Chronic Kidney Dissease

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965A. IDENTITAS

Nama lengkap : Tn W.S

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Kepanjen RT 09, Banguntapan, Bantul

Masuk RS tanggal : 21 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

Bangsal : Edelweiss

Pembimbing : dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

Dokter yang merawat : dr. Endang Widiastuti, Sp.PD Ko-asisten: Dyah Nuriisa Arintadewi

B. SUBYEKTIF AUTOANAMNESA

A. Keluhan Utama : Sulit makan

B. Keluhan Tambahan :

Mual, muntah, lemas, batuk dan gatal-gatal

C. Riwayat Penyakit Sekarang:

HMRS

Pasien datang ke IGD RS Jogja dengan keluhan sulit makan selama kurang lebih 1

bulan terakhir. Pasien tidak mau makan karena sering merasa mual dan muntah terutama

jika makan. Pasien juga mengeluhkan lemas dan batuk sejak kurang lebih 1 bulan. Batuk

berdahak tapi dahak tidak dapat keluar. Pasien juga mengeluhkan sering gatal-gatal di

badannya. Tidak tentu lokasisnya, hanya terasa gatal di bawah kulit dan tidak ada warna

kemerahan pada bagian yang gatal.

Sesak nafas (-) penurunan berat bedan (+) BB sebelumnya 68 kg, sekarang 52 kg.

Keringat malam (-). BAK (+) jumlahnya sedikit dengan frekuensi jarang. Dalam satu hari

BAK < 3x, kira-kira 150-200 cc/ hari. Nyeri saat berkemih (-) anyang-anyangen (-) nyeri 1


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965punggung (-) BAK bercampur darah (-) Dalam sehari minum kurang lebih 6 gelas perhari.

BAB (+) normal. BAB cair (-), kesulitan BAB (-)

D. Anamnesis sistem :

Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-)

menggigil (-), nyeri kepala (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-)

Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-), mengi (-)

Sistem Pencernaan : mual (+), muntah (+), diare (-), nyeri perut bagian bawah (-),

BAB hitam (-), konstipasi (-)

Sistem Urogenital : sulit BAK (-), BAK sedikit (+), urin berwarna seperti air teh(-),

nyeri boyok (-), nyeri berkemih (-), anyang- anyangan (-), rasa

panas (-), BAK bercampur darah (-)

Sistem Muskuloskeletal : gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri tulang(-),

bengkak sendi (-), peradangan sendi (-)

Sistem Integumentum : biru (-), kuning (-), ruam kemerahan (-), gatal (+), pucat (-)

Sistem Hematologi : mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik kemerahan (-)

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

Riwayat penyakit kanker : disangkal

Riwayat penyakit alergi : disangkal

Riwayat penyakit operasi : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

2


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Riwayat Penyakit keluarga yang diturunkan

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

Riwayat penyakit kanker : disangkal

Riwayat penyakit alergi : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Hubungan dengan keluarga harmonis, komunikasi dengan keluarga lancar dan hubungan

dengan teman dan tetangga baik. Ekonomi cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Pasien sekarang tidak bekerja, hanya tinggal di rumah bersama istri, anak dan cucu-cunya.

Sebelumnya pasien bekerja serabutan. Pasien suka mengkonsumsi jamu pegal linu.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum

KU : CM

Kesadaran : GCS → E4 V5 M6

Kesan Gizi :

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 168 cm

BMI = BB (kg) = 52 = 23,33 kg/m2 ( NORMAL)

(TB)2 m (1,68)2

3


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Status Gizi :

KLASIFIKASI BMI

Underweight < 18,5

Normal 18,5 – 24,9

Pre-obese 25 – 29,9

Obese I 30 – 34,9

Obese II 35 – 39,9

Obese III ≥ 40

Vital sign

Tekanan darah: 180/100 mmHg

Heart Rate : 100 x/ menit, isi tegangan cukup, reguler

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,80C, per aksiller

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan kulit : ikterik (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), turgor elastisitas

kulit kembali cepat (+), ruam makulopapular (-), bintik merah (-), tanda peradangan (-)

2. Pemeriksaan kepala

- Bentuk kepala : mesocephal

- Rambut : hitam sebagian putih, distribusi merata

3. Pemeriksaan mata

- Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemis (-/-)

- Sklera : ikterik (-/-)

- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor

4. Pemeriksaan telinga : nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-),

serumen (-/-)

5. Pemeriksaan hidung : nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), polip nasi (-/-)

6. Pemeriksaan mulut tenggorokan : mukosa bibir lembab (+), stomatitis (-), uvula simetris,

lidah, tonsil dan faring dalam batas normal, nyeri telan (-).

7. Pemeriksaan gigi : gigi lengkap(+), karies (-)4


BED SIDE TEACHING NO. RM: 6529658. Pemeriksaan leher

- Kelenjar tiroid : tidak membesar

- Kelenjar lnn : tidak membesar, nyeri (-)

- JVP : tidak meningkat

9. Pemeriksaan Dada : bentuk normochest

a. Paru Depan

Inspeksi :

Statis : Simetris, Ketertinggalan gerak (-)

Dinamis : Simetris, hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-), sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-),subcostal (-), suprasternal (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiri, pergerakan

hemithorak kanan dan kiri simetris

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : suara dasar : vesikular (+/+), suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-),

wheezing (-/-)

b. Paru Belakang

Inspeksi :

Statis : simetris, ketinggalan gerak (-)

Dinamis : hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiri

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : suara dasar : vesikular (+/+), suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-),

wheezing (-/-)

c. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di SIC V linea midaxillaris sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI linea mid-klavikularis sinistra, tidak kuat

angkat.

Perkusi : Batas jantung :

Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra5


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965 Kiri bawah : SIC V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

10. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : flat sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-), tanda peradangan (-),

asites (-), pembesaran vena (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-) , hepar teraba 3 cm di bawah

arcus costa dan lien teraba membesar

11. Pemeriksaan extremitas : akral hangat (+), nadi kuat (+), perfusi jaringan baik CRT < 2”,

gerakan bebas (+), edema - -

- -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab :

Tanggal, 21 Maret 2015

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

HEMATOLOGY

Leukosit 6.0 4.6-10.6 10e3/ul

Eritrosit 2.38 L 4,2-5,4 10e3/ul

Hemoglobin 7.1 L 12.0-18.0 gr/dl

Hematokrit 20.4 L 37-47 %

MCV 85.7 81-99 Fl

MCH 29.8 27-31 Pg

MCHC 34.8 33-37 gr/dl

RDW-CV 12.8

Trombosit 129 L 150-450 10e3/ul

HITUNG JENIS

Neutrofil% 85.7 H 50-70 %

Lymfosit% 7.8 L 20-40 %

Monosit% 5.8 3-12 %

6


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Eosinofil% 0.4 L 0.5-5.0 %

Basofil% 0.3 0-1 %

Neutrofil# 5.18 2-7 10ˆ3/ul

Lymfosit# 0.47 L 0.8-4 10ˆ3/ul

Monosit# 0.34 0.12-1.2 10ˆ3/ul

Eosinofil# 0.02 0.02-0.05 10ˆ3/ul

Basofil# 0.02 0-1 10ˆ3/ul

KIMIA

Gula Darah

Sewaktu

116 70-140 Mg/dL

Hati

SGOT

SGPT

19

19

<37

<42

Mg/dL

Mg/dL

Ginjal

Ureum

Creatinin

384

28.9

H

H

10-50

<0,9

Mg/dl

Mg/dl

LFG = (140 – usia) x BB

72 x Kreat.plasma (mg/dL)

= (140 – 64) x 52 = 3.952

72 x 28.9mg/dL 2.080,8

= 1,89 ( STAGE V )

7


BED SIDE TEACHING NO. RM: 65296522 Maret 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Masa Perdarahan (BT) 2’30” < 6 Menit

Masa Penjendalan (CT) 7’00” < 12 Menit

ELEKTROLIT

Natrium 131 L 135 – 148 Mmol/I

Kalium 5.6 H 3.7 – 5.3 Mmol/I

Chlorida 102 98 – 109 Mmol/I

IMUNO-SEROLOGI

HbsAg (Rapid) Non Reaktif (-) Non Reaktif

Pemeriksaan foto thorax ( 21 Maret 2015)

Kesan : Pulmo dan Cor dalam batas normal

E. ASSESMENT

Problem sementara :

No Problem Assesment

1 Sulit makan

CKD STAGE V

Anemia Normositik

Normokromik

2 Mual

3 Muntah

4 Gatal

5 Conjungtiva anemis

6

Ureum : 384 (meningkat)

Creatinin : 28.9 (meningkat)

7 LFG = 1,89

8

Hb : 7.1 (menurun)

MCV : 85.7 (normal)

9 Tekanan darah : 180/100 Hipertensi Stage II

10 Natrium : 131 (turun) Hiponatremia

11 Kalium : 5.6 (meningkat) Hiperkalemia

8


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Problem Permanen :

Chronic Kidney Disease

F. PLANNING

1. CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

IP Diagnosis:

Pemeriksaan elektrolit Sudah dilakukan

Pemeriksaan fungsi ginjal Sudah dilakukan

Pemeriksaan Ro Thorax Sudah dilakukan

Pemeriksaan USG Abdomen Belum dilakukan

IP Terapi :

Terapi pada gagal ginjal disesuaikn dengan stagenya. Namun, pada umumnya terapi

CKD adalah sebagai berikut :

a. Kontrol tekanan darah dengan ACE Inhibitor dan ARB

b. Jika terdapat DM sebagai penyerta, pasien harus menghindari metformin dan obat-obat

sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C pasien DM tipe II adalah 6%

c. Koreksi anemia dengan target 10-12g/dL

d. Koreksi hipofosfatemi dengan kalsium karbonat atau kalsium asetat

e. Kontrol osteodistrofi renal dengan kalsitriol

f. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/L

g. Koreksi hiperkalemia

h. Kontrol dislipidemia dengan target LDL<100 mg/dl, dianjurkan golongan statin

i. Teri pengganti ginjal

Pada kasus ini, pasien sudah berada di stage V (LFG = 1,89) , maka terapi yang dapat

diberikan berupa Terapi pengganti ginjal berupa hemodialisis atau dengan transplantasi

ginjal/cangkok ginjal.

9


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Grad

e

Penjelasan GFR Rencana Tatalaksana

I Kerusakan ginjal dengan

GFR normal

≥ 90 Terapi penyakit dasar

Evaluasi perburukan fungsi ginjal

Perkecil resiko kardiovaskular

II Kerusakan ginjal dengan

GFR menurun ringan

60-89 Menghambat perburukan fungsi Ginjal

III Kerusakan ginjal dengan

GFR menurun sedang

30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

IV Kerusakan ginjal dengan

GFR menurun berat

15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

V Gagal ginjal <15 Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau

tranplantasi ginjal

Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal (TPG) yang digunakan kepada

penderita penurunan fungsi ginjal baik akut maupun kronik dengan metode pemisahan racun/

zat sisa yang masih terdapat di dalam darah melalui mesin hemodialisis.

Prinsip kerja hemodialisa adalah aliran darah yang penuh dengan toksin dialihkan dari

pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke

tubuh pasien. Ada 3 prinsip yang mendasari kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan

ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan

cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi yang tinggi, ke cairan dialisat dengan

konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat terdiri dari semua elektrolit penting dengan

konsentrasi ekstraseluler yang ideal. Kelebihan cairan akan dikeluarkan dari tubuh dengan

proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan,

dimana air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan

yng lebih rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapat ditngkatkan melalui penambahan

tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negative

diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi

pengeluaran air.

10


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965

Akses yang dapat digunakn pada sirkulasi darah pasien terdiri atas kateter subklavikula

dan femoralis, fistula dan Tandur. Untuk penggunaan segera (darurat) dan sementara dapat

digunakan kateter subklavikula dan femoralis. Penggunaan kateter fistula biasa digunakan

untuk yang lebih permanen. Perlu dilakukan tindakan pembedahan ( biasanya dibawah

lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambung (anastomosis) pembuluh

arteri dengan vena secara side to side. Dibutuhkan 4-6 minggu untuk menunggu

pematangannya. Sedangkan sistem tandur adalah cara yang digunakan jika pembuluh darah

pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.

Indikasi hemodialisa jika keadaan umum pasien buruk dan gejala klinis nyata, K serum

? 6 mEq/L, ureum darah > 200 mg/L, pH darah < 7,1, Anuria berkepanjangan(>5hari) dan

fluid overloaded. Sedangkan komplikasi dari terapi dialisis sendiri adalah terjadinya

hipotensi, emboli udara, nyeri dada, pruritus, kram otot, dan mual muntah.

Sedangkan untuk pasien dengan CKD tanpa indikasi hemodialisis kita dapat

memberikan terapi sebagai berikut :

Komplikasi

Kardiovaskular, gangguan keseimbangan asam basa, cairan danelektrolit, osteodistrofi renal

dan anemia.

Prognosis

Dubia11


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965

2. ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

IP Diagnosis :

Pemeriksaan Darah rutin (Hb) : Sudah dilakukan, diulang setelah Hemodialisa

Pemeriksaan status besi : Belum dilakukan

IP Terapi :

Untuk kasus CKD, kita perlu melakukan koreksi anemia dengan target Hb 10-12 d/dl. Ada

beberapa variasi untuk pengobatan anemia pada kasus gagal ginjal, yaitu :

1. Suplementasi eritropoetin (EPO)

2. Pembuangan eritropoesis inhibitor endogen dan toksin hemolitik endogen dengan terapi

transplantasi ginjal ekstra korporeal atau peritoneal dialisis.

3. Pembuangan kelebihan aluminium dengan deferoxamine

4. Mengkoreksi hiperparatiroid

5. Terapi Androgen

6. Mengurangi iatrogenic blood loss

7. Suplementasi besi

8. Suplementasi asam folat

9. Transfusi darah

3. HIPERTENSI GRADE II

IP Diagnosis :

Berdasarkan JNC 8

Sistolik Diastolik

Normal < 120 < 80

Prahipertensi 120 – 139 80 – 89

Hipertensi Derajat I 140 – 159 90 – 99

Hipertensi Derajat II ≥ 160 ≥ 100

IP Terapi :12


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965Kontrol tekanan darah pada pasien dengan menggunakan obat anti hipertensi yang

sering digunakan dalam kasus CKD adalah golongan ACE Inhibitor, Antagonis Reseptor

AII dan diuretik. Pada penggunaan ACE-I kita perlu melakuan evaluasi kreatinin dan kalium

serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemi harus dihentikan.

Target penurunan tekanan darah pada pasien CKD menurut JNC 8 adalah sistole < 140

mmHg dan diastole < 90 mmHg

GOLONGAN NAMA OBAT Sediaan/Dosis Keterangan

ACE inhibitor -Captopril 3 x 12,5 mg

3 x 25 mg

50 mg

-Enapril 1 x 5 mg

1 x 10 mg

Untuk penderita kelainan

ginjal 2,5-5mg/hr

-Lisinopril 1-2x 5 mg

1 x 10 mg

CHF : awal 2,5 mg/hr,

efektif 5-20mg/hr

-Ramipril 1 x 2,5 mg

1x 5 mg

HT : awal 2,5 mg 1 x/hari,

pemeliharaan 2,5-5 mg/hr

-Quinapril 1-3 x 20 mg

ARB -Losartan 1-2 x 50 mg

-Valsartan 1-2 x 40 mg

1-2 x80 mg

1 x 160 mg

-Candesartan 1x 8 mg

1 x 16 mg

-Irbesartan ½ - 1 x 150 mg

300 mg

Pada pasien HD dapat

diberikan dosis 75 mg

CCB

Non dihidropiridin -Diltiazem 30 mg

-Verapamil 80 mg

-Amlodipine 5 mg

10 mg

Dihidropiridin -Felodipine 5 mg

13


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965-Nifedipine 30 mg

60 mg

Beta Blocker -propanolol 5 mg

10 mg

-Atenolol 50 mg

100 mg

-Bisoprolol 5 mg

-metaprolol 100 mg

Diuretik

Tiazid Hidrochlortiazid 25 mg

50 mg

Loop Diuretik -Furosemide 40 mg

Ampul 10 mg

Hemat Kalium -Torsemide 5 mg

10 mg

20 mg

-Spironolaktone 25 mg

100 mg

-triamteren 50 mg

100 mg

Edukasi

Modifikasi gaya hidup.

Komplikasi

Stroke, gagal jantung,proteiunuria, aterosklerosis, retinopati,angina pectoris, dan gagal

ginjal.

Prognosis

Dubia ad bonam

14


BED SIDE TEACHING NO. RM: 6529654. HIPONATREMIA

IP Diagnosis :

Pemeriksaan kadar elektrolit: sudah dilakukan

IP Terapi :

Untuk koreksi hiponatremia dapat diberikan NaCl hipertonis, sebagai berikut :

j. NaCl 3% : dapat diberikan jika kadar Natrium < 120 mEq/L atu dengan kondisi

klinis kejang, penurunan kesadaran dan gangguan neurologis.

k. NaCl 0,9% : dapat diberikan jika kadar Natrium > 125 mEq/L atau < 130 mEq/L.

5. HIPERKALEMIA

IP Dignosis :

Pemeriksaan kadar elektrolit : Sudah dilakukan ( evaluasi setiap 4 jam)

IP Terapi :

Pada hiperkalemia ringan (5-6 mEq/L), dapat digunakan :

1. Diuretik: furosemide 40 s.d 80 mg IV

2. Kalitake 1 x 5 mg oral

3. Resins: Kayexalate 15 s.d 30 g dalam 50 s.d 100 mL 20% sorbitol PO atau per rectum

Peningkatan sedang (6-7 mEq/L), dapat digunakan :

1. Glukosa + insulin: mix 25 g (50 mL D50) glukosa dan 10 U regular insulin diberikan

secara IV dalam 15 - 30 menit

Pemberian glukosa dengan 50 ml D50% setara dengan 10 IU insulin.

2. Sodium bicarbonate: 50 mEq IV dalam 5 menit

3. Nebulisasi albuterol: 10 s.d 20 mg nebulisasi selama 15 menit

15


BED SIDE TEACHING NO. RM: 652965G. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN

Farmakologis :

1. Infus NaCl 0,9% mikro 12 tpm Koreksi Hiponatremia

2. Hemodialisa CKD

3. CaCO3 3x 1 CKD, preventif hipofosfatemi

4. Asam Folat 3 x 1 mg Anemia

5. Irbesartan 1 x 300 mg (pagi) Hipertensi stage II

6. Inj. Ranitidin IA/12 jam Mual, muntah

7. Inj. Ondansentron IA/8 jam mual, muntah

Non Farmakologis :

Diet BNPR (Bubur Nasi Protein Rendah)

Asupan protein : Pasien hemodialisi 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari

Asupan kalori : 35 Kal/kg BB idel/hari

Karbohidrat : 50-60% dari kalori total

Edukasi

1. Jangan minum terlalu banyak, karena harus membatasi cairan yng masuk ke dalam tubuh

2. Hindari makanan yang mengandung Kalium tinggi seperti pisang, wortel, kentang, bayam,dll

3. Hentikan konsumsi jamu pengal linu

4. Modifikasi gaya hidup dan tidak merokok

Yogyakarta, 2 April 2015

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

16

Chronic Kidney Dissease

Documents

Transcript of Chronic Kidney Dissease