika mandi atau berenang, karena kulit yang basah dan lembut mudah terinfeksi oleh bakteri dan jamur5. Cegah masuknya air/bahan iritan (hair spray, cat rambut)

Komplikasi Komplikasi otitis eksterna maligna yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies, paresis atau paralisis nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian. Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis, yang menghancurkan tulang temporal.6

Penatalaksanaan Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada pasien tertentu dilakukan pembedahan. Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di sekitarnya. Pasien otitis eksterna maligna harus dirumah sakitkan minimum 4-6 minggu. Pasang cairan IV untuk pemberian obat. Gentamisin sulfat IM atau tobramisin IM, 3-5 per kilogram berat badan harus diberikan dalam dosis terbagi setiap 8 jam. Karbenisilin harus diberikan IV dengan dosis 4-5mg setiap 4 jam. Terapi antibiotik parenteral harus diteruskan selama 2 minggu sampai infeksi terlihat telah teratasi. Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik, maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara periodik.5-6Antibiotik yang sering digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcillin-clavulanat, piperacillin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxon, ceftazidine, cefepim (maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida), gentamisin (kombinasi dengan golongan penisilin).5-6Telinga harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat anestesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak diperlukan pembedahan dan dihindarkan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah diberikan terapi medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal. Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yang banyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan bahwa pembedahan invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang telah mengalami kemunduran ini. Oleh sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase, abses, debrideman lokal jaringan granulasi.5-6

Prognosis Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27% dari pasien. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian sekarang melaporkan kematian turun sampai 10% tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.6

KesimpulanPasien pada skenario kali ini menderita otitis eksterna maligna, penyakit ini sering dialami pada orang yang tinggal di daerah dengan kelembaban tinggi dan cenderung lebih banyak pasien laki-laki daripada perempuan. Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai bakteri penyebab, penyakit ini dapat dicegah dengan menjaga kebersihan diri secara teratur, dan dengan makanan yang bergizi dapat menjaga tubuh kita agar terhindar dari penyakit terutama bakteri penyebab yang berhubungan dengan kasus ini.

Daftar Pustaka1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku ajar ilmu kesehatan: Telinga hidung tenggorok kepala & leher. Edisi-6. Jakarta:balai penerbit fakultas kedokteran universitas indonesia;2011.h.1-22. Delp, Manning. Major diagnosis fisik. Jakarta: EGC;2006.h.127-83. Swartz. Buku ajar diagnostik fisik.Jakarta:EGC;2005.h.1324. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson:Ilmu kesehatan anak.Jakarta:EGC;2002.h.22075. Thaller,Seth . Diagram diagnostik penyakit telinga hidung dan tenggorokan, Jakarta:EGC;2005.h.1-56. Graber, Toth, Herting. Buku saku dokter keluarga : University of Iowa .Jakarta:EGC;2004.h.722