PEDIATRIC OSTEOMYELITIS

ConfidentialPage 111/30/2006

AUTHOR BambangPage 111/30/2006

PEDIATRIC OSTEOMYELITIS.

Bambang Budyatmoko ; Anse Diana MessahDept Radiologi FKUI RSCM

Definisi:

Osteomyelitis adalah suatu proses infeksi akut atau kronik dari tulang dan sumsum tulang serta infeksi jaringan sekitarnya oleh kuman .Osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang sangat progresif dan menyebabkan destruksi pada tulang, nekrosis tulang, dan pembentukan tulang baru. .

Osteomyelitis bacterial banyak menyebabkan kematian di seluruh dunia, walaupun penemuan-penemuan baru tentang patofisiologi dan penanganan osteomyelitis telah banyak diketahui. Penanganan osteomyelitis sangat tergantung oleh cara penyebaran bakteri sampai ke tulang, virulensi bakteri, local dan sistemik imun penderita, dan umur pasien. Penanganannya sering membutuhkan kombinasi dari obat-obatan dan operasiSecara umum osteomyelitis dapat dibagi menjadi type pyogenik dan non pyogenik. Atau dapat pula dibagi menjadi beberapa macam berdasarkan gejala klinis yaitu subakut, akut, atau kronik (aktif dan inaktif), tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang menyertainya.secara patologi anatomi dapat dibagi menjadi osteomyelitis dengan bentuk difus maupun lokal. Frekwensi: Di Amerika Serikat, prevalensi osteomyelitis secara keseluruhan 1 per 5.000 anak-anak. Prevalensi pada neonatal kira-kira 1 per 1.000. Dalam setahun angka kejadian osteomyelitis pada pasien sickle cell kurang lebih 0.36%. Angka prevalensi osteomyelitis setelah terluka kurang lebih 16% (30-40% pada pasien dengan diabetes).

Secara internasional, angka kejadian osteomyelitis paling tinggi didapatkan pada Negara berkembang

Prevalensi untuk menjadi osteomyelitis kronik adalah 2 kasus per 10,000 orangMortality/Morbidity: Morbidity yang didapat sangat berhubungan dengan penyebaran yang berasal dari infeksi lokal ke jaringan ikat sekitarnya atau sendi; perkembangan penyakit yang mengarah pada infeksi kronik, serta nyeri dan disability; amputasi dari ekstremitas yang terkena; infeksi yang luas; atau sepsisSex: Pria : wanita kurang lebih 2:1.

Usia:

Osteomyelitis akut yang hematogen umumnya pada anak-anak.

Osteomyelitis yang disebabkan trauma dan kontaminasi langsung lebih sering pada orang dewasa dan remaja dibandingkan anak-anak.Pemeriksaan imejing Radiologik :

Pemeriksaan imejing radiology mempunyai peranan yang penting pada diagnosis osteomyelitis,dan harus dimulai dengan pemeriksaan foto polos pada daerah yang dicurigai .

Pemeriksaan foto polos bila belum jelas dapat diikuti dengan pemeriksaan 3 fase bone scanning dan MRI bila perlu .

Meskipun kelainan radiology baru terlihat pada 5-7 hari setelah onset,foto polos selalu bermanfaat untuk mengiliminasi dari sebab2 lain seperti stress fraktur .

Foto polos bersama dengan bone scan memberikan hasil yang baik pada keadaan osteomyelitis akut .

Bone scan sangat sensitive ( >90 %) untuk mendeteksi adanya osteomyelitis.

CT SCAN 3 dimensi merupakan modalitas yang amat baik untuk melihat reaksi periosteal,destruksi cortex dan melihat sequester ,

Pemeriksaan CT dengan kontras akan memperlihatkan ring enchancement yang menunjukkan adanya abses pada soft tissue..

MRI kalau ada merupakan modalitas yang sangat akurat untuk kasus osteomyelitis akut .MRI akan memperlihatkan daerah yang terlibat dan ekstesi kesekitarnya.Sensitivitas MRI sekitar 88-100 % dan spesifitasnya sekitar 75 sampai 100 %.Fat suppression diperlukan untuk mendeteksi edema bone marrow.MRI sangat berguna terutama untuk lokasi tertentu seperti pada tulang belakang .pelvis dan ekstremitas karena detailnya lebih jelas dan keterlibatan soft tissue sangat jelas.

USG dapat dipergunakan pada fase akut dan dapat memperlihatkan adanya abses subperiosteal sehingga dapat membantu therapy operatif.

Taneja dan kawan2 memperlihatkan bahwa USG dapat memperlihatkan deteksi dini osteomyelitis dengan menemukan adanya abses serta sellulitis berupa penebalan subcutis. Pemeriksaan USG dipercaya sebagai pemeriksaan sederhana yang dapat dipergunakan untuk deteksi infeksi soft tissue dan tulang..

Kang dan kawan2 memperlihatkan pada penelitiannya bahwa subperiosteal abses dapat dilihat pada hari ke 4 sampai 14 setelah infeksi terjadi .

Ukuran rata2 abses adalah 86 x 10 mm.dan aspirasi dengan tuntunan USG dapat dilakukan.

INFEKSI PYOGENIK,

OSTEOMYELITIS AKUT DAN KRONIK..

Tanda radiologi awal dari infeksi tulang adalah edema pada jaringan lunak .. Keadaan ini biasanya terjadi dalam 24 48 jam sejak mulainya onset penyakit. Perubahan tulang yang paling awal adalah terlihatnya lesi litik destruktif dimana terjadi dalam 7 10 hari dari onset penyakit. Dalam 2-6 minggu terjadi destruksi yang hebat dari korteks dan medulla tulang, peningkatan sklerosis endosteal yang mengindikasikan adanya pembentukan tulang baru, dan adanya reaksi periosteal. Dalam 6-8 minggu terdapat sekuestra yang mengindikasikan adanya nekrosis tulang yang sering terlihat dikelilingi involukrum yang lebih sklerotik, yang menunjukan adanya reaksi periosteal tulang baru. Sekuestra dan involukrum berkembang sebagai hasil dari adanya akumulasi dari eksudat inflamasi (pus), yang berpenetrasi ke korteks dan merusak periosteum, yang akan menstimulus lapisan tulang bagian dalam untuk membentuk tulang baru.tulang yang terbentuk juga terinfeksi dan dengan adanya proses pertahanan tubuh menyebabkan korteks dan spongiosa tulang menjadi kekurangan aliran/suply darah sehingga menjadi nekrosis. Pada fase ini dapat dikatakan osteomielitis kronik bila sudah terdapat sinus tract .

OSTEOMYELITIS SUB AKUT .

Abses Brodie. Menampilkan adanya bentuk osteomielitis subakut yang terlokalisir yang umumnya disebabkan staphylokokus aureus. Insiden tertinggi pada dekade ke 2 dan terdapat lebih banyak pada pria. Onsetnya sering tidak diketahui/tersembunyi dan manifestasi sistemik sering tidak ada atau ringan sekali.lokasi abses sering di metafisis dari tibia atau femur, elongasi dengan batas yang jelas dan disertai reaksi sklerosis. Pada abses ini biasanya tidak terdapat sekuestra, tapi adanya saluran yang radiolusen dapat merupakan perluasan lesi menuju ke lempeng pertumbuhan. Abses tulang sering melewati lempeng pertumbuhan, namun jarang berkembang atau lokasinya berasal dari epifise.INFEKSI TULANG NONPYOGENIK.

Infeksi tulang nonpyogenik yang paling sering adalah tuberkulosis, dan infeksi jamur.

INFEKSI TUBERKULOSIS TULANG.Infeksi tuberkulosis tulang biasanya terjadi secara sekunder melalui penyebaran hematogen dari fokus primer infeksi seperti yang berasal dari paru maupun traktus genitourinaria. Tuberkulosis tulang terjadi pada 3 % kasus tuberkulosis dan sekitar 30 % dari infeksi tuberkulosis ekstrapulmoner. Pada 10 15 % kasus keterlibatan tulang tanpa disertai penyakit artikulasi sering ditemukan. Pada anak anak tuberkulosis osteomielitis mempunyai tempat predileksi di segmen metafisis tulang panjang; pada dewasa sering mengenai sendi.

Pada tulang panjang dan pendek, destruksi yang hebat dari daerah medulla dengan pembentukan abses sering terlihat secara radiologis. Secara khas sering terlihat gambaran osteoporosis, namun pada awal stadium penyakit biasanya didapatkan sedikit atau bahkan tidak ada reaksi sklerosis. Kadangkala, terjadi destruksi di daerah mid diafisis dari tulang tubular tangan ataupun kaki (daktilitis tuberkulosis) yang mengakibatkan pelebaran dari seluruh diafisis, dan keadaan ini dinamakan spina ventosa. Adanya gambaran lesi litik multipel pada tulang pendek yang berbentuk tubular dinamakan tuberkulosis kistik yang merupakan suatu bentuk tuberkulosis tulang yang ditemukan pada anak anak.

INFEKSI JAMUR .Infeksi jamur pada tulang jarang terjadi, penyebab yang tersering adalah koksidioidomikosis, blastomikosis, kriptokokosis, dan nokardiosis. Infeksi biasanya low grade, dengan pembentukan abses dan sinus untuk drainasenya. Lesi dapat menyerupai infeksi tuberkulosis tulang, karena lesi biasanya ditemukan pada tulang kanselus dengan jarang atau tidak ada proses skerosis atau reaksi periosteal. Lokasi lesi biasanya pada prominensia tulang seperti sisi patela, ujung klavikula, atau di akromion, prosesus korakoid, olekranon, atau prosesus styloideus dari radius dan ulna.

Diantara penyebab infeksi jamur, koksidioidomikosis merupakan yang paling penting bukan hanya frekwensinya yang banyak juga infeksinya menyerupai tuberkulosis tulang. Penyakit ini merupakan infeksi sistemik yang berasal dari jamur tanah Coccidiodes immitis, penyebarannya melalui inhalasi debu yang mengandung organisme tersebut.

Gambaran radiologis pada infeksi koksidioidomikosis sangat beragam, tapi biasanya ditandai dengan tepi tulang yang utuh, lesi osteolitik punched-out, umumnya menyerang tulang panjang dan pipih. Lesi biasanya unilokular tapi kadang-kadang multilokular. Bentuk lain berupa destruksi tulang bentuk permeative yang disertai reaksi periosteal. Bisa juga disertai pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis.

Scintigrafi sangat berguna untuk melihat penyebaran infeksi koksidioidomikosis. Scanning Radionukleotida dengan menggunakan gallium-67 (67Ga) sitrat.

LAIN2

SYPHILIS:

Jarang ditemukan karena kemajuan pengobatan,meskipun demikian perlu diketahui,bahwa diagnosis dapat dtegakkan berdasarkan temuan laboratorium .

Ada 2 bentuk syphilis pada tulang yaitu bentuk infantil dan bentuk juvenile.

Gambaran radiologiknya juga berbeda.

Pada type infantil atau kongenital syphilis terdapat lesi berupa band radiolusen pada metaphysis disertai dengan destruksi pada metaphysis ( Wimberger sign).

Pada type juvenile ditemukan penebalan cortex bagian anterior tbia ( saber shin)

Kepustakaan::

1.Silverman.Kuhn .Pediatric X ray diagnosis. Mosby.St Louis 1993 ;9th edition .Vol 2 CH 47 p 1843..

2Juhl HH,Crummy AB. Psaaul & Juhls essential of radiologic imaging,JB Lippincot Company,Philadelphia 1993. ed 6 th