7/21/2019 NCP CHF

http://slidepdf.com/reader/full/ncp-chf-56da23f21462d 1/5

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :• Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

• Perubahan membran kapiler-

alveolar 

DS:

• Sakit kepala ketika bangun

• Dyspnoe

• Gangguan penglihatan

DO:

• Penurunan CO

•!akikardi

• "iperkapnia

• Keletihan

• #ritabilitas

• "ypo$ia

• Kebingungan

• Sianosis

• %arna kulit abnormal &pu'at(

kehitaman)

• "ipoksemia

• "iperkarbia

• *GD abnormal

•  p" arteri abnormal

• +rekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

!"#

•

,espiratory Status : Gas e$'hange• Keseimbangan asam Basa( lektrolit

• ,espiratory Status : ventilation

• .ital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan kepera/atan

selama 01 Gangguan pertukaran pasien

teratasi dengan kriteria hasi: 

• 2endemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

• 2emelihara kebersihan paru paru dan

 bebas dari tanda tanda distress pernafasan

• 2endemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih( tidak ada

sianosis dan dyspneu &mampu

mengeluarkan sputum( mampu bernafas

dengan mudah( tidak ada pursed lips)

• !anda tanda vital dalam rentang normal

• *GD dalam batas normal

• Status neurologis dalam batas normal

I" #

•

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• 3akukan fisioterapi dada 4ika perlu

• Keluarkan sekret dengan batuk atau su'tion

• *uskultasi suara nafas( 'atat adanya suara tambahan

• *tur intake untuk 'airan mengoptimalkan

keseimbangan1

• 2onitor respirasi dan status O

• Catat pergerakan dada(amati kesimetrisan(

 penggunaan otot tambahan( retraksi otot

supra'lavi'ular dan inter'ostal

• 2onitor suara nafas( seperti dengkur • 2onitor pola nafas : bradipena( takipenia( kussmaul(

hiperventilasi( 'heyne stokes( biot

• *uskultasi suara nafas( 'atat area penurunan 5 tidak 

adanya ventilasi dan suara tambahan

• 2onitor !!.( *GD( elektrolit dan ststus mental

• Observasi sianosis khususnya membran mukosa

• 6elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan

tindakan dan tu4uan penggunaan alat tambahan &O(

Su'tion( #nhalasi)

• Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator( mukolitik 

7/21/2019 NCP CHF

http://slidepdf.com/reader/full/ncp-chf-56da23f21462d 2/5

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :

• !irah Baring atau imobilisasi

• Kelemahan menyeluruh

• Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan1

DS:

• 2elaporkan se'ara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan1•  *danya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas1

DO :

• ,espon abnormal dari tekanan darah

!" #

• Self Care : *D3s

• !oleransi aktivitas

• Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan

kepera/atan selama 01

Pasien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan Kriteria

Hasil #

• Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpadisertai peningkatan

tekanan darah( nadi dan

,, 

• 2ampu melakukan

aktivitas sehari hari

I" #

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

• Ka4i adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

• 2onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

• 2onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi se'ara

 berlebihan

• 2onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas &takikardi(

disritmia( sesak nafas( diaporesis( pu'at( perubahan hemodinamik)

• 2onitor pola tidur dan lamanya tidur5istirahat pasien

• Kolaborasikan dengan !enaga ,ehabilitasi 2edik dalam

meren'anakan progran terapi yang tepat1

• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan

• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik( psikologi dan sosial

7/21/2019 NCP CHF

http://slidepdf.com/reader/full/ncp-chf-56da23f21462d 3/5

atau nadi terhadap aktifitas

• Perubahan CG : aritmia( iskemia

&*D3s) se'ara mandiri

• Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda(

krek 

• Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

• Bantu klien untuk membuat 4ad/al latihan di/aktu luang

• Bantu pasien5keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

 beraktivitas

• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

• 2onitor respon fisik( emosi( sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan $olu%e "airan

Berhubungan dengan :

• 2ekanisme pengaturan

melemah

• *supan 'airan berlebihan

DO5DS :

• Berat badan meningkat pada

/aktu yang singkat• *supan berlebihan dibanding

output

• Distensi vena 4ugularis

• Perubahan pada pola nafas(

dyspnoe5sesak nafas( orthopnoe(

!" #

• le'trolit and a'id base balan'e

• +luid balan'e

• "ydration

Setelah dilakukan tindakan kepera/atan

selama 01 Kelebihan volume 'airan teratasi

dengan kriteria:

•

!erbebas dari edema( efusi( anaskara• Bunyi nafas bersih( tidak ada

dyspneu5ortopneu

• !erbebas dari distensi vena 4ugularis(

• 2emelihara tekanan vena sentral( tekanan

kapiler paru( output 4antung dan vital sign

I" #

• Pertahankan 'atatan intake dan output yang

akurat

• Pasang urin kateter 4ika diperlukan

• 2onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi

'airan &B78 ( "mt ( osmolalitas urin )

• 2onitor vital sign

•2onitor indikasi retensi 5 kelebihan 'airan&'ra'les( C.P ( edema( distensi vena leher( asites)

• Ka4i lokasi dan luas edema

• 2onitor masukan makanan 5 'airan

• 2onitor status nutrisi

7/21/2019 NCP CHF

http://slidepdf.com/reader/full/ncp-chf-56da23f21462d 4/5

suara nafas abnormal &,ales atau

'rakles)( ( pleural effusion

• Oliguria( a9otemia

• Perubahan status mental(

kegelisahan( ke'emasan

DB8

• !erbebas dari kelelahan( ke'emasan atau

 bingung

• Berikan diuretik sesuai interuksi

• 2onitor berat badan

• 2onitor elektrolit

• 2onitor tanda dan ge4ala dari odema

•

Kolaborasi pemberian diuretik 

7/21/2019 NCP CHF

http://slidepdf.com/reader/full/ncp-chf-56da23f21462d 5/5

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Ketidaksei%bangannutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk

memasukkan atau men'erna

nutrisi oleh karena faktor

 biologis( psikologis atau

ekonomi1

DS:

•  8yeri abdomen

• 2untah

• Ke4ang perut

• ,asa penuh tiba-tiba

setelah makan

DO:

• Diare

• ,ontok rambut yang

 berlebih

• Kurang nafsu makan

• Bising usus berlebih

• Kon4ungtiva pu'at

• Denyut nadi lemah

!"#•  8utritional status:

*deua'y of nutrient

•  8utritional Status :

food and +luid #ntake

• %eight Control

Setelah dilakukan

tindakan kepera/atanselama01nutrisi kurang

teratasi dengan indikator:

• *lbumin serum

• Pre albumin serum

• "ematokrit

• "emoglobin

• !otal iron binding

'apa'ity

• 6umlah limfosit

•Ka4i adanya alergi makanan

• Kolaborasi dengan ahli gi9i untuk menentukan 4umlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

• ;akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men'egah konstipasi

• *4arkan pasien bagaimana membuat 'atatan makanan harian1

• 2onitor adanya penurunan BB dan gula darah

• 2onitor lingkungan selama makan

• 6ad/alkan pengobatan dan tindakan tidak selama 4am makan

• 2onitor turgor kulit

• 2onitor kekeringan( rambut kusam( total protein( "b dan kadar "t

• 2onitor mual dan muntah

• 2onitor pu'at( kemerahan( dan kekeringan 4aringan kon4ungtiva

• 2onitor intake nuntrisi

• #nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

• Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti 8G!5

!P8 sehingga intake 'airan yang adekuat dapat dipertahankan1

• *tur posisi semi fo/ler atau fo/ler tinggi selama makan

• Kelola pemberan anti emetik:11111

• *n4urkan banyak minum

•

Pertahankan terapi #. line• Catat adanya edema( hiperemik( hipertonik papila lidah dan 'avitas oval