BAB I KASUS

Nn.R, 21 tahun datang dengan keluhan gelisah, gemetar sehingga os sulit untuk tidur. Penurunan berat badan disangkal, suara serak, sulit menelan, mudah marah. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 120/56 mmHg, nadi 100x/menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata exopthalmus, pembesaran tyroid teraba (+) diffus. Pada Pemeriksaan Hormon Tyroid didapatkan : Pemeriksaan T3 Total T4 Total FT4 TSHs > 10,0 44,3 > 7,77 < 0,005 Hasil Nilai Rujukan 1,3 3,1 nmol/l 66 - 182 nmol/l 0,71 1,85 ng/dl 0,47 4,64 uIU/ml

Rencana Dx : Monitoring kadar FT4 tiap 3-6 bulan USG Tiroid menyingkirkan tumor tiroid sebagai penyebab yang mendasari gejala hipertiroid, atau tumor mata sebagai penyebab yang mendasari untuk exophthalmos. Rontgen Cervical Working Diagnosis : Graves Disease Differential Diagnosis : Goiter Nodular Toxic Ca tiroid melihat ada/tidak penekanan pada os cervical

1

Planning : Propanolol 3 x 20 mg Untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. Propanolol atau nadolol dapat memberikan perbaikan gejala sampai eutiroid tercapai. Tiamazol 1 x 30 mg Tiamazol merupakan obat pilihan utama. Efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU. Tiamazol diindikasikan untuk hipertiroidisme, terutama pasien muda.

Kontrol tanggal 01/06/2011: TD Nadi FT4 Ro Cervical = 122/66 mmHg = 115 x/menit = > 3,34 (0,71 1,85) ng/dl = Lamina dan massa lateralis normal Paravertebral soft tissue normal Cervical dalam batas normal USG = Hasil USG tyroid (24 -05- 2011 )

Tyroid kanan : } Bentuk normal ukuran 2,54 x 1,98 x 3,67 cm, permukaan rata, echo stuktur parenkim homogen, normal, tak tampak lesi Fokal / sol. Tak tampak kalsifikasi + flow doppler yg meningkat

2

Tyroid kiri : } Bentuk N, ukuran = 2,65 x 1,62 x 3,40 cm, permukaan rata, echo stuktur Parenkim in homogen tampak lesi hipoekhoik dengan posterior akustik enhancement yg lemah berukuran 0,542 x 0,308 cm tak tampak kalsifikasi } Isthmus Bentuk normal. Ekho struktur parenkim homogen tak tampak infokus / sol Trakea di tengah Tak tampak perbesaran KGB regio coli Kesimpulan : } Struma difus lobus kanan dan kiri degenerasi kistik dilobus thyroid kiri } Ishmus tampak kelainan } Tak tampak perbesaran kelenjar getah bening Assesment Planning : Graves Disease : lanjut

Kontrol tanggal 15/06/2011: Keluhan berkurang. TD Nadi FT4 = 120/63 mmHg = 81 x/menit = 3,34 2,05 (0,71 1,85) ng/dl (mulai menurun, namun masih di bawah normal) : Graves disease : lanjut

Assesment Planning

Kontrol tanggal 20/06/2011:3

TD Nadi

= 120.56 mmHg = 100 x/menit

Kel. Tiroid teraba, tremor (-/-), bruit (-) TSHs = 0,005 FT4 0,01 (0,47 4,64) uIU/ml (mulai meningkat, namun masih di bawah normal)

= 2,05 1,36 (0,71 1,85) ng/dl (normal) : Graves Disease : Tiamazol 1 x 20 mg Propanolol 3 x 10 mg

Assesment Planning

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan Robert J. Graves, MD adalah seorang dokter dari Irlandia (1797 1853) menyampaikan kuliahnya pada tahun 1834 yang menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol. Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur, dan kemudian mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang mengelilingi kornea kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow menggambarkan kejadian dari exopthalmus setelah hipertrofi dari jaringan lunak pada mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut Graves Disease. 2.2 Definisi Hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormone tiroid secara berlebihan. Graves disease adalah jenis hipertiroidisme yang pada umumnya disebabkan oleh overaktivitas kelenjar tiroid. 2.3 Epidemiologi Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari hipertiroid di Amerika Serikat Kejadian penyakit ini diperkirakan sekitar 30 kasus per 100.000 orang per tahun Graves disease dapat menyebabkan tirotoksikosis yang berat Pada umumnya pasien memiliki riwayat penyakit tiroid pada keluarga Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 7-8 : 1 Khasnya terjadi pada wanita muda

5

Biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun, namun pada wanita biasanya terjadi pada usia 3060 tahun 2.4 Etiologi Penyebab penyakit Grave Disease tidak diketahui pasti, namun tampaknya terdapat predisposisi genetik terhadap penyakit autoimun. Penyebab hipertiroid yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Hal ini dapat menyebabkan pelepasan hormon dan pembesaran tiroid. Penyebab hipertiroidisme lainnya adalah tumor penghasil hormone tiroid ortotopik atau ektopik, inflamasi tiroid (tiroiditis), peningkatan pelepasan TSH, atau kelebihan suplay hormone tiroid. 2.5 Biosintesis dan Metabolisme Hormon Tiroid Sintesis hormon tiroid terdiri dari beberapa step. Langkah pertama, perangkap iodida, melibatkan aktif (ATP-dependent) transportasi iodida melintasi membran basement thyrocyte melalui protein membran intrinsik, Na + / I-symporter (NIS). Thyroglobulin (Tg) adalah glikoprotein (660-kDa) yang besar, yang hadir dalam folikel tiroid dan memiliki empat residu tyrosyl. Langkah kedua dalam sintesis hormon tiroid melibatkan oksidasi iodida untuk yodium dan iodinasi dari residu tirosin pada Tg, untuk membentuk monoiodotyrosines (MIT) dan diiodotyrosines (DITs). Kedua proses yang dikatalisis oleh peroksidase tiroid. The pendrin protein baru-baru ini diidentifikasi adalah pemikiran untuk memediasi penghabisan yodium di membrane.5 apikal Langkah ketiga menyebabkan kopling dua molekul Dit untuk membentuk tetraiodothyronine atau tiroksin (T4), dan satu molekul Dit dengan satu molekul MIT untuk membentuk 3,5, 3'-triiodothyronine (T3) atau mundur 3,3 ', 5'-triiodothyronine (RT3). Jika dirangsang oleh TSH, thyrocytes pseudopodia bentuk, yang mengelilingi bagian dari membran sel mengandung thyroglobulin, yang, pada gilirannya, sekering dengan yang mengandung enzim lisosom. Pada langkah keempat, thyroglobulin dihidrolisis untuk melepaskan iodothyronines gratis (T3 dan T4) dan mono-dan diiodotyrosines. Yang terakhir adalah deiodinated pada langkah kelima untuk menghasilkan iodida, yang digunakan kembali dalam thyrocyte tersebut.

6

Dalam keadaan euthyroid, T4 diproduksi dan dirilis sepenuhnya oleh kelenjar tiroid, sedangkan hanya 20% dari total T3 dihasilkan oleh kelenjar gondok. Sebagian besar T3 diproduksi oleh deiodination perifer (pengangkatan 5'-yodium dari ring luar) T4 di hati, otot, ginjal, dan hipofisis anterior, reaksi yang dikatalisis oleh 5'-monodeiodinase. T4 Beberapa diubah menjadi RT3, senyawa metabolik tidak aktif, oleh deiodination dari cincin bagian dalam T4. Dalam kondisi seperti penyakit Graves, gondok multinodular beracun, atau kelenjar tiroid dirangsang, proporsi T3 dilepaskan dari tiroid mungkin meningkat secara dramatis. Hormon tiroid diangkut dalam serum terikat protein pembawa seperti globulin tiroksin-mengikat (TBG), prealbumin tiroksin-mengikat (TBPA), dan albumin. Hanya sebagian kecil (0,02%) dari hormon tiroid (T3 dan T4) adalah bebas (terikat) dan komponen fisiologis aktif. T3 adalah lebih kuat dari dua hormon tiroid, meskipun tingkat plasma beredar yang jauh lebih rendah daripada T4. T3 kurang-erat terikat protein dalam plasma daripada T4, dan karena itu masuk jaringan lebih mudah. T3 adalah tiga sampai empat kali lebih aktif daripada T4 per satuan berat, dengan waktu paruh sekitar 1 hari, dibandingkan dengan sekitar 7 hari untuk T4. Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Hipotalamus menghasilkan peptida, maka hormon thyrotropin-releasing (TRH), yang merangsang pituitari untuk melepaskan TSH atau thyrotropin. TRH mencapai pituitari melalui sirkulasi portovenous. TSH, sebuah glycopeptide 28-kDa, menengahi iodida perangkap, sekresi, dan pelepasan hormon tiroid, selain untuk meningkatkan cellularity dan vaskularisasi dari kelenjar tiroid. Reseptor TSH milik keluarga G-reseptor protein-coupled yang memiliki tujuh domain transmembran-rentang dan memanfaatkan cAMP dalam jalur transduksi sinyal. sekresi TSH oleh hipofisis anterior juga diatur melalui umpan balik negatif oleh T4 dan T3. Karena pituitari memiliki kemampuan untuk mengubah T4 ke T3, yang terakhir ini dianggap lebih penting dalam kontrol umpan balik. T3 juga menghambat pelepasan TRH. Kelenjar tiroid juga mampu autoregulasi, yang memungkinkan untuk memodifikasi fungsi independen terhadap TSH. Sebagai adaptasi terhadap asupan iodida rendah, kelenjar mensintesis preferentially T3 daripada T4, sehingga meningkatkan efisiensi hormon dilepaskan. Dalam situasi kelebihan yodium, transportasi iodida, generasi peroksida, sintesis, dan sekresi hormonhormon tiroid terhambat. Terlalu dosis besar iodida dapat mengakibatkan peningkatan organification awal, diikuti dengan penekanan, fenomena yang disebut efek Wolff-Chaikoff.7

Epinefrin dan gonadotrophin chorionic manusia (hCG) hormon tiroid merangsang produksi hormon. Dengan demikian, peningkatan kadar hormon tiroid ditemukan pada kehamilan dan dalam keganasan ginekologis seperti mola hidatidosa. Sebaliknya, glukokortikoid menghambat produksi hormon tiroid. Pada pasien sakit parah, hormon tiroid perifer dapat dikurangi, tanpa kompensasi kenaikan kadar TSH, sindrom sakit-euthyroid T3 rendah. 2.6 Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid a. Hormon Tiroid Meningkatkan Transkripsi Sejumlah Besar Gen Efek yang umum dari hormone tiroid adalah untuk mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu sesungguhnya di semua sel tubuh , sejumlah besar enzim protein, protein structural, protein transport dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. b. Kebanyakan Tiroksin yang Disekresi oleh Tiroid Dikonversi Menjadi Triiodotironin. Sebelum bekerja pada gen untuk meningkatkan transkripsi genetic, satu ion yodium dipindahkan dari hampir semua tiroksin, sehingga membentuk triiodotironin. Reseptor hormone tiroid intrasel mempunyai afinitas yang sangat tinggi terhadap triiodotironin. Akibatnya, lebih dari 90% molekul hormone tiroid yang akan berikatan dengan reseptor adalah triiodotironin. c. Hormon Tiroid Mengaktivasi Reseptor Inti Sel. Reseptor-reseptor hormone tiroid melekat pada untaian genetic DNA atau terletak atau berdekatan dengan rantai genetic DNA. Reseptor hormone tiroid biasanya membentuk heterodimer dengan reseptor retinoid X (RXR) pada elemen respons hormone tiroid yang spesifik pada DNA. Saat berikatan dengan dengan hormone tiroid , reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang berbeda, yang kemudian dalam beberapa menit atau beberapa jam diikuti dengan translasi RNA pada ribosom sitoplasma untuk membentuk ratusan tipe protein yang baru. Akan tetapi, tidak semua protein meningkat dengan persentase yang sama, beberapa protein hanya sedikit dan yang lain sedikitnya sebesar enam kali lipat. Diyakini bahwa sebagian besar kerja hormone tiroid dihasilkan dari fungsi enzimatik dan fungsi lain dari protein yang baru ini.

8

d. Hormon Tiroid Meningkatkan Aktivitas Metabolik Selular Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolisme hampir seluruh jaringan tubuh. Bila sekresi hormone ini banyak sekali, maka kecepatan metabolism basal meningkat sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas nilai normal. Kecepatan penggunaan makanan sebagai energy juga sangat meningkat. Walaupun kecepatan sintesis protein pada saat itu juga meningkat, pada saat yang sama, kecepatan katabolisme protein juga meningkat. Pada orang muda kecepatan pertumbuhan sangat dipercepat. Proses mental menjadi tereksitasi, dan aktivitas banyak kelenjar endokrin lainnya seringkali juga meningkat. e. Hormon Tiroid Meningkatkan Jumlah dan Aktivitas Sel Mitokondria. Bila seekor binatang diberi baik tiroksin ataupun triiodotironin, maka ukuran maupun jumlah mitokondria di sebagian besar sel tubuh binatang tersebut akan meningkat. Lebih lanjut seluruh daerah permukaan mitokondria meningkat hampir berbanding langsung dengan peningkatan laju metabolisme seluruh sel binatang. Oleh karena itu, salah satu fungsi tiroksin yang utama adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria, yang selanjutnya meningkatkan kecepatan pembentukan adenosine trifosfat (ATP) untuk membangkitkan fungsi selular. Akan tetapi, peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria dapat merupakan hasil dari peningkatan aktivitas sel serta sebagai penyebab peningkatan aktivitas sel tersebut. f. Hormon Tiroid Meningkatkan Transpor Aktif Ion-ion Melalui Membran Sel Salah satu enzim yang aktivitasnya meningkat sebagai respons terhadap hormone tiroid adalah Na+-K+-ATPase. Na+-K+-ATPase ini selanjutnya meningkatkan kecepatan transport baik ion natrium maupun kalium melalui membrane sel di beberapa jaringan. Karena proses ini mempergunakan energy dan meningkatkan jumlah panas yang dibentk dalam tubuh, telah diduga bahwa proses ini mungkin merupakan salah satu mekanisme peningkatan kecepatan metabolism tubuh oleh hormone tiroid. Sesungguhnya hormone tiroid juga menyebabkan membrane sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium, yang selanjutnya akan mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh lagi meningkatkan pembentukkan panas. g. Efek Hormon Tiroid pada Pertumbuhan

9

Hormon tiroid mempunyai efek yang umum dan efek yang spesifik terhadap pertumbuhan. Contohnya sebenarnya sudah sejak lama diketahui bahwa hormone tiroid berguna untuk menimbulkan perubahan metamorphosis kecebong pada katak. Pada manusia, efek hormone tiroid terhadap pertumbuhan lebih nyata terutama pada masa pertumbuhan anak-anak. Pada pasien hipotiroidisme, kecepatan pertumbuhan menjadi sangat tertinggal. Pada pasien hipertiroidisme, seringkali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan sehingga anak tadi menjadi lebih tinggi daripada anak lainnya. Akan tetapi, tulang juga menjadi matang lebih cepat dan pada umur yang muda epifisisnya sudah menutup, sehingga lama pertumbuhan lebih singkat dan tinggi badan akhir semasa dewasa mungkin malahan lebih pendek. Efek yang penting dari hormone tiroid adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Bila janin tidak dapat menyekresi hormone tiroid dalam jumlah cukup , maka pertumbuhan dan pematangan otak sebelum dan sesudah bayi itu dilahirkan akan sangat terbelakang dan otak tetap berukuran lebih kecil daripada normal. Bila tidak diberi pengobatan yang spesifik dengan hormone tiroid selama beberapa hari atau beberapa minggu sesudah dilahirkan, maka anak akan mengalami keterbelakan mental yang menetap selama hidupnya. h. Efek Hormon Tiroid Pada Mekanisme Tubuh yang Spesifik a. Efek pada Metabolisme Karbohidrat Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolism karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorpsi saluran cerna dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolism karbohidrat. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat hormone tiroid. b. Efek pada Metabolisme Lemak Pada dasarnya semua aspek metabolism lemak juga ditingkatkan dibawah pengaruh hormone tiroid.Secara khusus lemak secara cepat diangkut dari jaringan lemak, yang menurunkan cadangan lemak tubuh lebih besar daripada hampir seluruh elemen jaringan10

lain. Hormon tiroid juga meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel.

c. Efek pada Plasma dan Lemak Hati Meningkatnya hormone tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid dan trigliserida dalam darah walaupun sebenarnya hormone ini juga meningkatkan asam lemak bebas. Sebaliknya menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida plasma dan hampir selalu menyebabkan pengendapan lemak secara berlebihan dalam hati. Sangat meningkatnya jumlah lipid dalam sirkulasi darah pada pasien hipertiroidisme yang lama seringkali dihubungkan dengan timbulnya aterosklerosis berat. Salah satu mekanisme penurunan konsentrasi kloesterol plasma oleh hormone tiroid adalah dengan meningkatkan kecepatan sekresi kolesterol secara bermakna di dalam empedu sehingga meningkatkan jumlah kolesterol yang hilang melalui feses. Suatu mekanisme yang mungkin terjadi untuk meningkatkan sekresi kolesterol yaitu peningkatan jumlah reseptor lipoprotein densitas rendah yang diinduksi oleh hormone tiroid di sel-sel hati, yang mengarah kepada pemindahan lipoprotein densitas rendah yang cepat dari plasma oleh hati dan sekresi kolesterol dalam lipoprotein ini selanjutnya oleh sel-sel hati.

d. Meningkatkan Laju Metabolisme Basal Oleh karena hormone tiroid menkgkatkan metabolism sebagian besar sel tubuh, maka kelebiohan hormone ini kadang-kadang akan meningkatkan laju metabolism basal setinggi 60 sampai 100 % di atas nilai normalnya, sebaliknya bila tidak ada hormone tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolism basal menurun sampai hampir setengah nilai normal.

e. Menurunkan Berat Badan Bila produksi hormone tiroid sangat meningkat mka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksin sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan berat

11

badan, efek ini tidak selalu terjadi , oleh karena hormone tiroid juga meningkatkan nafsu makan , dan keadaan ini dapat menyeimbangkan perubahan kecepatan metabolisme i.Efek Hormon Tiroid pada Sistem Kardiovaskular y Meningkatkan Aliran Darah dan Curah Jantung Meningkatnya metabolism jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak pelepasan jumlah produk akhir metabolism dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah di kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dari tubuh. Sebagai akibat meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat, seringkali meningkat sampai 60% atau lebih di atas normal bila terdapat kelebihan hormone tiroid dan turun sampai hanya 50% dari normal pada keadaan hipotiroidisme yang sangat berat y Meningkatkan Frekuensi Denyut Jantung Frekuensi denyut jantung lebih meningkat d bawah pengaruh hormone tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya mempunyai pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya

meningkatkan frekuensi denyut jantung. Efek ini sangat penting sebab frekuensi denyut jantung merupakan salah satu tanda fisik yang sangat peka sehingga para klinisi harus dapat menentukan apakah produksi hormone tiroid pada pasien itu berlebihan atau berkurang. y Meningkatkan Kekuatan Jantung Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormone tiroid tampaknya juga meningkatkan kekuatan jantung bila sekresi hormone tiroid sedikit berlebih. Keadaan ini analog dengan meningkatnya kekuatan jantung yang terjadi pada pasien demam ringan dan selama melakukan kerja fisik. Akan tetapi, bila peningkatan hormone tiroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung akan ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan dalam jangka lama. Sesungguhnya, beberapa pasien tirotoksikosis yang parah dapat meninggal karena timbulnya dekompensasi jantung sekunder akibat kegagalan miokard dan akibat peningkatan beban jantung karena meningkatnya curah jantung

12

y

Tekanan Arteri Normal Setelah pemberian hormone tiroid, tekanan arteri rata-rata biasanya tetap berada sekitar nilai normal. Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan di antara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat, bersama dengan kenaikan sistolik sebesar 10 sampai 15 mmHg pada hipertiroidisme dan tekanan diastolic akan turun dalam jumlah yang sama.

y

Meningkatkan Pernafasan Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida; efek-efek ini mengaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.

y

Meningkatkan Motilitas Saluran Cerna Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, seperti yang telah dibicarakan , hormone tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Hipertiroidisme seringkali menyebabkan diare. Kekurangan hormone tiroid dapat menimbulkan konstipasi

y

Efek merangsang pada Sistem Saraf Pusat Pada umumnya, hormone tiroid meningkatkan kecepatan berpikir , tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran dan sebaliknya, berkurangnya hormone tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia.

y

Efek pada Fungsi Otot. Sedikit peningkatan hormone tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, namun bila jumlah hormone ini berlebihan, maka otot-otot malahan menjadi lemah oleh karena berlebihannya katabolisme protein. Sebaliknya, kekurangan hormone tiroid menyebabkan otot sangat lamban, dan otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi.

y

Tremor Otot

13

Salah satu gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya tremor halus pada otot. Tremor ini bukan merupakan tremor kasar seperti yang timbul pada penyakit Parkinson atau pada waktu menggigil, sebab tremor ini timbul dengan frekuensi cepat yakni 10 sampai 15 kali per detik. Tremor ini dengan mudah dapat dilihat dengan cara menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran kertas tadi. Tremor ini dianggap disebabkan oleh bertambahnya kecepatan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara yang penting untuk memperkirakan tingkat pengaruh hormone tiroid pada system saraf pusat.

y

Efek pada Tidur Oleh karena efek yang melelahkan dari hormone tiroid pada otot dan saraf pusat, maka pasien hipertiroid seringkali merasa lelah terus-menerus, tetapi karena efek eksitasi dari hormone tiroid pada sinaps timbul kesulitan tidur. Sebaliknya somnolen yang berat merupakan gejala khas hipotiroidisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 sampai 14 jam sehari.

y

Efek pada Kelenjar Endokrin Lain Meningkatnya hormone tiroid meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain, tetapi hormone ini juga meningkatkan kebutuhan jaringan akan hormone ini. Contoh, meningkatnya sekresi hormone tiroksin, meningkatkan kecepatan metabolisme glukosa di seluruh bagian tubuh dan oleh karena itu meningkatkan kebutuhan insulin yang diekskresikan oleh pancreas. Selain itu hormone tiroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolism yang berkaitan dengan pembentukkan tulang dan akibatnya meningkatkan kebutuhan hormone paratiroid. Hormon tiroid juga meningkatkan kecepatan inaktivasi hormone glukokortikoid adrenal oleh hati. Keadaan ini menyebabkan timbulnya peningkatan umpan balik produksi hormon

adrenokortikotropik oleh kelenjar hipofisis anterior dan oleh karena itu juga meningkatkan kecepatan sekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal.

y

Efek Hormon Tiroid pada Fungsi Seksual14

Agar dapat timbul fungsi seksual yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal. Pada pria, berkurangnya hormone tiroid menyebabkan hilangnya libido, sebaliknya sangat berlebihan hormone ini seringkali menyebabkan impotensi. Pada wanita, kekurangan hormone tiroid seringkali

menyebabkan timbulnya menoragia (darah menstruasi berlebihan) dan polimenore (frekuensi menstruasi lebih sering). Namun yang cukup mengherankan, pada beberapa wanita lain, kekurangan hormone ini menimbulkan periode menstruasi yang tak teratur dan kadangkala, bahkan dapat timbul amenore. Seorang wanita hipotiroid, seperti halnya pria cenderung mengalami penurunan libido yang sangat besar. Yang lebih membingungkan lagi, pada wanita yang menderita hipertiroidisme, biasanya menderita oligomenore, yang berarti sangat berkurangnya perdarahan dan kadangkala timbul amenore Kerja hormone tiroid pada gonad tidak dapat dibatasi pada suatu fungsi spesifik namun mungkin disebabkan oleh suatu kombinasi pengaruh metabolism langsung pada gonad dan juga melalui kerja umpan balik perangsangan serta penghambatan melalui hormone hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid: Untuk menjaga agar tingkat aktivitas metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka setiap saat harus disekresikan hormone tiroid dengan jumlah yang tepat, dan agar hal ini dapat tercapai, ada mekanisme umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis anterior untuk mengatur kecepatan sekresi tiroid. Mekanisme ini adalah sebagai berikut a. TSH ( dari kelenjar Hipofisis Anterior) Menngkatkan Sekresi Tiroid. TSH, yang jga dikenal sebagai tirotropin, merupakan salah satu hormone kelenjar hipofisis anterior, yaitu suatu glikoprotein dengan berat molekul kira-kira 28.000. Hormon ini , meningkatkan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid. Efeknya yang spesifik terhadap kelenjar tiroid adalah sebagai berikut : Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormone-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya substansi folikel itu sendiri15

Meningkatkan aktivitas pompa yodium , yang meningkatkan kecepatan penjeratan iodide (iodide trapping) di dalam sel-sel kelenjar, kadangkala meningkatkan resiko konsentrasi iodide ekstrasel sebanyak delapan kali normal. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormone tiroid Meningkatkan ukuran dan aktivitas sekretorik sel-sel tiroid Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumnar dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel. Ringkasnya, TSH meningkatkan semua aktivitas sekresi sel kelenjar tiroid yang diketahui. Efek awal yang paling penting setelah pemberian TSH adalah memulai proteolisis tiroglobulin, yang dalam waktu 30 menit akan menyebabkan pelepasan tiroksin dan triiodotironin ke dalam darah. Efek lain memerlukan waktu berjam-jam bahkan berhari-hari untuk berkembang penuh b. Siklik Adenosin Monofosfat Menjadi Perantara Efek Perangsangan TSH Di masa lalu, sukar untuk menjelaskan efek yang banyak dan bervariasi dari TSH pada sel-sel tiroid. Sekarang sudah jelas bahwa kebanyakan efek di atas disebabkan oleh pengaktifan second messenger system siklik adenosine monofosfat (cAMP) dalam sel. Peristiwa pertama dari pengaktifan ini adalah timbulnya pengikatan TSH dengan reseptor spesifik TSH yang terdapat di bagian basal permukaan membrane sel. Ikatan ini lalu mengaktifkan adenilil siklase yang ada di dalam membrane, yang meningkatkan pembentukan cAMP di dalam sel. Akhirnya, cAMP bekerja sebagai second messenger untuk mengaktifkan protein kinase, yang menyebabkan banyak fosforilasi di seluruh sel. Akibatnya segera timbul peningkatan sekresi hormone tiroid dan perpanjangan waktu pertumbuhan jaringan kelenjar tiroidnya sendiri.

Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior Diatur oleh Hormon Pelepas-Tirotropin dari Hipotalamus. Sekresi TSH oleh hipofisis anterior diatur oleh suatu hormone hipotalamus, hormone pelepas-tirotropin (TRH), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminensia mediana hipotalamus. Dari eminensia mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis.

16

TRH telah berhasil diperoleh dalam bentuk murni. Merupakan bahan yang sangat sederhana, yaitu suatu amida tripeptida amida piroglutamil-histidil-prolin.TRH secara langsung mempengaruhi sel-sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. Bila darah system porta yang dimulai dari hipotalamus ke kelanjar hipofisis anterior seluruhnya dihambat, maka kecepatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior sangat menurun namun tidak sampai nol. Mekanisme molecular TRH yang menyebabkan sel-sel yang menyekresi TSH dari hipofisis anterior menghasilkan TSH, pertama-tama terjadi melalui ikatan dengan TRH di dalam membrane sel hipofisis. Ikatan ini selanjutnya mengaktifkan system second messenger fosfolipase di dalam sel-sel hipofisis untuk menghasilkan sejumlah besar fosfolipase C, yang diikuti dengan rentetan second messenger yang lain, termasuk ion kalsium dan diasil-gliserol, yang akhirnya menyebabkan pelepasan TRH. Efek Rangsangan Dingin dan Neurogenik Lain pada Sekresi TRH dan TSH. Salah satu rangsangan yang telah diketahui dengan baik untuk meningkatkan kecepatan sekresi TRH oleh hipotalamus, dan oleh karena itu sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis anterior, adalah memaparkan seekor binatang pada rasa dingin. Efek ini hampir selalu disebabkan oleh eksitasi pusat hipotalamus untuk pengaturan temperature tubuh. Tikus-tikus yang dipaparkan pada keadaan yang sangat dingin selama beberapa minggu akan meningkatkan pengeluaran hormone tiroid yang kadangkala dapat menjadi lebih dari 100% dan dapat meningkatkan kecepatan metabolism sampai 50%. Memang diketahui bahwa kecepatan metabolism basal orang-orang yang pindah ke daerah kutub meningkat 15 sampai 20 % di atas normal. Berbagai reaksi emosional juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSh oleh karena itu secara tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormone tiroid. Rasa gembira dan kecemasan yang merupakan kondisi yang sangat merangsang saraf simpatis menyebabkan penurunan akut sekresi TSH, dan mungkin juga keadaan ini meningkatkan kecepatan metabolism dan panas tubuh dan menyebabkan timbulnya reaksi inverse terhadap pusat pengaturan panas. Setelah pemotongan tangkai hipofisis, tidak ditemukan pengaruh emosi ataupun pengaruh dingin yang melukiskan bahwa kedua pengaruh ini diperantarai oleh hipotalamus.

17

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior Meningkatnya hormone tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkasn sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormone tiroid meningkat sampai kira-kira 1,75 kali nilai normal, maka kecepatan sekresi TSH turun sampai nol. Hampir semua efek penurunan umpan balik ini terjadi, walaupun seluruh hipofisis anterior telah dipisahkan dari hipotalamus. Peningkatan hormone tiroid menghambat sekresi TSH oleh hipofisis anterior terutama melalui efek langsung terhadap kelenjar hipofisis anterior itu sendiri. Mekanisme umpan balik juga dipakai untuk menjaga agar konsentrasi hormone tiroid bebas dalam sirkulasi darah tetap berada pada sirkulasi yang normal. 2.7 Patofisiologi Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak, dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang. Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya, hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat.

18

Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Perubahan pada kelenjar tiroid ini banyak keadaan mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Akan tetapi pada sebagian besar pasien, besarnya konsentrasi TSH dalam plasma lebih kecil dari normal dan seringkali nol. Namun, pada sebagian besar pasien dijumpai adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja yang mirip dengan kerja TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membrane yang sama dengan reseptor membrane yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus menerus system cAMP di dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah timbulnya hipertiroidisme. Antibodi ini disebut immunoglobulin perangsang tiroid dan disingkat sebagai TSI. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung 1 jam. Tingginya sekresi hormone tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior . Antibodi yang menyebabkan timbulnya hipertiroidisme hampir pasti timbul dari autoimunitas yang berkembang terhadap jaringan tiroid. Diduga, pada saat tertentu perkembangan penyakit pasien, ada pelepasan bahan antigen sel tiroid secara berlebihan dari selsel tiroid, dan timbulnya keadaan ini akibat dari terbentuknya bahan antibody terhadap kelenjar tiroidnya sendiri.

19

2.8 Manifestasi Klinis

Pengaruh dan Gejala Hipertiroidisme Penyakit Grave timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin (IgG) yang bereaksi dengan reseptor TSH atau membrane plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini, antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan imunitas yang bersifat20

herediter, yang memungkinkan kelompok limfisoit tertentu dapat bertahan, berkembang biak, dan menyekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa factor perangsang. Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Penyebab peningkatan pelepasan hormone tiroid (hipertiroidisme) yang paling sering adalah long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating immunoglobulin(TSI), suatu IgG yang sepertinya sesuai dengan reseptor TSH. Diantara berbagai macam akibatnya, hal ini menyebabkan perangsangan pelepasan hormone dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH ditekan oleh kadar T3/T4 yang tinggi. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat.

2.9 Langkah Diagnostik 2.9.1 Anamnesis Gejala umum dari penyakit ini adalah adanya penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, tangan tremor, palpitasi, gelisah, kelelahan, intoleransi panas, berkeringat, kram otot, sesak napas, gangguan tidur, penglihatan kabur atau penglihatan ganda, diare, gangguan menstruasi pada wanita, jantung berdebar-debar dan pembesaran tiroid. Dalam kasus yang jarang terjadi, seseorang dapat mengalami kelumpuhan 7-72 jam yang biasanya terjadi setelah aktivitas berat. Pada pasien juga harus ditanyakan tentang fotofobia, iritasi mata, diplopia, atau perubahan ketajaman penglihatan. Pada beberapa penderita penyakit Grave, tidak jelas mengenai paparan yodium terakhir, sebelum atau saat ini menggunakan hormone tiroid, sakit leher bagian anterior, kehamilan, atau riwayat gondok. Riwayat pada keluarga juga harus ditelusuri.

2.9.2 Pemeriksaan Fisik

21

Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan selama evaluasi awal. Aspek pemeriksaan ditekankan meliputi berat dan tinggi badan, denyut nadi, dan tekanan darah, pemeriksaan jantung, pembesaran tiroid (difus atau nodular), kelemahan otot proksimal, tremor, pemeriksaan mata (untuk membuktikan adanya oftalmopati), dan pemeriksaan kulit (untuk mixedema pretibial). Pada usia lanjut mungkin tanda hipertiroid lebih sedikit keacuali untuk berat badan dan kelainan jantungpada atrial fibrilasi dan atau gagal jantung kongestif. Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut :

Klasifikasi beberapa klas dalam pemantauan dan diagnosis penyakit Grave:

22

Klas 0 Klas 1 Klas 2 Klas 3 Klas 4 Klas 5 Klas 6

N O S P E C S

No physical signs or symptoms Only signs, no symptom (hanya stare, lidlag, upper eyelid retraction) Soft tissue involevment (palpebra bengkak, kemosis etc) Proptosis (> 3 mm dari batas atas normal) Extraocular muscle involvement (sering dengan diplopia) Corneal involvement Sight loss

2.9.3 Pemeriksaan Penunjang Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormone beredar TT4, TT3 (T~total) (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, eksresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131, sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy), antibody tiroid (ATO-Ab, ATg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan. Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4(T3) dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap supresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormone tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda kliniknya ditemukan pada semua organ kita. Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 - 6 bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH. Pada pemantauan terapi perubahan TSH serum lambat dan memerlukan waktu beberapa bulan untuk kembali ke rentang normal / steady state.

23

Bagan alur diagnosis laboratorium gangguan fungsi tiroid pasien rawat jalam dan pasien rawat inap

Pengukuran T4 serum lebih baik daripada TSH serum sebagai uji tunggal untuk uji fungsi tiroid bila kondisi steady state belum tercapai, misalnya pada fase awal pengobatan tirotoksikosis atau hipotiroidisme

Tes pencitraan diagnostik (MRI, CT scan, dan USG) dapat direkomendasikan untuk menyingkirkan tumor tiroid sebagai penyebab yang mendasari gejala hipertiroid, atau tumor mata sebagai penyebab yang mendasari untuk exophthalmos.

24

2.10 Diagnosis Banding 2.10.1 Karsinoma Tiroid Berdasarkan anamnesis, struma yang mengarah padakeganasan umumnya tumbuh besar dalam waktu cepat (kurangdari sebulan), tanda kompresi trakea (batuk, dispnea, disfagia,disfonia, dan suara serak), terdapat kecurigaan metastasis (nyeritulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung),riwayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda,serta riwayat karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga. Berdasarkan pemeriksaan fisis kecurigaan keganasan didapatdari adanya nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidaktegas, limfadenopati regional, paralisis pita suara padalaringoskopi, serta diameter nodul yang lebih dari empat cm. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada USG didapatkan nodul biasanya padat, tanpa halo. 2.10.2 Goiter Nodular Toksik Berdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunanberat badan serta pengecilan otot. Manifestasi penyakit ini lebihlambat dan klinisnya lebih ringan berbanding penyakit Graves. Berdasarkan pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus,pelebaran fisura palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibataktivitas simpatis yang berlebihan, meskipun demikian, tidak adamanifestasi dramatis oftalmopati infiltrative seperti pd penyakitGraves. Adanya pembesaran kelenjar dengan perabaan nodul. Pada pemeriksaan laboratorium, kadar T4 dan T3 meningkat, kadar TSH serum rendah.

2.11 Penatalaksanaan 2.11.1 Tirostatika Terapi yang perlu segera diberikan meliputi : 1. Obat anti tiroid Obat antitiroid, Methimazole dan Propiltiourasil mengahambat biosintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini berguna baik sebagai terapi utama atau pada tingkat hormon tiroid yang rendah sebelum terapi yodium radioaktif atau pembedahan. Terapi jangka panjang ATD dapat menyebabkan remisi pada beberapa pasien dengan penyakit Graves. Terpenting adalah kelompok derivate tiomidazol (CBZ, karbamizol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivate tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan,25

yaitu menghambat konversi T4-T3 di perifer. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.CBZ dalam tubuh dapat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di folikel 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dan air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel putih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik. Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Karbamizol merupakan derivate tioimidazol berkhasiat antitiroid kuat dan paling sering digunakan. Resorpsinya dari usus cepat dan langsung diubah secara lengkap menjadi metabolit aktifnya, tiamazol. Dosis oral 3-4 dd 10 mg atau 1 dd 30-40 mg selama 6-8 minggu, kemudian ditambahkan tiroksin, atau dapat juga beralih ke dosis pemeliharaan 5-20 mg/hari. Tiamazol adalah derivate merkaptometil yang sebagai metabolit karbamizol yang memiliki khasiat sama.Mungkin pula berdaya imunosupresif, yang meningkatkan efek antitiroidnya. Plasma-t1/2-nya hanya 2-6 jam, tetapi afinitasnya untuk tiroid besar dan lama kerja biologisnya berkorelasi dengan kadarnya di tiroid. Oleh karena itu, zat ini aktif selama 24 jam (pada dosis 10-30mg) dan dapat diberikan sebagai single-dose. Praktis tidak terikat pada protein. Tiamazol diindikasikan untuk hipertiroidisme, terutama pasien muda. Tiamazol merupakan obat pilihan utama dan banyak digunakan di AS dan Negara-negara lain. Dosis: 1 dd 15-30 mg, maksimal 120 m/hari, selama 6-8 minggu, pemeliharaan 5-30 mg/hari. Propiltiourasil adalah analogon dari metiltiourasil, yaitu antitiroid pertama. Khasiat tirostatiknya 10x lebih lemah daripada karbamizol. Resorpsinya cepat, plasma-t1/2-nya singkat, 1-2 jam, maka perlu ditakarkan 3-4 kali sehari. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan

26

penurunan segera hormon tiroid di perifer. Dosis: permulaan 3 dd 70-200 mg selama 6-8 minggu, pemeliharaan 50-300 mg/hari, atau dikombinasi dengan tiroksin. Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratories dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Keduanya disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis besar terus-menerus dan apabila mencapai keadaan hipotiroidime, maka ditambah hormone tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu dosis tinggi dan lama member kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves. Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyerti otot dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa kecap, arthritis, dan yang paling ditakuti yaitu agranuositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hamper selalu pada 3 bulan pertama pengobatan. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia. Pasien yang diobati dengan OAT harus dilihat dalam interval 4-12 minggu pertama, tergantung pada keparahan penyakit sampai eutiroidisme dicapai. Kemudian dosis OAT dapat dikurangi. Selanjutnya pasien dipantau setiap 3-4 bulan setelahnya sambil terus menggunakan OAT. Pemeriksaan harus meliputi berat badan, denyut nadi, tekanan darah, tiroid, dan pemeriksaan mata. Tes fungsi tiroid harus mencakup FT4 dan jika gejala klinis dan tanda-tanda hipertiroidisme muncul, T3 juga dapat diindikasikan. Untuk evaluasi juga dapat digunakan melalui gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4. Setelah OAT dihentikan, pasien harus dipantau selama 3-4 bulan pertama setelah obat dihentikan dan kemudian interval ditingkatkan untuk tahun pertama. Jika status klinis dan eutiroid terus berlanjut, pasien harus dievaluasi setiap tahun selama 2 sampai 3 tahun mendatang dan jaraknya ditingkatkan kembali setelahnya.

2. Betabloker Golongan bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada keadaan hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol dosis 5027

mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. bloker intra vena sangat penting untuk terapi penderita yang mengalami krisis tiroid. Propanolol dapat diberikan intravena dengan dosis 1-5 mg, setiap 6 jam atau 20-80 mg peroral setiap 6 jam, kecuali bila ada kontra indikasi seperti adanya gagal jantung atau asrna bronkiale. Propanolol atau nadolol dapat memberikan perbaikan gejala sampai eutiroid tercapai. Pasien yang tidak dapat mentoleransi seperti diltiazem. -blocker dapat diobati dengan calcium channel blocker

Kelompok Obat Obat Anti Tiroid Propiltiourasil (PTU) Metimazol (MMI) Karbimazol (CMZ) Antagonis adrenergic-

Efeknya Menghambat sintesis

Indikasi hormone Pengobatan lini pertama

tiroid dan berefek imunosupresif pada Graves.Obat jangka (PTU juga menghambat konversi pendek prabedah T4 T3

B-adrenergic-antagonis Propanolol Metoprolol Atenolol Nadolol

Mengurangi

dampak

hormone Obat

tambahan,

kadang

tiroid pada jaringan

sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine Kalium Iodida Solusi lugol Natrium Ipodat Asam iopanoat

Menghambat keluarnya T4 dan T3 produksi T3 ekstratiroidal

Persiapan

tiroidektomi.

Menghambat T4 dan T3 serta Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin.

Obat Lainnya Kalium perklorat Litium Karbonat Glukokortikoids

Menghambat

transport

yodium, Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan

sintesis dan keluarnya hormone.

Memperbaiki efek hormone di krisis tiroid jaringan dan sifat imunologis.28

Terapi penunjang : 1. Untuk mengatasi demam diberikan kompres dengan es atau alkohol. Parasetamol dapat diberikan sebagai anti piretik. 2. Terapi cairan dan keseimbangan elektrolit diberikan untuk mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit. Hal ini terjadi akibat banyaknya keringat yang keluar, hiperventilasi, rnuntah dan diare. 3. Bila diperlukan sedasi untuk mengatasi kecemasan dapat diberikan Chlorpromazine (CPZ) 25 mg i.m atau 50 mg peroral tiap 6-8 jam. CPZ juga mempunyai efek hipotermia. 4. Pemberian diet dan vitamin. Pada keadaan krisis tiroid terjadi keadaan hipermetabolik sehingga terjadi penurunan glikogen dihati dan vitamin terutama thiamine (B1). Untuk mencegah defisiensi thiamine secara mendadak dapat diberikan thiamine 500 mg i.m Antibiotik spektrum luas diberikan bila diperkirakan terjadi infeksi sambil menunggu hasil kultur. Untuk memperbaiki fungsi jantung akibat gagal jantung dapat diterapi dengan diuretik, ACE inhibitor digoksin dan pemberian oksigen. Bila terjadi fibrilasi atrium dapat diberikan terapi digitalisasi cepat.

2.11.2 Yodium Radioaktif (RAI) Pengobatan dengan RAI dilakukan pada kebanyakan pasien dewasa dengan penyakit Graves tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak-anak, wanita hamil, dan wanita menyusui. Pada pasien dengan Goiter Nodular Toksik, dapat juga digunakan obat-obat antitiroid atau terapi aktif dengan RAI. RAI diindikasikan untuk pengobatan hipertiroidisme dan kasuskasus terpilih dari Ca Tiroid. Pasien usia lanjut atau individu yang berisiko komplikasi jantung, dapat menggunakan OAT sebelum terapi I131, terutama jika hipertiroidisme yang berat sehingga dapat meminimalkan risiko eksaserbasi hipertiroid.29

Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hiporitoidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. 6 bulan pascaradiasi disarankan untuk tidak hamil. Setiap kasus RAI harus dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme. Sebagai evaluasi, pasien harus dilihat pada 4-6 minggu dalam 3 bulan pertama setelah terapi yodium radioaktif. Hipotiroid umumnya terjadi setelah pengobatan 6-12 bulan pertama setelah terapi, namun tidak menutup kemungkinan terjadi lebih cepat. Oleh karena itu, evaluasi setiap tahun diperlukan. Natrium levothyroxine harus diberikan bila terjadi hipotiroidisme lanjutan. Pada kunjungan berikutnya, pengukuran TSH serum cukup untuk pemantauan terapi. efek terhadap oftalmopati dikatakan masih controversial. Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai karena kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca RAI, tidak ditemukan perburukan oftalmopati. Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis). 2.11.3 Tiroidektomi Tiroidektomi merupakan pengangkatan sebagian atau selutuh kelenjar tiroid.

Tiroidektomi parsial (lobektomi) digunakan untuk mengobati individu nodul local atau tumor, sedangkan yang lengkap (total) tiroidektomi dapat dilakukan dalam kasus pembesaran tiroid, disfungsi metabolic dan terutama kanker tiroid. Keputusan kapan melakukan tiroidektomi sebagian atau lengkap tergantung pada ukuran lesi, apakah lesi adalah kanker (maligna) atau non-kanker (jinak), dan usia individu (pengobatan kanker tiroid). Tiroidektomi juga direkomendasikan untuk pasien dengan graves disease. Indikasi spesifik mencakup pasien dengan gondok yang sangat besar yang mungkin relative tahan terhadap I131, pasien yang kebetulan memiliki nodul tiroid, pasien hamil yang alergi terhadap OAT, dan pasien yang alergi terhadap OAT. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dan hanya setelah persiapan medis secara hati-hati.

30

Setelah tiroidektomi, pasien harus pantau untuk menjamin perawatan pasca operasi, dan sekitar 2 bulan setelah operasi untuk menilai status tiroid. Hipertiroidisme berulang dapat terjadi setelah operasi, tetapi hipotiroidisme jauh lebih sering terutama tergantung pada ukuran dan sisasisa tiroid. Jika terapi levothyroxine diperlukan, pasien dapat dipantau dengan interval tahunan setelah ditegakkan eutiroid klinis dan biokimia. Pasien yang eutiroid setelah operasi juga harus dipantau tahunan dengan menggunakan tingkat TSH serum untuk eutiroidisme. 2.11.4 Perawatan Mata Tetes mata dapat meredakan gejala ringan seperti mata kering, berpasir, dan iritasi. Jika sakit dan terjadi pembengkakan, dapat diberikan steroid. - Fase akut : y y y Prednison 40mg/hari dg dosis terbagi Bisa naik sampai 60 200mg/hari, untuk periode singkat. Kalau ada perbaikan visus prednisonnya diturunkan dalam 4-12 minggu sisa 5-10mg/hari y Pembedahan mungkin digunakan untuk meningkatkan penonjolan mata dan

memperbaiki perubahan visi yang disebabkan oleh tekanan pada saraf optik. 2.12 Komplikasi Krisis tiroid Adalah tirotoksikosis yang membahayakan, meskipun jarang terjadi. Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad: 1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis 2. Kesadaran menurun 3. hipertermia

31

Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan control baik Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairanlain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: Memblok sintesis hormon baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg) diikut i dosis 200 mg PTU t iap 4 jam dengan dosis sehar i total 10001500 mg). Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio logul (10 tetes set iap 6-8 jam) atau SSKI (larut an kalium yodida jenuh, 5 tetes set iap6j a m . A p a b i l a a d a , b e r i k a n e n d o y o d i n ( N a I ) I V , k a l a u t i d a k s o l u s i o lugol/SSKI tidak memadai. Menghambat konversi perifer dari T4 ipodat,penghambat beta dan/ kortikosteroid.32

T3 dengan propanolo l,

Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mgtiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepasikatan protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat). Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangitakikardi juga menghambat konversi T4 T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6jam. Respon pasien (klinis dan Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). d a ya n g berlanjut hingga seminggu.

me mb a ik n ya k e sa d a r a n) u mu n ya t e r lih a t d a la m 2 4 ja m, me sk ip u n a

2.13 Prognosis Jika tidak ditangani dengan baik, komplikasi yang seruis bisa terjadi, seperti fraktur tulang, kecacatan waktu lahir, dan aborsi. Jika tidak diobati dengan baik, penyakit Graves ini bisa menyebabkan kecacatan dan kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien. Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin adalah penting untuk mencegah terjadinya penyulit pada jantung pada penderita hipertiroid. Osman (2007) melaporkan angka kematian sebesar 6,6% dalam jangka waktu 5-6 tahun setelah pengobatan hipertiroid. Penyebab kematian utama adalah gagal jantung dan iskemia jantung.

33

BAB III ANALISA KASUS

Pasien adalah seorang wanita, berusia 21 tahun yang datang dengan keluhan gelisah, gemetar sehingga pasien sulit tidur. Apabila dilihat dari usia dan jenis kelamin berdasarkan studi epidemiologi dari penyakit graves adalah lebih sering terjadi pada wanita muda, biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun di mana rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 7-8 : 1. Pasien mengeluh sering gelisah dan mudah marah. Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran dan sebaliknya, terganggunya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia. Pasien sulit tidur dan tremor. Peningkatan eksitabilitas neuromuskular akan menimbulkan efek hiperrefleksia, tremor, kelemahan otot, dan insomnia. Tremor ini dengan mudah dapat dilihat dengan cara menempelkan sehelai kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran kertas tadi. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi : 100 kali /menit. Frekuensi denyut jantung lebih meningkat di bawah pengaruh hormone tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Oleh karena itu hormone tiroid tampaknya mempunyai pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung. Penonjolan mata dengan diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang tampaknya sama seperti reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan mata exopthalamus. Penonjolan mata dengan diplopia, air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat terjadi. Penyebabnya terletak34

pada reaksi imun terhadap antigen retrobulber yang tampaknya sama seperti reseptor TSH. Akibatnya terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Pemeriksaan fisik region colli anterior, pada inpeksi dan palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali ukuran normalnya, disertai dengan hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pembesaran kelenjar tiroid (struma) terjadi akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol (tumor), atau peningkatan perangsangan oleh TSH atau TSI. Pada keadaan ini pelepasan hormon tiroid dapat meningkat. Pada pemeriksaan kadar hormone tyroid, didapatkan - T3 Total> 10,0, T4 Total : 44,3,

FT4 > 7,77, TSH s < 0,005. Dalam penegakkan diagnosis graves disease didapatkan kadar T4 meningkat, dikarenakan kelenjar-kelenjar hiperplastik yang menyekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Berdasarkan gejala-gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat ditegakkan bahwa diagnosis pasien ini adalah Graves Disease.

35