Nutrisi pada pasien kritis

dr. Ayu Esti S, Sp.An, Msc.

Nutrisi pada pasien kritis

• Tujuan :

Memberikan nutrisi pada pasien untuk mempertahankan hidupnya dengan mempertimbangkan respon terhadap stress, kebutuhan energi pada kondisi klinis tertentu

Premorbid

Trauma, prosedur pembedahan

INFEKSI

Gangguan nutrisi Morbiditas

• Perubahan barier intestinal• Perubahan farmakokinetik obat• Penurunan BB• Penyembuhan luka lambat• Imunitas terganggu• Masa tinggal di RS memanjang• Peningkatan cost perawatan• Peningkatan kematian

Konsekuensi Malnutrisi

Pasien cedera kritis

• Ditandai hipermetabolisme dan katabolisme yang dipercepat sehingga cepat terjadi malnutrisi

• Tujuan Support Nutrisi :– Mempertahankan massa jaringan– Mengurangi penggunaan cadangan nutrien– Mempercepat penyembuhan luka– Mempertahankan barier usus– Mengurangi infeksi– Mengurangi morbiditas , mortalitas

• Menurut Cuthbertson : two phase theory• Acute atau Flow phase• Hypermetabolisme, Katabolisme dan

peningkatan konsumsi oksigen• Katekolamin ↑, Glucocortikoid ↑,

Glucagon↑, Pengeluaran sitokin , produksi protein fase akut

Respon metabolik pada trauma

• Ebb phase : sesaat setelah stress hingga 24 - 48 jam

• Peningkatan aktivitas simpatis dan stimulasi Hipotalamus Pituitari axis

• Hypometabolism dan penurunan konsumsi oksigen

CO ↓, Konsumsi O2 ↓, Tekanan darah ↓, Perfusi jaringan ↓, suhu tubuh ↓, laju metabolisme ↓

Respon metabolik pada stress

Respon Metabolik terhadap Stress

Respon Keuntungan fisiologis Resiko potensial

Katabolisme Protein Kebutuhan subtrate fase akut terpenuhi, glukoneogenesis, penyembuhan luka, fungsi imun

HypoalbuminemiaKehilangan jaringan fungsional

Hyperglycemia Pemenuhan substrat HyperglikemiaDisfungsi imunOsmotic diuresisHyperosmolaritasGlikosilasi protein

Retensi Na dan air Menjaga intravasc volume

HypoNaHypervolumiaEdema paruCHFhypoKHypo Mg

Respon Keuntungan fisiologis Resiko potensial

Peningkatan HR dan CO Memelihara perfusi organ

Peningkatan kerja jantungPeningkatan iskemi miokardaritmia

Hypercoagulability dan peningkatan agregasi trombosit

Hemostasis Trombosis mikrovaskularTrombosis vena dalamEmboli paru

Peningaktan tonus simpatis

Peningkatan COPeningkatan tersedianya substrat

Peningkatan iritabilitas miokardHyperglikemiaResistensi insulinShunting aliran darah menuju organ sentral ( menjauhi GIT )

Early Detection of Malnutrition

Patients at risk:

History of chronic diseases

Psychiatric disorders

Gastrointestinal diseases

Chronic renal insufficiency

Impaired immune functionTrauma/surgery

CancerDiabetesElderlyChronic renal failureCOPD

Assessmen Nutrisi

• Mengumpulkan dan mengevaluasi kondisi klinis, diet , komposisi tubuh dan data biokimiawi

• Klasifikasi pasien dalam status nutrisi : nutrisi baik atau malnutrisi

• Tujuan : identifikasi pasien at risk untuk mengurangi : komplikasi, kegagalan terapi, problem fisiologis dan biaya pemeliharaan kesehatan

Screening nutrisi

• Peningkatan atau penurunan BB > 10 % dari berat badan biasanya dalam 6 bulan atau penurunan BB > 5% dalam 1 bulan

• Intake oral tidak adekuat

Assessmen Nutrisi

• Parameter Komposisi Tubuh ( BB ,TB ,BMI: bb/tb ², lipatan kulit pada trisep atau subscapular, mid arm circumference

• Parameter Biokimiawi• Subjective Global Assessment

Parameter biokimiawi

Resiko

Serum albumin < 3,5 g/dl

Total lymphocyte count < 1500 cell/mm³

Serum Transferrin < 140 mg/dL

Serum Pre Albumin < 17 mg/ dL

TIBC < 250 mcg/ dL

Serum Cholesterol < 150 mg/dL

Status Gizi• Pemeriksaan Fisik :

– Keadaan Umum: kulit,rambut,kuku (stomatitis angularis,fisura kulit ,edema)

– Berat Badan:• Berat badan ideal, bila BB/BBI X 100 %

– 80-90 % ringan– 79-70% sedang– 0-69% berat

• Bila diketahu berat badan sebelumnya :– < 10 % = ringan– 10-20 % = sedang– >20 % = berat

– Antopometri :TFC ( Pr :15,8 mm, Wnt 8,3 mm) AMC (pr 24,8 cm, Wnt 21 cm)

– Laboratorium (Serum albumin,transferin)

Menentukan kebutuhan kalori

• BEE : Harris Benedict Equation

Laki laki : 66,47 + ( 13,75 X BB ) + (5 x TB ) – (6,76x umur )

Perempuan : 655,1 + ( 9,56x BB )+ ( 1,85 x TB ) – ( 4,67 x umur )• Stress faktor

• Corrected energy requirement : BEEx stress faktor x 1,25

Post op ( tanpa komp ) 1,0 – 1,1

Fraktur tulang panjang 1,15 – 1,3

Kanker 1,1 – 1,3

Peritonitis/sepsis 1,1 -1,3

Infeksi berat /multi trauma 1,2 -1,4

MODS 1,2 – 1,4

Luka bakar 1,2 – 2,0

• Rule of thumb : 25 – 30 kcal/kg BB/hari

Menentukan kebutuhan kalori

Kebutuhan nutrient

• Protein : sehat 0,8 -1,0 g/kg/hari ,stress 1,0 – 2,0 g/kg/hari

20 – 30 % dari total kalori• Karbohidrat : 50 – 60 % total kalori .1- 5 mg/kg BB/min.

100g/hari untuk mencegah ketosis• Lemak : 20 – 35 % total kalori , 1 g -1,5 g/kg/hari

Essensial fatty acid :linoleic acid 2 – 7 g/hari

Pada beberapa kondisi tertentu :

45 % untuk glycemic control dan mengurangi produksi CO2• Vitamin• Mineral• Water : 30 cc/kg/hari

Karbohidrat

• Dextrose, memberi 3.4 kcal/g, kisaran konsentrasi antara 2.5 – 70%, Gula alkohol gliserol jarang dipakai

• Kebutuhan minimum dextrose adalah 1 mg/kg/menit (sekitar 100 g/hari pada 70 kg laki-laki dewasa).

• Maksimum karbohidrat yang ditoleransi 5-7 mg/kg/menit.

• glukose dipertahankan < 100 mg/dL untuk mencegah komplikasi

Protein

• Asam amino crystalline adalah sumber utama protein yang dipakai sebagai formula NP yang memberi 4 kcal/g

• seimbang adalah campuran asam amino essensial dan non-essensial berkisar antara konsentrasi 3-20%

• secara umum dianjurkan agar pasien memperoleh 80-150 kcal per-gram nitrogen

Lipid

• Sumber lipid dari minyak kedelai atau sebagian kombinasi minyak kedelai dan safflower

• Tiap gram lipid memberi 9 kcal. Emulsi tersedia dalam larutan 10% (1,1 kcal/ml), 20% (2 kcal/ml) dan 30% (3 kcal/ml).

• pemberian tidak melebihi dari 2.5 gram/ kg/24 jam pada dewasa

Sumber energi

• Karbohidrat : lipid =70 :30 atau 60:40• Karbohidrat :fruktosa-glukosa-xylitol• Do maksimal (gr/kg/hari)

– Fruktosa 3– Xylitol 1.5– Sorbitol 3– Maltose 1.5

Menghitung kebutuhan Protein

• Konsumsi nitrogen X 6,25– Nitrogen =ureum urine 24 jam x 28 + 4000

• Perbandingan dengan kalori– Tanpa stres metabolik

• Protein (AA) 1gr/kg/hari tiap 30 kcal/kg/hari

– Stres metabolik• Protein (AA) 2 gr/kg/hari tiap 40 kcal/kg/hari

• Cara Long et all

• Cara Long et all– 16 % dari energi total dari protein

(4 kcal =1 gr protein)– Jumlah nitrogen = kebutuhan energi total :150

(6.25 gr nitrogen = 1 gr protein)

Cairan dan Elektrolit

• 60 %BB = 40 % intrasel dan 20 % ekstrasel (15 % interstisial dan 5 % intravas)

• Kebutuhan :– Dewasa :

• Air :30-35 cc/kg (kenaikan 1o C ditambah 10-15 %)• Na :1,5 mEq/kg, K :1mEq/kg

Kebutuhan lemak

• 1-3 gr/kg BB/hari• Sebaiknya dalam lipid 20% osmolaritas

rendah

Teknik & skema

• 20 Jam I ebb-phase, peningkatan Kortisol,katekolamin dan glikogen– Dosis tidak diberikan penuh

• Selanjutnya flow-phase, penurunan stres hormon– Bila GDS<200 mg%,mulai diberikan dosis

penuh

Rute Pemberian

• Vena perifer• Vena central

– Cairan osmotik tinggi>900 mmol– Lama >2mgg

Tahap Pemberian

• 24-48 jam :terapi air dan elektrolit• 48-96 jam : TNPE• Hari I 25 %,hari II 50 %,III 75 % hari IV

100 %dari kebutuhan• Asam Amino jgn diberikan hari I,

selanjutnya diberikan dengan memenhui kalori

• Parenteral ke-enteral : dimulai dengan kekuatan penuh 10-50 ml/jam

• Setelah pipa makanan dapat diterima dan memberi lebih dari 60% kebutuhan energi dan 100% kebutuhan cairan maka NP dapat dihentikan

• Parenteral ke-oral : bila pasien transisi dari parenteral menuju oral, maka masukan oral dapat dimulai dari cairan bening dan kemudian ditingkatkan bertahap menuju diet selayaknya sesuai toleransi

Choosing the Feeding Site

Can the GI tract be used?

No Yes

Tube feeding for more than 6 weeks?

No Yes

Nasoenteric Tube

Risk for pulmonary aspiration?

YesNo YesNo

Nasogastric Tube Jejunostomy

Parenteral Nutrition

Enterostomy Tube

Nasoduodenalor nasojejunal tube

Gastrostomy

• Indikasi : pasien tidak mau atau tidak mampu mengkonsumsi nutrisi secara adekuat.

( anoreksia, coma, sepsis, trauma,transisi dari NPE )

• Kontraindikasi :

Absolut : obstruksi intestinal,ileus dengan distensi , ketidak mampuan absorbsi intestinal komplit.

Relatif : nyeri post prandial, short bowel syndrome, muntah hebat, diare hebat

Rute nutrisi : Enteral

Nasogastric Post pyloric :Nasoduodenal, nasojejunal :

gastroparesisGastrostomy : gangguan mekanik pada

cavum oris – esofagus, resiko aspirasi

Gastrostomy

Feeding pump

• Memberikan nutrisi pada vili pada usus dan menjaga intregritas GIT( feeding the gut )

• Perfusi pada GIT membaik• Mengurangi translokasi bakteri• Lebih murah dibanding NPE• Komplikasi lebih sedikit dibanding NPE

Keuntungan Nutrisi Enteral

• Indikasi : GIT non fungsi, tidak memungkinkan memakai GIT, mengistirahatkan GIT

• Kontraindikasi : Mampu mengabsorbsi nutrisi secara adekuat melalui oral atau enteral, hemodinamik tidak stabil

Rute Nutrisi : Parenteral

Parsial NPE : kombinasi antara enteral dan parenteral untuk mencapai kebutuhan nutrisi

Total NPE : seluruh kebutuhan nutrisi dipenuhi melalui rute parenteral untuk pasien yang tidak boleh PE ( operasi usus reseksi anastomose , pancreatitis akut, perdarahan saluran cerna masif )

Rute nutrisi : Parenteral

• Jalur vena : perifer untuk cairan < 700 mOsm/kg dan jalur vena sentral untuk cairan > 700 mOsm/kg

• Monitoring :

Metabolik : Glukosa, balans cairan dan electrolit, fungsi ginjal dan hepar, trigliserida dan cholesterol.

• Kateter related : Pemasangan : pneumothorak,

hematotorak, emboli udara, puncture arteri , cedera syaraf

Mekanikal : phlebitis ,trombosis, emboli, oklusi kateter

Infeksi : infeksi pada tempat insersi , kolonisasi, bakteremia, sepsis.

Komplikasi NPE

• Metabolik : hyper/hypoglikemia, imbalans elektrolit, azotemia, gangguan keseimbangan asam basa

• Gastrointestinal : gangguan fungsi liver

Sindroma Refeeding

• Sindroma ini berhubungan dengan pergeseran metabolik dan fisiologi elektrolit dan mineral (misal : phospor, Mg, K) yang terjadi sebagai akibat tunjangan nutrisi agressif (1,15).

• Tanda dan gejalanya termasuk kelesuan, lethargi, kelemahan otot, edema, aritmia jantung dan hemolisis.

• Pasien dengan risiko terbesar adalah mereka dengan cadangan nutrien terbatas akibat dari penyakit atau pengobatan medis.

• Dimulai dengan 20 kcal/kg formula/hari dan formula NP lanjut secara perlahan

Perencanaan

Menilai Status gizi

Hitung kebutuhan nutrisi

Pilih komposisi

Teknik&cara

Monitor efek & komplikasi

Kesimpulan

• Malnutrisi berhubungan dengan : peningkatan komplikasi, pemanjangan masa rawat, biaya perawatan meningkat , angka kematian meningkat

• Assessmen nutrisi dan perencanaan pengelolaan nutrisi dilakukan dini

• Pada kondisi kritis : nutrisi diperlukan untuk mempertahankan hidup, kebetuhan energi dan nutrient disesuaikan dengan kondisi klinis

• Pemenuhan nutrisi diberikan secara enteral maupun parenteral namun diutamakan pemberian enteral

• Pemantauan terhadap keberhasilan terapi nutrisi dan komplikasi yang timbul

Case 1

Wanita 36 th multiple trauma, hemodinamik stabil, terpasang NGT terpasang ai ileus ( produk 1,2 L/hari ) tidak ada disfungsi organ., BB 70 kg TB 175 cm . Kadar elektrolit dn gula darah normal.

Kebutuhan energi :

Kebutuhan cairan :

Kebutuhan protein :

Kebutuhan KBH :

Kebutuhan Lemak :

Kebutuhan elektrolit :

• Pilihan jalur nutrisi• Pilihan nutrisi

Case 2

• Laki laki 65 th, MRS karena stroke . BB 58 . TB 165 . Fungsi ginjal normal , elektrolit dan kadar glukosa darah normal. Hemodinamik stabil.

• Kebutuhan energi• Kebutuhan cairan• Kebutuhan protein• Kebutuhan kbh• Kebutuhan lemak• Kebutuhan mineral dan vitamin

• Jalur nutrisi• Komplikasi yang mungkin timbul.