Laporan kasus Chronic Kidney Disease
-
Upload
gunggus-satria-brahmananta -
Category
Documents
-
view
15 -
download
8
description
Transcript of Laporan kasus Chronic Kidney Disease
CASE BASED DISCUSSION (CBD)
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
PERIODE: 28 September 2015 – 06 Desember 2015
Nama Dokter Muda : Anak Agung Bagus Satria Brahmananta (1102005047)
Pembimbing : dr. I B Nyoman Mahendra, Sp.PD
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWG
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraaan : Indonesia
Alamat : Pesinggahan, Klungkung
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 25 September 2015
Tgl Pemeriksaan : 05 Oktober 2015
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUP Sanglah diantar oleh
keluarganya pada tanggal 25 September 2015. Pasien sebelumnya merupakan
pasien rujukan dari RSUD Klungkung. Dirujuk dengan keluhan utama berupa
badan lemah dan lemas. Dikatakan keluhan ini dialami pasien sejak kurang
lebih 2 hari SMRS. Keluhan lemah dan lemas ini dirasakan di seluruh tubuh
dan dikatakan seperti tidak bertenaga. Keluhan ini dirasakan terus menerus
sejak 2 hari SMRS dan dikatakan cukup berat karena membuat pasien tidak
1
mampu melakukan aktivitas seperti biasanya. Keluhan lemas dirasakan
semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan tidak ada hal yang
membuat keluhan tersebut membaik ataupun memburuk. Rasa lemas
dikatakan tetap dirasakan meskipun pasien sudah beristirahat cukup lama serta
mengurangi aktivitasnya. Pada saat pemeriksaan dikatakan keluhan lemas
masih dirasakan walaupun sudah mulai membaik.
Selain rasa lemas pasien juga mengeluhkan mengalami mual dan muntah,
keluhan mual dan muntah tersebut dirasakan pasien secara tiba-tiba semenjak
kurang lebih 3 hari SMRS. Dikatakan setiap kali muntah kira-kira bervolume
¼ gelas aqua (50ml). Muntah dikatakan berisi lendir serta terkadang makanan
dan minuman yang sebelumnya dikonsumsi pasien, namun dikatakan tidak
bercampur adanya darah. Keluhan mual dan muntah tersebut dikatakan hilang
timbul dan membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien mengatakan tidak
ada hal yang membuat keluhannya membaik ataupun memburuk. Sejak
pertama kali dirasakan keluhan ini dikatakan tidak ada perubahan yang berarti.
Semenjak dirawat di RSUP Sanglah dikatakan keluhan mual muntah menjadi
lebih berkurang dibandingkan saat pertama kali datang.
Sebelumnya kurang lebih 5 hari SMRS pasien mengatakan mengalami
keluhan kaki bengkak. Bengkak dikatakan terjadi pada kedua kaki pasien.
Keluhan bengkak dikatakan Pasien mengatakan tidak mengetahui kapan awal
mula keluhan tersebut, tiba-tiba saja kaki pasien menjadi tidak nyaman, nyeri
dan terlihat bengkak. Keluhan tersebut dikatakan membaik dengan beristirahat
dan memburuk apabila pasien banyak berjalan. Saat ini keluhan tersebut sudah
tidak dirasakan lagi, terutama setelah pasien menjalani cuci darah di RSUP
Sanglah.
Pasien juga mengatakan mengalami keluhan sesak. Keluhan sesak ini
dirasakan pasien kurang lebih sejak 3 hari SMRS. Sesak dikatakan sering
muncul saat pasien merasa lelah dan saat beraktivitas. Keluhan ini membuat
pasien harus istirahat hingga sesak membaik. Dikatakan keluhan sesak
memberat jika pasien tetap melakukan aktivitas dan hanya berkurang dengan
2
beristirahat duduk. Saat pemeriksaan dikatakan keluhan sesak sudah tidak
dirasakan pasien lagi.
Untuk buang air kecil (BAK) dikatakan pasien sudah normal dengan urin
yang berwarna kuning jernih. Dimana sebelum dirawat di RSUP Sanglah
pasien mengatakan BAK pasien berkurang. Keluhan nyeri saat BAK disangkal
pasien. Untuk buang air besar (BAB) dikatakan masih tidak lancar dan nyeri.
Dimana frekuensi BAB pasien dikatakan tidak menentu dengan feses yang
padat berwarna kuning kecoklatan tanpa ada darah ataupun lendir. Nafsu
makan dan minum pasien dikatakan menurun semenjak sakit.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Sebelum dibawa ke RSUP Sanglah, pasien sempat dirawat selama 1 hari di
RSUD Klungkung. Di RSUD Klungkung dikatakan pasien sempat dirontgen
dan dilakukan USG, dimana dikatakan terdapat batu ginjal. Pasien lalu dirujuk
ke RSUP Sanglah dan telah dilakukan cuci darah sekitar 5 hari yang lalu.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, namun dikatakan tidak teratur
kontrol ataupun meminum obat. Riwayat penyakit seperti kencing manis,
asma, ataupun gangguan jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga
Di keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, kencing manis, ataupun
gangguan jantung pada anggota keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai wirausaha di bidang pembibitan. Namun beberapa
hari terakhir lebih banyak beristirahat di rumah oleh karena keluhan yang
dialaminya. Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, maupun obat-obat
terlarang disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan ia biasa meminum 1-2
gelas kopi per harinya
3
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum
- Kondisi umum : Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)
- Berat badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 165 cm
- BMI : 20,20 kg/m2
- Gizi : Cukup
Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Respirasi : 18 kali/menit
- Suhu aksila : 36,2oC
- Skor nyeri : 0 (VAS)
Pemeriksaan Umum
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
- Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : sekret tidak ada
- Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)
Perkusi :
- batas atas jantung ICS 2 sinistra
- batas kanan jantung PSL dekstra
4
- batas kiri jantung MCL ICS 5 sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo :
- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-), shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium (-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -
+/+ -/-
5
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Darah Lengkap
Parameter Hasil
(25 September 2015)
Hasil
(5 Oktober 2015)
Satuan Nilai
Rujukan
RBC 3,27 (L) 2,81 (L) M/UL 3,8-6,5
Hb 9,65 (L) 7,9 (L) g/dL 11,5-18
Hematokrit 28,9 (L) 21,9 (L) % 37-54
MCV 88,3 77,8 (L) fL 80-100
MCH 29,5 28,2 Pg 27-32
MCHC 33,4 36,3 (H) % 31-36
RDW-CV 12,1 12,6 % 11,5-14,5
Trombosit 192 138 (L) K/UL 150-400
MPV 5,64 7,3 fL 7,8-11
Leukosit 7,38 10,11 K/UL 4-10,2
Diff
Eosinofil % 3,46 5,3 (H) % 0-5
Eosinofil # 0,255 0,54 K/UL 0-0,55
Basofil % 1,33 0,4 % 0-2
Basofil # 0,098 0,04 K/UL 0-0,1
Neutrofil % 73,5 71,9 % 47-80
Neutrofil # 5,42 7,26 K/UL 2,5-7,5
Limfosit % 15,1 13,8 % 13-40
Limfosit # 1,11 1,39 K/UL 1-4
Monosit % 8,1 6,5 % 2-11
Monosit # 0,47 0,66 K/UL 0,1-1,2
6
Kimia Klinik (25 September 2015)
Parameter Hasil
(25-9-2015)
Satuan Nilai
Normal
SGOT 15,56 U/L 11-33
SGPT 12,86 U/L 11-50
Albumin 3,87 g/dL 3,40-4,80
BS Acak 83,91 mg/dL 70-140
BUN 108,61 (H) mg/dL 10-50
Creatinin 12,22 (H) mg/dL 0,6-1,2
*H : Diatas nilai rujukan
*L : Dibawah nilai rujukan
LFG = (140−usia) xBB
72xSC=
(140−36 ) x3872 x8,98
=6,11 ml/mnt/1.73m2
Urinalisis (25/9/2015)
Paremeter Hasil Satuan Rujukan Remarks
Urine Lengkap
Specific Gravity 1.010
pH 6,5 7,35-7,45 Rendah
Leukosit 25 (+) Leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 75 (++) mg/dL Negatif
Glukosa Normal mg/dL Normal
KET Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
ERY 25 (++) Ery/uL Negatif
Warna Kuning Kuning
Sedimen Urin
7
Leukosit 4-5 /lp <6
Eritrosit 1-2 /lp <3
Sel Epitel
Kristal
Foto Thorax PA (25 September 2015)
Foto Thorax PA
- Cor: CTR >50% (perkiraan 60%, terjadi pembesaran jantung)
- Pulmo: Bronkovaskular normal
- Diafragma normal kiri dan kanan
- Sudut Costophrenikus tajam kiri dan kanan
- Tulang-tulang tidak ada kelainan
Kesan: Kardiomegali
8
EKG (25 September 2015)
- Irama : Sinus Normal
- Rate : 83 x/menit
- Axis : Normal
- Gelombang P : Normal
- PR Interval : Normal
- QRS kompleks : Normal
- ST segment : Normal
- Gelombang T : Normal
9
5. DIAGNOSIS KERJA
- CKD Stage V (End Stage Renal Disease) ec. Susp. Pielonefritis
Kronis (PNC) dd/ Nefropati Obstruktif (NO)
Hipertensi grade 1
Anemia sedang, normokromik normositer (Hb: 7,90 mg/dL)
6. PLANNING DIAGNOSIS
- Analisa Gas Darah
- BUN SC post HD
- Blood smear histologi
7. TERAPI
- IVFD NS 0.9% 8 tpm
- Furosemide 1x1 amp (20mg/ml) IV
- Amlodipine 1x5mg IO
- As. Folat 2x 2 mg IO
- CaCO3 3x500 mg IO
- Inisiasi HD Elektif
- Diet 30-35 kkal/kgBB/hari (1650 – 1925 kkal/hari) kadar protein
maks. 1,2g/kgBB/hari (66g)
8. MONITORING
- Keluhan
- Vital sign
- Cairan masuk dan cairan keluar
10