Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020178

ISSN 2338­7793

NUTRISI ENTERAL PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR

Irwan1) dan Suwarman2)

1) Bagian Anestesi RSAU dr. M. Salamun/Fellow Konsultan Intensive Care Fakultas Kedokteran UniversitasPadjajaran

2) Konsultan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung, IndonesiaE­mail: irwanmed93@gmail.com

PENDAHULUANLatar belakang penelitian terapi nutrisi

merupakan upaya pemenuhan kebutuhan energi dannutrien esensial bagi tubuh, secara spesifik dikenalnutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Pemberiannutrisi secara enteral adalah pemberian formulanutrisi ke lambung atau usus halus melalui pipanasogastrik atau nasojejunal sedangkan nutrisiparenteral diberikan infus nutrisi melalui aksesintravena. Terapi nutrisi menjadi hal yang esensialterutama pada pasien dengan bantuan ventilator.Pasien dengan ventilator sebagai contoh pasien gagalnapas tidak dapat makan per oral sehinggamemerlukan akses lain untuk rute pemberian nutrisi.Jika saluran cerna berfungsi baik, rute enteral denganpipa nasogastrik menjadi pilihan pertama.

Pemenuhan kebutuhan energi harian dan proteinberperan penting dalam perbaikan luaran klinis.Meskipun bukan merupakan terapi defintif, namun

sokongan nutrisi yang adekuat diyakini dapatmemperbaiki kondisi klinis pasien. Sehingga amatpenting bagi klinisi dalam menentukan berapa jumlahkalori dan total protein yang harus diberikan kepadapasien. Bagaimana cara pemberian nutrisi jugamenjadi bagian penting, apakah secara konstan setiapwaktu atau berbasis volume. Beberapa klinisi diperawatan intensif juga menerapkan restriksi jumlahkalori pada metode trophic feeding, sebagian lagipemberian jumlah kalori sesuai taksiran kebutuhanharian pada metode full enteral nutrition. Adapulahipotesis perlunya formulasi nutrisi khusus padakondisi pasien dengan ventilator misalnya pasiengagal napas akut diyakini memperoleh manfaatdengan diet rendah karbohidrat meskipun masihkontroversial mengenai formulasi khusus ini.

Tujuan penulisan ini Mengulas literatur dan buktiklinis mengenai terapi nutrisi enteral pada pasienkritis yang membutuhkan ventilator serta

ABSTRAK: Pasien dengan ventilator amat bergantung pada nutrisi enteral sebagai sumber pemenuhan kebutuhan energi dan protein.Nutrisi enteral termasuk terapi pendukung dan dapat mempengaruhi luaran pasien. Inisiasi dini nutrisi enteral telah menunjukkanpenurunan komplikasi dan masa rawat di rumah sakit serta meningkatkan prognosis. Pemberian nutrisi enteral mempertimbangkantotal energi dan protein yang diberikan dan bagaimana cara pemberiannya. Tujuan penulisan ini berfokus pada ulasan literatur danbukti klinis mengenai terapi nutrisi enteral pada pasien kritis yang membutuhkan ventilator. Metode yang digunakan denganmelakukan penelusuran kepustakaan terkait atas makalah­makalah ilmiah hasil penelitian mengenai nutrisi enteral pada pasiendengan ventilator. Kesimpulannya adalah rekomendasi berdasarkan SCCM/ASPEN, dapat diberikan total energi harian 25­30kkal/kgBB dengan komponen protein 1,2–2 gr/kgBB. Pemberian nutrisi sesuai dengan protokol per institusi dapat berupa volume­based feeding atau trophic.

Kata kunci: nutrisi enteral, pasien sakit kritis, ventilasi mekanik

ABSTRACT: Mechanically ventilated patients are dependent on enteral nutrition for provision of both energy and proteinrequirements. Enteral nutrition is supportive therapy and may impact patient outcomes. Early enteral nutrition has been shown todecrease complications and hospital length of stay and improve the prognosis. Enteral nutrition is given with several considerations,such as the amount of both energy and protein requirements and also how the nutrition is delivered to the patient. Objective. Thestudy will focus on literature and medical evidence of enteral nutrition supplementation in patients requiring mechanical ventilation.Method. We conduct this study by searching scientific articles related to enteral nutrition in mechanically ventilated patientConclusion. SCCM/ASPEN guidelines recommend both energy and protein target range of 25­30 kcal/kg and 1,2–2 gr/kg.Nutritional delivery is based on intitutional protocol which can be either volume­based feeding or trophic feeding protocol.

Keyword: enteral nutrition, critically ill patient, mechanical ventilation

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020179

meningkatkan pemahaman mengenai pentingnyaperan nutrisi yang kadang kala sering terlupakan

METODOLOGI PENELITIANMetode yang digunakan adalah dengan

melakukan penelusuran kepustakaan terkait atasartikel ilmiah hasil penelitian mengenai nutrisi enteralpada pasien sakit kritis dengan ventilator.

PEMBAHASAN

Pengertian Nutrisi EnteralNutrisi enteral adalah pemberian formula nutrisi

ke lambung atau usus halus melalui pipa nasogastrikatau nasojejunal (Stephen, 2016:161). Pemberiannutrisi enteral diindikasikan pada pasien sakit kritistanpa kontraindikasi, pasien sakit kritis ini umumnyatidak dapat makan per oral contohnya pada pasiendengan ventilator. Pasien­pasien ini dalam kondisikatabolik akibat stres metabolik dan inflamasisistemik (Karen, 2019:1). Nutrisi enteral dapatmemodulasi respons stres dengan caramempertahankan taut erat vili dan tinggi vili (Karen,2019:1). Integritas saluran cerna amat penting dalammempertahankan fungsi jaringan limfoid salurancerna, jaringan ini akan melepaskan gastrin, hormonsaluran cerna lainnya, serta imunoglobulin A, yangakan memodulasi respons imun sistemik terhadapstres dan meringankan derajat penyakit (Karen,2019:1).

Rute pemberian nutrisi per enteral merupakanpilihan pada pasien yang dirawat dengan venatilatorjika saluran cerna pasien berfungsi baik. Sedangkanjika terdapat kontraindikasi misalnya kondisihemodinamik tidak stabil, obstruksi saluran cerna,perdarahan saluran cerna mayor, dan iskemikgastrointestinal dipilih alternatif nutrisi parenteral.Terapi nutrisi enteral dapat menurunkan kejadiankomplikasi pada pasien. Pernyataan ini didukung pulaoleh data meta analisis yang menyatakan bahwaterapi nutrisi enteral dini (dalam 24–48 jam) dapatmenurunkan mortalitas dan angka kejadian infeksi.Jika dibandingkan dengan nutrisi parenteral, ruteenteral memiliki angka kejadian infeksi lebih minimdan masa rawat yang lebih singkat. Guideline dariSCCM/ASPEN merekomendasikan terapi nutrisienteral dimulai dalam 24–48 jam setelah pasien yangsakit kritis mendapat perawatan termasuk pasien

dengan kebutuhan ventilator (Stephen, 2016: 164).

Kebutuhan EnergiPemberian energi yang adekuat melalui

sokongan nutrisi pada pasien dengan ventilator amatpenting. Jika overfeeding, meskipun dalam wakturelatif singkat dapat menyebabkan hiperglikemia danlama perawatan dengan ventilator memanjang.Sedangkan, jika underfeeding, akan menyebabkandurasi perawatan dengan ventilator memanjang.Kenyataannya, metode untuk menentukan kebutuhanenergi yang mudah dan akurat masih sulit dilakukan.Karakteristik individu juga berkontribusi dalamkesulitan menentukan kebutuhan energi. Sebagianbesar pasien dengan ventilator mendapatkan sumberkalori lain dari sedasi (propofol), hidrasi (larutanglukosa), dan/atau cairan dialisat. Banyak klinisimengurangi kalori dari sumber lain yang telahdisebutkan sebelumnya untuk mencegah overfeeding(Karen, 2019:3).

Indirect calorimetry merupakan metoderekomendasi untuk menentukan kebutuhan energinamun masih sulit diakses untuk sebagian klinisi.Studi tahun 2015 menunjukkan hanya 2% ICU yangmenggunakan indirect calorimerty secara rutin.Untuk mengatasi masalah ini, digunakan rumusprediksi kebutuhan energi (SCCM/ASPEN: 25­30kcal/kg/hari pada pasien dengan BMI normal);meskipun, menurut literatur rumus ini memilikitingkat error yang tinggi, namun beberapa klinisitetap menggunakan rumus prediksi ini (Karen,2019:3).

Selain permasalahan prediksi kebutuhan energi,terdapat masalah lain yaitu penghantaran kalori yangtetap suboptimal (terlepas dari metode penentuankebutuhan energi). Bahkan pada pasien yang telahdiketahui rentan untuk mengalami malnutrisi, 74%tetap tidak mendapat tujuan nutrisi yang diharapkan.Jika kalori diberikan dalam kadar rendah (termasukkesengajaan dalam strategi permisif underfeeding),ketersediaan protein sangat mungkin tidak mencukupikebutuhan jaringan; kondisi ini dikaitkan denganwaktu rawat yang lebih lama dan penggunaanventilator berkepanjangan (Karen, 2019:3).

Kebutuhan ProteinIntake protein pada pasien dengan ventilator

merupakan bagian tak terpisahkan dari total

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020180

kebutuhan energi dan berperan independen dalammeningkatkan luaran klinis. Sebagian besar studitentang kebutuhan protein adalah studi observasional,sehingga tidak dapat digeneralisasi, meskipundemikian temuan dari studi tersebut meng­indikasikan bahwa kadar protein harus menjadi fokustersendiri yang terpisah dari intake kalori (Karen,2019:3).

Guideline SCCM/ASPEN merekomendasikantarget protein 1,2­2 gram/kgBB pada kondisi pasiensakit kritis, dapat lebih tinggi pada kasus luka bakaratau multiple trauma. Studi oleh Allingstrup et al danSong et al menggunakan rumus kebutuhan proteinberdasarkan berat badan (1,2­1,5 g/kgBB) hanya padakondisi balans nitrogen telah diketahui. Hal ini tentuserupa dengan perkiraan kebutuhan kaloriberdasarkan indirect calorimetry, balans nitrogendapat digunakan sebagai acuan dalam menentukantarget protein pada pasien. Namun, hal ini masihdalam tahap penelitian klinis (Karen, 2019:3 &Stephen, 2016:169).

Meskipun masih dalam tahap penelitian, intakeprotein diperkirakan memiliki peran penting dalamluaran pasien dengan kebutuhan ventilator.Menentukan terapi enteral nutrisi dengan kadarprotein yang adekuat tentu merupakan tantangantersendiri pada pasien dengan ventilator. Pasien yangmenjalani rawat intensif seringkali mengalami defisitprotein, sebagian besar karena underfeeding. Klinisiharus menilai protein sebagai target terpisah dari totalintake energi dan memodifikasi sokongan nutrisisesuai keperluan (sebagai contoh memanfaatkanmodulator protein atau formula tinggi protein) untukmemenuhi kebutuhan (Karen, 2019:3).

Protokol Pemberian Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Sebagian besar protokol pemberian nutrisi adalahmemberikan nutrisi per enteral dalam 24 jam secaraberkesinambungan dalam kecepatan tertentu untukmemenuhi kebutuhan harian pasien. Pola ini memilikibeberapa kelemahan dikarenakan nutrisi enteral kerapkali dihentikan oleh berbagai sebab, sehingga jumlahnutrisi yang diberikan kepada pasien tidak mencukupitarget kebutuhan pasien dalam 24 jam. Salah satusolusi untuk masalah ini adalah dengan pemberianmakanan berbasis volume (volume­based feeding),yaitu pemberian makanan/nutrisi dengan kecepatanyang berubah disesuaikan dengan lamanya periode

pasien tidak mendapat nutrisi selama di ICU. Suatustudi pada tahun 2015 membandingkan volume­basedfeeding dengan protokol pemberian makanan standar(berdasarkan rerata/jam yang konstan) pada 63 pasiendengan ventilator (37 pasien intervensi dan 20 pasienkontrol). Protokol volume­based yang digunakanpada penelitian ini dihitung dari total enteral nutrisiyang dibutuhkan tiap individu dan menyertakanperawat yang diberikan pedoman untukmeningkatkan kecepatan pemberian makan dalam 24jam untuk mencapai total enteral nutrisi yangdibutuhkan. Pasien intervensi mendapat persentaseenergi lebih tinggi dibanding pasien kontrol yangmenjalani protokol standar dengan kecepatan/jamyang konstan (92,9% vs 80,9%, P = 0,01) (Karen,2019:4). (what was the result of this study?)

Trophic vs Full Enteral NutritionBelakangan telah banyak dilakukan studi yang

mendukung trophic enteral nutrition dibandingkanfull enteral nutrition untuk pasien dengan ventilator.Salah satu studi pionir yang membahas masalah iniadalah EDEN yang dipublikasikan pada 2012. Sejaksaat itu, muncul studi­studi lain yangmemperdebatkan tropic vs full­feeding EN. Belumada kesepakatan mengenai definisi trophic feeding.Jumlah kalori yang diberikan agar dikategorikan“trophic” berkisar 400–800 kcal/hari (25%–40% daritotal kebutuhan kalori harian), besaran nilai kaloriamat bergantung pada penelitian masing­masing.

Penelitian EDEN (n = 1000) merupakan studimultisite dan random yang membandingkan trophicfeeding (400 kcal/hari) vs full feeding (1300kcal/hari) pada pasien dengan ARDS selama 6 haripertama dengan ventilator. Jenis enteral nutrisi, lokasitube, dan pengunaan prokinetik didasarkan padapreferensi dokter yang menangani pasien. Studi initidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna padakedua kelompok dalam hal hari perawatan bebasventilator, hari perawatan bebas tanda gagal organ,infeksi, atau angka mortalitas 60 hari paska rawat.Keterbatasan studi ini adalah tidak dimonitor intakeprotein dan hanya meng­inklusi pasien dengandiagnosis ARDS. Rerata Body Mass Index (BMI)pada studi ini adalah 30, sehingga pasien mengalamirisiko lebih kecil gangguan nutrisi dibandingkelompok lain dengan ventilator (Todd, 2012:5).

Studi prospektif kedua (PERMIT) tahun 2015yang membandingkan antara trophic feeding (800

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020181

kcal/hari) dengan full caloric feeding (1300 kcal/hari)mencakup pasien yang lebih luas jangkuannya (n =894 dengan 75% diantaranya adalah pasien ICU).Terdapat dua kelompok (n = 448 dalam permissiveunderfeeding dan n = 446 kelompok standar feeding)yang mendapat rerata jumlah protein yang sama (57g/hari). Luaran utama yang diteliti adalah mortalitas90 hari paska rawat dan tidak ditemukan perbedaanbermakna antara kedua kelompok (P = 0,58) (Yaseen,2015:4). Seperti penelitian EDEN, pasien yangdimasukkan dalam penelitian memiliki rerata BMI 29dan tidak menunjukkan gejala klinis malnutrisi saatdiperiksa di rumah sakit. Peneliti merekomendasikanterapi nutrisi enteral berdasarkan panduanSCCM/ASPEN 2016 namun tetap memberikankebebasan dalam keputusan klinis kepada dokteryang merawat pasien untuk jenis enteral nutrisi danakses tube yang akan digunakan pada setiap pasien(Stephen, 2019:5). Pasien dengan PERMIT trialmendapat trophic feeding selama 14 haridibandingkan EDEN trial yang mendapat trophicfeeding selama 6 hari. Sayangnya, belum ada followup jangka panjang dari penelitian ini.

Belum terdapat penelitian yang menunjukkanadanya perbedaan dari trophic vs full enteralnutrition pada pasien dengan ventilator. Daribeberapa penelitian hanya menyertakan pasiendengan nutrisi baik, sehingga data trophic feedingpada pasien undernoursihed amat minim. Analisispost hoc dari studi PERMIT tidak menunjukkanperbedaan luaran berdasarkan skoring Nutrition Riskin the Critically Ill (NUTRIC) (Yaseen, 2017:654) .NUTRIC score didesain untuk menentukan risikopasien mengalami malnutrisi di ICU. Penilaian inimempertimbangkan usia pasien, beratnya penyakit,riwayat komorbid sebelumnya, dan durasi perawatan,keseluruhan faktor ini akan membantu dalammenentukan apakah pasien mendapatkan manfaatdari terapi enteral nutrisi. Pasien dengan skor 5–9lebih mungkin mendapatkan manfaat dari nutrisienteral dibanding pasien dengan skor 0–4.

Tabel 1. NUTRIC Score VariablesSumber: https://www.criticalcarenutrition.com/

resources/nutric­score

Tabel 2. NUTRIC Score Scoring System: if IL­6available

Sumber: https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric­score

Tabel 3. NUTRIC Score Scoring System: if no IL­6 available

Sumber: https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric­score

Pada analisis post hoc, pasien yang mendapattropic feeding dengan skor NUTRIC tinggi tidakmenunjukkan luaran yang lebih buruk daripadakelompok lain. Kekurangan dari analisis ini adalahtidak adanya perbedaan total protein pada 2kelompok, dimana faktor ini dapat mempengaruhiluaran. Pasien dengan BMI yang abnormal (tinggiatau rendah) juga tidak disertakan dalam penelitianini, sehingga luaran yang didapatkan tidak dapatdigeneralkan pada populasi umum (terlepas dariNURTIC score) (Yaseen, 2017:654). Studi olehCompher et al menunjukkan hasil yang berbedadengan analisis post hoc oleh Arabi et al. Pada studiobervasional ini, intake nutrisi yang baikberhubungan dengan penurunan angka mortalitas dandurasi rawat inap yang lebih pendek pada pasiendengan NUTRIC score yang tinggi. Penelitiantambahan dibutuhkan untuk menentukan kadarkebutuhan kalori dan protein yang dibutuhkan pasienyang bersiiko mengalami malnutrisi (Karen, 2019:5).

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020182

Pasien Gagal Napas yang Menjalani VentilasiMekanik

Pasien dengan gagal napas sebelumnya dianggapmendapat manfaat dari terapi nutrisi enteral denganformula tinggi lemak rendah karbohidrat.Hypercapnic pulmonary failure terjadi ketikaventilasi tidak sempurna sehingga karbondioksida(CO2) tidak dapat dieksresi dari paru­paru. Kondisiini umumnya terjadi pada pasien dengan eksaserbasiakut PPOK, obesity hypoventilation syndrome, dangangguan neuromuskular yang mempengaruhi otot­otot pernapasan. Respiratory quotient (RQ) adalahrasio produksi CO2 relatif terhadap konsumsi oksigendan digunakan untuk memperkirakan lajumetabolisme basal. Nilai RQ untuk lemak dankarbohidrat masing­masing adalah 0,7 dan 1.Sehingga muncul hipotesis bahwa keterbatasankemampuan ventilasi paru­paru pasien(ketidakmampuan mengeluarkan CO2) pada kondisihypercapnic respiratory failure dapat diperberatdengan produksi CO2 yang lebih banyak dari sumberkarbohidrat. Secara teoritis, kadar CO2 yang tinggiyang dialami pasien dapat memperlama pasienmemerlukan ventilator (Karen, 2019:7).

Formula rendah karbohidrat awalnyadiperkirakan dapat menurunkan produksi CO2,sehingga dapat menurunkan hari perawatanmenggunakan ventilator (hal ini terlihat dalam suatustudy kecil, n = 20). Namun, hasil ini tidak dapatdireplikasi pada penelitian lainnya. Konsensus olehSCCM/ASPEN menyatakan bahwa produksi CO2

akan menjadi signifikan dan menyebabkan prolongventilasi mekanik hanya jika pasien mengalamioverfeeding (Stephen, 2016:164). Formula nutrisienteral yang tinggi lemak rendah karbohidrat tidakdirekomendasikan karena studi yang ada tidakmenunjukkan manfaat klinis. Namun, pasien dengangagal napas sangat rentan mengalami akumulasicairan, dan dikaitkan dengan luaran yang lebih jelek.Sehingga formula tinggi energi, dan restriksi cairandapat dipertimbangkan pada pasien dengan gagalnapas (Stephen, 2016:169).

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)berbeda dengan gagal napas, ARDS lebih disebabkanoleh hipoksia ketimbang hipercapnia. Pasien denganARDS sebelumnya dihipotesiskan mendapatkanmanfaat efek anti­inflamasi dari suplementasi lemak(ω­3 fatty acid) yang diberikan melalui enteralnutrisi. Studi oleh Gadek et al (N = 146) meneliti

pasien yang dirandomisasi untuk mendapatkan terapinutrisi enteral yang diperkaya (enriched EN)eicosapentaenoic acid, docosahexaenoic acid, γ­linolenic acid, dan antioksidan vs terapi nutrisienteral kontrol yang sifatnya isonitrogenous danisocaloric. Pasien yang mendapatkan enriched ENmengalami perbaikan oksigenasi (dari nilai baseline),hari perawatan dengan ventilator yang lebih singkat,dan length of stay (LOS) ICU yang lebih singkat.Kelompok kontrol mendapat nutrisi enteral yangtinggi akan kadar ω­6 fatty acid (yang dianggapsebagai asam lemak yang proinflamasi). Hal ini tentuakan meningkatkan manfaat dari enriched EN daripasien intervensi dibanding pasien kontrol. Duapenelitian lainnya yang menggunakan EN dengankadar ω­6 fatty acid yang tinggi juga dilaporkanmemiliki hasil yang serupa (Karen, 2019:7).

Kontras dengan hasil penelitian menggunakanformula kontrol dengan ω­6 fatty acid, penelitian olehStapleton et al menggunakan formula EN dengan ω­3fatty acid didapatkan hasil tidak ada perbedaan padamarker proinflamasi dan tidak ada perbedaan harirawat dengan ventilator, ICU, atau angka mortalitas (n = 90). Penelitian uji klinis terbaru yang menilaipengunaan ω­3 fatty acid pada pasien ARDS,OMEGA (n = 272), didapatkan pasien yang mendapatsuplementasi ω­3 fatty acid memiliki hari bebasventilator yang lebih baik dan masa rawat ICU yanglebih singkat. Terakhir, meta­analisis dari 7 RCT (?)yang mengevaluasi suplementasi ω­3 fatty acid padapasien ARDS tidak menunjukkan adanya perbaikanluaran baik dari angka mortalitas, ventilator­freedays, dan durasi rawat di ICU. Banyak inkonsistensibaik dari formulasi ω­3 fatty acid, rute pemberiannutrisi, formula placebo (beberapa mengandungkomponen anti­inflamasi) dan durasi terapi.Guideline SCCM/ASPEN tidak dapat membuatrekomendasi terkait masalah penggunaan komponenlemak yang anti­inflamasi pada pasien ARDSdikarenakan bukti klinis yang lemah (Stephen,2016:174).

Managemen Enteral Tube FeedingSetelah assessment nutrisi dilakukan dan formula

nutrisi enteral dipilih, agar optimal pemberiannya,nutrisi enteral pada pasien dengan ventilator amatbergantung pada management tube feeding pasien.Banyak dokter ICU khawatir pasien akan mengalamivomitus sehingga melakukan pendekatan konservatif,

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020183

terutama pada pasien yang intoleran terhadap nutrisivia enteral. Monitoring toleransi terhadap pemberiandiet enteral amat penting agar tercapai nutrisi yangdiharapkan. Pasien harus dievaluasi tanda intoleransiberdasarkan temuan klinis, seperti distensi abdomen,nyeri tekan, kualitas bising usus (menghilang ataumenurun), ada atau tidak flatus, ada atau tidakdefekasi, penilaian feses, ada atau tidak diare, danmuntah. Pencitraan dapat membantu menilai hal ini,terutama pada pasien yang di­sedasi (Karen,2019:12).

Studi yang telah ada (EDEN dan PERMIT)memperlihatkan bahwa pasien dengan ventilatorumumnya toleran jika diberikan nutrisi via enteral.EDEN menerapkan gastric tube pada 85% pasiendengan hasil baik dan minim komplikasi. Pasientersebut juga umumnya mendapat vasopresor danobat sedasi serta narkotik. Hal ini yang dapatdijadikan pertimbangan bagi klinisi untukmemberikan standard trophic enteral nutrition padapasien yang baru saja dirawat di ICU dikarenakanbermanfaat dalam mempertahankan fungsi mukosasaluran cerna dan risiko komplikasi yang relatifminim (Karen, 2019:14).

Pemilihan Feeding TubeSudah banyak studi yang meneliti cara terbaik

memberikan makan via feeding tube untukmeminimalkan risiko aspirasi, meskipun kebanyakaninkonklusif. Pasien yang memiliki risiko besaraspirasi mendapat keuntungan dengan penempatanfeeding tube di usus. Guideline SCCM/ASPENmerekomendasikan penggunaan feeding tube di usus(small­bowel tube) pada pasien yang memiliki risikoaspirasi tinggi, namun akses lewat pipa nasogastrikjuga dapat dipertimbangkan karena mudah dan cepat,sehingga pemberian nutrisi via enteral tidak tertunda(Karen, 2019:14).

Residu Lambung (Gastric Residuals)Menurut bukti penelitian terbaru, residu lambung

dalam jumlah besar tidak berhubungan denganpeningkatan kejadian pneumonia. Hal ini diketahuidari penelitian, bahwa memanipulasi volume residulambung < 150 mL hingga > 250 mL tidakmenyebabkan perubahan insidensi pneumonia.Penelitian juga memaparkan pasien yangmembutuhkan ventilasi mekanik yang tidakdilakukan monitoring residu lambung, umumnya

tidak menyebabkan peningkatan angka pneumonia.Berdasarkan hal ini, guideline SCCM/ASPEN 2016tidak lagi merekomendasikan monitor residu lambungsebagai marker toleransi pasien terhadap terapi nutrisienteral. Kalaupun dilakukan monitor residu lambung,maka pada volume residu <500 mL tetap dapatdiberikan terapi nutrisi enteral, terkecuali jika adatanda intoleransi secara klinis (Karen 2019:14).

Agen ProkinetikPasien yang memiliki tanda intoleransi dan

residu lambung yang meningkat dapatdipertimbangkan untuk diberikan agen prokinetikuntuk memperbaiki pemberian nutrisi. Erythromycin250 mg IV dan metoclopramide 10 mg dan 20 mg IVefektif dan aman digunakan pada pasien sakit kritis.Keduanya secara signifikan memperbaiki intoleransidan menurunkan volume residu lambung. Tidakdidapatkan perbedaan pada kejadian pneumonia,aritmia, diare, maupun muntah. Meskipun demikian,tetap ada kekhawatiran muncul efek samping dankomplikasi dari penggunaan obat ini. Erythromycindapat menyebabkan toksisitas jantung, tachyphylaxis,dan potensi resistensi pada bakteri, sedangkanmetoclopramide dikaitkan dengan tardive dyskinesiadan akathisia, meskipun laporan dari efek sampingkedua obat ini amat jarang ditemukan. GuidelineSCCM/ASPEN merekomendasikan penggunaan agenprokinetik hanya digunakan seperlunya pada pasiendengan risiko aspirasi minimal, dan penggunaannyadiberikan dan dianjurkan pada pasien dengan risikoaspirasi tinggi (Karen, 2019:14).

PENUTUP

KesimpulanTerapi nutrisi enteral berperan penting dalam

perbaikan klinis pasien dengan ventilator yang tidakdapat makan per oral. Berdasarkan guidelineSCCM/ASPEN kebutuhan energi harian adalah 25­30kkal/kgBB sedangkan kebutuhan protein adalah 1,2­2gr/kgBB. Pasien diberikan nutrisi enteral sesuaidengan protokol pemberian nutrisi per institusimisalnya volume­based feeding atau secara trophicfeeding. Pasien dengan risiko malnutrisi mungkinakan lebih mendapat manfat dari nutrisi enteral.

Kondisi pasien gagal napas dan ARDS yangmemerlukan ventilator tidak direkomendasikan olehguideline untuk diberikan formulasi khusus karena

Irwan dan Suwarman,178­184

Nutrisi Enteral pada Pasiendengan Ventilator

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020184

studi yang masih minim, meskipun sudah adalandasan teoritis penggunaan formulasi nutrisi khususpada kondisi ini. Nasogastric tube tetap merupakansalah satu pilihan utama karena mudah dan cepatsehingga pemberian nutrisi tidak terlambat, dapatpula diberikan agen­agen prokinetik untukmenurunkan residu lambung dan meningkatkantoleransi nutrisi enteral.

Saran­SaranPara klinisi harus terus melakukan telaah literatur

terbaru terkait perkembangan terapi nutrisi enteralyang senantiasa terus berkembang dalam satu dekadeterakhir. Perlu diperbanyak penulisan ilmiahmengenai terapi nutrisi pada pasien kritis agar dapatmemberikan informasi tentang pentingnya terapinutrisi enteral

DAFTAR PUSTAKAHeyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifiying

critically ill patients who benefit the most from nutritiontherapy. Dikutip 14 Juli 2019 dari NUTRIC score:https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric­score

Karen Allen, Leah Hoffman. Enteral nutrition in themechanically ventilated patient [published online ahead ofprint, 2019 Feb 11].Wiley, New Jersey, 2019.

Paul L. Marino, Samuel M. Galvagno. The little ICU book, 2ndedition. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017.

Stephen A. McClave, Beth E. Taylor, Robert G. Martindale, et al.Guidelines for the provision and assessment of nutritionsupport therapy in the adult critically ill patient: Society ofCritical Care Medicine (SCCM) and American Society forParenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Sage,California, 2016

Todd W. Rice, Arthur P. Wheeler, B. Taylor Thompson, et al,National Heart, Lung, and Blood Institute AcuteRespiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acutelung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, UnitedStates, 2012.

Yaseen M. Arabi, Abdulaziz S. Aldawood, Samir Hadda, et al.Permissive underfeeding or standard enteral feeding incritically ill adults. N Engl J Med, Massachusetts, 2015.

Yaseen M. Arabi, Abdulaziz S. Aldawood, Hasan M. Al­Dorzi, etal. Permissive underfeeding or standard enteral feeding inhigh and low nutrition risk critically ill adults. Post hocanalysis of the PERMIT trial. Am J Respir Crit Care, UnitedStates, 2017.