LAPORAN KASUS

Grave’s Ophtalmopathy

Disusun Oleh:

Meldina Sari Simatupang

112014329

Pembimbing :

dr. Nanda Lessi Hafni Eka Putri, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 27 APRIL – 30 MEI 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI - BOGOR

I. IDENTITAS

Nama : Ny. U Agama : Islam

Umur : 40 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bogor

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 05 Mei 2015 pukul 13.30 WIB

Keluhan Utama

Mata terasa menonjol keluar sebelah kanan sejak 7 bulan SMRS.

Keluhan Tambahan

pasien merasa berdebar-debar, gelisah, suka berkeringat (tidak tahan panas),

pembengkakan di leher, tangan suka gemetaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Ciawi dengan keluhan mata kanan terasa menonjol

keluar sejak 7 bulan SMRS. Sebelumnya penglihatan pasien pandangan double

saat melihat TV, liat cahaya silau dan tidak adanya mata kanan menonjol serta

mengaku ada rasa khawatir (gelisah), suka berkeringat (tidak tahan panas), berat

badan menurun, pembengkakan di leher serta pasien cek ke bagian penyakit

dalam, kemudian oleh dokternya di diagnosa ada hipertiroid sejak 3 tahun SMRS.

Setelah 1 tahun minum obat anti hipertiroid secara teratur, pasien merasa lebih

nyaman dan gejala-gejala tersebut tidak ada serta menghentikan minum obat anti

hipertiroid. Setelah ±10 bulan tidak minum obat anti hipertiroid, mata pasien

mengeluh terasa keluar sebelah kanan, oleh dokter penyakit bagian dalam di rujuk

ke bagian penyakit mata.

Pada tanggal 10 Oktober 2014 pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi untuk

di periksa oleh dokter mata karena pasien mengeluh mata kanan keluar, ada silau,

berair, saat melihat TV pandangan double. Keluahan adanya rasa mengganjal,

gatal, keluar kotoran mata yang lengket, mata merah, nyeri, pusing, mual-muntah,

demam disangkal oleh pasien.

Kurang lebih 6 bulan kemudian pasien kontrol ke dokter mata, pengobatan

anti hipertiroid masih tetap dianjurkan dan pemberian obat oral untuk mata juga.

Pada taggal 05 Mei 2015 ibu datang kontrol ke poli mata karena ± 2 minggu tidak

minum mata karena takut over dosis karena selain minum obat antu hipertiroid

ada minum buat bisul juga. Tapi kali ini mata kanan tidak silau, tidak berair,

pandangan tidak double lagi saat liat TV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat alergi dan asma disangkal

oleh pasien. DM (-), asma (-), alergi obat (-), HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg; Nadi : 85 kali/menit

Kepala/Leher : ada pembesaran difuse kelenjar tiroid

Thorax, Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Status Ophtalmologi

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

- Visus 20/40 20/20

- Koreksi - -

- Addisi - -

- Kaca mata lama - -

- Persepsi warna + +

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Ukuran Normal Normal

- Eksoftalmus + -

- Endoftalmus - -

- Deviasi - -

- Gerakan Bola Mata Ada batasan Baik ke segala arah

- Strabismus - -

- Nystagmus - -

3. SUPERSILIA

- Warna Hitam Hitam

- Simetris Normal Normal

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Edema + -

- Nyeri tekan - -

- Ektropion - -

- Entropion - -

- Blefarospasme - -

- Trikiasis - -

- Sikatriks - -

- Punctum lakrimal Normal Normal

- Fissure palpebral - -

- Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR

- Hiperemis - -

- Folikel - -

- Papil - -

- Sikatriks - -

- Hordeolum - -

- Kalazion - -

6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret - -

- Injeksi Konjungtiva - -

- Injeksi Siliar - -

- Perdarahan

Subkonjungtiva/kemosis

- -

- Pterigium - -

- Pinguekula - -

- Flikten - -

- Nevus Pigmentosus - -

- Kista Dermoid - -

7. SKLERA

- Warna Putih Putih

- Ikterik - -

- Nyeri Tekan - -

8. KORNEA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Permukaan Rata Rata

- Ukuran 10 mm 10 mm

- Sensibilitas Baik Baik

- Infiltrat - -

- Keratik Presipitat - -

- Sikatriks - -

- Ulkus - -

- Perforasi - -

- Arcus senilis - -

- Edema - -

- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Cukup Cukup

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema - -

- Hipopion - -

- Efek Tyndall - -

10. IRIS

- Warna Coklat Coklat

- Kripta - -

- Sinekia - -

- Kolobama - -

11. PUPIL

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

- Ukuran 3 mm 3 mm

- Refleks Cahaya Langsung + +

- Refleks Cahaya Tidak Langsung + +

12. LENSA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Letak Tengah Tengah

- Test Shadow Negatif Negatif

13. BADAN KACA

- Kejernihan - -

14. FUNDUS OCCULI

- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Warna

- Ekskavasio

- Rasio arteri : vena

- C/D rasio

- Makula lutea

- Retina

- Eksudat

- Perdarahan

- Sikatriks

- Ablasio

15. PALPASI

- Nyeri tekan - -

- Masa tumor - -

- Tensi Occuli - -

- Tonometry Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

- Tes Konfrontasi + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memastikan adanya hipertiroidisme

adalah pengukuran kadar TSH dan kadar hormon tiroid, yaitu FT3 dan FT4. Biasanya hanya

dilakukan pemeriksaan kadar TSH saja untuk menghemat biaya.10 Apabila manifestasi klinis

tidak cukup untuk menegakkan diagnosis oftalmopati tiroid, atau apabila perlu membedakan

dengan penyebab yang lain, maka dapat dilakukan pencitraan dengan USG

(Ultrasonography) orbita, CT (computed-tomography) scan dan MRI (Magnetic Resonance

Imaging). USG dapat melihat adanya penebalan otot atau pembesaran vena oftalmika

superior. CT scan dan MRI diambil dari potongan aksial dan koronal. MRI lebih sensitif

untuk melihat adanya kompresi nervus optik, sedangkan CT scan lebih baik untuk melihat

adanya dekompresi pada struktur tulang.10 Pada pencitraan tiroid oftalmopati terlihat

penebalan otot tanpa melibatkan tendon. Musculus rectus superior dan musculus rectus

medialis adalah otot yang paling sering terlibat. Biasanya penebalan otot terjadi secara

bilateral. Pada kasus unilateral ditemukan keadaan yang asimetris, namun tetap melibatkan

kedua mata.10 Keterlibatan pada hanya musculus rectus lateral saja, adalah suatu hal yang

tidak biasa pada oftalmopati tiroid, sehingga harus dicurigai ke arah yang lain, misalnya

miositis orbita. Pada miositis orbita juga ditemukan keterlibatan tendon. Pada selulitis orbita

biasanya didapatkan gambaran opak pada sinus-sinus paranasal.10

V. RESUME

Pasien perempuan berusia 40 tahun datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan

mata kanan terasa keluar disertai mata berair, silau, pandangan double saat melihat TV

sejak 7 bulan SMRS. Sebelumnya pasien juga merasa berdebar-debar, gelisah, suka

berkeringat (tidak tahan panas), BB turun, pembengkakan di leher, tangan suka gemetaran

di diagnosa oleh dokter penyakit dalam mengalami hipertiroid sejak 3 tahun SMRS,

pengobatan hipertiroid dihentikan ± 10 bulan karena pasien merasa membaik, pasien

mengeluhkan adanya mata kanan menonjol keluar.

Pada pemeriksaan fisik didapati status generalis : dalam batas normal, kecuali pada

leher teraba pembesaran kelenjar tiroid difuse, Status Ophtalmologi :

OD OS

Visus 20/40 20/20

TIO N/palpasi N/palpasi

Cts Edema Tenang

Cti Edema Tenang

Cb Eksoftalmus Tenang

C Jernih Jernih

CoA Cukup Cukup

P Bulat, Ø 3mm, RC + Bulat Ø, 3mm, RC +

I Kripta +, Sinekia - Kripta +, Sinekia -

L Jernih Jernih

F Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSIS KERJA

Grave’s Ophtalmopathy

VII. DIAGNOSIS BANDING

selulitis orbita dan selulitis preseptal

VIII. PENATALAKSANAAN

Metylprednisolon tab 16 gr No. XXX

S 1 dd 2 tab

IX. PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Bonam Bonam

Ad Sanationam : Bonam Bonam

X.

GRAVE’S OFTALMOPATI

I. PENDAHULUAN

Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan tanda

mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis hipertiroidisme

dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin memperlihatkan miksedema

pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan dengan tanda-tanda mata, kelainannya

disebut akropaki (acrophacy) tiroid.1-3

II. DEFINISI

Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy) adalah

suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata,

dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan

penonjolan mata (proptosis).3,4

III. EPIDEMIOLOGI

Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai

wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria.

Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat lebih sering

dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun.3-5

IV. PATOGENESIS

Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat

berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot serta menjadi

radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.3-5

Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan

mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan

kandungan air didalam orbita.1

Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:

1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular

dan menimbulkan miositis

2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk

menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang

menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.1,3,4,5

V. GAMBARAN KLINIS

Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra

dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik

misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.1,2

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular

berdasarkan peningkatan keparahan1:

Kelas Tanda

0

1

2

3

4

5

6

Tidak ada gejala atau tanda

Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid

lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala

Keterlibatan jaringan lunak

Proptosis > 22 mm

Keterlibatan otot ekstraokuler

Keterlibatan kornea

Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila

berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata

atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-mula mengenai

rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata.1-6

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:

1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis

2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator

3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat

peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.1

A. Eksoftalmos

Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu

dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan isi

orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa

otot-otot okular.1-4,6

B. Oftalmoplegia

Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya mengenai

orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai,

terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini

dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi

peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi

pembatasan-pembatasan gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan

diplopia.1-4,6

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina

Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan menyebabkan

gangguan penglihatan akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang berkaitan dengan

penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu

saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks orbita.1,3,6

D. Kelainan Kornea

Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior. Pada

eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.1,3,4,6

VI. DIAGNOSIS

Grave’s oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala

pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan

anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH)

membantu menegakkan diagnosa.3,4

Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:

1. CT Scan dan MRI

CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular,

perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam

berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan

lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa

tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.3-5

2. Ultrasonografi Orbital

Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan

reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan

pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah.

Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-

diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.3-5

3. Pencitraan Nuklir

Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat

diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin

teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octreotide yang

tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi

radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini.5

Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:

1. Infiltrasi sel limfositik

2. Pembesaran fibroblas

3. Penumpukan mukopolisakarida

4. Edema interstisial

5. Peningkatan produksi kolagen

6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.3

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam,

proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan

berair.

2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit

disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran

mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.3

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Pengobatan Medis

1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme

2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam hari)

harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep kloramfenikol malam

hari

3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer, yang

mungkin berguna secara kosmetik

4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi setiap

diplopia

5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi

kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis.

Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian

dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan

dekompresi bedah dan radioterapi orbita.1-6

B. Pengobatan Bedah

Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan

inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil

akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.

Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan

untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia.1-6

IX. KOMPLIKASI

Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.3

X. PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan

pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang

membuat prognosis menjadi buruk antara lain:

1. Jenis kelamin laki-laki

2. Usia lebih dari 50 tahun

3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan

4. Merokok

5. Diabetes

6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol

7. Kemunculan miksedema pretibia

8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)

9. Penyakit pembuluh darah perifer.3,4

Gambar 1. Gambar 2.

Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.

Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid

oftalmopati.

Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot

yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed), Penyakit Endokrin;

Gangguan Kelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum, Widya Medika,

Jakarta, 2000, (14): 330-332.

2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas Berwarna

Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.

3. Thyroid Ophthalmopathy available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm

4. Grave’s Ophthalmopathy available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Graves’_ophthalmopathy

5. Ophthalmopathy, Thyroid available from:

http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm

6. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid,

Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.