BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Orofacial pain mencakup sejumlah masalah klinis yang melibatkan otot

pengunyahan atau sendi temporomandibular, serta beberapa etiologi lainnya

seperti muscular, vascular, neurological, referred pain, maupun psikogenik .

Masalah yang diperoleh dapat mencakup ketidak nyamanan pada sendi

temporomandibular, kejang otot di leher, kepala dan rahang, migrain, cluster atau

sering sakit kepala, atau sakit dengan wajah, gigi atau rahang. Pada skenario,

nyeri yangdirasakan oleh pasien dirasakan sebagai dull pain (pegal/kemeng) yang

kontinyu dan kadang-kadang berdenyut.

Definisi nyeri adalah persepsi somatik berupa ketidak nyamanan

yangmengindikasikan adanya kerusakan jaringan atau potensi/ancaman terhadap

kerusakan jaringan . Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman, baik ringan

maupun berat, yanghanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat

dirasakan oleh orang lain,mencakup pola pikir, aktivitas seseorang secara

langsung, dan perubahan hidupseseorang. Nyeri merupakan tanda dan gejala

penting yang dapat menunjukkan telahterjadinya gangguan fisiologikal.

B. Rumusan Masalah

1. Definisi orofacial pain

2. Etiologi orofacial pain

3. Patofisiologi nyeri

4. Macam-macam orofacial pain berdasarkan etiologinya

1

C. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui pengertian dari orofacial pain itu sendiri serta jenis-

jenisnya berdasarkan etiologi, gejala klinisnya, serta penatalaksanaan dari

masing-masing jenis orofacial pain yang ada.

2

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Definisi

Pain (nyeri)

Perasaan tidak nyaman, baik rangan maupun berat, yang hanya dapat

dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain,

mencakup pola pikir, aktivitas seseorang secara langsung, dan perubahan

hidup seseorang.

Orofacial Pain (nyeri orofacial)

Pengalaman sensoris atau emosional yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan kemungkinan atau memang terjadinya kerusakan pada

jaringan daerah wajah, mulut dan gigi.

(Scully, C.2008)

Pertimbangan Anatomi

Trigeminal nerve

Facial nerve

Cervical nerve 2

Cervical nerve 3

Glossopharyngeal nerve

Vagus nerve

3

II.2 Klasifikasi Etiologi

o Local pain

- Kelainan pada gigi dan jaringan penyangganya

- Rahang

- Antrum maksilaris

- Kelenjar saliva

- Hidung dan faring

- Mata

o Neurological pain

- Neuralgia trigeminal idiopatik

- Neoplasma maligna yang melibatkan saraf trigeminal

- Neuralgia glosofaringeal

- Neuralgia posterpetik

- Ramsy hunt syndrome

o Kemungkinan penyebab psikogenik

- Nyeri wajah atipikal (atipikal facial pain)

- Burning mouth syndrome

- Nyeri disfungsi temporomandibular

4

o Vascular

- Migrain

- Neuralgia migrain

- Giant cell atritis

- Paroxysmal hemicrania

- Neuralgia-inducing Cavitation Osteonecrosis (NICO)

o Muscular

o TMJ

o THT

o Reffered Pain

- Nyeri pada nasofaringeal

- Okuler

- Aural

- Angina

II.3 Patofisiologi Nyeri

Tranduksi

Terjadi perpindahan cairan kimia pada sel sehingga impuls berjalan ke

spinal cord

Dimulai ketika terjadi injury pada sel,yang memicu pengeluaran bahan

kimia seperti prostaglandin, bradikini, histamin dan glutamat

Nosiseptor yang terdapat pada kulit, tulang, sendi, otot, dan organ dalam

terstimuli

Transmisi

Dimulai ketika nosiseptor terstimuli

Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf yang terdiri dari 2 macam,

yaitu: serabut A-delta yang peka terhadap nyeri yang tajam, panas, dan

first pain.

Serabut C yang peka terhadap nyeri yang tumpul dan lama, second pain.

5

Modulasi

Ditimbulkan oleh stimulus yang sama akan tetapi sangat berbeda pada

situasi dan invidu berbeda

Pada fase ini dilepaskan bahan neurochemical yang berfungsi mengurangi

rasa nyeri seperti endogenous opiod dan GABA

Persepsi Nyeri

Setelah sampai otak, stimulus yang dibawa oleh saraf tersebut dirasakan

secara sadar dan menimbulkan respon individu terhadap rangsangan

tersebut

Persepsi baru akan timbul bila ambang nyeri tercapai oleh stimulus

sehingga dapat mencapai otak

Pain treshold cenderung sama pada setiap orang akan tetapi persepsi orang

bisa berbeda-beda

(Scully, C. 2008)

II.4 Macam-macam Orofacial Pain

A. Trigeminal Neuralgia

Sinonim: a. Mayor Neuralgia

b. Idioptathic Neuralgia

Definisi:

Trigeminal neuralgia adalah neuralgia yang tidak diketahui penyebabnya, yang

mengenai salah satu atau lebih cabang N.V.

biasanya: a. paling sering mengenai cabang N.V2 dan N.V3

b. paling jarang pada N.V1

Etiologi:

Yang pasti belum diketahui.

6

Ada beberapa dugaan, penyebabnya:

a. Gangguan vaskular dan penekanan pada ganglion Gasseri.

b. Iritasi kronis pada N.V

c. Tekanan dari gigi yang impaksi

d. Prothesa gigi menekan saraf pada tempat keluarnya N. Mentalis karena

adanya resorpsi proc. Alveolaris

Gejala Klinis:

a. Rasa sakit yang sangat tajam dan menusuk seperti rasa terbakar.

b. Timbulnya rasa sakit secara mendadak dan berlangsung cepat (2-3 menit).

c. Kejang-kejang otot muka selama terjadinya serangan.

d. Rasa sakit pada daerah muka yang disarafi salah satu atau lebih cabang

N.V

e. Rasa sakit biasanya unilateral, hanya separuh wajah.

f. Terjadinya serangan dapat secara spontan atau di rangsang misalnya

dengan sentuhan jari, tiupan udara dingin, hinggapnya alat dan nyamuk,

menggosok gigi, pemakaian protesa, tersenyum dan tertawa.

Pemeriksaan laboratorium:

a. Histopatologi:

Dengan mikroskop elektron tampak kelainan sebagai berikut:

Proliferasi dan degenerasi selubung myelin N.V

Bagian penghantar rangasanga= dari serabut saraf, posisinya tidak di

tengah-tengah

b. Pemeriksaan jaringan otak.

Diagnosa banding:

1. Minor neuralgia

2. Glossopharyngeal neuralgia

7

Terapi:

Biasanya hasil jurang memuaskan karena hanya bisa memberi efek terbatas dan

tidak tahan lama dan rasa sakit akan timbul kembali.

Terapi yang diberikan antara lain:

1. Nutrisi dan vitamin

2. Fisioterapi

3. Terapi psikosomatik

4. Pemberian obat-obatan:

- Stilbamadine

- Analgetik

- Obat anticonvulsan

- Trichlorethylene

5. Pembedahan

- neurectomy perifer

- retrogasserian neurectomy

B. Postherpetic Pain

Definisi:

Nyeri herpetikum adalah suatu kondisi nyeri yang dirasakan dibagian tubuh yang

pernah terserang infeksi Herpes Zoster.

Herpes zoster sendiri merupakan suatu reaktivasi virus Varicella yang berdiam di

dalam jaringan saraf.

NPH dapat diklasifikasikan menjadi:

Neuralgia herpetik akut (30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit)

Neuralgia herpetik subakut (30-120 harisetelah timbulnya ruam pada kulit)

dan

8

NPH (rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam

pada kulit). 

NPH lebih banyak menyerang lansia dan orang dengan kekebalan tubuh

yang rendah. Ketika telah berumur tua, terutama pada usia 60 tahun ke atas,

ataudalam keadaan imunokmpromise maka virus herpes ini akan

mengalamireaktivasi. 

NPH terjadi oleh karena cedera neuron yang mengenai sistem saraf baik 

 perifer maupun pusat. Cedera ini mengakibatkan neuron sentral dan perifer meng

adakan discharge spontan sementara juga menurunkan ambang aktivasiuntuk

menghasilkan nyeri yang tidak sesuai pada stimulus yang tidak menyebabkan

nyeri.

Etiologi:

Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zoster. Virus

varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang

menginfeksimanusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur

virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung

lipid. Ditengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varisella zoster memiliki

diameter sekitar 150-200 nm. Infeksi primernya secara klinis dikenal dengan

Varicella(chicken pox), umumnya terjadi pada anak-anak. Tipe Virus yang

bersifat patogen pada manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga disebut

dengan varisellazoster virus (VZV). Virus ini berdiam di ganglion posterior

susunan saraf tepidan ganglion kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus)

pada gangliongasseri cabang oftalmik dan vervus kranialis VII (fasialis) pada

ganglion genikulatum.

9

Manifestasi klinis:

Tanda khas dari herpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri

dan parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia 

post herpetik ke dalam tiga fase:

1. Fase akut:

Fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung <

4 minggu

2. Fase subakut:

Fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan

3. Neuralgia post herpetik: 

Dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesikulit atau 3 bulan

setelah penyembuhan lesi herpes zoster.

Penatalaksanaan:

Penatalaksanaan penyakit ini dapat dilakukan dengan terapi farmakologi dan non

farmakologi.

a. Terapi farmakologi

1. Antivirus

2. Analgesic

10

3. Anti epilepsy

4. Anti depressan

5. Terapi topical

b. Terapi non farmakologi

Akupuntur

TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)

Vaksin

Pencegahan:

Cara mencegah Nyeri Post Herpetikum ini adalah dengan mencegah

terinfeksinya virus Zoster itu sendiri. Pencegahan neuralgia pascaherpetika dapat

diusahakan dengan kombinasi agen antiviral dan usaha agresif mengurangi nyeri

akut pada pasien herpes zoster. Kombinasi ini diharapkan akan mengurangi

kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral harus dimulai segera setelah

diagnosis ditegakkan, dan lebih baik jika dimulai pada tiga atau empat

hari pertama.

Terapi antiviral diharapkan dapat menghentikan replikasi virus,

sehinggadurasi penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan kejadian

neuralgia pascaherpetika. 

Antiviral yang dapat digunakan adalah asiklovir, valasiklovir,atau famsiklovir.

Terapi analgetika akan mengurangi nyeri yang merupakan faktor risiko utama

neuralgia pascaherpetika. Telah dikembangkan vaksin pencegahan herpes zoster

yangdirekomendasikan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

bagimereka yang berusia 60 tahun atau lebih. Dalam penelitian klinis yang

melibatkanribuan lansia berusia 60 tahun atau lebih, vaksin ini mengurangi risiko

herpeszoster sebesar 51% dan risiko neuralgia pascaherpetika sebesar 67%.

Efek  proteksi vaksin ini dilaporkan dapat mencapai 6 tahun atau bahkan lebih.

Selain itu, The United States Advisory Committee on Immunization

Practices(ACIP) juga telah merekomendasikan lansia diatasumur 60 tahun

untuk memperoleh vaksin herpes zoster ini sebagai bagian dari perawatan

11

kesehatanrutin. Vaksin Oka-strain hidup baru-baru ini telah disetujui oleh Food

and Drug  Administration untuk mencegah Varicella

Gbr. Herpes Zoster

C. Temporomandibular Joint Disorder (TMD)

Klasifikasi TMD

a. Disfungsi dan Nyeri Miofasial (DNM/MPD)

Merupakan penyebab paling umum dari nyeri dan terbatasnya fungsi

mastikasi pada pasien.

Sumber nyeri dan disfungsinya berasal dari otot, dengan otot mastikasi

mengalami tenderness dan nyeri sebagai hasil dari fungsi otot yang

abnormal atau hiperaktivitas. Fungsi otot abnormal tersebut seringkali

berhubungan dengan clenching atau bruxism.

Penyebabnya diperkirakan multifaktorial. Namun, yang paling sering

menyebabkan DNM adalah bruxism akibat stress dan cemas, dengan

oklusi sebagai faktor modifikasi atau yang memperburuk. DNM juga dapat

terjadi akibat masalah internal dari sendi, seperti kelainan pergeseran

discus atau penyakit sendi degeneratif.

b. Disk Displacement Disorders

12

Dalam fungsi TMJ yang normal, fungsi pergerakkan kondil adalah rotasi dan

sliding (glidimg joint). Selama pembukaan mulut yang maksimal, kondil tidak

hanya berotasi pada sumbu sendi tetapi juga bertranslasi kedepan, ke posisi di

dekat bagian articular eminence yang paling inferior (Fig. 30-11).

Selama berfungsi , posisi articulating disc terletak diantara kondil dan fossa

mandibularis, dengan kondil terletak pada “intermediate zone” pada disc selama

posisi membuka dan menutup mulut.

1) Anterior Disk Displacement dengan Reduksi

a. pada kelainan ini, articulating disc terletak di anterior dan medial dari

kondil pada posisi menutup mulut.

b. Saat membuka mulut, kondil bergerak melewati posterior band dari disc,

dan kembali ke posisi normal (terletak pada intermediate zone dari disc).

Sedangkan saat menutup mulut, kondil bergerak kembali ke posterior dan

bersandar pada retrodiscal tissue, dengan disc yang bergerak kembali ke

posisi displace anterior dan medial dari kondil (gambar 30.12)

13

c. Pada pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, terdapat rasa nyeri sendi

dan otot. Suara sendi (clicking) juga biasanya terdengar sewaktu membuka

mulut, ketika kondil bergerak dari daerah posterior disc ke daerah konkaf

yang tebal di tengah-tengah disc. Pada beberapa kasus, clicking dapat

terdengar atau terpalpasi selama gerakan menutup. Pembukaan mulut

maksimal dapat terjadi secara normal atau sedikit terbatasi, dengan diikuti

suara clicking saat pergerakan membuka.

d. Secara anatomis, clicking pada saat membuka mulut berhubungan dengan

usaha disc untuk kembali kepada posisi normalnya, sedangkan clicking

pada saat gerakan menutup (reciprocal click), berhubungan dnegan

kegagalan disc untuk kembali ke posisi normalnya, diantara kepala kondil

dan articular eminence, melainkan tergelincir ke anterior (displaced

position). Krepitus dapat terdeteksi dan biasanya merupakan hasil dari

pergerakan disc melewati permukaan yang irregular

e. Gambaran yang terlihat pada foto radioraf TMJ sederhana pasien dengan

kelainan ini dapat terlihat normal ataupun terdpat sedikit abnormalitas

tulang. Radiograf MRI dapat digunakan untuk melihat anterior

displacement yang terjadi.

2) Anterior Disk Displacement tanpa Reduksi

a. pada jenis ini , displacement dari disc tidak dapat direduksi, menyebabkan

kondil tidak dapat bertanslasi penuh ke anterior, yang mencegah

pembukaan maksimal dari mulut dan menyebabkan deviasi mandibula ke

sisi yang terkena (gambar 30.13)

14

b. pada pasien ini tidak terdapat clicking, karena ketidakmampuan kondil

untuk bertanslasi ke bagian posterior disc. Ketidakmampuan translasi ini

dapat menyebabkan pembukaan yang terbatas, deviasi pada sisi yang

terkena dan mengurangi lateral excursions ke sisi kontralateralnya.

c. Pada evaluasi radiograf, terdapat kemiripan dengan anterior disk

displacement with reduction. Dengan menggunakan radiograf TMJ

sederhana, kelainan dapat tampak normal, sedangkan dengan CT Scan atau

MRI memperlihatkan displacement anteromedial.

c. Penyakit Sendi Degeneratif (Arthrosis, Osteoarthritis)

DJD terdiri dari banyak jenis temuan antomis, seperti disc yang irregular,

perforasi dalam hubungannya dengan abnormalitas permukaan artikular,

seperti flattening, erosi dan formasi osteophyte. (gambar 3.14).

Mekanisme terjadinya degenerasi TMJ tidak terlalu jelas dimengerti tetapi

memiliki 3 kemungkinan penyebab yang berasal dari trauma : trauma

mekanis langsung, trauma hypoksia reperfusion dan inflamasi neurogenik.

Trauma mekanis dapt merupakan hasil dari trauma yang signifikan pada

sendi atau microtrauma seperti tekanan mekanis yang berlebihan.

Stress/tekanan berlebihan yang dihasilkan pada sendi dapat menghasilkan

disrupsi molekuler dan radikal bebas menghasilkan stress oksidatif dan

kerusakan intraseluler. Tekanan berlebihan juga dapat mempengaruhi

populasi local sel dan mengurangi kemampuan reparative dari sendi.

15

Teori hypoxia-reperfusion mengira bahwa tekanan hidrostatis

intrakapsular yang berlebihan pada TMJ dapat meningkatkan tekanan

perfusi pembuluh darah menghasilkan hipoksia. Teori ini terlihat pada

pasien yang mengalami clenching dan bruksism. Ketika tekanan pada

sendi dikurangi dan perfusi terjadi lagi, terbentuklah radikal bebas.

Radikal bebas ini dapat berinteraksi dengan substansi lain pada sendi (mis.

Hemoglobin) untuk menghasilkan kerusakan yang lebih besar lagi

Inflamasi neurogenik dihasilkan ketika berbagai jenis substansi dilepaskan

dari neuron perifer. Pada kasus disk displacement , terdapat hipotesa

bahwa kompresi/meregangnya retrodiscal tissue yang kaya saraf dapat

menghasilkan terlepasnya neuropeptid proinflamasi. Terlepasnya sitokin

menghasilkan pelepasan dan akivasi berbagai substansi lainnya, seperti

prostaglandin, leukotriens, dan enzim degradasi matriks. Substansi ini

tidak hanya memegang peranan dalam proses penyakit tetapi juga sebagai

biologic markers untuk membantu diagnosis dan perawatannya, dan harus

dimengerti bahwa tidak mungkin untuk memprediksi progress dari

penyakit sendi.

Pasien dengan DJD biasanya merasakan sakit yang berhubungan dengan

clicking/ krepitasi pada TMJ. Biasanya, terdapat keterbatasan pembukaan

mulut dan gejala-gejala lain. Temuan radiografis secara umum

memperlihatkan adanya berkurangnya luas rongga sendi, erosi permukaan,

osteophytes dan meratanya kepala kondil. Selin itu, iregularitas fossa

mandibula dan articular eminence juga dapat terlihat.

d. Kondisi Arthritik Sistemik

Berbagai macam kondisi arthritis sistemis diketahui mempengaruhi TMJ.

Bentuk yang paling umum adalah Rheumatid Arthritis (RA), sedangkan

contoh yang lain adalah penyakit lupuys. Pada kasus ini, gejala tidak

hanya terjadi pada daerah TMJ, tetapi pada daerah tubuh yang lain juga

terdapat gejala dan tanda dari RA. Pada RA, proses inflamasi

16

menghasilkan proliferasi abnormal dari jaringan membrane synovial

disebut pannus formation (gambar 30.15)

o

Gejala TMJ yang dihasilkan dari RA dapat terjadi pada usia dini

dibandingkan pada DJD. Berlainan dengan DJD, yang biasanya terjadi

unilateral, RA dan kondisi sistemis lainnya biasa terjadi dan

mempengaruhi TMJ secara bilateral.

Temuan radiograf TMJ pada awalnya memperlihatkan perubahan erosive

pada aspek anterior dan posterior kepala kondil. Perubahan ini dapat

berkembang menjadi daerah erosi yang luas dan nantinya meninggalkan

tampakan kondil yang kecil, yang terletak pada fossa yang besar. Kadang-

kadang, tampak keseluruhan kondil dan leher kondil mengalami kerusakan

total. Tes laboratorium, seperti rheumatid factor dan laju sedimentasi

eritrosit dapat membantu dalam mendiagnosa RA.

e. Dislokasi Rekuren Kronis

Dislokasi TMJ sering terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas

mandibula. Subluksasi adalah displacement dari kondil, yang sembuh

dengan sendirinya dan tidak membutuhkan perawatan medis. Kondisi

yang lebih serius terjadi ketika kondil bertranslasi ke anterior di depan

articular eminence dan terkunci pada posisi tersebut (gambar 30.16).

17

dislokasi dapat terjadi unilateral atau bilateral dan dapat terjadi secara

spontan setelah membuka mulut lebar-lebar, seperti saat menguap, makan

dan selama prosedur dental. Dislokasi kondil dapat persisten selama lebih

dari beberapa detik dan menjadi sangat sakit yang berhubungan dengan

spasme otot yang parah

dislokasi harus dihilangkan secepatnya. Reduksinya dilakukan dengan

memberikan tekanan kea rah bawah pada gigi posterior dan tekanan ke

atas pada dagu, diikuti dengan displacement posterior pada mandibula.

Biasanay reduksi tidak sulit dilakukan. Bagaimanapun, spasme otot dapat

mencegah dilakukannya reduksi, terutama bila dislokasi tidak dapat

direduksi secepatnnya. Pada kasus ini, dibutuhkan anestesi pada saraf

auricular temporal dan pada otot mastikasi. Sedasi intuk mengurangi

ketakutan pasien dan menghasilkan relaksasi otot dapat juga dilakukan.

Setelah reduksi, pasien diinstruksikan untuk membatasi membuka rahang

selama 2-4 minggu. Untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi dapat

diberikan obat-obatan NSaids.

f. Ankilosis

Ankilosis intrakapsular. Ankilosis intrakapsular atau berfusinnya sendi,

dapat mengurangi pembukaan mandibula, yang berkisar dari reduksi

parsial fungsi sampai immobilitas dari rahang. Ankilosis intrakapsular

dihasilkan dari berfusinya kondil, disc dan fossa mandibula, sebagai hasil

dari formasi jaringan fibrosa, berfusinya tulang atau kombinasi dari

keduanya (gambar 30.17).18

Penyebab paling umum ankilosis adalah trauma makro, biasanya

berhubungan dengan fraktur kondil. Penyebab lainnya adalah perawatan

bedah sebelumnya yang menghasilkan scar dan pada kasus-kasus tertentu

menghasilkan infeksi.

Pemeriksaan pasien memperlihatkan pembukaan yang terbatas pada saat

membuka mulut lebar-lebar, deviasi pada sisi yang terkena dan

menurunnya lateral excursions pada sisi kontralateral. Jika ankilosis

dihasilkan dari jaringan fibrosa, pergerakan rahang terjadi lebih baik

daripada jika ankilosis dihasilkan oleh berfusinya tulang.

Dalam foto radiograf, memperlihatkan adanya permukaan articular yang

irregular dari kondil dan fossa mandibularis, dengan derajat kalsifikasi

yang berbeda-beda diantara permukaan artikular

Ankilosis ekstrakapsular. Tipe ankilosis ini biasanya melibatkan prosesus

koronoid dan otot temporalis. Biasanya penyebab dari kelainan ini adalah

pembesaran koronoid, atau hyperplasia dan trauma pada daerah lengkung

zigomatik. Infeksi di sekitar otot temporal dapat juga menghasilkan

kelainan ini.

Awalnya pasien memiliki keterbatasan dari pembukaan mulut dan deviasi

pada sisi yang terkena. Pada kasus ini, keterbatasan pembukaan rahang

secara penuh biasanya jarang dan bila terjadi pergerakan protrusi dan

lateral yang terbatas berarti bukan indikasi ankilosis intrakapsular.

19

Foto radiograf panoramik umumnya menunjukkan elongasi dari prosesu

koronoid. Radiograf submental vertex dapat berguna dalam menunjukkan

impingement yang disebabkan oleh fraktur lengkung zigomatik atau

kompleks zygomaticomaksilaris

g. Infeksi Neoplasia

Neoplasma pada TMJ jarang terjadi. Biasanya terjadi dari hasil

keterbatasan pembukaan rahang dan nyeri sendi. Tumor pada TMJ dapat

menghasilkan hubungan fossa dan kondil yang abnormal dan juga

ankilosis intrakapsular. Infeksi pada daerah TMJ biasanya juga jarang,

bahkan pada trauma dan intervensi surgical pada TMJ. Biasanya terjadi

karena tidak adanya antibiotik untuk pengobatan daerah aurikular.

D. Orofacial Pain Faktor Vaskular

1. Migrain

Biasanya mulai dekade kedua dan menghilang dengan bertambahnya usia.

Wanita (75%) lebih banyak terkena dibandingkan pria dan kondisi ini

lebih banyak ditemukan pada professional.

Satu diantara sepuluh orang akan mengalami serangan migrain dalam

hidup mereka.

Pada 50% kasus yang ditemukan, migrain terjadi diantara keluarga.

Kemungkinan penyebanya adalah konstriksi cabang arteri karotis eksterna,

menyebabkan timbulnya aura khas yang diikuti oleh dilatasi, yang

menimbulkan sakit kepala.

Gejala

20

Gejala prodromal (prasakit kepala) menyebabkan kelesuan, gangguan

penglihatan, dan kesemutan pada daerah wajah serta kadang-kadang

daerah mulut. Gejala ini berlangsung sekitar 15-30 menit dan diikuti rasa

sakit berdenyut dan parah di daerah temporal, frontal, dan orbital.

Rasa sakit biasanya unilateral dan termasuk jenis yang berdenyut. Sakit

kepala dapat berlangsung selama 12 jam, biasa terjadi disiang hari.

Frekuensi serangan berfariasi.

Pasien terlihat tidak sehat, pucat, berkeringat dan nausea. Dapat terjadi

muntah.

Pasien lebih senang berbaring di kamar yang gelap dan tenang, serta tidak

ada nafsu makan.

Serangan terjadi tiap beberapa minggu atau beberapa bulan.

Serangan dapat diawali oleh stres psikologi atau makanan, anggur, bir,

coklat dan keju. Rasa lapar juga dapat mengawali serangan.

Kata kunci

Sakit kepala berdenyut disiang hari dan berlangsung beberapa jam.

Aura

Fotofobia

Nausea dan muntah

Perawatan

Analgesik sederhana dan anti emetik dapat meringankan rasa sakit. Namun untuk

pasien yang sering mengalami rekurensi, sebaiknya dirujuk kedokter yang

berwenang. Dapat digunakan obat Ergotamine dan Sumatriptan.

2. Neuralgia migrain periodik (neuralgia sfenopalatina, “cluster headache”,

“alarm clock headache”)

Disebabkan oleh spasme dan dilatasi arteri, seperti migrain klasik.

Biasanya disebabkan oleh gangguan pada cabang maksilaris arteri karotis

eksterna, tetapi dapat mengenai pembuluh darah manapun termasuk arteri

karotis interna.

21

Terutama terjadi pada orang dewasa muda (20-40 tahun), tidak pernah

dibawah 20 tahun.

Pria lebih banyak terkena dibandingkan wanita (berbeda dengan migrain

klasik).

MH. Sering kali ditemukan riwayat migren saat usia anak-anak atau dalam

keluarga. Kondisi stres dan minuman beralkohol dapat mengawali serangan.

Gejala

Rasa sakit nerdenyut, membakar, paroksismal, unilateral, sangat parah

sehingga pasien tidak dapat berfungsi dengan normal.

Tidak seperti migren klasik, rasa sakit justru terjadi pada malam hari.

Kondisi ini merupakan salah satu keadaan yang membuat pasien terjaga.

Observasi ini penting untuk menentukan diagnosis.

Rasa sakit terjadi pada episode tertentu (sehingga diberi nama neuralgia

migrain periodik), biasanya terjadi sekali dalam 24 jam.

Rasa sakit ibi terjadi cepat, dalam waktu pendek, biasanya hanya sampai

30 menit, tetapi kadang dapat mencapai 2 jam.

Rasa sakit menghilang secepat datangnya.

Rasa sakit biasanya terbatas pada daerah sekitar dan dibelakang mata dan

ada hubungannya dengan maksila.

Serangan terjadi pada waktu yang kurang lebih sama setiap malam dan

berkelompok dalam satu periode serta diikuti oleh periode remisi selama

beberapa minggu, beberapa bulan bahkan beberapa tahun. Diantara

serangan, ada periode yang bebas dari rasa sakit.

Gejala otonom dapat menyertai neuralgia migren periodik, termasuk

sumbatan hidung, keluarnya ingus dan mata merah berair.

Tidak seperti migrain, tidak ditemukan nausea atau gangguan penglihatan.

Tidak seperti neuralgia trigeminal, tidak ada daerah pemicu.

Lebih penting lagi untuk dokter gigi, 50% penderita neuralgia migrain

periodik datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit gigi.

22

Kata kunci

Terutama terjadi pada pria.

Rasa sakit parah.

Terjadi berdasarkan episode (periodik).

Terjadi diwaktu yang sama dimalam hari “alarm clock awakening”.

Terjadi dalam kelompok “cluster headache”.

Gejala otonom.

Perawatan

Dirujuk. Ergotamine atau anti inflamasi, misalnya Indomethacin dapat digunakan.

Pasien sebaiknya menghindari minuman beralkohol.

Diagnosa banding

Sinusitis

Neuritis retrobulbar

Arteritis sel datia

Glaukoma akut

Migrain klasik

Neuralgia trigeminal

3. Hemikrania fasial paroksimal

Sangat mirip dengan neuralgia migrain periodik, tetapi tanpa keluhan otonom.

Perwatan

Dirujuk. Dapat digunakan Indomethacin.

4. Arteritis sel datia (temporal, kranial)

Arteritis sel datia adalah terminologi yang lebih sering digunakan, karena

arteri temporalis bukanlah satu-satunya arteri yang terlibat dalam arteritis

ini. Kadang lesi serupa terjadi diseluruh otot skeletal, terkait dengan

vaskularisasi, kondisi ini pernah diberi nama “polimialgia arteritika”.

Rasa sakit disebabkan oleh iskemia yang terjadi akibat arteritis.

23

Arteritis sel datia jarang terjadi, lebih banyak ditemukan pada wanita

daripada pria, terbatas pada lansia (diatas 60 tahun).

Gejala

Rasa sakit parah, unilateral, terbatas pada daerah temporal dan frontal (sisi

kepala dan di belakang mata).

Rasa sakit digambarkan sebagai tumpul, yang mencapai puncaknya dalam

beberapa hari, kemudian stabil.

Rasa sakit dapat terpicu oleh kegiatan makan karena iskemia otot

pengunyahan (dikenal sebagai masseteric claudication).

Kulit di daerah temporal dan frontal, juga kepala terasa nyeri tekan bila

disentuh.

Pasien merasa kurang sehat dan dapat mengalami rasa sakit serta kekakuan

pada bahu dan pinggulnya “polimialgia reumatika”.

Kondisi ini merupakan salah satu gangguan rasa sakit disertai penyakit

sistemik, misalnya lesu, berat badan menurun dan lemah.

Dapat terjadi nausea dan dapat menimbulkan kesalahan diagnosis migrain.

Gejala okuler berupa hilangnya penglihatan pada salah satu sisi lapang

pandang, komplikasi ini cukup parah.

Tanda

Arteri temporalis menciut, tidak ada denyutnya, menebal dan berkelok-kelok.

Kata kunci

Lansia, wanita

Rasa sakit berdenyut, unilateral

Masseteric claudication

Penyakit sistemik

Tes diagnostik

Diperlukan biopsi arteri temporalis multiple, karena lesi sel datia terjadi

secara sporadik disepanjang saraf yang terlibat “skip lesion”.24

Pada pemeriksaan, ESR terlihat meningkat (viskositas plasma, protein C-

reaktif).

Perawatan

Rumah sakit perlu disiapkan segera karena dapat terjadi kerusakan cepat

pada penglihatan bila arteri retina terlibat lebih dari 25% pasien.

Nekroais akut jaringan fasial dapat terjadi (jarang), seperti gangren kulit

kepala, bibir atau lidah.

Perawatan oleh spesialis meliputi kortikosteroid dosis tinggi.

5. Iskemia jantung.

MH. Penyakit jantung atau sirkulasi darah yang sudah ada sebelumnya, hipertensi,

diabetes mellitus.

Gejala

Rasa sakit dapat menyebar ke lengan kiri dari rahang kiri, dan mungkin

berhubungan dengan olahraga, makan dalam jumlah banyak dan emosi.

Rasa sakit hanya berlangsung selama beberapa menit dan mereda setelah

istirahat.

Serangan sering kali terjadi di musim dingin.

Tanda

Diagnosis ditentukan berdasarkan riwayat.

Perawatan

Dirujuk untuk pemeriksaan medis dan perawatan.

E. Orofacial Pain Faktor Muskular

Gangguan sendi temporo mandibula termasuk :

25

Sindrom disfungsi-sakit sendi temporo mandibula

Osteoartritis

Atritis rheumatoid

Trauma

Kelainan perkembangan

Ankilosis

Infeksi

Neoplasia

Sindrom disfungsi-sakit sendi temporomandibula (PDS) (artromalgiafasial)

Ini adalah masalah yang paling umum pada atau di sekitar sendi temporo

mandibula.

Antara pria dan wanita sama frekuensinya, tetapi pasien wanita, lebih banyak

(lima kali) yang mencari pengobatan. Biasanya ditemukan pada pasien

berusia15-40 tahun.

Gejala:

26

Rasa sakit tumpul di dalam sendi temporo mandibula dan/otot di

sekitarnya, bersifat unilateral atau bilateral, kadang saat bangun tidur,

makan, atau berbicara

Bila bersifat bilateral, salah satu sisi biasanya paling sakit

Kadang TMJ dapat terkunci dalam keadaan terbuka maupun tertutup

Suara TMJ seperti bunyi keletuk (clicking), kerkah (crunching), dan

berciut (grating) sudah sering digambarkan

Juga telah dilaporkan sakit kepala yang biasanya berlokasi di daerah

temporal saat bangun tidur, dapat berlanjut di sianghari. Rasa sakit

tersebut biasanya tumpul. Tidak seperti migrain, tidak ada gambaran lain

yang terkait seperti fotofobia atau nausea.

Rasa sakit merupakan siklus dan biasanya mereda, tetapi bias terjadi

kembali

Bila ditanya, pasien akan menyebutkan rasa sakit tersebut baru di derita,

atau mengalami eksaserbasi karena stress psikologis.

Tanda :

Bunyi keletuk pada sendi dapat terjadi. Bunyi tersebut disebabkan oleh

suara yang timbul akibat discus articularis yang salah letak dari kepala

kondilus kemudian meluncur yang salah letak dari kepala kondilus

kemudian meluncur keposisi yang benar. Namun, bunyi keletuk pada sendi

umumnya ditemukan pada pasien tanpa PDS.

Rasa sakit dapat meningkat bila dilakukan palpasi pada TMJ dan otot

pengunyahan. Otot pengunyahan dapat mengalami hipertrofi (akibat

parafungsi, seperti bruksisme malam).

Pergerakan mandibula terbatas dan dapat terjadi deviasi saat membuka

atau menutup mulut.

Kebiasaan dalam mulut seperti parafungsi, dapat diindentifikasi pada

sekitar 50% pasien.

Bruksisme dapat menyebatkan cekungan pada tepi lateral lidah, tapak gigi

pada mukosa pipi, aus pada permukaan oklusal gigi, pembentukan facet

27

pada mahkota gigi, tambalan yang terkikis, fraktur, dentin terbuka, dan

sesitifitas.

Ketidak harmonisan oklusal tidak lagi merupakan faktor penyebab utama

pada PDS. Namun, gangguan permukaan oklusal dapat menjadi faktor

yang memperparah pada etiologi bruksisme.

Tes diagnostik :

Pemeriksaan klinis dan radiografi biasanya tidak menunjukkan adanya

patologi pada sendi

Oleh karena perubahan gambaran radiografi sendi hanya timbul bersamaan

dengan penyakit degeneratif, diagnosa PDS adalah dengan menyingkirkan

penyakit organik

Sakit kepala terlokalisir atau suara sendi atau tanpa rasa sakit bukan

merupakan diagnosis PDS

Perawatan :

Oleh karena sebagian besar kasus bersifat self-limiting, perawatan yang

diberikan bersifat konservatif dan reversibel

Berikan penyuluhan tentang masalah yang diderita pasien, dengan

penekanan pada frekuensi dan sifat self-limitingnya

Diet makanan lunak, tidak makan permen karet

Penggunaan benda hangat dan lembab atau ultra sound untuk otot yang

sakit dan fisioterapi dapat meredakan rasa sakit

Analgesik

Ansiolitik, misalnya diazepam (relaksan otot dan ansiolitik 5mg 1 jam

sebelum tidur, kemudian 2mg 2 kali sehari, hingga 10 hari maksimal)

Antidepresan

Splin oklusal (variasi)

Penyesuaian bidang oklusal gigi asli dengan cara pengasahan selektif

bersifat irreversibel oleh karena itu tidak dianjurkan

28

F. Otitis Media

Definisi:

Otitis media (radang telinga tengah) adalah peradangan telinga bagian

tengah yang biasanya disebabkan oleh penjalaran infeksi dari tenggorok

(faringitis) dan sering terjadi pada anak-anak. Pada semua jenis otitis media juga

dikeluhkan adanya gangguan dengar (tuli) konduktif.

Patogenesis:

Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti

radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran

Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan

infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran,

tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri.

Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka

sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu

pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang

dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.

Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu

karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga

dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas.

Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan

halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan

pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga

juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut

akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.

Dari perjalanan klinisnya, radang telinga tengah dibedakan atas akut

(mendadak) dan kronis (berproses dalam jangka panjang/lama).

29

Otitis Media Akut

Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun

bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus

ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama

bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus

pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis.

Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh

bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini

dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka

kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.

Otitis Media Kronik

Infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan

sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret

mungkin encer atau kental, bening atau nanah. Otitis media kronik ditandai

dengan adanya supuratif (bernanah) yang merupakan lanjutan dari OMA yang

mengalami pecah gendang telinga dan tidak menutup setelah 6 minggu atau non

supuratif (serosa/gendang telinga utuh).

Gejala Klinis:

Intra Oral: Pasien mengeluh pada dokter gigi akan rasa sakit di region sendi

temporomandibula. Kadang- kadang, infeksi menyebar untuk menimbulkan

artritis infeksi pada sendi temporomandibula. Dapat melibatkan nervus facialis

(nervus ke-7) yang berlanjut ke paralisis wajah yang bersifat unilateral. Sekitar

50% abses serebral merupakan akibat perluasan infeksi dari telinga tengah.

Pencegahan:

30

Tindakan yang mengurangi terjadinya otitis media adalah pemberian vaksin

pneumococcus dan vaksin influenza, pemberian ASI ekslusif selama 12 bulan

pertama setelah kelahiran, dan menghindari merokok.

Terapi:

Pemberian antibiotik secara efusi pada umumnya tidak mempercepat pemulihan

otitis media. Penggunaan obat pereda sakit (analgesic) sangat penting untuk

penanganan otitis media akut (OMA). Obat tersebut adalah paracetamol

(acetaminophen), ibuprofen, obat tetes telinga benzocaine, atau golongan

opiat (jika sakit sekali). antibiotik untuk OMA dapat mempercepat

penyembuhan,tetapi dapat terjadi adanya efek samping (side effects). Antibiotik

seringkali direkomendasikan pada penderita yang parah dan anak-anak di bawah

usia 2 tahun. Pada penderita yang lebih ringan, maka pemberian antibiotik

dilakukan setelah 2 atau 3 hari tanpa adanya perbaikan kondisi penderita.

Antibiotik awal yang dipilih adalah amoxicillin. Pada penderita yang sering

terinfeksi, maka penggunaan tympanostomy tubes dapat mengurangi frekuensi

kekambuhan.

31

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Setiap pain atau nyeri yang dirasakan pada oral dan fasial memiliki

etiologi yang berbeda-beda sehingga berbeda pula pentalaksanaannya. Diagnosis

yang tepat adalah kunci dari keberhasilan perawatan orofacial pain.

Demikian makalah ini kami susun, semoga dapat menambah pengetahuan

mengenai orofacial pain yang perlu kita ketahui sebagai dokter gigi.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Rabey M, M. Manip. Post-herpetic Neuralgia: Possible

Mechanisms for Pain Relief with Manual Therapy. 2003. London:

Science Direct. p180-184.

2. Turk D, Ronald M. Handbook of Pain Assessment. Edisi 2. 2001.

London:The Guilford Press.

3. Warren Bimbaum & Stephen M. Dunne. Oral Diagnosis The

Clinician’s Guide. 2002. Oxford: Elsevier Science Limited. P 142-

147.

33