Penatalaksanaan dan Diagnosis

Oftalmopati Graves

Winda Anastesya

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat : Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat

Abstrak : Walaupun oftalmopati Graves sering ditemukan bersamaan dengan penyakit

Graves, sampai saat ini patogenesis oftalmopati  belum jelas benar. Bukti - bukti

menunjukkan bahwa efek respons imun pada oftalmopati berbeda dari pada penyakit Graves.

Berbagai kelainan mata dapat terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat.

Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatan lanjut apakah

membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior, oftalmoplegi

dan eksoftalmus merupakan penyebab terjadinya kelainan kornea. Edema papil dengan

penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasik.

 Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan khusus untuk

oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, iradiasi

retrobulber, dan  tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama.

Beberapa obat imunosupresif lainnya telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang lebih

rendah dibandingkan dengan kortikosteroid. Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan

masalah penting pada penyakit Graves. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas,

pengobatan pun sering tidak memuaskan. Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat

mencegah kelainan mata yang lebih buruk.

Kata kunci : Oftalmofati Graves, eksoftalmos, retraksi.

Abstract :  Although ophthalmopathy occurs most frequently in patients with active Graves

disease until now the pathogenesis is not yet clearly understood. The overall evidence favors

separate immune response defect for opththalmopathy which may vary from mild to a very

severe one. Exophthalmos must measured to confirm the true exophthalmos, besides for

follow up purpose. The triad of upper lid retraction, inability to elevate the eyes and

exophthalmos leads to corneal lesions. Edema of the papil together with severe visual loss

are the classic.

 Until now ophthalmopathy represents the major outstanding problem in Graves disease. Not

only the pathogenesis is still obscure, the treatment is often unsatisfactory. Early diagnosis

and therapy may prevent the eye changes to become worse.

Keywords : Graves opthalmopathy, exopthalmos, retraction.

Pendahuluan

Pada tahun 1835 Grave mengutarakan suatu penyakit akibat naiknya metabolisme tubuh

disertai dengan perubahan mata yang dinamakan penyakit Grave atau exofthalmos goiter.

Meningkatnya metabolisme menimbulkan perubahan, dinamakan tirotoksikosis, perubahan di

mata dinamakan oftalmopati.1 Penyebab tersering proptosis unileteral atau bilateral pada

anak dan dewasa adalah penyakit Graves. Terminologi yang digunakan untuk menjelaskan

kelainan mata pada penyakit tiroid sering membingungkan. Pada banyak hipertiroid, sedikit

banyak terjadi suatu oftalmofati yang biasanya ringan. Miopati orbita infiltratif berat dengan

proptosis yang nyata dan pembatasan motilitas terjadi pada sekitar 5% kasus penyakit

Graves. Namun, bentuk yang parah ini juga dapat terjadi pada hipoitiroidisme atau tanpa

kelainan tiroid yang dapat dideteksi.2

Oftalmopati tiroid diperkirakan merupakan suatu penyakit otoimun. Kelainan ini sering

terjadi pada tiroidistis otoimun (Hashimoto). Biasanya dapat ditemukan antitiroglobulin,

antimikrosom, dan antibodi lain, tetapi peran antibodi – antibodi tersebut dalam patogenesis

masih belum jelas. Orbitopati tersebut bisa terjadi sebelum, bersama-sama, atau setelah

penyakit Graves. Yang khas adalah adanya edema jaringan-jaringan orbita disertai endapan

mukoplosakarida, pembengkakan otot-otot ekstraokular, penebalan selubung saraf optik dan

penebalan periost orbita.2,3

Gambaran Klinis

Manifestasi klinis dari oftalmopati Graves disebabkan oleh karena bertambahnya jaringan

otot ekstra-okuler dan  jaringan lemak  retrobulber. Bertambahnya volum jaringan

retrobulber  akan meningkatkan tekanan retrobulber, yang apabila terlalu meningkat akan

mendorong bola mata kedepan dan terjadilah eksoftalmus. Pada pemeriksaan fisik, sekitar

50% dari penderita penyakit Graves disertai dengan berbagai tingkat kelainan mata atau

oftalmopati.3,4 Dengan pemeriksaan ultrasonografi atau  CT - scan ternyata bahwa sekitar

98% pada penderita penyakit Graves ditemukan penebalan otot mata ekstra-okuler.5,6Oleh

karena itu prevalensi oftalmopati Graves sangat tergantung cara kita melakukan penelitian,

dengan atau tanpa alat bantu.

   Tidak ada korelasi antara beratnya kelainan mata dan tingkat kelainan fungsi tiroid.2

Bahkan sekitar 10-20% penderita dengan oftalmopati yang jelas, dijumpai pada mereka tanpa

tanda hipertiroidisme klinis maupun laboratorium.7 Dari 127 penderita dengan kelainan mata

yang dilaporkan oleh Wiersinga 77% ditemukan pada penyakit hipertiroidisme Graves, 20%

pada keadaan eutiroidisme, bahkan 2% pada hipotiroidisme. Dari jumlah penderita tersebut,

dilihat hubungan manifestasi klinik oftalmopati dan kejadian hipertiroidisme, tampak bahwa

39,4% oftalmopati ditemukan bersamaan dengan hipertiriodisme, 19,6% kelainan mata

mendahului hipertiroidisme, dan 41,0% kelainan mata ditemukan setelah adanya

hipertiroidisme.8Walaupun oftalmopati Graves dapat ditemukan pada semua umur, tetapi

oftalmopati berat lebih sering ditemukan pada umur tua.

Proptosis yang berkaitan dengan penyakit tiroid ditandai oleh retraksi kelopak mata, yang

membedakannya dengan proptosis oleh penyebab lain. Lagoftalmos terjadi akibat proptosis

dan retraksi kelopak, dan pajanan kornea merupakan salah satu faktor bahkan pada kasus

yang ringan. Miopati okular biasanya berawal sebagai infiltrasi limfositik dan edema oto

rektus. Seiring dengan waktu, otot-otot yang meradang menjadi fibrotik dan mengalami

restriksi menetap. Mata mungkin tertambat sehingga terjadi peningkatan intraokular apabila

pengukuran dilakukan sewaktu mata melihat keatas.

Diplopia biasanya mulai dilapang pandang bagian atas karena miopati infiltratif yang

mengenai otot rektus inferior. Semua otot ekstraokular akhirnya dapat terkena, dan mungkin

tidak terdapat posisi melihat yang bebas dari diplopia. Otot-otot ekstraokular dapat

mengalami pembesaran masif dan selain membatasi pergerakan mata – dapat menekan

nervus optikus. Neuropati optikus kompresif sering timbul pada pembesaran aspek posterior

otot-otot yang tidak disertai proptosis berat. Tanda-tanda dini adalah defek pupil eferen,

gangguan penglihatan warna, dan hilangnya ketajaman penglihatan ringan. Dapat terjadi

kebutaan apabila tidak diatasi.2-4

Gejala dimata menyerupai efek simpatis berupa ; celah mata melebar, lagoftalmos dan

berkurangnya kedip mata. Mata kelihatan menonjol, tetapi bila diukur masih dalam batas

normal, keadaan ini disebabkan karena melebarnya celah mata.1

Eksoftalmos

Pada waktu melihat kebawah, kelopak mata atas ketinggalan (gejala Graefe)

Frekuensi mengedip berkurang (gejala Stellwag)

Insufisiensi kenvergensi (gejala Mobius)

Pada saat penderita memandang lurus kedepan sklera akan tampak di limbus superior

( gejala Dalrymple).

Kelopak mata akan sukar dibalik (gejala Gifford)

Selain itu, didapatkan: retraksi kelopak mata atas bawah (mata membelalak = staring

eyes), gerakan bola mata terhambat (terutama pada waktu melihat keatas), dan

tekanan intraokular meninggi pada waktu penderita berusaha memandang ke atas.3,4

Eksoftalmos dapat dijumpai pada beberapa penderita, tetapi dalam keadaan ringan

saja. Untuk diagnosis penyakit Grave tidak perlu menemukan adanya eksoftalmus.

Gejala lain penyakit tersebut diatas adalah edema kelopak mata dan konjungtiva,

pembendungan vena bola mata, perubahan papil saraf optik dan kelumpuhan otot.

Penderita dengan penyakit Grave yang klasik menunjukkan gejala: pembesaran tiroid,

tiroktosikosis, kelainan pada kelopak mata, dan eksoftalmos, yang dapat uniteral

maupun bilateral. Apabila bilateral, maka pada mata satu lebih nyata dari mata yang

lain. Apabila proptosis nyata pada satu mata, kita sering menduga adanya suatu

tumor. Bila ada retraksi kelopak mata, lagoftalmos, kita condong ke penyakit Grave,

tetapi pemeriksaan klinik lainnya tidak boleh diabaikan. Bila ada pembengkakan

kelopak mata atas, kita condong ke penyakit Graves, bila tidak ada, kita condong ke

arah tumor.

Pada eksoftalmos lanjut, isi orbita mengalami perubahan patologik. Otot-otot

penggerak bola mata ukurannya beberapa kali lebih besar daripada normal disebabkan

oleh edema dan proliferasi sel. Pada stadium yang lebih lanjut mengalami fibrosis,

yang membentuk jaringan sikatariks tebal, sedangkan yang bukan jaringan tidak

mengalami perubahan, juga diikuti dengan meningkatnya jaringan ikat, lemak dan

air.1-4

Penatalaksanaan oftalmofati graves

Penatalaksanaan oftalmopati Graves mula-mula adalah untuk mempertahankan

hidrasi kornea. Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksnaan untuk hipertiroidisme dan

khusus untuk oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas

medikamentosa, iradiasi retrobulber, dan  tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih

merupakan pilihan pertama. Beberapa obat imunosupresif lainnya. Seiring dengan

perkembangan penyakit, masalah diplopia, proptosis, dan neuropati optikus kompresif

harus ditangani.2

Pengobatan diberikan bila eksoftalmos bertambah progresif, sehingga kelopak mata

sukar menutup sempurna waktu tidur, maka perlu dilakukan tindakan pencegahan,

yaitu : memberikan emullien substance, 5% methyl cellulose/ mineral oil diteteskan

pada mata setiap malam sebelum tidur untuk mencegah kekeringan kornea.1

Penatalaksanaan kasus yang parah sulit dan bersifat multidisiplin. Harus dilakukan

pemantauan aktivitas metabolik, pemberian 131I untuk ablasi, atau pemberian

suplemen hormon sesuai indikasi oleh ahli endokrin.2,3

Kortikostreid oral (prednison, 60-100 mg/h) mungkin berguna untuk mengontrol fase

akut miopati infiltratif. Adanya penyulit dan efek samping membatasi penggunaan

kortikosteroid sebagai terapi pemeliharaaan jangka panjang. Radiasi orbita efektif

untuk fase aktif penyakit. Kemosis dan tanda-tanda pembengkakan jaringan lunak

biasanya membaik. Diplopia dan proptosis mungkin akan berkurang.

Neuropati kompresi tahap dini juga mungkin dapat dikurangi dengan terapi radiasi,

tetapi neuropati yang tidak responsif terhadap penatalaksanaan medis adalah indikasi

untuk dekompresi orbita secara bedah. Telah diciptakan beberapa pendekatan untuk

memperbesar volume orbita dengan fraktur dinding-dinding tulang. Metode pilihan

adalah fraktur dasar orbita ke sinus maksilaris dan dinding medial ke sinus etmoidalis.

Proptosis dapat dikurangi dengan pembedahan, tetapi terdapat risiko yang cukup

besar infeksi orbita kecil. Karena itu, tindakan dekompresi yang semata-mata

dilakukan atas alasan kosmetik masih diperdebatkan.

Retraksi kelopak mata lebih sering menggangu dibandingkan dengan proptosis - baik

secara fungsional, karena adanya keratitis pajanan, maupun secar kosmetis.

Dekompresi tidak selalu menghilangkan retraksi kelopak, tetapi koreksi retraksi

sedikit banyak dapat menutupi proptosis. Retraksi kelopak diperbaiki dengan tindakan

bedah.1,2 Retraksi kelopak mata atas bawah (aponeurosis dan otot-otot simpatis) dapat

diperpanjang dengan memasang suatu spacer misalnya sklera bank mata. Retraksi

kelopak yang ringan (2 mm) dapat dikoreksi hanya dengan memutuskan retraktor dari

batas tarsal bagian atas. Bedah strabismus sebaiknya jangan dilakukansampai miopati

telah menetap. Dapat dilakukan teknik sutura adjustable. Sebagian besar pasien dapat

memperoleh paling sedikit suatu daerah penglihatan binokular bercitra tunggal pada

posisi menatap tertentu. Diplopia torsional, akibat keterlibatan otot oblikus,

mempersulit penatalaksanaan. Sebagian pasien mengalami diplopia yang sulit diatasi

walaupun telah dilakukan berbagai macam koreksi.2

Penutup

Kemana penderita harus dirujuk, selalu merupakan pertanyaan bagi dokter  yang

menerima penderita dengan hipertiroidisme Graves disertai oftalmopati, internist

ataukah dokter mata? Sebaiknya ada suatu klinik terpadu (seperti di luar negeri)

dimana duduk bersama internis/endokrinologis, spesialis mata, radioterapis, dan ahli

kedokteran nuklir. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dengan berbagai efek

samping apalagi  harus jangka lama dengan sendirinya memerlukan pengawasan oleh

internist. Demikian juga dengan pemberian imunosupresif yang juga mempunyai efek

samping. Memutuskan untuk dilakukan tindakan bedah pada oftalmopati maligna

harus ditentukan oleh dokter spesialis mata. Iradiasi retrobulber perlu pertimbangan

seorang radioterapis, dan pemberian 131I pada penderita hipertiroidisme dengan 

oftalmopati harus mendapat pertimbangan seorang ahli kedoketran nuklir untuk

mencegah memburuknya oftalmopati.

Oftalmopati Graves adalah suatu keadaan yang meresahkan oleh karena sering tidak

memberikan kepuasan pada penderita baik dari sisi penyakitnya maupun dari sisi

kosmetik. Oleh karena itu penatalaksanaan terpadu oleh dokter yang khusus ahli

dalam bidang ini sangat dibutuhkan.     .

telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan dengan

kortikosteroid. Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan masalah penting pada

penyakit Graves. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas, pengobatan pun sering

tidak memuaskan. Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat mencegah kelainan

mata yang lebih buruk.

Daftar Pustaka

1. Ilyas S, Mailangkay HHB, Taim H, Saman RR, Simarmata M, Widodo SP, editor.

Ilmu penyakit mata. Edisi ke-1. Jakarta : CV Sagung Seto; 2002 : 88-87.

2. Suyono JY, editor. General opthalomogy. Edisi ke-14. Jakarta: Widya Meka;

2000: 261-5.

3. Hollwich F. Opthalmology.2nded. 1998: 313-4.

4. Ilyas S, Mailangkay HHB, Taim H, Saman RR, Simarmata M, Widodo SP, editor.

Ilmu penyakit mata. Edisi ke-2. Jakarta : CV Sagung Seto; 2005: 102-3.

5. Adam JMF. Oftalmopati graves,epidemiologi,klasifikasi dan penatalaksanaan.

2006; 3-19.

6. Werner SC, Coleman DJ, Frauzen LA. Ultrasonographic evidence of a consistent

orbital  involvement in Graves disease. N Engl J Med.1974; 290:1447-50.

7. Toft A, Cambell I, Seth J. Diagnosis and management endocrine disease, Oxford,

Blackwell Scient. Pub 1981: 187 -188

8.  Wiersinga WM, Smit T, Vander Gaag R, Koornneef L. Temporal relationship

between onset of Graves opthalmopathy and onset of thyroid Graves disease. J

Endocrinol Invest 1988; 11: 615-9.