LAPORAN KASUS

2

Presentasi kasus

KEMATIAN MULTIGRAVIDA DENGAN ABORTUS MOLA HIDATIDOSA

Penyaji

Dr. Danil ArmandDr. Nuzli MardiansyahPembimbing

Dr. Frita Riningsih, SpOGBAGIAN/Departemen obstetriK dan ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

rUMAH SAKIT dr. mohammad hoesin PalembangRUMAH SAKIT Dr. M. YUNUS BENGKULU

2015

I. REKAM MEDISA. ANAMNESIS (Autonamnesis)1. Identitas PasienNama

: Ny. YUsia

: 46 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: IRT

Agama

: IslamAlamat

: Lubuk Gio, TaloRM

: 681604MRS

: 09 Maret 2015 pukul 22.30 WIB2. Riwayat Perkawinan:Menikah 1 kali, lamanya 25 tahun

3. Riwayat Reproduksi:Menarche 13 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari, haid teratur.

HPHT : Lupa4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:NoTempat bersalinPenolongUsia skrgAtermJenis PersalinanPenyulitAnak

JKBBKeadaan

1RumahDukun25 thAtermSpontan-Baik

2RumahDukun23 thAtermSpontan-Baik

3RumahDukun17 thAtermSpontan-Baik

4Hamil ini

5. Riwayat Kontrasepsi :

Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.6. Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM dan asma disangkal7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang 8. Anamnesis KhususKeluhan Utama : Keluar darah dari kemaluanRiwayat Penyakit Sekarang : 4 bulan SMRS, pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah kehitaman, banyaknya 1 kali ganti pembalut. Riwayat keluar gumpalan seperti jaringan atau keluar gelembung seperti mata ikan tidak ada. Riwayat keluar darah seperti hati ayam tidak ada. Riwayat mual-muntah ada. Riwayat payudara tegang ada. Pasien tampak lemas dan pucat. Pasien juga mengeluh sering berkeringat dan tangannya gemetar. Pasien mengaku hamil 5 bulan dan gerakan anak tidak dirasakan. 9. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi Tidak ada riwayat penyakit asma Tidak ada riwayat penyakit jantung Tidak ada riwayat operasiB. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Present :a. Keadaan umum

- Kesadaran

: Kompos mentis

- Keadaan umum

: Tampak lemah- Berat badan

: 50 kg- Tinggi badan

: 153 cm

- Tekanan darah

: 100/70 mmHg

- Nadi

: 104 x/menit

- Pernapasan

: 28 x/menit

- Suhu

: 38,3 oCb. Keadaan khusus- Kepala: Konjungtiva anemis pada mata kanan dan kiri

Sklera tidak ikterik pada mata kanan dan kiri- Leher

: Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

- Toraks

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikularis

Perkusi: batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, reguler, gallop tidak

ada, murmur tidak ada.

Pulmo

Inspeksi: Bentuk dada simetris kanan dan kiri

Palpasi: Fremitus dalam batas normal, tidak ada nyeri tekan

Perkusi: Terdengar suara sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler pada paru kanan dan kiri,

tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi.- Ekstremitas :

Inspeksi: -Tidak tampak adanya deformitas pada keempat

ekstremitas

Tidak tampak edema pada kedua tungkai

Palpasi

: Akral teraba dingin pada keempat ekstremitas

Tidak ada pitting edema pada kedua tungkai2. Status Ginekologi:Pada pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 9 Maret 2015 pukul 21.00 WIB didapatkan:

a. Pemeriksaan Luar: Abdomen cembung, lemas, simetris, FUT sepusat, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat bekas luka operasi, nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada, tanda cairan bebas tidak ada, ballotement eksterna tidak adab. Pemeriksaan Dalam

Inspekulo

: Portio tampak lividae, ostium uteri eksterna terbuka 1 cm, flour tidak ada, fluxus ada, darah tak aktif, erosi tidak ada, laserasi tidak ada, polip tidak ada

Vaginal Toucher: Portio teraba lunak, posterior Adneksa parametrium kanan kiri lemas Cavum douglas tidak menonjolC. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 9 Maret 2015)- Hb

: 7,1 g%- Ht

: 23 vol%

- Leukosit

: 15.400 /mm3 Trombosit: 223.000 /mm3 T3

: 0,58 nmol/l (Normal, N: 0,9-2,5 nmol/l) T4

: 207,20 nmol/l (Meningkat, N:60-120 nmol/l) TSH

: < 0,05 uIU/ml (Menurun, N: 0,25-5 IU/ml)Foto toraks: Cor dan Pulmo dalam batas normalUltrasonografi (USG) Abdomen (9 Maret 2015) :

D. DIAGNOSIS KERJA Mola hidatidosa dengan anemia sedangE. PENATALAKSANAANa. Rencana Terapi Perbaikan keadaan umum

Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

O2 3-5 lpm IVFD 2 IV line RL : NaCl kocor 1000 cc, dilanjutkan RL : NaCl gtt xxx tetes/menit

Injeksi cefotaxime 2 x 1 gr Cek Darah rutin, crossmatch, T3, T4 dan TSH Konsul Penyakit dalam Konsul Anestesi Konsul ICU Transfusi PRC sampai dengan Hb > 10 gr/dl

Rencana evakuasi mola

b. Konsul penyakit dalam tanggal 10 maret 2015 pukul 09.00 WIBA/ Anemia penyakit kronis dengan mola hidatidosa suspek hipertiroid (GE, takikardia, demam) SIRS

P/ Istirahat

O2 3-5 l/mnt

Diet biasa IVFD NaCL 0,9 gtt xxx/mnt( jika TD masih rendah IVFD NaCL gtt kocor ( Jika TD masih rendah, drip dobutamin 1 ampul dalam NaCL 100 cc gtt x/mnt, dititrasi sampai TD naik Paracetamol infus gtt xxx/mnt, jika masih demam rehidrasi cairan Teruskan terapi lain

Transfusi PRC 2 kantong

Saran:

Observasi vital sign

Balance cairan

Perbaikan hemodinamikK/ Cor dan Pulmo belum fungsional kompensata

c. Konsul anestesi tanggal 10 maret 2015 Pukul 13.00 WIBK/ Acc evakuasi mola cito

Persiapan darah saat evakuasi molad. Konsul ICU Tanggal 10 Maret 2015 Pukul 13.00 WIBK/ Acc perawatan post evakuasi mola

F. TINDAKAN KURETASETindakan Kuretase : Tanggal 10 Maret 2015Pukul 15.00 WIB Tindakan dimulai Penderita dalam posisi litotomi dan narkose Dilakukan tindakan septik dan antiseptik pada area operasi dan sekitarnya Dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter Dilakukan pemasangan sims atas dan bawah Portio ditampakan secara avoe Portio dijepit dengan penser klem pada pukul 11.00 WIB Dilakukan sondase, didapatkan uterus ante fleksi 17 cm Dilakukan tindakan kuretase hisap secara sistematis, didapatkan darah, hasil konsepsi, dan jaringan mola 1500 cc Setelah itu dilakukan keretase tajam secara sistematis Jaringan di kirim ke Patologi Anatomi Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan, tenakulum dilepaskan. Portio dibersihkan dengan kassa bethadine

Pukul 15.30 WIB Tindakan selesai

POST KURETASETerapi Post Kuretase :

Observasi tanda vital, tanda perdarahan Cek laboratorium post kuretase: Hb, T3, T4, dan TSH IVFD RL gtt xx/m Injeksi Cefotaxim 2x1gr iv Injeksi Transamin 3x500mg iv Transfusi PRC sd Hb > 10 gr/dLGejalaNilai apabilaNilai PasienTandaNilai apabilaNilai Pasien

PositifNegatifPositifNegatif

Dyspnoea+1Gondok+3

Palpitasi+2Difus-3

Kelemahan+2+2Bising tiroid+2

Suka dingin+5Eksoftalmus+2

Suka panas-5Lid lag+1

Keringat lebih+3+3Hiperekinesis+4

NervousTremor tangan+1+1

Makan bertambah+3Tangan keringat+1-1+1

Makan kurang-3Tangan panas+2-2

Berat turun+3+3Fibrilasi atrium+4+4

Berat naik-3Nadi regular >90+3+3

Abortus+2Nadi regular 80-9000

Nadi regular 300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Palpasi :

Uterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan, teraba lembek

Tidak teraba bagian-bagian janin, ballotement dan gerakan janin.

Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

Pemeriksaan dalam :

Memastikan besarnya uterus

Uterus terasa lembek

Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan kadar hCG

Beta HCG urin > 100.000 mlU/ml

Beta HCG serum > 40.000 IU/mlBerikut adalah gambar kurva regresi hCG normal yang menjadi parameter dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.

Gambar : Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit pasca mola (Cunningham, 2006). Pemeriksaan kadar T3 /T4

hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin, mengakibatkan aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat. Terjadi gejala-gejala hipertiroidisme berupa hipertensi, takikardia, tremor, hiperhidrosis, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran sampai delirium-koma (Cunningham, 2006).4. Pemeriksaan Imaging

a. Ultrasonografi Gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin.Ditemukan gambaran snow storm atau gambaran seperti badai salju.b. Plain foto abdomen-pelvis: tidak ditemukan tulang janin3.8 Penatalaksanaan1. Evakuasi

a. Perbaiki keadaan umum.

Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap

Bila kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.

b. Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita.

c. 7-10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisa-sisa jaringan.

d. Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih

2. Pengawasan Lanjutan

Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.

Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun :

Setiap minggu pada 3 minggu pertama Setiap 2 minggu sampai bulan ketiga Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya

Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.

Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan :

a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan

b. Pemeriksaan dalam :

Keadaan Serviks

Uterus bertambah kecil atau tidak

c. Laboratorium

Reaksi biologis dan imunologis :

1x seminggu sampai hasil negatif

1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya

1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya

1x3 bulan selama tahun berikutnya

Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan

3. Sitostatika Profilaksis

Metoreksat 3x 5 mg selama 5 hari

Gambar 1. Skema tatalaksana mola hidatidosa3.9 Prognosis

Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hodatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis (Sumapraja, 2005; Cunningham, 2006). Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi keganasan trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap dilakukan pengawasan lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien mola hidatidosa berkembang menjadi tumor trofoblastik gestasional (Sumapraja, 2005; Cunningham, 2006). Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasive, dimana akan masuk kedalam dinding uterus lebih dalam lagi dan menimbulkan perdarahan dan komplikasi yang lain yang mana pada akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada 2-3% kasus mola dapat berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan yang cepat menyebar dan membesar (Cunningham, 2006).4.0 Komplikasi

Perdarahan yang hebat sampai syok

Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia

Infeksi sekunder

Perforasi karena tindakan atau keganasan1. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus ini? Apakah diagnosis Mola hidatidosa sudah tepat?Penegakkan diagnosis: Anamnesis: Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain perdarahan uterus yang merupakan gejala utama pada kasus ini, Besarnya kehamilan melebihi dari usia kehamilannya serta gerakan janin juga tidak pernah dirasakan pasien selama hamil. Hasil pemeriksaan didapatkan status generalis tekanan darah yang rendah, nadi meningkat, hal ini merupakan kompensasi dari perdarahan yang terjadi. Pemeriksaan obstetri ballotement eksterna (-) dan usia kehamilan menurut HPHT tidak sesuai dengan tinggi fundus uteri. Pemeriksaan USG digunakan untuk mengetahui adanya tanda jaringan mola dalam uterus yang menunjukkan gambaran khas yakni badai salju. Pemeriksaan foto toraks tidak menunjukkan adanya lesi metastasis, klinis pasien juga tidak menunjukkan adanya kecurigaan metastasis paru seperti batuk, hemoptisis dan dispneu. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai T4 yang meningkat, sedangkan T3 dan TSH normal.2. Apakah penatalaksanaan pasien pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan pada pasien ini awalnya direncanakan secara elektif. Tujuannya adalah untuk memperbaiki keadaan umum dari pasien. Namun dalam perjalanannya terjadi abortus mola. Sehingga kuretase hisap dilakukan pada pasien ini.3. Penyebab kematian pada pasien ini?

Kematian dari pasien ini bisa disebabkan dari kondisi ibu itu sendiri, diantaranya : Gangguan hemodinamik yang tidak stabil, gangguan anemia kronik

Adanya SIRS atau sepsis pada pasien ini

Gangguan hormonal dikarenakan adanya peningkatan hormon T4, Tiroid storm Jika tidak dilakukan evakuasi mola, abortus mola akan memperberat kondisi dari pasien itu sendiri

Selain itu, penyebab kematian dapat disebabkan akibat dari tindakan, diantaranya Penatalaksanaan tindakan evakuasi mola dapat meningkatan produksi dari tiroksin dan memperberat kondisi pasien Emboli mola

Perforasi

BAB IVKESIMPULAN

Diagnosis pada kasus ini adalah mola hidatidosa dengan anemia kronis suspek hipertiroid yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada awalnya penatalaksanaanya direncanakan elektif namun dengan berjalannya terjadi abortus mola sehingga dilakukan kuretase hisap. Penyebab kematian dari pasien ini dapat disebabkan dari kondisi pasien itu sendiri dan atau akibat dari tindakan operatif (kuret hisap).DAFTAR PUSTAKACunninngham. F.G. dkk. 2006. Mola Hidatidosa Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 2. EGC: Jakarta.Sumapraja S, Martaadisoebrata D. 2005. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: JakartaHacker, N.F., Moore, J.G. 2001. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Hipokrates : Jakarta

John T. 2006. Gestational Throphoblastic Disease. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincott Williams & Wilkins. Diakses dari http://www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/GTN.PDF. Manuaba I.B.G.F, Manuaba, I.D.C. 2007. Penyakit Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: JakartaMochtar, R. 1998. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua. EGC: Jakarta Prawirohadjo S, Wiknjosastro H. 2009. Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo: Jakarta

EMBED PBrush

Tampak gambaran badai salju

kesan: Mola Hidatidosa

PAGE