NEURO RM

LAPORAN KASUS

REHABILITASI MEDIK

SEORANG PEREMPUAN 53 TAHUN DENGAN

ISCHIALGIA SINISTRA DAN LBP

Disusun oleh:

Mutiara Medina 22010111200102N. Andree Satriotomo 22010111200103Nadia Chairunnisa 22010111200104Nia Astarina Setyaningsih 22010111200105Nila Maharani 22010111200106Nurfadli 22010112210054

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

SEMARANG

2013

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kawin/ Tidak : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Wonosari VII Semarang

Nomor CM : C374638

Dirawat di ruang : Poli Rehabilitasi Medik

Tanggal masuk : 21 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 21 Januari 2013

Dokter Penanggung Jawab Pasien

( )

Dokter Pembimbing

( )

Koordinator Coass

( )

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1. Low back pain → 3 19/01/2013

2. Ischialgia → 3 19/01/2013

3 Suspek stenosis spinalis

lumbalis

19/01/2013

III. SUBYEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri punggang bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi:

Punggang bawah

Onset:

Sejak ± 6 bulan SMRS

Kualitas:

Nyeri punggung yang menjalar hingga ujung jari seperti kaki kiri seperti kesetrum

/ kesemutan

Kuantitas:

ADL mandiri

Kronologi:

± 6 bulan SMRS, psaien mengeluh nyeri punggung bawah, terus menerus. Nyeri

bertmbah bila berjalan dan dijalarkan ke tungkai kiri hingga ujung jari. Nyeri

dirasakan seperti kesetrum / kesemutan. Bila berjalan ± 20 meter, pasien merasa

kesemutan bertambah dan harus berhenti berjalan. Bila diteruskan untuk berjalan

pasien merasa kaki kirinya menjadi lemah. Nyeri berkutang bila pasien istirahat,

berbaring, membungkuk, dan duduk. Nyeri saat batuk (-), rasa tebal di tungkai (-).

BAB dan BAK dalam batas normal.

Faktor Yang Memperberat:

Berdiri tegak, berjalan

Faktor Yang Memperingan:

Istirahat, berbaring, membungkuk, duduk

Gejala Penyerta:

Kesemutan (+)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis tidak tahu

Riwayat trauma (+) 2 tahun yang lalu, jatuh terduduk

Riwayat mengangkat barang berat (-)

4. Riwayat Peyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai ibu rumah tangga, dulu bekerja sebgai cleaning service. Suami sudah

meninggal. Mempunyai 3 anak yang sudah mandiri. Pembiayaan dengan Jamkesmas.

Kesan sosial ekonomi kurang.

IV. OBYEKTIF

STATUS PRESEN

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15

Keadaan umum : tampak kesakitan sedang VAS 6

Tekanan darah : 130/80

Nadi : 84x/ menit

RR : 16x/ menit

Suhu : 36,7 0C

Kepala : mesosefal

Leher : kaku kuduk (-)

Dada : simetris

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dbn

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Perut

Inspeksi : datar, venektaksi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir : realistis

Perasaan hati : eutimik

Ingatan : cukup

Kecerdasan : cukup

STATUS NEUROLOGIKUS

A. Kepala

Bentuk : mesosefal

Simetri : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : lurus

Gerak : bebas

Kaku kuduk : (-)

C. Nervus Cranialis

N I (OLFACTORIUS) Kanan Kiri

Subyektif + +

Obyektif + +

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan >3/60 >3/60

Lapangan pandang = pemeriksa = pemeriksa

Penglihatan warna + +

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCULOMMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus Bebas Bebas

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Pupil diameter 3 mm 3 mm

Pupil bentuk Bulat,central,

reguler

Bulat,central,

regular

Reflek terhadap sinar + +

Reflek terhadap konvergensi + +

Reflek terhadap konsensual + +

Diplopia - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan bulbus ke bawah dalam Bebas Bebas

Sikap bulbus central Central

Diplopia _ _

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Reflex cornea + +

Sensibilitas wajah + +

N VI (ABDUCENS) Kanan Kiri

Pergerakan bulbus ke lateral Bebas Bebas

Sikap bulbus Central Central

Diplopia - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasa lidah 2/3 bagian depan + +

N VIII (VESTIBULARIS) Kanan Kiri

Detik arloji + +

Suara berbisik + +

Test Rinne Tidak dilakukan

Test Weber Tidak dilakukan

Test Scwabach Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasa lidah 2/3 bagian depan + +

Sensibilitas pharynx + +

N X (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus pharynx + +

Bicara + +

Menelan + +

Nadi oculokardiak 82x/ menit

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

N XII (HIPOGLOSSUS) Kanan Kiri

Menjulurkan lidah + +

Artikulasi Disartria (-)

Tremor lidah - -

D. Badan

Motorik

Pernafasan : thoracoabdominal

Duduk : sedikit membungkuk

Bentuk columna vertebralis : normal

Pergerakan columna vertebralis : bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas + +

Refleks kulit perut tengah + +

Refleks kulit perut bawah + +

Refleks cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + +

Diskriminasi 2 titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Perasaan suhu + +

E. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5.5.5 5.5.5

Tonus N N

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps +N +N

Refleks triceps +N +N

Refleks radius +N +N

Refleks ulna +N +N

Refleks Hoffmann - -

Refleks Tromner - -



Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + +




Perasaan suhu + +

F. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5.5.5 5.5.5

Tonus N N

Trofi Hipotrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella +N +N

Refleks Achilles +N +N

Refleks Oppenheim - -

Refleks Gordon - -

Refleks Schaefer - -

Refleks Balbinski - -

Refleks Chaddock - -

Refleks Gonda - -

Refleks Bing - -

Refleks Mendel Bechterew - -

Refleks Rosolimo - -

Test Laseque >70o <70o

Test Kernig 135o <135o

Test Pattrick

Test Kontrapattrick

-

-

+

+



Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + +




Perasaan suhu + +

G. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan : sedikit membungkuk

Test Romberg : (-)

Ataxia : (-)

Diadochokinesis : (-)

Rebound phenomenon : (-)

Dismetri : (-)

H. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Myocloni : (-)

Chorea : (-)

I. Alat vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Ereksi :

J. Test tambahan

Test Nafziger : tidak diperiksa

Test Valsava : tidak diperiksa

V. RINGKASAN

Seorang wanita 53 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak ± 6 bulan

SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan dijalarkan ke tungkai hingga ujung jari pedis

sinistra seperti kesetrum. Keluhan dirasakan memberat bila berjalan dan berdiri tegak.

Pasien tidak mampu berjalan ± 20 meter, jika diteruskan berjalan akan bertmbah nyeri

dan tungkai kiri menjadi lemah. Parestsi (+).

Kesadaran : Composmentis, E4M6V5 = 15

Keadaan umum : tampak kesakitan sedang VAS 6

Tekanan darah : 130/80

Nadi : 84x/ menit

RR : 16x/ menit

Suhu : 36,7 0C

Kepala : mesosefal

Leher : kaku kuduk (-)

Nervus cranialis : dbn

Superior Inferior

Gerakan +/+ +/+

Kekuatan 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

Refleks fisiologis +N/+N +N/ +N

Refleks patologis -/- -/-

Klonus paha -/-

Klonus kaki -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Vegetatif dbn

Tes Lasegue >70o/<70o

Tes Kernig 135o/>135o

Tes Pattrick -/+

Tes Kontrapattrick -/+

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Ischialgia sinistra dan low back pain

Diagnosis topik : Radix medula spinalis segmen L4-S1

Diagnosis etiologik : Suspek stenosis spinalis lumbalis

VII. RENCANA

IpDx :

Subyektif : -

Obyektif : X-foto lumbosacral AP/Lateral

IpMx :

KU, defisit neurologis

IpRx :

Konservatif

Na diclofenac 50 mg/12 jam (po)

Amitriptilin 12,5 mg/24 jam (po)

Ranitidin 150 mg/12 jam (po)

Vitamin B1, B6, B12 1 tablet/8 jam (po)

Fisioterapi

TENS Nervus Ichiadicus sinistra

IpMx :

Keluhan pasien, VAS

IpEx :

- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan pasien disebabkan oleh jepitan

saraf di punggung

- Menganjurkan pasien untuk memakai korset pinggang saat beraktivitas

- Mengedukasi pasien agar tidak mengangkat beban terlalu berat, tidak tidur

dengan alas yang terlalu keras, dan melakukan fisioterapi seperti yang

diprogramkan

VIII. RENCANA REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi

Mobilisasi bertahap: duduk, berdiri, dan berjalan

2. Terapi okupasi

Tidak ada problem

3. Terapi wicara

Tidak ada problem

4. Social worker

Tidak ada problem

5. Ortotik prostetik

Tidak ada problem

6. Psikologi

Tidak ada problem

NEURO RM

Documents

Transcript of NEURO RM