CASE REPORT

HIPERTIROID ec GRAVES DISEASE + HIPERTENSI STAGE II

Oleh :

SISCA DEVI YANI

Pembimbing :Dr. Fermizet Rudy, SpPD

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

MARET 2009

STATUS PASIENIDENTIFIKASI PASIEN Nama Lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan Umur : 48 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Alamat : Jl. Kepodang No.3

Gedong Air, TKB

ANAMNESARiwayat Penyakit

Keluhan utama: Dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Sulit tidur, berkeringat, sering merasa kepanasan, tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, tenggorokan terasa kering, mudah lelah, sesak bila beraktivitas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan ini semakin lama semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.

Selain itu, sejak ± 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian.

Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.

Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku ± 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun.

Riwayat KeluargaAnak laki-laki pasien menderita hipertensi.

Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 43 kg Tekanan darah : 200/90 mmHg Nadi : 132 x/ menit Suhu : 36,8˚ C Pernapasan : 20x/ menit Keadaan gizi : Kurang Kesadaran : Kompos mentis Sianosis : Tidak ada Edema umum : Tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : Normal Mobilitas : Aktif Umur taksiran pemeriksa : 45 tahun

Anamnesis Sistem Kulit tidak ada kelainan Kepala tidak ada kelainan Mata penglihatan baik Telinga tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Tenggorokan tidak ada kelainan Leher

Kelenjar tiroid: terdapat pembesaran

Jantung berdebar-debar Abdomen mual Saluran kemih tidak ada kelainan Katamenis tidak ada kelainan Haid pasca menopause sejak

usia 36 tahun Saraf dan otot tidak ada kelainan Ekstremitas tidak ada kelainan

Riwayat Hidup Tempat lahir : dirumah, ditolong

dukun Riwayat imunisasi : tidak pernah Riwayat Makanan

Frekwensi /hari : 4x sehariJumlah /hari : banyakVariasi /hari : cukupNafsu makan : meningkat

Pendidikan : SD Kesulitan keuangan : yaAspek Kejiwaan

Tingkah laku gelisah, alam perasaan biasa dan proses fikir wajar

KULIT Warna : Sawo matang Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Normal Suhu Raba : Afebris Keringat : Ditemukan

keringat umum dan setempat

Lapisan lemak : Kurang Efloresensi : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada Pembuluh darah : Normal Lembab/ Kering : Lembab Turgor : Normal Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

KELENJAR GETAH BENING Submandibula: Tidak teraba pembesaran Supra clavikula:Tidak teraba pembesaran Lipat paha : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran

KEPALA Ekspresi wajah : Normal, wajar Rambut : Hitam, tidak mudah

rontok Simetris muka : Simetris

MATA Exopthalmus : (+) pada ke 2 mata Kelopak : odem (-) Konjungtiva : ananemis,

pterigium Sklera : anikterik Lapang penglihatan: sama dengan

pemeriksa Deviatio konjungtiva : Tidak Enopthalmus : Tidak Lensa : Jernih Visus : >3/6 ODS Gerak mata : Normal segala arah Tekanan bola mata: N/ palpasi Nistagmus : Tidak

TELINGA Tuli : - Membran tymphani: intak Lubang : liang lapang

Penyumbatan : - Serumen : - Perdarahan : - Cairan : -MULUT Bibir : tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak

Gigi geligi : Kuadran 1 Kuadran 2

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Kuadran 4 Kuadran 3Oral Higiene: Buruk Trismus : - Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : tidak ada kelainan Lidah : tidak kotor

LEHER Tekanan JVP : Tidak meningkat dengan

perabaan Kelenjar tiroid: Teraba pembesaran difus Kelenjar Limfe: Tidak teraba pembesaran DADA Bentuk : Simetris Pembuluh darah : tidak ada kelainan Buah dada : Tidak ada kelainan

PARU-PARUDEPAN Inspeksi : hemitoraks simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri =

kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : VesikulerBELAKANG Inspeksi: hemitorak simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada LMCS ICS V Perkusi : Batas jantung kanan : Parasternal dekstra ICS

IV Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS

VBatas atas : Parasternal sinistra ICS

III Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-),

gallop(-) PEMBULUH DARAH Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis,

femoralis poplitea , tibialis posterior teraba

ABDOMEN Inspeksi : Perut datar, simetris Palpasi : Dinding perut tidak

tegang, nyeri tekan (-)Hati : Tidak teraba pembesaranLimpa : Tidak teraba pembesaranGinjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)

Auskultasi: Bising Usus (+)

ANGGOTA GERAKLengan Kanan Kiri Otot Tonus Normotonus

Normotonus Massa Eutrofi

Eutrofi Sendi Normal Normal Gerakan Aktif Aktif Kekuatan 5/5 5/5Tungkai dan kaki Ekstremitas Inferior : * Dekstra : T.A.K * Sinistra : T.A.K.

Varises : Tidak ada Otot(tonus, massa) : Normotonus,

eutrofi Sendi : Normal Gerakan : Aktif Kekuatan : 5/5 Edema : tidak ada

R E S U M EAnamnesis

Seorang wanita, 48 tahun, datang dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.

Selain itu, sejak ± 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian.

Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.

Pasien mengaku ± 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun.

Pasien tidak haid sejak usia 36 tahun.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit

ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 200/90 mmHg Nadi : 132x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,8˚ C Berat Badan : 43 kg Tinggi badan : 155 cm Status gizi : Kurang

Leher : teraba pembesaran kelenjar tiroid difus

Mata : Exopthalmus , pterigium

THORAK : tidak ada kelainan PERUT : tidak ada

kelainan

Diagnosa sementaraHipertiroid ec graves disease + Hipertensi stage II

Diagnosa bandingHipertoni sistem saraf simpatisAnxietas

PenatalaksanaanDiet TKTPMedikamentosa- PTU 3 x 100 mg- Propanolol 3 x 40 mg- Neurodex 2 x 1 tablet

Pemeriksaan anjuran Darah rutin Urin rutin Fungsi tiroid (T3, T4, TSH) Kolesterol USG kelenjar tiroid AFN

PrognosaQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

Analisa Kasus

Pasien ini didiagnosa sebagai Hipertiroid ec Graves Disease dengan Hipertensi Stage II berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan lebih ditujukan pada pengendalian hipertiroid dan hipertensi.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan Tekanan Darah 200/90 mmHg.

Indeks Wayne = 26, hipertiroid > 19. Dispnea d’ effort +1, palpitasi +2, lelah

+2, suka dingin +2, keringat banyak +3, nervous +2, tangan basah +1, nafsu makan meningkat meningkat +3, BB menurun +3, tiroid teraba +3, exopthalmus +2, nadi lebih dari 90x/menit +3.

Indeks New Castle = 55, hipertiroid 40-80. Umur mulai timbul gejala 40 tahun +8,

nafsu makan meningkat +5, tiroid teraba +3, exopthalmus +19, tremor halus +4, nadi > 90 +16.

Penatalaksanaan dengan PTU sebagai pengendali hormone tiroid dan gejalanya serta Propanolol untuk mengontrol hipertensi dan mengurangi gejala hipertiroid. Vitamin B1, B6, B12.

Pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk mendukung diagnosis: Darah rutin Urin rutin Kolesterol Fungsi tiroid (T3 dan T4 bebas, TSH) USG kelenjar tiroid AFN

9 Maret 2009 10 Maret 2009

Dada berdebar-debarSulit tidurBerkeringatSuka dinginGemetarNafsu makan menurunBB meningkatTenggorokan keringMudah lelahSesak bila beraktifitas

(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Tekanan DarahSuhuFrekuensi NadiRespirasiPembesaran tiroidKulitMata

200/90 mmHg36,8oC

132 x/menit20 x/menit(+), difusLembab

Exopthalmus

180/90 mmHg36,6oC

120 x/menit20 x/menit(+), difusLembab

Exopthalmus

9 Maret 2009 10 Maret 2009

Terapi RL 30 gtt/menitPCT 3x1Digoxin 1x ½ tabLasix 1 amp/12 jamPropanolol 1x10 mg

Ranitidin 1 amp/12jamNeurodex 3x1Propanolol 2x 10mgKaptopril 2x12,5mg

Merupakan overfungsional kelenjar tiroid atau dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.

Etiologi

Lebih dari 90% kasus hipertiroid adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya.

faktor yang mendorong respon imun pada penyakit Graves antara lain : Kehamilan, khususnya pada masa nifas Kelebihan iodida di daerah defisiensi

iodida Terapi litium Infeksi bakterial atau viral Penghentian glukokotrikoid

PATOGENESIS Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya

perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun.

Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

MANIFESTASI KLINIS

Pada individu yang lebih muda, manifestasi yang umumnya terlihat adalah palpitasi, gelisah, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan, tidak tahan panas, suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat badan tapi tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan, Pembesaran tiroid.

Pada pasien-pasien di atas 60 tahun manifestasi yang mendominasi adalah manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea saat latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan.

Pada dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki.

PROGNOSIS Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter

multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa

Hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah perlahan-lahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid. Namun prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif.

TREATMENT Walaupun mekanisme autoimun

bertanggung jawab atas penyakit sindrom Graves, tapi pengelolaannya lebih ditujukan untuk mengendalikan hipertiroid

metode yang dapat dilakukan:Terapi obat antitiroid (PTU atau metimazol) dan prekursornya carbimazole, untuk mengurangi pembentukan hormon tiroid.

Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroidisme. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan.

Terapi bedah (tiroidektomi subtotal), diperuntukkan bagi pasien-pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular. Terapi ini juga dapat menjadi pilihan bagi mereka yang mengalami penyakit graves pada masa kehamilan jika tidak ada toleransi pada obat-obat antitiroid.

Terapi iodin radioaktif. Aman dan cocok untuk segala jenis hipertiroid khususnya pada mereka yang berusia lanjut. Dapat juga diberikan kepada pasien dengan komplikasi penyakit graves dan ophthalmopathy.