obs pp

PRESENTASI KASUS

RESPONSI KASUS

Riwayat Perdarahan Ante Partum et causa Placenta Previa Totalis, Fetal Distress pada Multigravida Hamil Preterm Belum Dalam Persalinan

Oleh:

Zhafran VeliawanG99141036Asaduddien FarasG99141038Triono Agung SG99141040Wahyu WirawanG99141041Pembimbing :

dr. Teguh Prakosa, SpOG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA2015RIWAYAT PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLACENTA PREVIA TOTALIS PADA MULTIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINANABSTRAK

Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih. Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 28 minggu sampai 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan. Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi).Sebuah kasus perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis pada kehamilan preterm pada G5P1A3 33 tahun. Teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin belum masuk panggul, belum didapatkan tanda-tanda persalinan. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum. Pada awalnya dilakukan penanganan konservatif, namun terjadi gawat janin atau fetal distress sehingga Seksio Caesaria dilakukan untuk terminasi kehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, plasenta previa totalis, fetal distress hamil preterm.BAB I

PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan diseluruh dunia lebih dari 585.000 ibu meninggal tiap tahun saat hamil atau bersalin. Artinya, setiap menit ada satu perempuan yang meninggal. Di Indonesia menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 Angka Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi, yaitu 228 per 100.000 kelahiran hidup. Tingginya angka kematian ibu itu menempatkan Indonesia pada urutan teratas di ASEAN dalam hal tersebut.1,2Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan (40-60%), infeksi (20-30%) dan keracunan kehamilan (20-30%), sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya 3.Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat kemungkinan hidup janin diluar uterus 4.Kasus perdarahan di bidang obstetri mengakibatkan outcome yang buruk sehingga diperlukan penatalaksanaan yang segera dan tepat. Maka dari itu, tersedianya fasilitas serta sarana dan prasarana kesehatan sangat diperlukan di pelayanan obstetri.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Perdarahan Antepartum1. DefinisiPerdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih. Beberapa penulis membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih. Penulis lain memberikan batasan pada minggu ke-20 3,5,6,7,8.2. EtiologiPenyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal pada vagina/servik. Setiap pasien perdarahan antepartum harus dikelola oleh dokter spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah 5,7.3. InsidenInsiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dari plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin5,64. PemeriksaanUSG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan kelainan lokal pada servik/vagina maka kemungkinan solusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama 3.5. Diagnosis BandingDiagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel di bawah ini 8: Gejala dan tanda umumPredisposisiPenyulit LainDiagnosa

Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu.

Darah segar atau kehitam dengan kebekuan.

Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan coitus.

Bagian terendah janin, tidak dapat masuk pintu atas panggul.

Grande Multipara.

Gemelli

Rokok

Syok

Tidak ada kontraksi uterus.

Kondisi janin normal atau gawat janin.Plasenta Previa.

Perdarahan dengan nyeri intermitten atau manetap.

Warna darah kehitaman dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru.

Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar.

Perdarahan terjadi Intra abdominal atau vaginal.

Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas ) Uji pembekuan darah, tidak menunjukan adanya pmbekuan darah setelah tujuh menit Hipertensi.

Versi luar.

Trauma abdomen.

Polihidramnion.

Gemelli.

Defisiensi gizi.

Partus lama .

Disproporsi kepala panggul

Kelainan letak /presentasi

Syok tidak sesuai jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi ).

Anemia berat.

Gerak janin lemah atau hilang.

Gawat janin.

Uterus tegang dan nyeri.

Solusio Placenta

Syok atau takikardi

Nyeri sekali

Perdarahan terjadi Intra abdominal atau vaginal.

Pendarahan warna merah segar

Gangguan pembekuan darah.

Meteorismus

Defance muscular +

Adanya cairan bebas intraabdominal

Multi paritas

Partus lama

Hidrosefalus

Pemberian oksitosin dalam dosis tinggi Persalinan traumatik Riwayat sectio caesar Perdarahan janin.

Janin mati dalam rahim.

Kematian ibu

Janin masuk ke dalam rongga perutRuptur Uteri

B. PLASENTA PREVIA

1. Definisi

Plasenta previa adalah keadaan di mana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum) 1,3,5,6,7,8,9. Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus .10 2. Faktor Predisposisi

a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)

b. Defek vaskularisasi desidua oleh peradangan dan atrofi

c. Cacat/jaringan parut pads endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)

d. Khorion leve persistens

e. Korpus luteum bereaksi terlambat

f. Konsepsi dan nidasi terlambat

g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalis3. Klasifikasi Klinis 1,5,7a. Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan placenta.

b. Placenta Previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta.

c. Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir astium internum.

d. Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).

e. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu 7.4. Gejala KlinisGejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.

5. DiagnosisDiagnosis didasarkan atas (3):

a. Gejala klinis

b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

c. Periksa dalam di atas meja operasi

6. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan PartusPada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang letak lintang dan lain-lain). Partus prematurus dapat terjadi karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks selain juga adanya bagian plasenta yang lepas, kadar progresteron turun & adanya his 9,11. Baik pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konskuensi yang tidak dapat di dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah 11. Pengaruh plasenta previa terhadap partus 12 :

a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan portus akan menjadi patologik.

b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli

c. Sering dijumpai inersia primer.

d. Pendarahan7. Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah 3. Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :

a. Keadaan umum pasien, kadar Hb

b. Jumlah perdarahan yang terjadi

c. Umur kehamilan/taksiran BB janin

d. Jenis plasenta previa

e. Paritas dan kemajuan persalinan 3Penanganan pada pasien dengan plasenta previa ada 2 yaitu :

a. Penanganan Ekspektatif / Konservatif 3,8Kriteria :1) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

2) Perdarahan sedikit

3) Belum ada tanda-tanda persalinan

4) Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebihRencana penanganan :1) Istirahat baring mutlak

2) Infus Dextrose 5% dan elektrolit

3) Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia

4) Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah

5) Pemeriksaan USG

6) Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin

7) Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktifb. Penanganan Aktif 3,8Kriteria :1) Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

2) Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

3) Ada tanda-tanda persalinan

4) Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC 3.8. Komplikasi 3,7Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi antara lain :a) Perdarahan dan syok

b) Infeksi

c) Laserasi serviksd) Plasenta akreta

e) Prolaps tali pusat.

f) Prolaps placenta.g) Kelahiran prematur dan fetal distress9. Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus 3. Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu 7.

Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut 3,7.

C. Kehamilan Preterm1. DefinisiKehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 28 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 28 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan.3Dalam literatur yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, di mana berat badan lahir denagn berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.3

2. EtiologiPenyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm : 3 a. Ruptura spontan selaput ketuban

b. Infeksi cairan ketuban

c. Anomali hasil pembuahan

d. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut

e. Uterus yang overdistensi.

f. Kematian janin

g. Inkompetensi serviks

h. Anomali uterus

i. Plasentasi yang salah

j. Retensio IUD

k. Kelainan maternal yang serius

l. Induksi persalinan elektif

m. Sebab-sebab yang tidak diketahui

3. DiagnosisDiagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan.5

Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan untuk bahwa indikator yang paling sensitive ialah servik yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda servik yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.2

4. Pencegahan Persalinan Preterm2,4a. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun.

b. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.

c. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia.

d. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja.5. Kriteria persalinan preterm antara lain :2,3a. Kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini

b. Pemeriksaan dalam didapatkan pendataran 50-80% atau lebih dan pembukaan 2 cm atau lebih.c. Mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG. Jika panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan preterm.6. Penanganan5,6Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang :

a. Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janin.b. Pemeriksaan dalam.c. Penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi.

d. Apakah ada demam atau tidak.e. Kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG).

f. Letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria.g. Fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi.h. Pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan.

D. Fetal Distress

1. Definisi

Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi). 1,32. Etiologi 5,6,9Penyebab dari fetal distress diantaranya :

a. Ibu: hipotensi atau syok yang disebabkan oleh apapun, penyakit kardiovaskuler, anemia, penyakit pernafasan, malnutrisi, asidosis dan dehidrasi.

b. Uterus: kontraksi uterus yang terlalu kuat atau terlalu lama, degenerasi vaskuler.

c. Plasenta: degenerasi vaskuler, hipoplasi plasenta.

d. Tali pusat: kompresi tali pusat.

e. Fetus: infeksi, malformasi dan lain-lain.

3. Pembagian gawat janin 1a. Gawat janin sebelum persalinan

Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat janin yang bersifat kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau bayi sendiri yang sakit.

1). Data subyektif dan obyektif

Gerakan janin menurun. Pasien mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir mati dapat memberikan kesan suatu peningkatan resiko gawat janin.

2). Faktor predisposisi

Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, dan lain-lain.

3). Data diagnostik tambahan

Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang (a) denyut jantung dalam batas normal (b) akselerasi sesuai dengan gerakan janin (c) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus.

Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan kesehatan janin. Oligihidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan.

Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin dan plasenta, karena pembentukan estriol memerlukan aktifitas dari enzim-enzim dalam hati dan kelenjar adrenal janin seperti dalam plasenta.

HPL (Human Placental Lactogen) dalam darah ibu : kadar 4 mcg/ml atau kurang setelah kehamilan 3 minggu memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal.

Amniosintesis : adanya mekonium di dalam cairan amnion masih menimbulkan kontroversi. Banyak yang percaya bahwa mekonium dalam cairan amnion menunjukkan stress patologis atau fisiologis, sementara yang lain percaya bahwa fasase mekonium intrauterin hanya menunjukkan stimulasi vagal temporer tanpa bahaya yang mengancam. Penetapan rasio lesitin sfingomielin (rasio L/S) memberikan suatu perkiraan maturitas janin. 4). Penatalaksanaan

Keputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janin inutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun, pemantauan denyut jantung janin atau oksitosin challenge test sering memberikan ketenangan akan kesehatan janin. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Persalinan dapat diinduksi jika serviks dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin harus dipantau secara teliti. Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernah mengalami operasi uterus sebelumnya.

b. Gawat janin selama persalinan

Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.

1) Data subyektif dan obyektif

Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut).

Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin.

2) Faktor-faktor etiologi

a). Insufisiensi uteroplasental akut

aktivitas uterus berlebihan.

hipotensi ibu.

solutio plasenta.

plasenta previa dengan pendarahan.

b). Insufisiensi uteroplasental kronik

penyakit hipertensi.

diabetes mellitus.

isoimunisasi Rh.

postmaturitas atau dismaturitas

c). Kompresi tali pusat

d). Anestesi blok paraservikal

3) Data diagnostik tambahan

a). Pemantauan denyut jantung janin

Pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberikan suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu dalam persalinan.

Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah:

Bradikardi: denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit.

Takikardi: akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin juga dihubungkan dengan denyut jantung dasar yang meningkat.

Variabilitas: denyut jantung dasar yang menurun bisa diakibatkan oleh depresi sistem saraf otonom janin oleh karena penggunaan obat-obatan pada ibu (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesik narkotik).

Pola deselerasi: Deselerasi lanjut menunjukan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukkan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.

b). Contoh darah janin

Memberikan informasi objektif tentang status asam basa janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitif terhadap perubahan-perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga bahkan bila janin dalam keadaan sehat dan hanya memberi reaksi terhadap stress dari kontraksi uterus selama persalianan. Contoh darah janin diindikasikan bila mana pola denyut jantung janin abnormal atau kacau memerlukan penjelasan.

c). Mekonium dalam cairan ketuban

Arti dari mekoneum dalam cairan ketuban adalah tidak pasti dan kontroversial sementara beberapa ahli berpendapat bahwa pasase mekoneum intrauterin adalah suatu tanda gawat janin dan kemungkinan kegawatan, sedangkan pendapat lain menyatakan bahwa adanya mekoneum tanpa kejadian asfiksia janin lainnya tidak menunjukan bahaya janin. Tetapi, kombinasi asfiksia janin dan mekoneum timbul untuk mempertinggi potensi aspirasi mekoneum dan hasil neonatus yang buruk.

4) Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip umum :

a). bebaskan setiap kompresi tali pusat.

b). perbaiki aliran darah uteroplasental.

c). menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien dan jalannya persalinan.

Langkah-langkah khusus :

a). posisi ibu diubah dari posisi telentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

b). oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal.

c). oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli.

d). hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemoragik.

e). pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalanan persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat.

f). pengisapan mekoneum dari jalan nafas bayi baru lahir mengurangi resiko aspirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal. 1,3,5,8,9BAB III

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama :Ny. RAUmur: 33 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Pendidikan: S1Agama:Islam

Alamat :Balikpapan Kalimantan TimurStatus Perkawinan :Kawin 1 kali dengan suami 10 tahun

HPMT:21-05-2014HPL:18-02-2015UK:36+1 minggu

No.RM :01288715Tanggal masuk

: 01 Februari 2015 pukul 02.00 WIB

Berat badan

: 48 Kg

Tinggi Badan : 158 cm

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Keluar flek-flek dari jalan lahir

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang G5P1A3 usia 33th dengan UK: 36+1 minggu datang rujukan dari RS Uni Barokah Boyolali dengan keterangan G5P1A3 usia 33th dengan UK: 36+1 minggu dengan plasenta previa totalis. Pasein merasa hamil < 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah (-), flek (+).C. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: Disangkal

R. Penyakit Jantung

: Disangkal

R. Alergi Obat

: DisangkalR. Operasi

: riwayat kuretasi e/c abortusD. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: Disangkal

R. Asma

: Disangkal

R. Alergi Obat

: Disangkal

E.Riwayat Haid

Menarche

: 13 tahun

Lama Haid

: 7 hari

Siklus Haid

: 30 hari

Nyeri haid

: Tidak dirasakan

G. Riwayat Fertilitas

Baik

H. Riwayat Obstetri

Jelek

I : Abortus usia kehamilan12 minggu, dikuretasi

II: Perempuan 5 th BBL: 2900 g, spontan aterm di RSUD Boyolali

III: Abortus usia kehamilan 12 minggu, dikuretasi

IV: Abortus usia kehamilan 8 minggu, dikuretasi

V: Hamil sekarangI. Riwayat ANC

: Tidak teratur, di bidan, pertama kali pada

usia kehamilan 3 bulan.

J. Riwayat Perkawinan

: Menikah 1 kali dengan suami sekarang,

10 tahun.

K.Riwayat KB

: KB (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Keadaan Umum

: Compos mentis, sakit sedang. Gizi kesan cukup.

Tanda Vital

: Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 28 x/menit

Suhu

: 36,70CKepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),

Oedem Palpebra (-/-)

THT

: Tonsil tidak Membesar, Faring tidak Hiperemis.

Leher

: KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, JVP tidak meningkat.

Thorak

Cor

: I = Ictus cordis tidak tampak

P = Ictus cordis tidak kuat angkat.

P = Batas Jantung kesan tidak melebar.

A = BJ I-II interval normal, regular, bising (-)

Pulmo

:I = Pengembangan dada kanan = kiri

P = Fremitus raba kanan = kiri

P = Sonor/ sonor

A = SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).

Abdomen : I = Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.

P = Supel, nyeri tekan (-), hepar lien sulit dievaluasi, teraba uterus gravid dengan bagian-bagian janin. (lihat pemeriksaan Leopold)

P = Timpani pada daerah hipogastrika, redup pada daerah uterus.

A = Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas : Oedem (-/-), akral dingin (-/-)

Genital: Perdarahan (+), massa (-).

B. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala: Cloasma gravidarum (+)

Mata: Conjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)

Thorak: Glandula mamae kesan membesar, areola mamae hiperpigmentasi (+)

Abdomen: Striae gravidarum (+), linea nigra (+), dinding perut lebih tinggi dari dada.

Genetalia Eksterna: Vulva uretra tenang, darah (+), massa (-)

Palpasi

Abdomen:Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, presentasi kepala, tinggi fundus uteri 28 cm, TBJ 2480 g, HIS (-), bagian terbawah janin belum masuk panggul

Pemeriksaan Leopold

I: Teraba 1 bagian lunak di fundus, kesan bokong.

II: Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah kiri, rata, keras kesan punggung dan di sebelah kanan teraba bagian kecil kesan ekstremitas.

III: Teraba 1 bagian besar, keras, kesan kepalaIV: Bagian terendah janin belum masuk panggul..

Kesimpulan : teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul.

Auskultasi: DJJ (+) 11-12-12 / 11-11-12 / 11-12-12. reguler.

Pemeriksaan Dalam

VT: tidak dilakukan

Inspekulo: vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, mencucu, OUE tertutup, discharge (-), darah (+)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. USG Abdomen tanggal 01 Februari 2015

Hasil :Tampak janin tunggal, intrauterin, DJJ (+) dengan :

FB : BPD = 9,12

AC = 33,44

FL= 7,01

EFBW = 3104 gr

Plasenta berinsersi di segmen bawah rahim meluas menutupi OUI.

Air ketuban kesan cukup (AFI= 17,39). Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor.

Kesimpulan : Saat ini janin dalam keadaan baik dan plasenta previa totalis

B. Laboratorium Darah tanggal 01 Februari 2015Hb: 12 g/dlUreum: 33 mg/dl

Hct: 34,1 %Creatinin: 0,9 mg/dl

Eritrosit: 4,81. 106 /LNa+: 135 mmol/L

Leukosit: 7,3 /LK+: 3,9 mmol/L

Gol Darah: OCl-: 110 mmol/L

GDS: 83 mg/dlPT: 11,8 detik

Trombosit: 171.000 / L APTT: 12,5 detik

HbsAg: negativeAlbumin: 3,2 g/dl

V. KESIMPULAN

Seorang G5P1A3, 33 tahun, umur kehamilan 36+1 minggu. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik jelek, teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul. Tinggi fundus uteri: 28 cm. TBJ 2480 gr. HIS (-), DJJ (+) reguler, portio mencucu, OUE tertutup, dengan riwayat perdarahan pervaginam, plasenta menutup jalan lahir, belum dalam persalinan.

VI. DIAGNOSIS

Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

VII. PROGNOSIS

Jelek

VIII. PENATALAKSANAAN

Mondok bangsal ( konservatif sampai hamil aterm Lab darah rutin cito

Awasi tanda-tanda persalinan

Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak ( usul SCTP emergency

Non Stress Test (reaktif) Infus RL 16 tpm

SF 1x1 KIEFOLLOW UP tanggal 02 Februari 2015 ( 06.00 WIB)Keluhan:Keluar darah dari jalan lahir (-)KU: baik, CM, gizi kesan cukup

Tanda vital : T = 120/80 mmHg

Rr = 20x/menit

N = 80x/menit

S = 36,6 0C

Mata :Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax : Cor : dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen :Supel, nyeri tekan (-), TFU 28 cm, teraba janin tunggal,

intrauterin, memanjang, DJJ (+) 12-12-12 reguler, HIS (-)

Genital: Perdarahan (-)Diagnosis : Rwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

Terapi: 1. Konservatif sampai aterm

2. Inf RL 16 tpm

4.Awasi tanda-tanda persalinan

5.Observasi 10

6.Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak ( usul SCTP emEvaluasi :Jam 13.45 DJJ (+) 11-12-11 / reguler

Jam 17.45 DJJ (+) 12-12-12 / reguler

Jam 21.00 DJJ (+) 11-12-12 / reguler

Jam 23.45 DJJ (+) 12-11-12 / regulerFOLLOW UP tanggal 03 Februari 2015 (06.00 WIB)Keluhan :flek (-) kenceng-kenceng (-)KU: Baik, CM, gizi kesan cukup


Rr = 20x/menit

N = 84x/menit

S = 36,8 0C

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 28 cm, teraba janin tunggal,

intrauterin, memanjang, DJJ (+) 11-12-12 reguler, HIS (-)

Genital: Perdarahan (-), Discharge (-)

Diagnosis: Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

Terapi: 1. Konservatif sampai aterm( bedrest total

2. Inf RL 16 tpm


4.Observasi 10

5.Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak ( usul SCTP em tanggal 7 Februari 2015

6. Sf 1x1

Disiapkan kemungkinan histerektomi, sedia darah, inform concent tindakan, inform concent khusus, alat operasi lengkap.Evaluasi :Jam 13.45 DJJ (+) 11-12-11 / reguler

Jam 17.45 DJJ (+) 12-12-12 / reguler

Jam 21.00 DJJ (+) 11-12-12 / reguler

Jam 23.45 DJJ (+) 12-11-12 / regulerFOLLOW UP tanggal 04 Februari 2015 (06.00 WIB)Keluhan : kenceng-kenceng (-), flek (-)KU: Baik, CM, gizi kesan cukup


Rr = 20x/menit

N = 84x/menit

S = 36,7 0C





intrauterin, memanjang, DJJ (+) 12-11-12 reguler, HIS (-), kepala masuk panggul < 1/3 bag.Genital: Perdarahan (-), Discharge (-)

Diagnosis: Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan.Terapi: 1.Konservatif sampai aterm ( bedrest total


3.Observasi 10

4.Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak ( usul SCTP em tgl 7 Feb 2015

5. SF 1x1 FOLLOW UP tanggal 04 Februari 2015 (15.00 WIB)Keluhan : kenceng-kenceng, keluar darahKU: Baik, CM, gizi kesan cukup


Rr = 20x/menit

N = 84x/menit

S = 36,7 0C





Intrauterin, memanjang, DJJ (+) 6-5-7 ireguler, HIS (+) 3x/10/40, kepala masuk panggul < 1/3 bag.Genital: insp: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio terbuka VT: tidak dilakukanDiagnosis: Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis + fetal distress pada multigravida hamil preterm dalam persalinan kala I fase laten.Terapi: 1.Pro SCTP-em + IUD

2. inform concent

3.KIE

4.inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (skin test)

5. Konsul anest

6. CST (+) Dilakukan tindakan persalinan per abdominal (sectio cesaria) pada pukul 19.30, lahir bayi perempuan dengan BB: 2750 g, PJ: 46 cm, Apgar Score: 4-5-6

Laboratorium Darah tanggal 04 Februari 2015 (post OP)Hb: 6,6 g/dlUreum: 33 mg/dl

Hct: 34,1 %Creatinin: 0,9 mg/dl

Eritrosit: 4,81. 106 /LNa+: 135 mmol/L

Leukosit: 19,3 /LK+: 3,9 mmol/L

Gol Darah: OCl-: 110 mmol/L

GDS: 83 mg/dlPT: 11,8 detik

Trombosit: 124.000 / L APTT: 12,5 detik

HbsAg: negativeAlbumin: 3,2 g/dl

FOLLOW UP tanggal 05 Feb 2015 (06.00 WIB)Keluhan : nyeri setelah opersiKU: baik, CM, gizi kesan cukup


Rr = 20x/menit

N = 84x/menit

S = 36,5 0C

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di bawah pusat, kontraskis positif, tampak luka tertutup perban.Genital: Perdarahan (-), Discharge (-), lochia +Diagnosis: post sctp-em +IUD a/i Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis + fetal distres pada multipara hamil preterm + bisitopeniaTerapi: 1.Inj, ceftriaxon 2gr/24 jam

2.inj, metrnidazole 500/8jam

3.inj, ketorolac 1amp/8jam

4.inj, as tranexamat 1gr/8jam

Cek DR 3, tranfusi sesuai DR 3 , awasi KUVS BL cairan

Post transfusi 2 WB 2 PRC

Post transfusi 2 PRC inj furosemid 1 amp

Inj, ca glukonas

Inj, dexamethason

BAB IV

ANALISIS KASUSAnalisis DiagnosisPerdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada umur kehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu mengalami kesulitan untuk memperkirakan banyaknya jumlah perdarahan.

Dari anamnesis didapatkan perdarahan lewat jalan lahir. Dari pemeriksaan fisik, tidak ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan penunjang nilai, hemoglobin 10,1 g/dl dan hematokrit 30,1 %. Angka-angka ini memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi diperkirakan tidak banyak.Penegakan diagnosis perdarahan antepartum karena plasenta previa totalis didasarkan dari anamnesis:

perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 36+1 minggu (di atas 22 minggu),

darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi begitu saja.

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan, hanya didapatkan darah pada jalan lahir. Pada pemeriksaan inspekulo ditemukan adanya darah dan tampak plasenta menutupi ostium uteri internum. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum. Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT, karena pemeriksaan VT dapat menambah jumlah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Diagnosis fetal distress ditegakkan berdasarkan kriteria gawat janin, yaitu denyut jantung janin yang menurun (bradikardi) 6-5-7 ireguler dan adanya pola deselerasi. Kehamilan preterm (kehamilan belum cukup bulan) dan belum dalam persalinan ditegakkan dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya baru 8,5 bulan, adanya rasa perut kenceng-kenceng yang teratur belum dirasakan dan air kawah belum dirasakan keluar. Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 2389 gram. Analisis Gejala KlinisFaktor resiko terjadinya plasenta previa pada pasien adalah paritas yang tinggi (G5P1A3) dan riwayat pembedahan seperti kuretasi berkali-kali sehingga menimbulakan kecacatan pada endometrium.Pada usia kehamilan mendekati aterm, terjadi pembentukan segmen bawah rahim dimana serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) sehingga terjadi pelepasan plasenta akibatnya terjadi laserasi yang berasal dari sirkulasi maternal. Segmen bawah rahim yang sangat tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dan trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Kemungkinan dapat terjadi plasenta akreta, inkreta, atau bahkan perkreta. Kondisi ini berpotensi terjadi perdarahan pasca persalinan dan retensio plasenta pada pasien.

Lepasnya plassenta sebelum masa persalinan dapat mengakibatkan insufisiensi plasenta sehingga menurunnnya pasokan oksigen ke janin, akibatnya terjadi hipoksia janin.Analisis Penatalaksannaan

Pada kasus ini, penatalaksanaan dilakukan secara ekspektatif, yaitu pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Hal ini dilakukan atas pertimbangan :

- Keadaan ibu dan anak masih baik (Hb yang normal)

- Perdarahan tidak begitu banyak

- Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas

Selama dirawat di rumah sakit pasien terus dipantau serta dijaga keadaan umum ibu dan kesejahteraan janin, dipantau jumlah perdarahannya, dan diawasi adanya tanda-tanda persalinan juga keluarga pasien diminta untuk menyediakan darah yang cukup.

Pada perawatan hari ke-4 pasien timbul his dan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda-tanda gawat janin sehingga dilakukan terminasi kehamilan per abdominal yaitu dengan Seksio Caesaria. Pemilihan tindakan terminasi secara perabdominal (seksio sesaria) ini didasarkan bahwa pada plasenta previa totalis ini plasenta menutup seluruh ostium uteri internum sehingga tidak memungkinkan untuk melahirkan pervaginam, dan terjadinya perdarahan berulang yang cukup banyak.

BAB V

SARAN

1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperlukan antenatal care sedini mungkin dan secara teratur di unit pelayanan kesehatan khususnya mengenai pemeriksaan tentang kondisi jantung pasien, tekanan darah dan keadaan janin intra uterin.

2. Edukasi kepada pasien mengenai pengetahuan tentang penyakit, gejala, dan komplikasinya, penatalaksanaannya.

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo. 2009. Angka kematian Ibu di Indonesia. http://www.menegpp.go.id/aplikasidata/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=290&Itemid=111. -Diakses pada 1 Februari 2015.

2. Pratitis D, Kamidah . 2013. Hubungan antara pengetahuan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan dengan kepatuhan pemeriksaan kehamilan di bps Ernawati Boyolali. Jurnal Gaster, 10 (2): 33-41.

3. Wardana GA, Karkata MK. 2007. Faktor risiko plasenta previa . Cermin Dunia Kedokteran, 34: 229-32.4. Wiknjosastro H, et al. 2009. Ilmu Kandungan, Edisi kempat, Cetakan kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 5. Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdan. Jilid I. Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan Obstetric dan Ginekologi Indonesia

6. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 12. 1996

7. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 2007. Williams Obstretics 20th edition. Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-8188. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76

9. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001.10. Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 200111. Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta

12. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta13. Ben-zion Taber, 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta

14. Martin L Pernall, MD, 1994. This Trimester Hemorrhage in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th edition. Appleton and Lange, California

15. Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta. PAGE 34

obs pp

Documents

Transcript of obs pp