Penyapihan Dari Ventilator
description
Transcript of Penyapihan Dari Ventilator
PENYAPIHAN DARI VENTILATOR MEKANIK
Anthony Kharisma, Johan Arifin
PENDAHULUAN
Periode transisi dari pelepasan thd dukungan mesin ventilator menuju pernapasan spontan pasien
“Liberation” mengutamakan penyapihan dari ventilasi mekanik → pasien tidak lagi membutuhkan dukungan ventilasi mekanik
Pertanyaan
Apakah pasien dapat bernapas spontan tanpa pipa endotrakea?
Apakah ada kondisi klinis lain yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempertahankan pernafasan spontan?
Mekanisme keberhasilan penyapihan
ketika terjadi keseimbangan kapabilitas pasien dan kebutuhan respirasi
Membangkitkan elastance paru&dinding dada
Endurance yang terkait suplai energi & kebutuhan energi
Kegagalan penyapihan
Re-intubasi sebagai bantuan ventilasi dalam waktu 24 hingga 48 jam post ekstubasi
Penyebab yang tidak terdiagnosis saat proses ekstubasi› Pneumonia› Gagal jantung yang berlangsung› Cedera laringotrakeal› Sekresi trakeobronkial
Kegagalan penyapihan
Durasi penggunaan ventilator ↗ Lama perawatan ICU ↗ LOS di RS ↗ Cost ↗ Patient Outcome ↘
Kegagalan pompa respirasi
Resistensi airway meningkat Elastance respirasi meningkat PEEP intrinsik meningkat Napas cepat & dangkal
→ PaCO2 ↗→ usaha otot inspirasi ↗→ ambang kelelahan otot ↗
Gangguan kapasitas neuromuskular
Pemberian sedasi, opiat, agen anestesi Gangguan N.phrenicus
› Lesi daerah servical› miopati, polineuropati
Malnutrisi Posisi
Peningkatan beban pernapasan
Beban mekanik meningkat (elastis/resitif)› Edema paru› Asma › Fibrosis paru› Trauma thoraks
Ventilasi semenit meningkat› Cemas› Nyeri› Ruang rugi ↗› Volume tidal ↘
Hipertermia Overfeeding
Disfungsi kardiovaskular
Tekanan intrathoraks negatif → preload & afterload CHF → beban jantung ↗ → komplians ventrikel kiri ↘ →
kebutuhan O2 miokard ↗ → disfungsi ventrikel kiri → edema paru akut → hipoksia
Penelitian Jubran et.al : peningkatan indeks jantung menentukan keberhasilan penyapihan
Alat diagnosis non-invasif untuk menilai disfungsi kardiovaskular, yaitu BNP
› BNP levels below 100 pg/mL indicate no heart failure› BNP levels of 100-300 pg/mL suggest heart failure is present › BNP levels above 300 pg/mL indicate mild heart failure› BNP levels above 600 pg/mL indicate moderate heart failure› BNP levels above 900 pg/mL indicate severe heart failure
Etiologi gagal penyapihan
Pasien/patofisiologi› Demam› Infeksi› Gangguan ginjal
Kardiak/sirkulasi› Aritmia› Tekanan darah› Cardiac output
Dietary/asam-basa/elektrolit› Imbalans asam-basa› Gangguan elektrolit› Gangguan hemoglobin---anemia
Kriteria penyapihan
diambil dari : Vincent Jean-Louis, Abraham E, et al. Textbook of critical care 6th edition. New York : Saunders; 2011. p.368
PaCO2
Indikator yang dipercaya dari status ventilasi pasien
Penyapihan ventilator dicoba ketika PaCO2 < 50 dengan pH kompensasi (pada pasien non COPD)
pada pasien COPD dapat diterima PaCO2 mungkin sedikit lebih tinggi dan pH sedikit rendah
KAPASITAS VITAL DAN VOLUME TIDAL SPONTAN
Keberhasilan penyapihan kapasitas vital adalah 10 -15 ml/kg dan volume tidal spontan konsisten 5 - 8 ml/kg
Hasil dari studi Jubran bahwa rata-rata volume tidal spontan rata-rata 368 ml pada pasien yang disapih, dan pada pasien yang tidak disapih rata-rata hanya 277ml (pada laki-laki dengan berat 70 kg)
VENTILASI SEMENIT
Volume semenit pasien (baik spontan atau dibantu) harus kurang dari 10 L/menit untuk berhasilnya penyapihan
Menit ventilasi yang tinggi (>10L/menit) dibutuhkan untuk menormalkan PaCO2
Kebutuhan volume semenit yang berlebihan dapat dihasilkan dari peningkatkan produksi CO2 sekunder
CO2 ↗ : hipertermia, overfeeding karbohidrat, evaporasi cairan tubuh, V/Q > 0,8 (emfisema paru, CHF)
PaO2 dan SaO2
PaO2 dari 60 mm Hg yang sesuai pada SaO2 sekitar 90%
pasien dengan anemia atau tingkat disfungsi hemoglobin tinggi (karboksihemoglobin), PaO2 dan SaO2 tidak mencerminkan status oksigenisasi yang sebenarnya
Jika pulse oksimetri (SpO2) digunakan untuk memonitor status oksigenisasi pasien, harus dijaga diatas 90%
PaO2/FiO2
Tekanan parsial oksigen arterial untuk menginspirasi indeks konsentrasi oksigen
metode yang sederhana untuk memperkirakan derajat shunt intrapulmonal
PaO2/FIO2 adalah 300 mmHg atau lebih diindikasi dari shunt fisiologik normal dan cocok untuk keberhasilan percobaan penyapihan
Perkembangan indeks penyapihan
Ada 3 indeks yang belakangan ini berkembang
Lebih akurat memprediksi keberhasilan penyapihan
SWI = f mv (PIP – PEEP) X PaCO2mvMIP x 40
Simplified Weaning Index (SWI) SWI menilai daya tahan pasien dengan
ventilator dan efisiensi pertukaran gas SWI kurang dari 9x/min, dapat
diperkirakan (93%) keberhasilan menyapih dan ketika SWI diatas daripada 11x/min, ada kemungkinan sebanyak 95% kegagalan menyapih
CORP = [CDYN x MIP x PaO2]f
Compliance Rate Oxygenation and pressure index (CORP)
menilai pertukaran gas paru-paru dan keseimbangan antara kebutuhan pernafasan dan cadangan pernafasan
Indeks CORP 13 ml/nafas/min atau lebih tinggi diperkiraan penyapihan akan berhasil.
RSBI = f/VT
Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) Perbandingan dari jumlah pernapasan
spontan dibagi dengan volume tidal spontan (dalam Liter)
Jika f/VT > 100 putaran/Liter → weaning gagal
Jika f/VT < 100 putaran/Liter → lakukan SBT 30-120 menit
Spontaneous Breathing Trial (SBT)
Dipakai untuk penyapihan dari ventilator mekanik ke pernapasan spontan tanpa bantuan
Indikasi : › FiO2 < 50%› PEEP < 8 cmH20› Dukungan dari ventilator minimal› PF rasio > 400
Spontaneous Breathing Trial (SBT)
Langkah pada SBT :› Posisikan pasien pada mode ventilator CPAP dengan
pressure support 5› Jaga kondisi ini selama 30-60 menit› Jika RSBI < 80 setelah 60 menit, pertimbangkan ekstubasi› Jika RSBI > 80, kembalikan ke setting ventilator
sebelumnya SBT diakhiri jika :
› SpO2 < 90%› FiO2 > 50%› RR > 35x/mnt atau ↗ Work of Breathing (WOB)› RSBI > 80› Kenaikan TD > 20 mmHg› Kenaikan HR > 20x/mnt atau timbul aritmia› Penurunan kesadaran atau pasien gelisah
Pengaruh ventilator terhadap penyapihan
Pressure support memungkinkan mempertahankan kontrol laju aliran inspirasi, volume tidal
Proses penyapihan dimulai dengan SBT (bisa dengan percobaan T-Tube atau pressure support rendah < 8 cmH20)
65-85% pasien yg memenuhi kriteria penyapihan akan berhasil dalam SBT tanpa ditandai dengan› Tanda subyektif : gelisah, depresi mental, diaforesis › Tanda obyektif : takipneu, takikardia, hipertensi,
aritmia
Percobaan spontan dengan T-Tube
Tes yang baik untuk mempertahankan napas spontan
Durasi tes 30 menit dan kurang dari 120 menit
Kekurangannya tidak memiliki alarm Psikologis pasien terganggu
Non Invasive Ventilation (NIV)
Substitusi ventilasi invasif pada kegagalan respirasi kronis yang tidak memenuhi kriteria ekstubasi
Pada pasien risiko tinggi untuk re-intubasi walaupun kriteria ekstubasi ada
NIV
Trakeostomi
Diperkenalkannya teknik perkutan menjadikan semakin umumnya tindakan ini dilakukan di ICU
Dilakukan antara hari ke-6 sampai hari ke-15 perawatan di ICU
Indikasi : › prolonged ventilator› Mengurangi Ventilator associated
pneumonia (VAP)
Ekstubasi tidak terencana selama penyapihan (EUE)
Sekitar 10% dari jumlah kejadian penyapihan
Dari penelitian dikatakan EUE meningkatkan angka re-intubasi hingga 82%
Ringkasan
Salah satu mekanisme penting yang menjelaskan kegagalan liberation adalah disfungsi kardiovaskular
Sebagian besar pasien diintubasi dengan ventilasi mekanik dapat berhasil lepas dari ventilator setelah melewati SBT
Mekanisme penjelasan kegagalan ekstubasi masih minim untuk dimengerti sehingga masih banyak penelitian diperlukan
Ringkasan
Implementasi strategi penyapihan dari ventilator adalah berdasarkan pengetahuan dan patofisiologi penyakit, sehingga dapat meningkatkan keberhasilan pasien dalam bernapas spontan
NIV mungkin berguna untuk mempercepat penyapihan di banyak percobaan, namun masih harus dilakukan penelitian lebih lanjut
TERIMA KASIHMATUR NUWUN