BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi adalah salah satu faktor yang menyebabkan kondisi patologis. Infeksi yang terjadi

pada rongga mulut salah satunya adalah infeksi yang terjadi pada tulang rahang. Dalam infeksi

yang terjadi pada tulang rahang dibagi kembali mejadi beberapa bagian, salah satunnya infeksi

tulang daerah periapikal.

1.2 Tujuan

Untuk membantu mahasiwa lebih mengerti infeksi tulang daerah periapikal

Macam –macam penyakit yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal

1.3 Manfaat

Agar mahasiswa dapat mengetahui infeksi tulang daerah periapikal dan macam-macam

penyakit yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal serta mahasiswa dapat menggunakan

ilmu yang didapat sebagai bekal untuk mempelajari ilmu yang nanti akan dipelajari di blok-blok

selanjutnya.

BAB 2

PEMBAHASAN

OSTEOMILITIS JENIS LAIN

1. OSTEORADIONEKROSIS

DEFINISI

Osteoradionecrosis adalah kondisi peradangan pada tulang yang disebut

osteomyelitis karena terpapar radiasi dalam jumlah banyak, biasanya pada daerah kepala

dan leher sehingga terjadi iskemia tulang dan menyebabkan nekrosis. Hal ini ditandai

dengan tulang yang terekspos selama minimal 3 bulan setelah terpapar radiasi. Dosis

lebih dari 50 Gy dapat menyebabkan kerusakan yang irreversible. Bagian tulang yang

tidak terkena radiasi adalah hypocellular dan hypovaskular. Vaskularisasi yang tidak

lancar menyebabkan lingkungan hipoksia yang tidak mungkin ada proses penyembuhan.

Meskipun  infeksi dapat menjadi faktor yang berdampak, itu bukan hal yang penting

setelah kerusakan akibat terjadi radiasi. Dalam banyak kasus ekstraksi gigi

dan trauma gigitiruan

Setelah  terapi  radiasi yang terlibat sebagai faktor etiologi. Infeksi sekunder yang

umum, berdampak reaksi inflamasi yang berkelanjutan. Karena kesulitan perawatan,

komplikasi ini serius dari morbiditas terapi radiasi yang tinggi.

Osteonekrosis sebagai komplikasi dari kemoterapi pertama kali dikenal pada tahun

1957. Osteonekrosis merupakan kelainan tulang yang umumnya terjadi pada tulang paha.

Walaupun bentuk dari kematian tulang umumnya diketahui, penyebab terjadinya hal

tersebut bermacam-macam dan histopatologinya tidak dapat dibedakan. Osteonekrosis

juga dikenal dengan nama avascular necrosis, aseptic necrosis dan ischemic nerosis

Osteoradionekrosis adalah keadaan patologis akibat radiasi berupa luka yang tidak

sembuh-sembuh dengan keadaan hipoksia. Keadaan ini dipicu oleh radiasi yang

menyebabkan jaringan menjadi hipovaskular, hiposelular, dan semakin kekurangan

oksigen. Kerusakan yang disebabkan radiasi pada sel akan menyebabkan penggantian sel

tersebut dengan jenis yang berbeda, kemudian terjadi peningkatan elemen ekstraseluler

seperti kolagen. Jaringan yang hipovaskular dan mengalami fibrosis ini kemudian akan

mengalami penurunan sampai dengan kehilangan kemampuan healing sehubungan

dengan ketidakmampuan jaringan untuk mengganti sel yang rusak dan terjadinya sintesis

kolagen yang berlebihan (Topazian et.al, 2002).

Gambar 1: Osteoradionekrosis pada mandibula (http://www.ghorayeb.com)

Osteradionekrosis dipercaya berhubungan kuat dengan triad: radiasi, trauma, infeksi.

Seringkali berhubungan dengan bekas lokasi yang mengalami trauma ekstraksi gigi.

Namun sepertiga kasus osteoradionekrosis ditemukan terjadi secara spontan. (Topazian

et.al, 2002)

FREKUENSI

Osteonekrosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi di mana tulang mati atau mengalami nekrosis. Kondisi ini telah lama dikaitkan dengan paparan tulang terhadap radiasi peng-ion digunakan untuk mengobati pertumbuhan ganas (osteoradionecrosis). Selama terapi radiasi, kapasitas tulang untuk memperbaiki dirinya sendiri dan pulih dari infeksi atau trauma secara permanen diubah oleh kerusakan yang dilakukan pada sel-sel tulang dan struktur yang menyediakan nutrisi ke tulang. Demikian pula, bifosfonat mengubah keseimbangan timbal balik tulang yang normal dengan mengurangi jumlah osteoklas yang diijinkan untuk menjadi aktif dan dengan menyebabkan apoptosis dini (kematian alamiah) dari osteoklas sudah berfungsi. Hal ini menyebabkan penghambatan pembentukan tulang normal yang dapat mengakibatkan penurunan kemampuan tulang untuk memperbaiki sendiri. Hal ini dianggap proses yang berhubungan dengan pengembangan osteonekrosis bifosfonat (BON) terkait dari rahang (ADA, 2006).

Sejak tahun 2003, kasus BON telah dilaporkan di antara pasien yang

menggunakan bifosfonat intravena untuk mencegah kehilangan tulang yang berhubungan

dengan terapi kanker dan dengan beberapa kondisi kronis lainnya, seperti penyakit Paget

(ADA, 2006). Pada tahun 2006, kasus BON mulai dilaporkan di antara orang yang

memakai bifosfonat oral (ADA, 2006). Mengingat fakta bahwa jutaan orang yang

mengambil pengobatan ini untuk pencegahan osteoporosis, komunitas gigi telah

mengambil langkah-langkah untuk mengatasi masalah dan menentukan arah penelitian

lebih lanjut.

Pasien yang sedang menjalani terapi IV dengan bifosfonat memiliki risiko

tertinggi untuk mengembangkan BON (ADA, 2006). Orang yang memakai bifosfonat

oral memiliki risiko yang sangat rendah BON. Data saat ini menunjukkan bahwa kejadian

(tingkat di mana kasus baru berkembang) kurang dari 1 kasus per 100.000 orang-tahun

eksposur (risiko meningkat tergantung semakin lama pengobatan diambil) (ADA, 2006).

Selain itu, karena orang tua dan orang-orang yang memakai oral glukokortikoid dan /

atau estrogen di samping bifosfonat IV memiliki risiko lebih tinggi BON, diasumsikan

bahwa usia yang lebih tua dan penggunaan obat ini juga meningkatkan risiko bagi

mereka yang mengambil bifosfonat oral (ADA, 2006).

The American Dental Association telah mengembangkan beberapa rekomendasi

umum untuk mengelola pasien yang menggunakan bifosfonat oral (ADA, 2006):

        Melakukan pemeriksaan gigi secara teratur awal sebelum memulai terapi.

        Mempertahankan jaringan mulut yang sehat dengan praktik kebersihan mulut.

        Menyuruh pasien untuk menghubungi dokter gigi mereka jika ada masalah

muncul dalam mulut.

        Menginformasikan pasien risiko terhadap pengembangan BON sebelum

prosedur invasif gigi, khusus periodontal terapi atau ekstraksi gigi, konsultasi

dengan seorang ahli dalam penyakit metabolik tulang seperti yang telah

ditunjukkan.

        Mengawali sekstan tunggal selama terapi invasif dan kemudian menunggu 2

bulan untuk memantau respon jaringan sebelum menyelesaikan sextants lainnya.

        Berkumur dengan chlorhexidine dua kali sehari selama periode pemulihan 2

bulan, serta resep kursus 2 minggu antibiotik oral.

        Hati-hati mempertimbangkan penggunaan setiap regenerasi tulang yang

dipandu, penempatan implan, dan terapi bedah periodontal luas karena proses

perbaikan tulang mungkin terganggu.

BON mungkin muncul secara klinis sebagai jaringan lunak menyakitkan

pembengkakan yang mungkin disertai oleh infeksi, eksudat purulen, mobilitas gigi, dan

paparan tulang. Hal ini lebih umum untuk melihat BON di lokasi infeksi sebelumnya atau

saat ini seperti infeksi periodontal atau setelah trauma seperti ekstraksi gigi. Namun,

BON juga terjadi secara spontan di daerah yang tidak dipengaruhi oleh infeksi atau

trauma. Selain itu, lesi mungkin asimtomatik dan hanya ditemukan selama pemeriksaan

gigi teratur (ADA, 2006). Kasus berikut adalah contoh dari BON.

Daerah pada Gambar 10, 13 ditemukan di sebuah, 66 tahun, tinggi 5-kaki 3-inci,

102-lb, pasien wanita Kaukasia yang datang ke klinik kesehatan gigi dengan rasa sakit

mulut yang parah. Riwayat medisnya termasuk rheumatoid arthritis parah dengan durasi

lebih dari 10 tahun, dan sekunder sindrom Sjogren. Pengobatan saat ini termasuk

methotrexate parah (agen antineoplastik digunakan untuk mengobati rheumatoid

arthritis), sebuah OAINS (untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan), suatu obat

antimalaria (digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis), bifosfonat (digunakan

untuk mengobati osteoporosis), pengobatan tiroid (untuk penyakit tiroid). calcium (for

osteoporosis), dan inhibitor pompa proton (digunakan untuk mengurangi risiko

pembentukan bisul perut pada pasien yang mengambil NSAIDs).

Pemeriksaan klinis menunjukkan area tulang nekrotik di daerah interproksimal

antara gigi 21 dan 22. Jaringan lunak sekitarnya erythematic dan bengkak dan mudah

berdarah. Ada area yang terkait tulang nekrotik pada permukaan interproksimal lingual.

Pasien dirujuk ke klinik obat oral di sebuah sekolah daerah gigi untuk diagnosis dan

terapi awal. Diagnosis awal osteonekrosis bifosfonat terkait, dan terapi awal terdiri dari

debridemen hati-hati di daerah tersebut, topikal antibakteri bilasan alkohol-bebas, dan

antibiotik sistemik. Pasien harus dipantau ketat.

ETIOLOGI

Osteonekrosis disebabkan oleh gangguan suplai darah ke tulang. Bila pembuluh

darah dihambat oleh lemak, maka akan menjadi sempit dan lemah, sehingga tidak dapat

memberikan suplai darah dalam jumlah yang cukup dan nutrisi yang penting ke jaringan

tulang untuk tetap berfungsi. Osteonekrosis sering kali terjadi pada pasien yang memiliki

faktor resiko dan kondisi dari pengobatan.

Faktor penyebab osteonekrosis bermacam-macam, diantaranya adalah :

a. Trauma

Pada saat terjadinya trauma di sendi, akan terjadi fraktur atau dislokasi yang

menyebabkan pembuluh darah rusak. Keadaan ini mempengaruhi sirkulasi darah ke

tulang dan akhirnya bisa menyebabkan nekrosis. Penelitian menunjukkan dislokasi dan

fraktur pada pinggang merupakan faktor resiko yang paling besar terjadinya

osteonekrosis. Tekanan yang meningkat pada tulang merupakan penyebab lain dari

osteonekrosis. Ketika adanya tekanan yang berlebih pada tulang, pembuluh darah akan

mengecil sehingga mempersulit distribusi darah ke dalam sel-sel tulang.

b. Terapi bifosfonat

Bifosfonat merupakan pengobatan yang digunakan untuk memperkuat tulang dan

mencegah fraktur akibat adanya kehilangan kepadatan tulang. Penelitian menunjukkan

pada saat bifosfonat digunakan untuk memperkuat tulang, obat ini mempunyai efek yang

berlawanan terhadap tulang rahang. Penggunaan jangka panjang dapat menghambat

aliran darah ke rahang sehingga meningkatkan resiko terjadinya osteonekrosis pada

rahang.

c. Radiasi

Jaringan tulang yang menerima radiasi tinggi merupakan faktor penyebab

terjadinya nekrosis pada jaringan lunak dan tulang.13 Hal ini dapat kronis atau akut.

Dosis radiasi yang tinggi (40Gy atau 400cGy/rads) dapat mengurangi suplai darah pada

tulang sehingga tulang dapat kehilangan oksigen yang dibutuhkan. Hasilnya terjadi

kematian pada jaringan tulang. Oleh karena itu sangat penting adanya medical record

untuk mengetahui secara tepat seberapa besar radiasi yang diterima oleh pasien dan

didaerah mana radiasi tersebut diberikan langsung.

GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS

Pada stadium awal, pasien tidak akan merasakan adanya keluhan. Seiring

berkembangnya penyakit ini maka akan timbul rasa sakit pada persendian.

Pertama sekali, pasien akan hanya merasakan nyeri ketika adanya beban pada

tulang atau persendian. Dengan berkembangnya penyakit, kemudian rasa nyeri tersebut

akan timbul ketika istirahat. Rasa nyeri dapat meningkat dan intensitasnya mulai dari

ringan hingga tajam.6,9,10,16

Bila osteonekrosis progresif serta tulang dan permukaan persendian hancur, maka

rasa nyeri akan meningkat secara drastis. Rasa nyeri terasa tajam dan pasien akan

mengalami keterbatasan pergerakan pada persendian.8,9,10,16,17 Pada beberapa kasus,

terutama yang mengenai persendian dimulai dengan terjadinya osteoarthritis.8,10 Jangka

waktu antara gejala awal yang timbul hingga hilangnya fungsi persedian berbeda-beda

pada setiap pasien, mulai dari beberapa bulan hingga lebih dari satu tahun.8,9,10,16

Gejala awal yang mungkin terlihat pada pasien antara lain trismus, bau mulut

busuk, dan peningkatan temperatur tubuh meskipun tidak terdapat infeksi dalam bentuk

akut. Tulang yang bersangkutan biasanya berubah warna menjadi abu hingga kekuningan

dengan pembentukan fistula pada intraoral atau ekstraoral. Permukaan tulang akan

menjadi kasar dan mengabrasi jaringan lunak sekitarnya, menimbulkan rasa tidak

nyaman. Jaringan di sekitar tulang yang terinfeksi dapat mengalami indurasi atau pun

ulserasi akibat infeksi atau adanya tumor rekuren. (Topazian et.al, 2002)

Rahang bawah lebih sering terkena daripada rahang atas. Hal

ini mungkin disebabkan oleh microanatomy dan berkurangnya pembuluh darah pada

tulang ini. Posterior rahang bawah lebih berpengaruh daripada bagian anterior. Pada

mandibula di bagian posterior lebih sering terkena radiasi secara langsung dikarenakan

tumor  primer dan  lesi metastasis  pada kelenjar getah bening biasanya perawatan

tersebut berdekatan dengan bagian rahang bawah. Mukosa hilang dan kerusakan tulang

adalah ciri khas dari osteoradionecrosis. Fraktur juga menjadi patologis. Tulang yang

rusak menjadi nekrosis sebagai akibat dari pembuluh darah di periosteum dan

sequestrates subsequentl, sering menimbulkan kerusakan tulang yang parah. Tidak ada

nyeri yang berlebihan. Intensitas nyeri dapat terjadi, dengan seringnya pembengkakan

dan drainase ekstraoral. Namun, banyak pasien tidak mengalami nyeri karena kerusakan

tulang.

DIAGNOSA

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan dan melakukan anamnese

mengenai riwayat medis pasien, dokter dapat menggunakan satu atau lebih teknik untuk

mendiagnosa osteonekrosis. Seperti penyakit yang lain, diagnosa dini akan meningkatkan

kesuksesan dalam melakukan perawatan.Berikut ini adalah beberapa cara dalam

mendiagnosa osteonekrosis :

a. X-Ray

Teknik ini merupakan test yang dilakukan pertama kali oleh dokter.Teknik ini

dapat membantu membedakan osteonekrosis yang berasal dari penyebab lain seperti

fraktur. Pada stadium awal osteonekrosis, gambaran x-ray dapat terlihat normal karena x-

ray tidak cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan pada tulang, sehingga dibutuhkan

cara lain untuk menegakkan diagnosa. Pada stadium akhir, gambaran x-ray

memperlihatkan kerusakan tulang dan juga berguna untuk melihat perkembangan

penyakit.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dari hasil penelitian memperlihatkan magnetic resonance imaging atau MRI

sangat sensitif untuk mendiagnosa osteonekrosis pada stadium awal. Seperti x-ray, bone

scan dan CT Scan, MRI menedeteksi perubahan kimia pada tulang. MRI membantu

dokter dalam memberikan gambaran daerah yang terinfeksi dan proses perbaikan

perbaikan tulang. Pada kondisi ini, MRI memperlihatkan daerah yang terinfeksi tanpa

adanya gejala.

c. Bone scan

Teknik ini digunakan pada pasien yang pada test x-ray hasilnya normal dan tidak

mempunyai faktor resiko terjadinya osteonekrosis. Pada teknik ini, sebuah bahan

radioaktif yang tidak berbahaya disuntikkan secara intravena dan akan terlihat gambaran

tulang dari kamera khusus. Gambar tersebut memperlihatkan bagaimana bahan injeksi

tersebut berjalan masuk kedalam aliran darah di tulang. Kemudian akan menunjukkan

daerah yang terinfeksi, sehingga mengurangi bahaya radiasi yang berlebih pada pasien.

Teknik ini tidak dapat mendeteksi osteonekrosis pada stadium awal.

d. CT Scan

CT Scan merupakan gambaran tiga dimensi dari tulang yang memperlihatkan

seberapa luas kerusakan tulang yang terjadi. Gambar yang dihasilkan lebih jelas dari x-

ray dan bone scan. Beberapa dokter tidak setuju bahwa teknik ini kurang bermanfaat

dalam menegakkan diagnosa dari osteonekrosis. Walaupun sebuah diagnosis umumnya

dapat ditegakkan tanpa harus melakukan CT-Scan. Teknik ini kurang sensitif

dibandingkan MRI.8,10

e. Biopsi

Biopsi merupakan teknik pembedahan dimana jaringan dari tulang yang terinfeksi

diambil dan diteliti. Biopsi merupakan cara terakhir yang dilakukan untuk mendiagnosa

osteonekrosis, dan teknik ini jarang digunakan karena memerlukan pembedahan.

GAMBARAN RONTGEN

Resolusi pencitraan diagnostik sama seperti yang digunakan untuk penyakit

osteomyelitis fase kronis, dengan CT scan menjadi pilihan pencitraan.

Pelebaran jaringan disekitar gigi yangterkena  sesuai

dengan perubahan periapikal  ganas dari Radiografi gigi  rahang

atas yaitu enambulan setelah terapi radiasi. Perhatikan pelebaran  ruang ligamentum 

periodontal, tulang yang keropos mirip dengan penyakit periodontal

dan reaksi tulang sklerotik

Gejala radiografi dari osteoradionecrosis memiliki banyak kesamaan dengan yang

osteomyelitis kronis, dan dibaca bagian yang dimaksud untuk keterangan rinci. Berikut

adalah gambaran tentang perubahan radiografi nampak tulang yang telah terpapar radiasi.

Adanya osteoradionecrosis tidak selalu dapat didiagnosis radiografi, dan secara klinis

sering ada tanda-tanda nekrotik tulang yang jelas terkena dapat tidak disertai oleh

perubahan lokasi radiologis yang signifikan. Pada mandibula, terutama posterior adalah

lokasi yang biasa terkena osteoradionecrosis. Pada maxilla dapat terkena dalam beberapa

kasus, umumnya efek stimulasi sclerosis disekitar tulang

DIAGNOSA BANDING

Resorpsi tulang, dirangsang oleh tingginya tingkat radiasi, dapat mensimulasi

kerusakan tulang dari neoplasma ganas, terutama di rahang atas. Alasan ini, mendeteksi

kekambuhan dari neoplasma ganas (biasanya karsinoma sel skuamosa) adanya

osteoradionecrosis akan sangat sulit. Jika kambuh dicurigai, CT scan dan pencitraan MR

dapat digunakan untuk mendeteksi suatu massa jaringan lunak yang terkait. Perbedaan

dari lesi sklerotik lain, seperti dalam osteomyelitis kronis, sulit karena riwayat terapy

radiasi jarang.

TERAPI

Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala

toksis dan dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan antibiotika IV.

Penisilin merupakan obat pilihan pertama, diberikan 500 mg peroral 4 kali sehari. Irigasi

ringan pada tepi jaringan lunak sangat berguna untuk membersihkan debris dan

mengurangi inflamasi. Bila terbentuk abses atau fistula kulit, kultur aerob dan anaerob

dibuat untuk melihat sensitivitas bakteri, dan penentuan antibiotika yang sesuai.

Jalan paling efektif untuk mencegah osteoradionekrosis adalah memastikan

bahwa pasien yang menerima radiasi medis pada kepala dan leher telah melalui

pemeriksaan rongga mulut meliputi OPT screening. Untuk pasien dengan kanker kepala

dan leher sebaiknya dilakukan pada klinik onkologi kepala leher dengan multidisiplin

ilmu. Semua gigi yang ada dalam pengajuan perawatan dengan prognosis meragukan

berdasarkan pada karies atau penyakit periodontal yang sebaiknya dijadwalkan untuk

dicabut. Jika pasien menjalani reseksi pembedahan sebelum radioterapi, maka waktu

yang tepat untuk mencabut gigi adalah selama pemeriksaan sebelum pembedahan

dibawah anastesi (EUA). Jika tidak, gigi sebaiknya dicabut dibawah anastesi lokal 1

sampai 2 minggu sebelum radioterapi dimulai.

Tidak masalah bagaimana hati-hati dan meningkatan kewaspadaan, akan selalu

ada keadaan dimana pasien membutuhkan pencabutan pasca radioterapi. Beberapa

pencabutan sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah oromaksilofasial yang mendatangi klinik

onkologi dan tidak mengutus pasien ke dokter gigi umum. Antibiotik spektrum luas

diberikan secara intravena segera sebelun operasi disertai dengan berkumur dengan

klorheksidin 0,12% dan tepi gingival dari gigi yang akan dicabut dibersihkan dengan

menggunakan larutan iodine. Pencabutan dilakukan dengan kemungkinan cara yang

paling tidak menimbulkan trauma yang melibatkan penggunaan pendekatan transalveolar

pilihan dan pengangkatan tulang yang bergantung pada temuan gambaran radiograf pra

operatif. Antibiotik pasca operasi dan obat kumur klorheksidin dimulai dan dilanjutkan

hingga soket sembuh. Terdapat bukti-bukti yang meluas bahwa osteoradionekrosis yang

tidak dapat dielakkan paling baik ditangani dengan terapi oksigen hiperbarik dan

debridemen bedah setelah itu (46). Pada pasien dengan risiko tinggi akan perkembangan

osteoradionekrosis maka juga bijaksana untuk menggunakan terapi oksigen hiperbarik

yang tersedia dan hal ini tidak akan mengganggu keterlambatan permulaan perawatan

primer bagi pasien dengan kanker kepala dan leher.

Pengobatan orn terutama melalui kontrol gejala tidak nyaman. Garam-air bilasan,

dan menghilangkan jaringan yang terkena cahaya dapat membantu. Antibiotik dapat

membantu jika luka menjadi terinfeksi. Terapi oksigen hiperbarik (oksigen disampaikan

dalam bertekanan ruang) kadang-kadang digunakan untuk meningkatkan jumlah oksigen

yang diberikan kepada yang terkena jaringan dan meningkatkan kesempatan

penyembuhan.

Oleh karena itu Sebelum dilakuakan radioterapi alangkah baiknya seorang pasien tersebut

melakukan preventiv dentistry atau tindakan pencegahan seperti merestorasi gigi yang

berlubang atau melakukan ekstrksi gigi non vital atau sumber infection.

Terapi pencegahan(efektif): Pencabutan gigi yang memiliki penyakitperiodontal

atauprognosa buruk

Perawatan pada osteoradionecrosis saat ini kurang memuaskan. Decortication 

dengan sequestrectomy dan oksigen hiperbarik  dengan 

antibiotik telah menunjukkan keberhasilan karena sembuh setelah operasi. Pendekatan 

konservatif dengan tujuan terapi untuk  menjaga integritas

dari batas bawah mandibula dan disamping itu untuk menjaga terbebas

dari infeksi dan pasien bebas dari rasa sakit dalam jangka panjang terbukti lebih berhasil.

Angka kejadian osteoradionecrosis telah menurun karena terapi pencegahan yang telah 

terbukti  cukup efektif. Pencabutan  gigi yang memiliki penyakit  periodontal

KOMPLIKASI

Inflamasi periosteal jarang pada tulang yang baru terbentuk, ini karena efek radiasi yang buruk di osteoblas periosteum. Dalam kasus yang sangat jarang terjadi periosteum  tampaknya telah dirangsang untuk menghasilkan tulang, sehingga dalam pembentukan tulang baru di luar korteks dalam bentuk yang tidak biasa. Pemaparan radiasi dapat merangsang resorpsi tulang, terutama di rahang atas yang dapat serupa dengan kerusakan tulang disebabkan oleh neoplasma ganas. Efek yang paling umum pada tulang sekitarnya rangsangan sclerosis.

2. Osteomyelitis Infantil

DEFINISI

Osteomyelitis infatil ini adalah tipe yang jarang dari osteomyelitis terlihat pada bayi beberapa minggu setelah melahirkan. Ini biasanya melibatkan rahang atas.

RUTE INFEKSI

-Rute hematogen: osteomielitis infantil biasanya ditransfer melalui jalur hematogen

-Trauma: trauma prenatal mukosa mulut dari jari kandungan.

-Infeksi dari bohlam lendir digunakan untuk membersihkan jalan napas segera setelah lahir terinfeksi puting terinfeksi manusia atau puting buatan.

GAMBARAN KLINIS

Situs: Hal ini lebih sering terjadi pada rahang akibat hematogen rute. Infeksi ini diduga berasal dari antrum maksilaris atau kantung lakrimal. Tampaknya pusat di wilayah molar sulung pertama dan bagian yang berdekatan rahang, meskipun mungkin melibatkan aspek inferior orbita

GEJALA KLINIS

Ada demam anoreksia dan dehidrasi. Dalam beberapa kasus, kejang dan muntah dapat terjadi kemerahan dan edema kelopak mata, tulang alveolar dan langit-langit dari sisi yang terkena. Intracanthal pembengkakan palpebra konjungtivitis dan proptosis dapat terjadi. Rahang pada sisi yang terkena bengkak baik bukal dan palatal, terutama di wilayah molar

Sinus: Sinus mengembangkan dan pembuangan nanah intraoral dan ekstraoral

KOMPLIKASI: Komplikasi dapat terjadi infeksi ike TMJ dan devitalization kuman gigi adjaccent mungkin terjadi.

Fitur radiografi

DIAGNOSA

Diagnosis klinis: Sinus, demam, nyeri dengan keterlibatan osteon rahang pada bayi akan memberikan petunjuk untuk diagnosis.

GAMBARAN RADIOGRAFI

Radiografi panoramik menunjukkan kepala tidak jelas kondilus dan prosesus koronoideus, dengan sudut gonial meningkat, difus radiopacity rahang

3. OSTEOCHEMONECROSIS

DEFINISI

Ini adalah suatu kondisi dimana kematian tulang terjadi. Bifosfonat sedang terlibat dalam peningkatan jumlah komplikasi rahang. Ini adalah fenomena yang relatif baru, dengan kasus pertama dilaporkan pada tahun 2003.

ETIOLOGIPaparan pasien terhadap obat bifosfonat untuk pengelolaan keganasan

hiperkalsemia, lesi kanker metastatik oleh osteolitik osteoporosis telah menyebabkan meningkatnya laporan osteochemonecrosis dari rahang. Sejauh ini, nitrogen yang mengandung bifosfonat telah terlibat sebagai agen penyebab. Hanya sebagian kecil dari pasien yang telah mengambil obat ini akan mengembangkan osteochemonecrosis, tampaknya bahwa pasien yang telah menerima bifosfonat intravena memiliki risiko lebih besar daripada mereka yang telah mengambil obat oral. ONJ telah akhirnya diterima sebagai efek samping dari terapi bifosfonat

Kasus baru dilaporkan telah ditemukan di antara pasien yang memakai obat berbasis nitrogen bifosfonat. Obat-obat bifosfonat berdasarkan paling banyak digunakan nitrogen adalah obat-obat untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis, yang meliputi:

• Fosamax (nama generik asam alendronic)• Actonel (nama generik risedronate sodium)• Boniva (nama generik asam ibandronatic)

Bifosfonat berbasis nitrogen lainnya intravena dikelola ("IV") obat untuk pengobatan kanker, yang meliputi:• Aredia (nama generik disodium pamidronat)• Zometa (nama generik asam zolendronic)

Penyelidikan mikroba patogen mengungkapkan flora fisiologis rongga mulutsebagai Actinomyces, lactobacillus, candida glabrata dan lain menyebabkan infeksi agresif dalam tulang dan sekitar jaringan lunak. Temuan ini menunjukkan bahwa tidak bifosfonat saja penyebab ONJ. Dengan lainnya faktor sinergis seperti oral flora mikroba, mereka memainkan kunci peran dalam patogenesis jenis baru ini ONJ pada pasien halus.

1. Gejala Klinis

Gejala klinis khas Osteochemonecrosis, yaitu :• Nyeri• pembengkakan jaringan lunak• infeksi• melonggarkan / mobilitas gigi• drainase• terkena tulang.

Gejala-gejala dapat muncul secara spontan dalam tulang, tetapi lebih sering terjadi di lokasi ekstraksi gigi sebelumnya. Osteochemonecrosis dapat tetap asimtomatik selama beberapa minggu atau bulan. Dalam beberapa kasus, gejala bisa meniru penyakit gigi atau periodontal.

Temuan mikrobiologis: Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan dan bersifat jamur dan bakteri kolonisasi dengan actinomycosis,entercoccus, candida albicans, hemofilus influenza, a-hemolitik streptokokus, lactobacillus, enterobacter dan klebsiella pneumoniae diselidiki.

Pasien berisiko terkena Osteochemonecrosis

Rata-rata usia pasien pada saatDiagnosis osteonekrosis adalah 65 tahun denganberkisar dari 37 tahun hingga 79 tahun. Rata-rata durasi terapi bifosfonat sampai terjadinyaosteonekrosis adalah 38,7 bulan dengan berkisar 12-71 bulan.

Ada cara untuk meminimalkan risiko tetapi tidak untuk menghilangkannya.Kebersihan mulut yang baik bersama dengan perawatan gigi secara teratur adalah cara terbaik untuk meminimalkan risiko. Berhenti merokok dan membatasi konsumsi alkohol.Pasien dianjurkan untuk menghubungi dokter gigi mereka dengan segera jika ada masalah berkembang di mulut. Gigi palsu harus baik-pas dengan rongga mulut pasien.

Pasien juga harus diberitahu tentang perawatan gigi diperlukan, pengobatan alternatif, bagaimana pengobatan berhubungan dengan risiko osteochemonecrosis, risiko

lain yang terkait dengan berbagai pilihan pengobatan, dan risiko tersebut di atas pengobatan bahkan sementara.

Untuk pasien dengan penyakit non-ganas yang telah mengambil bifosfonat> 3 tahun:TIDAK ada kebutuhan untuk evaluasi lisan komprehensif yang akan dilakukan pada semua pasien akan memulai terapi bifosfonat. Risiko sangat rendah dan tidak ada perubahan harus dilakukan untuk perawatan gigi rutin.

Endodontik yang lebih baik untuk perawatan akar. Jika ekstraksi diperlukan, tampil sebagai atraumatically mungkin. Lihat jika kronis terkena tulang.

Bedah periodontal, operasi apikal dan implan tidak kontraindikasi saat, tetapi harus dihindari jika mungkin.

PENGOBATAN

Pencegahan dianggap pengobatan yang terbaik. Dokter gigi dengan kekhawatiran tentang pasien dengan kemungkinan osteochemonecrosis disarankan untuk merujuk pasien ke konsultan Mulut dan Maksilofasial nasihat tentang manajemen kasus. Perawatan bedah dan konservatif diberikan.

HistopatologisTemuan histopatologi: Kehadiran tulang metastasis rahang belum diidentifikasi untuksalah satu dari 14 pasien kami. Dalam fragmen tulang nekrotik perubahan inflamasi akut

dan kronis dengan fibrosis medula, infiltrasi sel plasma dan kolonisasi patogen dapat didiagnosishistopatologi.

DAFTAR PUSTAKA

White, Phuroah. 2003. Oral Radiology:page 390-392 . Mosby

Leslie Delong, Nancy W.Burtkhart. 2007. General ang Oral pathology for the dental

hygienist ;page 261-262. Lippincott Williams & willkins

Eric Whaites. 2002. Essentials of dental Radiografhy: page 394. London: Churcill

livingstone

Topazian RG, Goldberg MH. 2002. Oral and Maxillofacial infection. 2nd ed. London:

WB Saunders Co, Philadelphia, 1981:413 –5

Fragiskos, FD 2007. Oral Surgery. Heidelberg: Springer.

T. A. Larheim ,P.-L.Westesson. 2006. Maxillofacial Imaging, Germany: Springer-Verlag

Berlin Heidelberg

Decker Brad Dkk. 2003.Color Atlas Of Clinical Oral Pathology.London:Thieme

Soames Dan Southam. 2005. Oral Pathology Ed 4 Thun . Usa :Oxford University Press

White And Pharoah .2004.Oral Radiology : Principles And Interpretation. 5thEd.Usa:

C.V. Mosby Company