DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR

PROSES PERNAFASAN

VENTILASI DIFUSI PERFUSI PENGATURAN PERNAFASAN

VENTILASIMerupakan kemampuan paru melakukan

proses inspirasi dan ekspirasi DIFUSI

Proses pertukaran gas dari alveolus dengan kapiler paru

PERFUSIKemampuan sirkulasi paru untuk mengangkut

dan mengantarkan oksigen dan karbondioksida ke dan dari jaringan

PENGATURAN PERNAFASANBerada di medula oblongata dan pons

Mekanisme terjadinya proses pernafasan PROSES VENTILASI

Kepatenan jalan nafasKemampuan pengembangan paruKeadaan otot pernafasanPerbandingan volume udara paru yang normal

PROSES DIFUSISuhuKetebalan membranBeda konsentrasi gas

KONTROL / PENGATURAN PERNAFASANDipengaruhi oleh berbagai rangsang

Rangsang kimia ( perubahan CO2,O2 dan pH ) Rangsang non kimia

Gangguan yang timbul pada klien dengan Respirator Yang menyebabkan ventilasi alveoli tidak

adekuat Yang menurunkan difusi gas melalui

membran alveoli Yang menurunkan pengangkuatan O2 dari

paru ke jaringan

Diagnosa yang timbul pada klien dengan respirator Gangguan pembersihan jalan nafas b.d penumpukan

sputum, obstruksi muntahan, ketidakmampuan batuk Gangguan efektifitas pola pernafasan b.d

ketidaksesuaian kadar 02/C02 pasien, penurunan pengembangan paru, kelumpuhan pusat pernafasan, gangguan otot-otot pernafasan, obstruksi respirator

Gangguan pertukaran gas b.d penurunan luas permukaan alveolus, penurunan pengangkutan gas, penurunan curah jantung, edema paru

Gangguan Pembersihan jalan nafas Dx ini timbul bila kondisi ventilasi pasien, kemampuan

inspirasi dan ekspirasi, terganggu. Penyebab terjadinya gangguan ini:

Reaksi tubuh akibat intubasi : terjadi ketidakmampuan batuk untuk mengeluarkan sputum, peningkatan produksi mukosa akibat adanya benda asing pada trakhea

Reaksi tubuh akibat radang, sehingga terjadi hipersekresi mukus

Adanya benda lain yang menyumbat, seperti muntahan yang dapat terjadi akibat pemberian makanan cair > 300cc sekali pemberian serta tanpa pengecekan residu lambung, sekret yang mengering

Masalah ini ditandai dengan data pasien : Sistem alarm berbunyi Suara nafas : penumpukan sputum terdengar Suara nafas menurun ( pada obstruksi jalan nafas /

kolaps paru ) Pasien gelisah Usaha nafas klien meningkat : penggunaan otot

tambahan pernafasan AGD : PC02 meningkat, pO2 dan pH menurun

TUJUANKebersihan jalan nafas pasien dapat terjaga

RENCANA TINDAKAN Kaji kepatenan jalan nafas

R/ Obstruksi dapat disebabkan dari penumpukkan sekresi, perdarahan, spasme jalan nafas

Evaluasi pengembangan dada,kaji suara nafas kedua paru R/ Pengembangan dada yang simetris dan suara nafas

yang seimbang pada kedua belah paru menunjukkan ETT berada tepat dan tidak ada obstruksi. Obstruski paru ( akibat pneumonia dan atelektasis ) dapat menimbulkan suara ronkhi dan wheezing

Catat adanya batuk yang berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi alarm, adanya sekret pada ETT, peningkatan ronkhi

R/ Pasien yang diintubasi mengalami batuk yang tidak efektif, sehingga penumpukan sekret terjadi

Monitor sistem humidifikasi dan temperatur R/ Pengentalan sekret dapat timbul akibat sistem

humidifikasi kurang Suksion sesuai kebutuhan

R/ Suksion tidak boleh rutin, karena banyak memiliki efek yang negatif

Ajarkan teknik batuk efektif, nafas dalam, pursed lip breathing, Bila pasien kooperatif R/ Meningkatkan kemampuan pengeluaran sekret

secara efektif, menimbulkan retarded ekspirasi sehingga menurunkan kolaps paru

Ubah posisi secara periodikR/ Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi

ke seluruh bagian paru, menurunkan resiko atelektasis

Anjurkan pasien untuk minum banyak sesuai kondisiR/ Meningkatkan keenceran sekret

KOLABORASI Lakukan bronkial washing,phisioterapi dada

Membantu mengencerkan, meningkatkan mobilisasi sekret sehingga mudah dikeluarkan

Berikan bronkodilator mukolitik sesuai indikasi, evaluasi efektifitasnyaR/ Meningkatkan keenceran sekret dan

melebarkan jalan nafas

EVALUASISistem alarm tidak berbunyiSuara sekret -Suara paru : bronkovesikuler / vesikulerSuara nafas klien normal, pasien tidak gelisahAGD dalam batas normal

Gangguan efektifitas pola pernafasan Dx timbul jika frekuensi pernafasan pasien tidak sesuai

dengan normal yang tidak disebabkan oleh sistem kompensasi tubuh ataupun disengaja

Penyebab timbulnya gangguan adalah Ketidaksesuaian kadar 02/C02 pasien, pengaturan

pernafasan sangat ditentukan oleh kadar CO2-O2 pasien sehingga bila tidak sesuai dengan keadaan biasa pasien akan dapat meningkatkan atau menurunkan frekuensi dan kedalamannya

Penurunan pengembangan paru dapat terjadi akibat kolaps paru ( barotrauma atau atelektasis ), sehingga volume residu menurun. Tubuh akan mengkompensasinya dengan meningkatkan frekuensi dan usaha pernafasan

Gangguan otot pernafasan. Pasien dengan respirator dapat mengalami ketergantungan alat sehingga terjadi distrofi otot. Dapat juga timbul karena kelumpuhan otot sehingga tidak timbul pergerakan dada

Gangguan respirator dapat timbul karena terlepas, tertekuku, atau ketidaksesuaian jenis / pola respiratir

Masalah ini ditandai dengan :Sistem alarm berbunyiTakipnea atau bradipneaPerubahan kedalaman pernafasanMenurunnya kapasitas volume paruAGD : kadar pH,pC02,p02 tidak sesuaiSuara nafas menurun, pengembangan paru

menurunTidak timbul nafas spontan yang

berkepanjangan TUJUAN

Pola nafas pasien efektif

RENCANA TINDAKAN

Kaji alasan sistem alarm berbunyi R/ Mengetahui penyebab berbunyinya alarm sangat

penting bagi perawat untuk merawat pasien Evaluasi pola nafas pasien

R/ Pasien dengan respirator dapat mengalami dispnea, yang merupakan salah satu upaya ( jika dapat spontan ) untuk mengatasi masalah hipoksia

Hitung pola nafas pasien 1 menit dan bandingkan dengan standar frekuensi yang di set, sesuaikan kondisi pasien dengan respirator

Pada pola respirator support / intermitten dapat terjadi ketidaksinkronan dari pasien apabila pasien tidak kooperatif

Jelaskan pada pasien jenis respirator yang akan digunakan R/ Penggunaan respirator IMV, PS harus sinkron

dengan pernafasan pasien sehingga dengan penjelasan yang baik pasien dapat mengontrol pernafasannya

Posisikan pasien semi fowler R/ Posisi semi fowler dapat menurnkan fungsi paru

sebagai reservoar, meningkatkan volume residu paru, dan menurunkan tahanan abdomen pada diafragma, sehingga pengembangan paru meningkat

Isi cuff ETT dengan tepat. Cek kondisi cuff setiap 4-8 jam atau setelah cuff dikempiskan R/ Pengisian cuff harus tepat agar tidak ada

kebocoran, agar volume tidal yang diinginkan dapat tercapai

Siapkan ambubag disamping pasien Dapat segera membantu pasien bernafas apabila

terjadi gangguan pada respirator, atau saat pasien dilepaskan sementara waktu dari respirator

KOLABORASI Kaji seting respirator dan sinkronkan respirator

sesuai indikasi R/ Seting respirator dilakukan sesuai dengan kondisi

pasien Observasi konsentrasi oksigen ( Fi02 )

R/ Fi02 disesuaikan untuk menjaga saturasi dan kadar O2 darah

Kaji volume tidal pasien, gunakan alat dan cara dengan benar,catat bila ada gangguan R/ Monitor inspirasi dan ekspirasi pasien agar dapat

mengetahui adanya kebocoran alat atau penurunan pengembangan paru

Catat tahanan jalan nafas R/ Tahanan jalan nafas relatif sama. Bila meningkat

dapat mengindikasikan : spasme bronkus, penumpukan sekret, atelektasis, ARDS, edema pulmonal, pneumothoraks

Monitor laju inspirasi gas R/ Gangguan laju inspirasi gas dapat mengakibatkan

perbandingan inspirasi-ekspirasi tidak 1:2, dapat menimbulkan penumpukan atau penurun CO2

Cek kepatenan sirkuit alat dari kemungkinan tertekuk, penumpukan air, bocor, buang cairan di sirkuit alat, perhatikan agar tidak ada cairan yang masuk kembali ke pasien

Cek sistem alarm, hindari mematikan atau mengecilkan volume alarmR/ Alarm adalah sistem untuk memberikan

peringatan adanya masalah pada respirator / pasien, sehingga dapat memberikan tanda awal bagi perawat

EVALUASISistem alarm tidak berbunyiPola nafas dalam batas normal atau sesuai

dengan seting respiratorSuara nafas vesikulerProgram penyapihan dapat dilakukan sesuai

dengan waktuAGD dalam batas normal atau sesuai yang

diinginkan

Gangguan pertukaran gas

Dx ini timbul jika kadar gas darah / AGD diluar batas normal, atau pasien menunjukkan adanya gangguan oksigenasi jaringan

Penyebab timbulnya gangguan ini adalah : Penurunan luas permukaan alveolus, dapat terjadi

akibat kerusakan parenkim paru karena penyakit-penyakit dasar, keracunan oksigen konsentrasi tinggi atau kolaps paru

Penurunan pengangkutan gas, akibat dari peningkatan tekanan intratorakal atau kadar Hb yang turun

Penurunan curah jantung sehingga pertukaran gas pada jaringan menurun dapat menimbulkan asidosis metabolik

Udema paru akan menimbulkan pergerakan gas melewati membran alveolus-kapiler tidak efektif

Masalah ini ditandai dengan :Kadar AGD : PC02 meningkat, Ph dan p02

menurunSianosisKulit lembab dan dinginSuara nafas ronkhi + atau menurunPenurunan tekanan darahKadar Hb < 12-16gr%Rontgen menunjukkan paru kolaps, infiltrasi

luas, udema paru

TUJUAN Pertukaran gas efektif

RENCANA TINDAKAN Kaji status pernafasan, catat adanya peningkatan

usaha nafas atau frekuensi nafas R/ Takipnea adalah kompensasi dari hipoksia dan frekuensi

usaha pernafasan menunjukkan tingkat hipoksia yang terjadi

Catat suara nafas : menurun, ronkhi atau wheezing R/ Suara nafas menurun terjadi akibat penurunan

pengembangan paru, ronkhi akibat kerusakan jaringan paru atau penumpukan cairan di alveolus, wheezing karena penyempitan jalan nafas

Kaji kesadaran pasien R/ Penurunan kesadaran dapat timbul akibat kadar

oksigen otak menurun Kaji irama dan frekuensi denyut jantung

R/ Hipoksemia dapat menimbulkan iritabilitas miokardium, yang dapat mencestuskan aritmia

Berikan posisi semi fowler R/ Dapat meningkatkan pengembangan paru

Kaji CVP pasien, kadar Hb R/ Penurunan volume tubuh pasien dapat dimonitor

melalui CVP, pemantauan Hb mengantisipasi pengangkutan gas

KOLABORASI Cek AGD pasien setelah 15-30 menit setelah

perubahan jenis / pola respirator R/ Pengecekan kadar AGD dapat menunjukkan efektifitas

respirator yang diset pada pasien

Monitor kadar saturasi oksigen R/ Kadar oksigen saturasi dapat menunjukkan kemampuan

pertukaran gas

Berikan cairan atau transfusi sesuai indikasi R/ Dapat meningkatkan kemampuan perfusi paru tubuh

Cek seting respirator: frekuensi atau tidal volume R/ Penurunan pertukaran gas dapat timbul apabila volume

udara semenit tidak mencukupi kebutuhan tubuh

EVALUASIAGD dalam batas normalSianosis –Kulit hangatHemodinamik dalam batas normalRontgen normal

KESIMPULAN

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien dengan respirator adalah masalah yang sangat mendasar

Perlu peran perawat dalam menangani atau mencegah timbulnya masalah tersebut