docx

BAB 1PENDAHULUAN1.1Latar BelakangSalah satu penyakit yang termasuk masalah kesehatan masyarakat adalah kanker sistem urogenitalia. Tumor buli-buli paling sering menyerang 3 kali lebih sering dari tumor urogenital lain. Sebagian besar (atau 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. (2,3)Di Amerika Serikat keganasan ini merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit kaganasan, dan pada tahun 1996 yang lalu diperkirakan ditemukan 52.900 kasus baru kanker buli-buli. Di Indonesia berdasarkan pendataan hasil pemeriksaan jaringan yang dilakukan selama 3 tahun diketahui bahwa kanker buli-buli menempati urutan kesepuluh dari tumor ganas primer pada pria. Di subbangian Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dari 152 kasus keganasan urologi antara tahun 1995-1997, 36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati urutan pertama. (2,3)1.2 Rumusan MasalahAdapun yang menjadi rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan pasien yang mengalami kanker buli.1.3 Tujuan Penulisan1.Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis mengenai kanker buli.2.Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran terhadap kasus kanker buli pada pasien secara langsung.3.Untuk memahami perjalanan kanker buli.1.4.

Manfaat PenulisanBeberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan laporan kasus ini diantaranya :1. Memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran di bidang ilmu penyakit dalam, khususnya mengenai kanker buli. 2. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin mendalami lebih lanjut topik-topik yang berkaitan dengan kanker buli.BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1.Anatomi dan Fisiologi BuliKandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah kantung dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu : Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker. Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium. Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih. Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. (4)

Gambar 1. Anatomi buli 2 Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buliBuli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi. (1,2)2.2 Kanker Buli - buli2.2.1 Definisi Kanker Buli - buliKanker buli-buli adalahkankeryang mengenai organ buli buli (kandung kemih). Buli- buli adalah organ yang berfungsi untuk menampung air kemih yang berasal dari ginjal. Jika buli buli telah penuh maka maka air kemih akan dikeluarkan. (2,3)2.2.2Etiologi dan Faktor ResikoPenyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942). Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari -naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah:1. Pekerjaan Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).2. PerokokResiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.3. Infeksi saluran kemihTelah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. (2,3,5)2.2.3Patofisiologi Buli-buli

Ca Buli-buli UlserasiInfeksi sekunder Panas waktu kencing Merasa panas dan lemah Kencing campur darah

MetastaseInvasi pada bladder Retensi urinSulit buang air kecil Oklusi ureter pelvic renal Refluks Hidronefrosis Nyeri suprapubic Nyeri pinggang Ginjal membesar

2.2.4Klasifikasi

Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.1. Jenis histopatologi

Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel squamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%).A. Karsinoma sel transisionalSebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.B. Karsinoma non sel transisional Adenokarsinoma

Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah:1. Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.2. Urakhus persisten adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium Karsinoma sel skuamosaKarsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika. Karsinoma yang tidak berdiferensiasiMerupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi. Karsinoma campuranTerdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah campuran bentuk transisional dan skuamosa.C. Karsinoma epitelial dan non epitelialKarsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi, tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial ditemukan bersama dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan tumor mesenkim2.2.5 Stadium / Derajat invasi tumorPenentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall.

TNMMarshallUraian

Tis0Karsinoma in situ

Ta0Tumor papilari invasif

T1AInvasi submukosa

T2B1Invasi otot superfisial

T3aB2Invasi otot profunda

T3bCInvasi jaringan lemak prevesika

T4D1Invasi ke organ sekitar

N1-3D1Metastasis ke limfonudi regional

M1D2Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi. Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor : Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot dinding vesika Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot detrusor. Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot. Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum. Stage D : tumor sudah bermetastasis. (2,3,5)2.2.6Gambaran kinisGejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).2. Kambuhan (intermitten).3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis. (4,7,8)2.2.7DiagnosisWalaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang paling sering dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga seringkali terjadi sebagai bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan organ urogenital lain. Dalam tubuh orang dewasa, terutama yang berumur di atas 40 tahun, harus diwaspadai secara serius akan kemungkinan adanya kanker kandung kemih, terutama bila dalam urin tidak ditemukan adanya basil tuberkulus.Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru.

Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat dilakukan setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang patologis. Pemeriksaan penunjang untuk membantu mendiagnosis kanker buli:

1. Pemeriksaan laboratoriumKelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut.

Pada pemeriksaan USG, didapatkan hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe. (1,4,7,9)

3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy. Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari kantung kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika. Namun mereka juga dapat muncul dimana saja.Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan).2.2.8 Diagnosis Banding Endometriosis Benign Prostatic Hipertrofi Batu ginjal, ureter, buli Tuberculosis traktus urinarius Tumor cervix Tumor ginjal atau tumor ureter2.2.9 . Penatalaksanaan Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see.2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon. Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter. Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan. Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi. 3. Sistektomi parsial, radikal atau total. Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium. Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain: UreterosigmoidostomiYaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit. Konduit ususYaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. Diversi urin kontinenYaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch. Diversi urin OrthotopicAdalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.4. Radiasi eksterna Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-Siklofosfamid dan AdriamisinStadiumTindakan

Superfisial(Stadium 0 A)TUR Buli / FulgurasiInstilasi intravesika

Invasif(Stadium B-C-D1)TUR BuliSistektomi/ radiasi

Metastasis(Stadium D2)Ajuvantivus kemoterapiRadiasi paliatif

Pada pasien tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi. Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid. (2,3,4,7) Kontrol berkalaSemua pasien karsinoma buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan. (2,5,6)2.2.10KomplikasiDapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih.Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda.Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia. (3,7,8)2.2.11PrognosisTumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian.

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podofilin. Sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor.Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah tumor tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya. Tumor yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan menembus muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya setelah pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien. (2,7,9)BAB IIILaporan KasusI. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. Tugiran Gender

: laki-laki Umur

: 63 tahun MR

: 63.26.13Ruangan

: RB2BTanggal masuk: 5 Februari 2015II. ANAMNESISKeluhan utama : BAK berdarah Telaah : Hal ini dialami sejak 1 tahun terakhir dan memberat dalam 1 minggu terakhir. BAK berdarah tidak disertai rasa nyeri. BAK berdarah pada sepanjang periode berkemih. Riwayat susah BAK (+), mengedan saat berkemih (+), frekuensi lebih dari 7 kali per hari, nokturia (+), pancaran urin lemah telah dialami pasien 4 tahun terakhir ini. Riwayat nyeri kedua pinggang (+) telah dialami lebih kurang sejak timbulnya keluhan susah BAK. Passing stone (-), demam (-), mual muntah (-). Riwayat operasi pengangkatan kelenjar prostat di RSUD Bangkatan Binjai sehari sebelum masuk ke RSUP HAM tidak jadi karena ternyata pada saat operasi, didapatkan tumor buli sehingga pasien diputuskan untuk biopsi dan dirujuk ke RSUP HAM. RPT

: DM(-), HT(-)RPO: TidakIII. STATUS PRESENSSensorium

: Compos Mentis Temperature

: 36,8 oCTekanan darah: 130/90 mmHgKeadaan Gizi

: SedangNadi

: 80x/i

Keadaan Umum: kurangPernafasan

: 18x/iIV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalisata :KepalaMata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm, konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterus (-/-)T/H/M: DBNLeher: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R+2 cmH2O ToraksInspeksi : simetris fusiformisPalpasi: SF kanan=kiri, kesan : normal Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: SP: vesikuler, ST: tidak dijumpai.

Jantung: S1 (N), S2 (N), Murmur (-)AbdomenInspeksi : simetrisPalpasi: soepelPerkusi: timpaniAuskultasi: peristaltik (+) NEkstremitasSuperior: oedem (-)Inferior : oedem (-)ikjmn B. Status Urologi Flank

: Nyeri tekan (-/-), Nyeri Ketok (+/+), ballottement (+/+) SS

: Tampak luka operasi kering, pus (-), urin sekitar luka (-), Hiperemis pinggir luka (-) GE: Laki-laki, terpasang FC No. 24, produksi urin 200 cc, warna merah gelap V. Pemeriksaan PenunjangFoto klinis 05 Februari 2015 Hasil foto thorax: jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan EKG Sinus ritme. Dalam batas normal. Hasil Laboratorium 05 Februari 2015 WBC25,57 103/mm3

RBC2,73 x 106/mm3

HGB8,20 g%

HCT24,20 %

Trombosit 210 x 103/ mm3

MCV88,60 fL

MCH30,00 pg

MCHC33,90 g %

RDW13,10 %

MPV8,80 fL

PCT 0,18 %

PDW9,7 fL

Neutrofil87,10 %

Limfosit5,30%

Monosit7,50 %

Eosinofil0,00 %

Basofil0,10 %

Neutrofil Absolut22,24 x 103/L

Limfosit Absolut1,36 x 103/L

Monosit Absolut1,93 x 103/L

Eosinofil Absolut0,01 x 103/L

Basofil Absolut0,03 x 103/L

Faal Hemostatis

PT13.5 (normal)

APTT31.0 (normal)

INR0,98

Waktu thrombin14,7 (normal)

Kimia klinik

Analisa gas darah :

pH7,245 (7,35-7,45)

pCO236,3 mmHg (38-42)

pO2139,1 mmHg (85-100)

HCO315,4 mmol/L (22-26)

Total CO216,5 mmol/L (19-25)

BE-11,0 mmol/L (-2 - +2)

Saturasi O2 97,9 % (95-100)

Hati

Albumin2,4 g/dl (3,4-4,8)

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa darah sewaktu188,61 mg/dL

Ginjal

Ureum93,06 mg/dL (