NCP 24-A

DYAH PRATIWI NINGRUM0810720030

PSIK A 2008 UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG

2012DAFTAR ISI

1. Bersihan jalan napas tidak efektif..................................................................................................................................................... 4

2. Pola napas tidak efektif.................................................................................................................................................................... 5

3. Mual.................................................................................................................................................................................................. 6

4. Risiko aspirasi.................................................................................................................................................................................. 8

5. Gangguan menelan.......................................................................................................................................................................... 10

6. Konstipasi......................................................................................................................................................................................... 11

7. Diare................................................................................................................................................................................................. 13

8. Retensi urin...................................................................................................................................................................................... 14

9. Kelebihan volume cairan.................................................................................................................................................................. 15

10. Defisit volume cairan........................................................................................................................................................................ 17

11. Risiko ketidakseimbangan elektrolit................................................................................................................................................. 18

12. Risiko kadar glukosa darah tidak stabil............................................................................................................................................ 19

13. Risiko kerusakan fungsi hepar......................................................................................................................................................... 20

14. Risiko perfusi gastrointestinal inefektif............................................................................................................................................. 22

15. Risiko perfusi renal inefektif............................................................................................................................................................. 24

16. Penurunan curah jantung................................................................................................................................................................. 25

17. Risiko shock..................................................................................................................................................................................... 27

18. Risiko perdarahan............................................................................................................................................................................ 28

19. Risiko sindrom disuse...................................................................................................................................................................... 29

20. Risiko jatuh....................................................................................................................................................................................... 30

21. Risiko trauma................................................................................................................................................................................... 31

22. Risiko injuri....................................................................................................................................................................................... 32

23. Intoleransi aktivitas........................................................................................................................................................................... 34

2

24. Ansietas............................................................................................................................................................................................ 35

25. Insomnia........................................................................................................................................................................................... 37

26. Gangguan pola tidur......................................................................................................................................................................... 38

27. Hipertermi......................................................................................................................................................................................... 40

28. Hipotermi.......................................................................................................................................................................................... 41

29. Risiko infeksi.................................................................................................................................................................................... 43

30. Risiko penyebaran infeksi................................................................................................................................................................ 45

31. Nyeri akut......................................................................................................................................................................................... 47

32. Nyeri kronis...................................................................................................................................................................................... 49

33. Kelelahan......................................................................................................................................................................................... 50

34. Kerusakan mobilitas fisik.................................................................................................................................................................. 51

35. Perubahan perfusi jaringan perifer................................................................................................................................................... 52

36. Risiko perubahan perfusi jaringan cerebral...................................................................................................................................... 54

37. Risiko defisit volume cairan.............................................................................................................................................................. 56

38. Risiko ketidakseimbangan cairan..................................................................................................................................................... 58

39. Risiko ketidakseimbangan elektrolit................................................................................................................................................. 60

40. Gangguan pertukaran gas................................................................................................................................................................ 60

41. Gangguan eliminasi urin................................................................................................................................................................... 63

42. Kerusakan integritas kulit................................................................................................................................................................. 64

43. Risiko kerusakan integritas kulit....................................................................................................................................................... 66

44. Risiko cedera.................................................................................................................................................................................... 67

45. Defisit perawatan diri........................................................................................................................................................................ 69

46. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit................................................................................................................................ 70

47. Kurang pengetahuan........................................................................................................................................................................ 71

3

1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISITUJUAN &

KRITERIA HASILINTERVENSI

Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan dengan: Retensi sekret Spasme jalan nafas Mucus berlebihan Eksudat di alveoli Adanya jalan nafas buatan,

missal trakeostomi Alergi (asma) COPD Hyperplasia dinding bronchial Infeksi Disfungsi neuromuscular

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

Ditandai dengan: Batuk Suara nafas tambahan Perubahan RR Perubahan pola nafas Sianosis Kesulitan berbicara Dispnea Adanya sputum Orthopnea Gangguan pemenuhan

istirahat

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif

Kriteria hasil: Batuk (-) Tidak ada suara nafas

tambahan (rhonki, wheezing) Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam) dan simetris RR=12-20x/menit Pola nafas regular Sianosis (-) Tidak mengalami kesulitan

berbicara Dispnea (-) Sputum (-) Orthopnea (-) Tidak mengalami gangguan

pemenuhan istirahat

Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan

pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batukMandiri:1. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien

semifowler2. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai

kebutuhan, catat warna dan jumlah secret/sputumPendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangatKolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi2. Berikan oksigen sesuai indikasi

4

2. POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DEFINISITUJUAN &


Pola Napas Tidak Efektif

Berhubungan dengan: Kecemasan Posisi tubuh Deformitas tulang rusuk Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kelelahan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan musculoskeletal Gangguan neurologi Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi Kelelahan otot respirasi Spinal cord injury

Inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat.

Ditandai dengan: Perubahan kedalaman

pernafasan Bradipnea penurunan kapasitas vital dispnea Orthopnea Ekspirasi yang memanjang Pernafasan melalui mulut Takipnea Penggunaan otot bantu

pernafasan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola nafas menjadi efektif.

Kriteria hasil: Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam) Tidak ada perubahan ekskursi

dada Bradipnea (-) RR=12-20x/menit Dispnea (-) Orthopnea (-) Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 Pernafasan mulut (-) Takipnea (-) Tidak ada penggunaan otot bantu

pernafasan

Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi

pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,

dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis)

Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,

dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan

Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalamKolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle

relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

3. MUAL

5


DEFINISITUJUAN &


Mual

Berhubungan dengan: Gangguan biokimia, misalnya

uremia, KAD Penyakit esophagus Distensi lambung/abdomen Iritasi lambung Peningkatan tekanan

intracranial Tumor intraabdomen Tumor terlokalisir, misalnya

tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak

Meningitis Motion Sickness Nyeri Peregangan kapsula hepar Penyakit pancreas Kehamilan Toksin, misalnya tumor yang

memproduksi peptida Metabolisme abnormal akibat

kanker Efek farmakologis

(kemoterapi)

Ketidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah

Ditandai dengan: Adanya sensasi gag Peningkatan

saliva/hipersalivasi Penurunan nafsu makan Pasien mengatakan mual Rasa asam/tidak enak di

mulut Keengganan terhadap

makanan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang

Kriteria hasil: Klien mengatakan mual

berkurang atau hilang Tidak ada sensasi gag Hipersalivasi (-) Nafsu makan meningkat Keengganan terhadap makanan

(-) Rasa asam/tidak enak di mulut (-) BB stabil Mata cekung (-) Rasa haus yang tidak normal (-) Membran mukosa lembab Nutrisi adekuat habis 1 porsi

makan Pasien mampu mengidentifikasi

tindakan yang dapat menurunkan mual

Monitoring:1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan

BB3. Pantau adanya kulit kering dengan

depigmentasi4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan

kelemahan5. Pantau asupan kalori makanan6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran

mukosa lembab, turgor kulit)Mandiri:1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau

letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)

2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah

3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya pispot, makanan)

4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah

5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam

untuk menekan refleks muntah2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam

sebelum, 1 jam setelah dan selama makan4. Instruksi untuk menghindari aroma saat

6

penyiapan makanan di rumah (misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)

Kolaborasi:1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi

dokter

4. RISIKO ASPIRASI

7


DEFINISITUJUAN &


Risiko Aspirasi

Berhubungan dengan: Penurunan motilitas GIT Penundaan pengosongan

lambung Gangguan batuk Gangguan reflek gag Trauma wajah Trauma leher Trauma mulut Gangguan menelan Penggunaan ETT,

trakeostomi Penurunan kesadaran

Keadaan individu yang berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda padat atau cairan kedalam saluran trakeobrankial.

Tujuan:Setelah dilakukan timdakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi aspirasi

Kriteria hasil: Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit Reflek Muntah (-) Reflek batuk/tersedak (-) Reflek menelan (+) Jalan nafas paten (+) RR : 12 - 20 X/menit Bunyi paru bersih:

Wheezing (-) Ronchi (-)

Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral (+)

Pengosongan lambung (+) Tonus otot 5-5-5-5

Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek

muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses

pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.

3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.

4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan seterusnya.

5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)

Mandiri:1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat

tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.

3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler

atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.

6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.

7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan

8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil

9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10.Hindari cairan atau penggunan agen

8

pengental11.Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12.Sediakan penguatan yang positif atas usaha

pasien untuk menelan secara mandiri.13.Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi

makan pasien.14.Variasikan konsistensi makanan untuk

mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.

Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik

pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.

2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.

3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.

4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.

Kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta

kebutuhan kalori yang diperlukan.

9

5. GANGGUAN MENELAN


DEFINISITUJUAN &


Ganggan menelan

Berhubungan dengan : akalasia kelainan anatomis

bawaaan masalah perilaku

makan paralysis serebral kondisi hipotonia

signifikasi penyakit jantung

congenital tekanan syaraf cranial perlambatan

perkembangan trauma eksternal penyakit refluks

gastroesofagus obstruksi mekanik

(edema, slang trakeostomy, tumor)

kelainan rongga nasofaring

kerusakan neuromuscular (penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan/penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan

Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur fungsi oral, faring atau esophagus.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, fungsi menelan sudah baik / maksimal

Kriteria hasil : Makan tanpa tersedak atau

respirasi Tidak ada kerusakan otot

tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah

Monitor :1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk,

refleks muntah dan kemampuan menelan2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan 4. Pantau adanya penutupan bibir saat

makan, minium dan menelan 5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah

makanMandiri :1. Posisikan pasien 900

2. Berikan makan dengan porsi sedikit3. Berikan perawatan mulut4. Hindari penggunaan sedotan5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi

kedepan untuk menyiapkan menelanPendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan

tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak

Kolaborasi :1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang

makanan yang dapat mudah di telan2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

(ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien

3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan.

10

paralisis fasial) ketidaknormalan rongga

mulut atau orofaring gangguan pernafasan kelainan esophagus,

laring, dan trakea

11

6. KONSTIPASI


DEFINISITUJUAN &


Konstipasi

Dihubungkan dengan: Kelemahan otot abdominal Toileting yang tidak adekuat Kebiasaan defekasi tidak

teratur Kurangnya aktivitas fisik Depresi - Stres emosional Kebingungan mental Antasida yang mengandung

alumunium Antikolinergik - Antikejang Antidepresan - Diuretik Overdosis laksatif NSAID - Opiate Fenotiazine - Sedativ Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid - Obesitas Gangguan neurologis Obstruksi pasca bedah Kehamilan Pembesaran prostat Abses rectal - Prolaps rektal Tumor Perubahan pola makan Penurunan motilitas GIT Dehidrasi Intake serat dan cairan

kurang

Penurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan/atau pengeluaran yang brat/keras serta tinja kering

Ditandai dengan: Nyeri abdominal Anoreksia Darah merah segar pada

tinja Perubahan pada pola BAB Penurunan frekuensi Penurunan volume tinja Distensi abdomen Perasaan penuh di rektal Perasaan tekanan pada

rektal Kelemahan umum Tinja keras Sakit kepala Bising usus

hiperaktif/hipoaktif Peningkatan tekanan

abdominal Mual Teraba massa abdominal Teraba massa rektal Nyeri saat defekasi Flatus keras

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, defekasi klien kembali normal.

Kriteria hasil: Nyeri abdominal (-) Nafsu makan baik Darah merah segar pada tinja (-) Pola BAB normal/teratur Frekuensi BAB normal

(±1-2x/hari) Distensi abdomen (-) Perasaan penuh di rektal (-) Perasaan tekanan pada rektal (-) Kelemahan umum (-) Tinja lunak Bising usus normal

(±5-35x/menit) Peningkatan tekanan abdominal

(-) Mual (-) Massa abdominal (-) Massa rektal (-) Nyeri saat defekasi (-) Flatus normal Bisa mengeluarkan tinja

Monitoring:1. Tanda gejala konstipasi2. Tanda gejala impaksi3. Pola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi,

bentuk, volume, dan warna sesuai normalnya4. Bising usus5. Tanda gejala adanya ruptur usus dan/atau

peritonitis 6. Identifikasi faktor-faktor yang mungkin

menyebabkan konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan

7. Evaluasi obat-obatan yang memiliki efek samping pada sistem pencernaan

Mandiri:1. Anjurkan peningkatan intake cairan2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi

serat sesuai kebutuhanPendidikan kesehatan1. Jelaskan penyebab konstipasi dan

rasionalisasi tindakan yang harus dilakukan klien

2. Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana menjaga/mempertahankan pola makan yang benar

3. Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat laksatif/pelunak tinja yang tepat

4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi/impaksi

5. Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normal

12

Tidak bisa mengeluarkan tinja

Kolaborasi:1. Konsultasi dengan dokter tentang

penurunan/peningkatan frekuensi bising usus, konstipasi/impaksi berlangsung lama

2. Pemberian enema atau irigasi sesuai indikasi

13

6. DIARE


DEFINISITUJUAN &


Diare

Berhubungan dengan: Ansietas Stress tinggi Radiasi Racun Perjalanan Pemasukan makanan lewat

selang(NGT) efek obat-obatan inflamasi iritasi proses infeksi malabsorbsi penyalahgunaan alcohol penyalahgunaan obat-obat

laksatif

Kondisi dimana konsistensi BAB yang tidak berbentuk atau cair

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien tidak diare

Kriteria hasil: Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit Nyeri abdomen(-) TTV dalam batas normal

TD : 100-140/60-90mmHgRR : 12-20 x/mntN : 60-100 x/mntS : 36,5 – 37,5 °C

Turgor kulit kembali dalam < 2 detik

Membran mukosa bibir lembab Mata tidak cowong Distensi abdomen(-) Tidak ada tanda infeksi

(rubor,dolor,kalor,tumor,fungsiolesa)

Monitoring:1. Pantau intake dan output2. Pantau status psikologis klien terhadap

stressor tinggi3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 4. Timbang berat badan setiap hari jika

memungkinkan5. Mengukur tanda-tanda vitalMandiri:1. Libatkan keluarga selama pasien makan.2. Berikan dukungan dan keyakinan.

Pendidikan untuk pasien/keluarga:1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum

banyak pada klien, 2-3 lt/hr2. Bantu keluarga untuk membuat rencana

kedaruratan bila pasien mengalami diare yang berlebihan dirumah.

Kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta

kebutuhan kalori yang diperlukan. 2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum

elektrolit (Na, K,Ca, BUN)3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV

line ) sesuai dengan umur4. Kolaborasi pemberian obat-obatan :

(antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

14

8. RETENSI URIN


DEFINISITUJUAN &


Retensi Urin

Berhubungan dengan: Obstruksi Tekanan uretra yang

meningkat Sphingter yang keras

Suatu keadaan dimana adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, eliminasi urin normal

Kriteria hasil: Distensi blader (-) TTV

TD: 100-140/60-90 mmHg Nadi: 60-100 X/menit RR: 12 – 20 X/menit

Disuria (-) Hematuria (-) Produksi Urine ± 0,5-1

cc/kgBB/jam Intake dan output cairan

seimbang

Monitoring1. Pantau output urine klien 2. Pantau adanya distensi pada blader 3. Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih4. Observasi adanya hematuria5. Mengukur intake dan output cairan.6. Mengukur tanda-tanda vitalPendidikan untuk pasien /Keluarga1. Ajarkan klien teknik relaksasi untuk

mengurangi nyeriKolaboratif :1. Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.2. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan3. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta

kebutuhan kalori yang diperlukan.

15

9. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN


DEFINISITUJUAN &


Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan: Penurunan mekanisme

regulasi Kelebihan intake cairan Kelebihan intake sodium

Peningkatan retensi cairan isotonik

Ditandai dengan: Suara napas tambahan Perubahan kadar elektrolit Edema anasarka Cemas, gelisah Azotemia Perubahan TD Perubahan status mental Perubahan pola napas Penurunan hematrokit Penurunan hemoglobin Dyspnea - Edema Peningkatan CVP Distensi vena jugular Oliguria - Ortopnea Efusi pleura Reflek hepatojugular positif Kongesti paru Restlessness Suara jantung 3 Peningkatan berat badan

dalam waktu singkat

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.

Kriteria hasil: Suara napas normal(vesikuler

pada semua lpang paru) Kadar elektrolit dalam batas

normal Edema (-) Kesadaran compos mentis Azotemia (-) TD: 100-140/60-90 mmHg Status mental stabil RR: 16-20x/mnt Hematokrit: 35%-50% Hb: 11-16,5 gr/dL Dyspnea (-) CVP : 3-11 mmHg atau 4-15

cmH2O JVD (-) Oliguria (-), urine oupput: 0,5-

1ml/kgBB/jam Ortopnea (-) Efusi pleura(-) Reflek hepatojugular (-) Kongesti paru (-) Restlessness (-) Suara jantung S1 dan S2

Monitoring:1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output

cairan.2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan

caiaran (seperti hipertermia, mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare)

3. Observasi elektrolit serum dan urine.4. Observasi kadar albumin, total protein,

osmolalitas serum dan urine5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP6. Monitor output urine dan catat adanya

perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine

7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.

8. Monitor adanya tanda asites.9. Observasi kecepatan pemberian cairan

parenteral.6. Ukur derajat edema 7. Auskultasi paru dan jantung8. Kaji status mental9. Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:1. Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea

atau edema.2. Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edemaPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk membatasi asupan

16

tunggal Peningkatan BB dalam waktu

singkat

cairan2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake

protein untuk meningkatkan kadar albumin darah dan rendah natrium.

Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan terapi farmakologi untuk

meningkatkan jumlah urine output3. Kolaborasi untuk dilakukan dialysis. serum.4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit5. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (foto

thorax,dll)

10. DEFISIT VOLUME CAIRAN17


DEFINISITUJUAN &


Defisit volume cairan

berhubungan dengan: Kehilangan cairan tubuh

dalam jumlah banyak Kegagalan fungsi regulasi

Penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler. Hal ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium.

Ditandai dengan: Perubahan status mental Penurunan tekanan darah (< 90/60 mmHg) Penurunan tekanan nadi Penurunan turgor kulit Penurunan urine output Peningkatan CRT Mukosa membrane kering,

kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan nadi Peningkatan kepekatan

urine Penurunan berat badan

secara signifikan Rasa haus berlebihan Kelemahan

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.

Kriteria hasil: Perubahan status mental (-) TTV dalam batas normal BP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHg Nadi: 60-90 mmHg RR: 12-20 x/mnt Suhu: 35,5o-37,5oC Tekanan nadi normal 70-106

mmHg Turgor kulit Produksi urine 0,5-1 ml/Kg

BB/jam Konsistensi urine normal (kuning

jernih, tidak ada endapan) CRT < 2s Mukosa membrane dan kulit

kering (-) Hematokrit 35%-50% Penurunan berat badan secara

signifikan (-) Rasa haus berlebihan (-) Kelemahan (-)

Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat

adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine


4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena

perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian

penonjolan tulang.Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake

cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake

nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah

Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan transfuse darah sesuai hasil

kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk

meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN,

creatinin dan kadar albumin.

11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

18


DEFINISITUJUAN &


Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Berhubungan dengan: Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan

(misalnya dehidrasi) Kegagalan mekanisme

regulasi (misalnya diabetes inspidus, sindrom penurunan sekresi hormon antidiuretik)

Disfungsi renal Efek samping terapi

(misalnya pengobatan, drain)

Muntah

Resiko perubahan level serum elektrolit yang dapat membahayakan kesehatan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi

Kriteria hasil: Tekanan darah

- Sistolik: 100-140 mmHg

- Diastolik: 60-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit RR: 12-20 x/menit Suhu: 359-374 0 C Serum elektrolit dalam batas

yang normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Tanda-tanda kekurangan atau

kelebihan elektrolit (-)

Monitoring:1. Monitor adanya serum elektrolit yang

abnormal2. Monitor serum albumin dan level total protein3. Monitor adanya tanda-tanda

ketidakseimbangan elektrolit4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih

(misalnya ileostomi drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)

5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi GI)

Mandiri:1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal

salin2. Pertahankan aliran cairan IV Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis,

penyebab dan penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit

2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi

Kolaborasi:1. Pemeriksaan EKG2. Pemeriksaan serum elektrolit3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi5. Pemberian peningkat atau penurun kadar

elektrolit sesuai indikasi

12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL

19


DEFINISITUJUAN &


Resiko kadar glukosa darah tidak stabil

Berhubungan dengan: Kurangnya pengetahuan

tentang penatalaksanaan diabetes

Monitoring kadar glukosa inadekuat

Kurangnya penerimaan terhadap diagnosa

Kurangnya penatalaksanaan diabetes

Kehamilan Peningkatan/ penurunan BB Stress Status mental Level aktivitas fisik

Resiko perubahan kadar glukosa darah dari kadar normal.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kadar glukosa darah stabil.

Kriteria hasil: Kadar glukosa darah sesaat: <200

mg/dl Kadar glukosa darah puasa: < 126

mg/dl Kadar glukosa darah 2 jam post

pandrial: < 200 mg/dl Poliuria (-), polidipsi (-), poliphagi (-) Ketonuria (-) Tremor (-), keringat dingin (-),

iritabilitas (-), takikardi (-), palpitasi (-), mual (-), pusing (-), sukar konsentrasi (-), kelemahan (-)

Monitoring:1. Monitor kadar gula darah2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia:

poliuria, polidipsi, poliphagi3. Monitor adanya keton pada urin4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor,

keringat dingin, iritabilitas, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)

5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia

Mandiri:1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl,

khususnya jika ada urin keton2. Lindungi pasien dari cedera karena

hiperglikemia/hipoglikemiaPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake

cairan2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah

secara teraturKolaborasi:1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program3. Pemeriksaan kadar gula darah 4. Pemeriksaan urin keton5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi

13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR

20


DEFINISITUJUAN &


Resiko kerusakan fungsi hati

Berhubungan dengan : infeksi virus (missal :

hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr), HIV coinfection

pengobatan hepatotoxic (missal : acetaminophen, cocain)

pemakaian obat-obatan secara berlebihan (alcohol, cocain)

Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, fungsi hati dapat terkendali / dapat berfungsi secara normal

Kriteria hasil : Pasien mengerti akan fator

risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati

mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor

tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status

Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti,

pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.

2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap

intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent

dengan cara memonitor penggunaan obat-obatan (regiment terapeutik)

Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga

terhadap masalah fisik dan psikososial dalam menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan

2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme

3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)

Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasic acid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein,

21

protombin time, drug level dan hepatitis titer) dan tes diagnostic.

2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme, overdosis obat)

22

14. RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL INEFEKTIF


DEFINISITUJUAN &


Resiko perfusi gastrointestinal inefektif

Berhubungan dengan (faktor resiko): Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement

abdominal Waktu thromboplastin parsial

abnormal Waktu prothrombin abnormal Perdarahan gastrointestinal

akut Usia > 60 tahun Anemia Koagulopati Diabetes mellitus DIC Gastric paresis Varises gastroesophageal Penyakit gastrointestinal

(ulkus gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik)

Ketidakstabilan hemodinamik

Disfungsi hepar Infark miokard Gagal ginjal Stroke Trauma

Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointestinal.

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi gastrointestinal klien efektif

Kriteria hasil: Menunjukkan asupan makanan,

cairan, dan zat gizi yang adekuat Bising usus 5-34x/menit Warna, jumlah, bau, konsistensi

feces dalam batas normal Tidak ada gerakan perilstaltik

yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung

TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 60-90 mmHg

Suhu tubuh 35,40C-37,40C Distensi vena jugularis (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran dalam 24

jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membran mukosa lembab

Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau elektrolit serum3. Pantau irama jantung4. Pertahankan keakuratan pendokumentasian

asupan dan haluaran cairan5. Kaji adanya tanda perubahan keseimbangan

cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus)

6. Pantau asupan nutrisi klien7. Selidiki perubahan tingkat kesadaran,

keluhan pusing/sakit kepala8. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi,

kualitas, lamanya, dan apa yang menghilangkan nyeri

9. Auskultasi nadi apikal10. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat,

pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah

11. Catat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu

12. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.

13. Timbang berat badan klien secara berkalaPendidikan Kesehatan:1. Berikan KIE tentang proses penyakit dan

pengobatan2. Berikan KIE tentang makanan yang boleh dan

tidak boleh dimakan oleh klien

23

Merokok Penyakit vascular perifer

Kolaborasi:1. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan

indikasi2. Awasi BGA/nadi oksimetri3. Berikan cairan IV sesuai indikasi4. Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan

permintaan5. Pasang selang NGT jika diperlukan6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah

kalori, pembatasan makanan dan jenis zat gizi yang dibutuhkan klien

14. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF24


DEFINISITUJUAN &


Resiko perfusi renal inefektif

Berhubungan dengan (faktor resiko): Sindrom kompartemen

abdominal Operasi jantung Luka bakar Cardiopulmonary bypass Diabetes mellitus Glomerulonefritis perempuan Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia

Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi renal klien efektif

Kriteria hasil: Warna dan bau urine dalam

rentang yang diharapkan Urine jernih TD sistolik 100-140 mmHg dan

diastolik 60-90 mmHg Suhu tubuh 35,40C-37,40C Akral hangat CRT < 2 detik JVD (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine dalam

24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membrane mukosa lembab Uji laboratorium dalam batas

normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, BUN, kreatinin,hematokrit)

PCO2 arterial dalam batas normal

Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya,

membobservasi ran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)

3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites)

4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.

Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24

jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan

(misalnya rendah natrium, tidak menggunakan garam) sesuai dengan permintaan

Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang

diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika

diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang

mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)

Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan

gejala kelebihan volume cairan bertambah buruk

16. PENURUNAN CURAH JANTUNG

25


DEFINISI TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

Penurunan curah jantung

Berhubungan dengan: perubahan denyut jantung dan irama jantung perubahan preload perubahan after load Perubahan kontraktilitas

jantung Perubahan stroke volume

Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh.

Ditandai dengan: aritmia bradikardi perubahan EKG palpitasi takikardi edema penurunan atau

peningkatan CVP kelelahan JVD murmur BB meningkat akral dingan dispnea penurunan denyut perifer penurunan atau

peningkatan SVR (Systemic Vascular Resistance)

oliguria pemanjangan CRT perubahan warna kulit krekels batuk orthopnea PND (paroksismal noktural

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif

Kriteria hasil: aritmia (-) sinus rytm (frekuensi denyut nadi

normal, 60-100x/mnt) hasil pemeriksaan EKG normal palpitasi edema klien tidak melaporkan adanya

kelelahan JVD ( -) CVP 3-11 mmHg atau 4-15

cmH2O murmur (-) akral hangat RR: 12-20x/mnt urine 0,5-1cc/kg/jam CRT < 2 detik perubahan warna kulit (-) krakels (-) batuk (-) orthopnea (-) PND (paroksismal noktural

dispnea) (-) suara jantung S3 dan S4 (-) Tidak mengalami gangguan

pemenuhan istirahat

Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat adanya

perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan8. Kaji adanya JVDMandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari tekanan di

baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyamanPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak mengejanKolaborasi:3. Berikan oksigen sesuai indikasi4. Pemeriksaan EKG serial5. Berikan diuretic, vasodilator, digoksin sesuai

indikasi

26

dispnea) suara jantung S3 dan S4

17. RISIKO SHOCK

27


DEFINISITUJUAN &


Resiko shock

Faktor resiko: Hipotensi Hipovolemi Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sistemic Inflamatory

Response Syndrome

Adanya resiko ketidakadekuatan aliran darah dalam jaringan tubuh yang dapat memicu disfungsi sel

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam klien terhindar dari tanda dan gejala shock

Kriteria hasil TD 100-140/60-90 mmHg Nadi 60-100x/menit reguler RR 12-20x/menit Suhu 36,5-37,50C SaO2 >95% pH 7,35-7,45 PaO2 80-100 mmHg PaCO2 34-45 mmHg HCO3 21-28 mmol/l CRT < 2s BUN (10-50) Creatinin (0,7-1,5)

Monitoring1. Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin

output2. Monitor oksimetri3. Observasi parameter hemodinamik (CVP,

MAP)4. Observasi adanya gejala gagal nafas

(peningkatan PaCO2 dan penurunan PaO2)5. Monitor fungsi ginjalMandiri1. Memberikan posisi untuk mempertahankan

perfusi yang maksimal2. Mempertahankan kepatenan jalan nafasPendidikan Kesehatan1. Menganjurkan untuk pembatasan aktivitasKolaborasi 1. Melakukan pemeriksaan BGA2. Memberikan O2

3. Memberikan cairan IV4. Memberikan obat vasopresor, antiaritmia,

vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent

18. RISIKO PERDARAHAN

28


DEFINISITUJUAN &


Resiko perdarahan

Faktor resiko: Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan DIC (disseminated

intravaskular coagulopaty) Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal

(gastric ulcer, polips, varices)

Gangguan hati (sirosis, hepatitis)

Gangguan koagulopati (trombositopenia)

Komplikasi postpartum (atonia uteri, retained plasenta)

Komplikasi kehamilan (plsenta previa, kehamilan molar, plasenta abrubsio)

Trauma Efek samping pengobatan

(operasi, medikasi, kemoterapi,

Adanya resiko untuk kehiangan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

Tujuan:Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam perdarahan tidak terjadi

Kriteria hasil: TD 100-140/60 mmHg Nadi 60-100x/menit reguler RR 12-20x/menit Suhu 36,5-37,50C Perdarahan (-) Hb 11-16,5 gr/dl Hematokrit 35-50% PPT 11,2s APPT 28

Monitoring1. Observasi adanya perdarahan2. Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit3. Monitor nilai PPT dan APPT4. Observasi TTVMandiri1. Memasang bedrail untuk mencegah cedera2. Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang

lembutPendidikan kesehatan1. Menganjurkan untuk bedrest2. Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi

yang banyak mengandung vitamin K3. Meminta keluarga untuk segera melaporkan

adanya perdarahan4. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki5. Menganjurkan klien untuk menghindari

pengguanaan aspirin dan antikoagulanKolaborasi1. Memasukkan obat antasida2. Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP

19. RISIKO SINDROM DISUSE

29


DEFINISITUJUAN &


Resiko Sindrom Disuse

Berhubungan dengan: Nyeri yang sangat berat Perubahan tingkat

kesadaran Immobilsasi Paralisis Keharusan untuk

immobilisasi

Keadaan individu yang beresiko terhadap memburuknya system tubuh sebagai akibat dari ketidakefektifan musculoskeletal baik yang seharusnya dilakukan atau tidak dapat dihindari. Komplikasi dari immobilsasi dapat meliputi ulkus akibat tekanan, konstipasi, sekresi paru yang stasis, thrombosis, infeksi/retensi saluran kemih, menurunnya daya tahan tubuh, menurunnya rentang gerak sendi, gangguan citra tubuh dan ketidakberdayaan.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tidak mengalami sindrom disuse

Kriteria hasil: Konstipasi (-) Dekubitus (-) Kontraktur sendi (-) Pneumonia (-) Ronkhi (-) Edema (-) Tanda-tanda infeksi (-) Tekanan darah:

- Sistolik: 100-140 mmHg

- Diastolik: 60-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit Suhu: 359-374 0C RR: 12-20 x/menit

Monitoring:1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan

sumber energy2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya

nadi, irama jantung dan frekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan

3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru

Mandiri:1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif

untuk menghilangkan ketegangan ototPendidikan kesehatan:1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif

pada ekstrimitas yang tidak sakit2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM

pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk

mencegah keletihan4. Bantu pasien untuk memahami prinsip

penghematan energy (misalnya kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)

Kolaborasi:1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi

tentang cara-cara meningkatkan mobilitas2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-

cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.

20. RISIKO JATUH

30


DEFINISITUJUAN &


Resiko Jatuh

Faktor risiko: Penggunaan kursi roda Usia >65 tahun riwayat jatuh lingkunga licin anemia gangguan keseimbangan penurunan kekuatan

ekstremitas artritis pengarus obat

(antiansietas, hipnotik, diuretik, narkotik/opiat, antidepresan, dll)

restrain

Peningkatan resiko untuk jatuh yang disebabkan karena adanya kerusakan fisik

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko jatuh akan menurun. Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator: Klien mengetahui cara

pencegahan jatuh Secara verbal klien/keluarga

mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh

Klien/ keluarga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh

Klien/keluarga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh

Monitoring1. Kaji status kesehatan secara umum2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan

mengambil keputusan.3. Kaji status kognitif klien4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya

kepribadian.5. Identifikasi faktor lingkungan yang

memungkinkan risiko jatuh6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan

kemampuan koordinasi motorik klienMandiri1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat

pengaman yang dibutuhkan untuk mencegah jatuh

Pendidikan Kesehatan1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ;

mengidentifikasi aktivitas yang sesuai dengan kondisi klien

2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien

Kolaboratif1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi

kesehatan klien (demensia, inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)

2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan

21. RISIKO TRAUMA

31

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISITUJUAN &


Resiko Trauma Menonjolnya risiko cedera jaringan karena kecelakaan (misalnya luka, luka bakar, dan fraktur)

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengendalikan hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma.

Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan: pencegahan jatuh ditandai dengan indikator:

Penggunaan alat bantu dengan benar

Penempatan penopang untuk mencegah jatuh

Penempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan

Hilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai

Penggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi

Penggunaan kewaspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh

Penggunaan alat pengoreksi penglihatan

Monitoring1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya

2. Identifikasi risiko keamanan di lingkunganMandiri1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan

bahaya dan risiko ; 2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada

tangga dan susuran pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan

3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau yang menyebabkan situasi yang membahayakan

Pendidikan Kesehatan 1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan

pada area yang spesifik2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan

trauma3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang

bahaya lingkungan dan ciri-cirinya

22. RISIKO INJURI

32


DEFINISITUJUAN &


Resiko Injuri

Berhubungan dengan:

a. Internal: Profil darah yang tidak

normal (misalnya leukositosis/leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell, thalasemia, penurunan kadar Hb)

Disfungsi biokimia Perkembangan usia

(fisiologis, psikologis) Autoimun Malnutrisi Hipoksia jaringan Disfungsi sensori Psikologis (orientasi

afektif) Fisik (kulit terkelupas,

perubahan mobilitas)

b. Eksternal: Biologis (misalnya

mikroorganisme) Kimia (misalnya racun,

polusi, obat-obatan, alcohol, nikotin)

Human (misalnya agen infeksi nosokomial,

Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, cedera/injuri tidak terjadi.

Kriteria hasil: Lingkungan aman Pasien dapat mengidentifikasi

risiko yang dapat menyebabkan cedera

Cedera fisik tidak terjadi

Monitoring:1. Observasi faktor yang mempengaruhi

kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)

2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)

3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar.

Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas

dan lingkungan saat ini2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan

kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat

dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk

membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah

cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat

terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya

lingkungan dan karakteristiknya (misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)

Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam

33

afektif, kognitif dan faktor psikomotor)

Cara bergerak Status Nutrisi Fisik (rancangan, struktur

dan pola bangunan) Jenis transportasi

komunitas

23. INTOLERANSI AKTIVITAS

34


DEFINISITUJUAN &


Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan: Bedrest Kelemahan umum Ketidakseimbangan suplai

oksigen dengan kebutuhan Imobilitas

Gangguan kemampuan fisiologis atau psikologis untuk memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari.

Ditandai dengan: Tekanan darah abnormal

sebagai respon setelah beraktivitas

Denyut nadi abnormal sebagai respon setelah beraktivitas

Perubahan EKG menunjukkan aritmia, iskemia

Ketidaknyamanan Dispnea Klien mengatakan

lelah/lemah

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleran.

Kriteria hasil: TD = 100-140 mmHg (systole) /

60-90 mmHg (diastole) N = 60-100x/menit EKG normal : aritmia (-),

iskemia (-) Dispnea (-) Kekuatan otot 5 5 5 5

Monitoring:1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi2. Kemampuan klien dalam memenuhi

kebutuhannya3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan setelah

aktivitasMandiri:1. Kaji kekuatan otot2. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri

sesuai kebutuhanPendidikan kesehatan:1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan

kebutuhan ADL/perawatan klien2. KIE tentang tujuan pembatasan aktivitas3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas secara

bertahap sesuai kemampuan/toleransiKolaborasi:1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi

35

24. ANSIETAS


DEFINISITUJUAN &


ANSIETAS Suatu keresahan,perasaan ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomis;sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu;perassan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, klien tidak cemas

Kriteria hasil: Kontak mata (+) Tingkat kecemasan pasien

berkurang. TTV

TD: 100-140/60-90 mmHg Nadi: 60-100 X/menit RR: 12 – 20 X/menit

Anoreksia (-) Insomnia (-) Pemenuhan Activity Daily Living

(ADL) mandiri Agitasi (-) Klien mampu mengungkapkan

perasaannya. Klien dapat mengidentifikasikan

gejala kecemasan yang muncul Klien menunjukkan kemampuan

untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru

Tidak menunjukkan perilaku agresif

Monitoring1. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan

pasien 2. Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang

telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu

3. Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein.

Mandiri1. Gunakan pendekatan yang tenang dan

menyakinkan.2. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari

perilaku pasien3. Dampingi pasien (selama prosedur) untuk

meningkatkan keamanan dan mengurangi takut.

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas.

5. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas.

6. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas.

7. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus.

8. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas.

36

9. Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan izinkan pasien untuk menangis.

10.Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain.

Pendidikan untuk pasien /Keluarga1. Kembangkan rencana pengajaran dengan

tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan , dukungan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari.

2. Pengurangan ansietas- Sediakan informasi faktual menyangkut

diagnosis, perawatan, dan prognosis.- Instruksikan pasien tentang penggunaan

teknik relaksasi 3. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi

yang biasanya dirasakan selama prosedur.Kolaboratif :

1. Konsultasikan kepada ahli psikiatri.

37

25. INSOMNIA


DEFINISITUJUAN &


Insomnia

Berhubungan dengan: Pola aktivitas Kecemasan Depresi, stres Faktor lingkungan ( suara

berisik, paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature)

Ketakutan Frekuensi tidur sebentar di

siang hari Jenis kelamin berhubungan

dengan perubahan hormon Dukacita Ketidakadekuatan higieni

tidur Intake stimulant Intake alkohol Tidur yang terganggu Obat-obatan Tanggung jawab sebagai

orang tua Kegagalan pola tidur yang

normal (bepergian/perjalanan, perubahan kerja)

Ketidaknyamanan fisik (nyeri, muntah, batul, dll)

Gangguan atau kekacauan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami insomnia

Kriteria Hasil: Tampak

segar/tidak lemas Waktu tidur

cukup (6-8 jam) Tidak ada

kesulitan konsentrasi Afek adekuat Tidak ada

kelesuan Tidak ada

kelemahan Tidak

gelisah Klien

melaporkan: - Tidak ada

kesulitan untuk konsentrasi - Kepuasaan

terhadap tidur- Perasaan

segar setelah tidur- Bangun

pada waktu yang sesuai- Tidak ada

gangguan pada jumlah jam

Monitoring:1. Kaji adanya gejala insomniaMandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu

saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan

2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan

3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan tidak bisa tidur

4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan

5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif

6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor

yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll)

Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya

meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur

2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM

38

tidur

26. GANGGUAN POLA TIDUR


DEFINISITUJUAN &


Gangguan Pola Tidur

Berhubungan dengan: Pajanan gelap/cahaya siang

hari Pelaksanaan tindakan

keperawatan Suhu, kelembaban yang

berubah-ubah Kegaduhan Pencahayaan Kekurangan privacy tidur Bau yang berbahaya Restrain fisik Pasangan tidur Perlengkapan tidur yang

asing

Gangguan jumlah dan kualitas tidur karena faktor eksternal yang dibatasi oleh waktu

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami gangguan pola tidur

Kriteria Hasil: Pola normal tidur tidak berubah Awitan tidur kurang dari 30 menit Waktu bangun tidak mengalami

perpanjangan Waktu tidur siang sesui usia Tidak terbangun selama tidur/

terbangun kurang dari 3 kali di malam hari

Tidak gelisah Tidak ada lingkaran gelap

dibawah mata Tampak segar/tidak lemas Waktu tidur cukup (6-8 jam) Tidak ada kesulitan konsentrasi Afek adekuat Tidak ada kelesuan Tidak ada kelemahan Klien melaporkan:

- Tidak ada kesulitan untuk konsentrasi

- Kepuasaan terhadap tidur

- Perasaan

Monitor:1. pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor

fisik atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur

2. Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien

Mandiri:1. Hindari suara keras dan penggunaan lampu

saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan

2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan

3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan kurang tidur

4. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur, pertanda/keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan

5. Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur

6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan

7. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif

8. Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur

9. Kelompokan aktivitas perawatan unruk meminimalkan tindakan yang dapat

39

segar setelah tidur- Bangun

pada waktu yang sesuai- Tidak ada

gangguan pada jumlah jam tidur

membangunkan, berikan siklus tidur minimal 90 menit

Pendidikan kesehatan:1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

selama kehamilan, sakit, dan stress psikologis2. ajarkan pasien dan orang lain yang penting

tentang faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada pola tidur

Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya

meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur

2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM

40

27. HIPERTEMIA


DEFINISITUJUAN &


Hipertermia

Dihubungkan dengan: Anesthesia Penurunan perspirasi Dehidrasi Terpapar lingkungan yang

panas Peningkatan metabolic rate Penyakit Pengobatan Trauma Aktivitas yang berat

Peningkatan suhu tubuh di atas suhu normal.

Ditandai dengan: Berkeringat Peningkatan suhu tubuh di

atas normal Takikardi Takipnea Akral hangat/panas

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal

Kriteria hasil: Suhu dalam batas normal (36,5oC

– 37,5o C) N = 60 – 100x/menit RR = 12 – 20x/menit Produksi keringat tidak berlebih Akral hangat/normal

Monitoring:1. Suhu klien2. Masukan dan haluaranMandiri:1. Mengkaji saat timbulnya demam 2. Berikan kompres3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan

yang tipis/menyerap keringatPendidikan kesehatan:1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit

keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu makan menurun

2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi

3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.

4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam

5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klienKolaborasi:1. Berikan obat penurun panas

41

28. HIPOTERMIA


DEFINISITUJUAN &


Hipotermia

Dihubungkan dengan: Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus Penurunan BMR Evaporasi dari kulit di

lingkungan yang dingin Terpapar lingkungan yang

dingin Penyakit Kurang aktivitas Malnutrisi Medikasi Trauma

Temperatur tubuh dibawah rentang normal

Ditandai dengan: Temperatur tubuh di bawah

rentang normal Kulit/akral dingin Kuku sianosis Hipertensi Pallor Menggigil Pengisian kapiler lambat Takikardi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal

Kriteria hasil: Temperatur tubuh dalam

rentang normal (36,5 – 37,5o C) Kulit/akral hangat/normal Kuku sianosis (-) TD = 100/60 – 140/90 mmHg Pallor (-) Menggigil (-) Pengisian kapiler normal

(<2detik) N = 60 – 100x/menit

Monitoring:1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah,

kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya aritmia

3. Intake dan output4. Status respirasi5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten

pada klien6. Status hemodinamik7. Status nutrisi8. Kondisi medis dasar yang mungkin

mencetuskan hipotermia, misal diabetes, myxedema, anoreksia nervosa

Mandiri:1. Tempatkan klien pada monitor jantung2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang

adekuat3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan

pakaian yang kering dan hangat5. Berikan klien selimut agar lebih hangat6. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan

selama kondisi hipotermia7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake

kalori yang cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh

Pendidikan kesehatan1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia

42

seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit

2. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin

Kolaborasi:1. Berikan pengobatan yang sesuai untuk

mencegah atau mengontrol menggigil2. Berikan cairan IV yang dihangatkan (37 – 40o

C) sesuai indikasi

29. RISIKO INFEKSI43


DEFINISITUJUAN &


Risiko infeksi

Berhubungan dengan: Imunitas tidak adekuat Pertahanan primer tidak

adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia)

Malnutrisi Penggunaan

imunosupresan Pertahanan sekunder tidak

adekuat (penurunan Hb, leukopenia, respon inflamasi)

PROM Pajanan patogen

meningkat Prosedur invasif

Peningkatan risiko invasi organisme patogen

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.

Kriteria Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi (pus, luka berbau, kemerahan, panas)

TTV dalam batas normal:

- Tensi: mmHg

- Nadi: 60-100x/menit- RR : 12-20x/menit- Suhu: 36 - 37,2oC

Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-10.000/µl)

Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada petugas kesehatan

Mengubah gaya hidup untuk mengurangi risiko

Mendapatkan imunisasi yang tepat

Hasil kultur negatif

Monitoring:1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun

sistemik2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh

yang rentan terkena infeksi3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.4. Monitor tanda-tanda kelemahan 5. Monitor TTVMandiri:1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu3. Skrining semua pengunjung, terutama yang

mengidap penyakit menular4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada

kulit yang bengkak/edema6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari

kemerahan, panas, atau drainase7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi

bedah8. Lakukan pengambilan kultur9. Berikan imunisasi/vaksinasiPendidikan Kesehatan:1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang

adekuat pada klien2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas

dalam dan batuk efektif, bila perlu.4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk

mencegah infeksiKolaborasi:1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada

44

dalam diet klien2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi3. Laporkan bila hasil kultur positif4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda

infeksi

45

30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI


DEFINISITUJUAN &


Risiko penyebaran infeksi

Berhubungan dengan: Penyebaran endotoksin

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, penyebaran infeksi (local maupun sistemik) tidak terjadi

Kriteria Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi sistemik (pus, luka berbau, jaringan nekrotik, kemerahan, panas, keletihan/malaise)

TTV dalam batas normal:

- Tensi: mmHg


Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-10.000/µl)

Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Melaporkan tanda dan gejala infeksi sistemik pada petugas kesehatan

Mengubah gaya hidup untuk mengurangi penyebaran infeksi

Monitoring:1. Pantau jumlah leukosit2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik3. Pantau keadaan luka dan adanya drainaseMandiri:1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah

merawat klien2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit

menular3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu4. Batasi jumlah pengunjung5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci

tangan sebelum dan sesudah memasuki kamar klien

6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar

7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan

8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar9. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan perawatan pada klien10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker,

sarung tangan)11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu12. Gunakan sabun antibakteri saat

memandikan klien13. Pertahankan lingkungan aseptic14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive15. Pastikan perawatan luka yang aseptic16. Instruksikan klien untuk rutin minum

antibiotic sesuai resep dan indikasi

46

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai

teknik cuci tangan yang benar2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda

dan gejala infeksi dan anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan

3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi

4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien

5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien

6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klienKolaborasi:1. Berikan antibiotik2. Berikan immunizing agent, bila perlu3. Berikan makanan yang bersih baik dalam

persiapan maupun penyajiannya

31. NYERI (AKUT)47


DEFINISITUJUAN &


Nyeri (akut)

Berhubungan dengan: Gerakan fragmen tulang,

cedera pada jaringan lunak

Prosedur bedah Tindakan invasif Proses infeksi Spasme otot Alat traksi/immobilisasi Stres, ansietas

Sensori tidak nyaman dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Onset terjadi secara tiba-tiba atau lambat, mulai dari intensitas ringan sampai berat, terjadi konstan atau terjadi tanpa sebuah akhir yang tanpa dapat diprediksi atai diantisipasi, dimana durasinya <6 bulan.

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri teradaptasi / hilang

Kriteria Hasil: Skala nyeri menurun Ekspresi wajah tenang Istirahat cukup Pasien mampu mengatasi

nyeri dengan beberapa teknil non farmakologi

Tekanan darah 100-130 / 70-80 mmHg

Nadi : 60-100 x/mnt RR : 12-18 x/ mnt Suhu : 36,5 – 37,5 C

Monitoring:1. Monitor vital sign (Tekanan darah, Nadi, RR,

Suhu)2. Monitor tanda-tanda infeksi (Tumor, Rubor,

Dolor, Kalor, Fungsiolesa)3. Monitor perfusi jaringan perifer (cyanosis,

diaforesis, akral dingin, CRT< 2 detik)4. Monitor stabilisasi alat traksi / imobilisasi5. Monitor kualitas nyeri pasien

Mandiri:1. Evaluasi keluhan nyeri / ketidaknyamanan,

perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Pertahankan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)

2. Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh : lingkungan tenang, posisi nyaman, massage, kompres hangat/dingin

3. Menjaga tubuh dalam keselarasan anatomis. Menggunakan mekanika tubuh yang tepat, beristirahat di antara kegiatan

4. Pertahankan kestabilan immobilisasi bagian tubuh yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat, traksi.

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan teknik manajemen stres2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi (latihan

napas dalam, imajinasi visualisasi, memperdengarkan musik, dll)

3. Ajarkan kinerja terapi fisik individual / program latihan untuk mencegah kejang otot atau kontraktur, dan meningkatkan rasa kontrol

48

sesuai indikasi.Kolaborasi:1. Pemberian analgesik / sedasi2. Evaluasi etiologi

32. NYERI KRONIS

49


DEFINISITUJUAN &


Nyeri Kronis

Berhubungan dengan: Kecacatan fisik kronis Kecacatan psikososial

kronis

Sensori tidak nyaman dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Onset terjadi secara tiba-tiba atau lambat, mulai dari intensitas ringan sampai berat, terjadi konstan atau terjadi tanpa sebuah akhir yang tanpa dapat diprediksi atai diantisipasi, dimana durasinya >6 bulan.

Ditandai oleh: Ungkapan verbal adanya

nyeri Anoreksia Depresi Gangguan pola tidur Kelelahan Ketakutan injuri ulang Kurang istirahat Kurang interaksi dengan

orang lain Adanya respon simpatis

(suhu, dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitif)

Perubahan wajah (grimace, pandangan kurang bersinar, tampak terpukul)

Atropi otot

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

Kriteria Hasil: Klien mengungkapkan nyeri

berkurang TTV dalam batas normal:

- Tensi: mmHg


Pola tidur baik Istirahat cukup Diit terpenuhi Grimace (-) Pandangan mata bersinar

Monitoring:1. Monitor TTV2. Monitor intensitas nyeriMandiri:1. Berikan posisi yang nyaman bagi klien2. Bantu dan ajarkan klien mengenai

penggunaan teknik distraksi dan guided imagery

Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan klien mengenai penggunaan teknik

relaksasi nafas dalam2. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang

adekuat pada klien3. Anjurkan klien istirahat dan tidur yang cukup4. Anjurkan klien untuk tetap berinteraksi dengan

orang lain5. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan

memberi dukungan padas klienKolaborasi:1. Beri analgesik sesuai indikasi

33. KELELAHAN

50


DEFINISITUJUAN &


Kelelahan

Berhubungan dengan : Keadaan hipermetabolik Tidak adekuatnya

oksigenasi jaringan Perubahan biokimia Kekurangan nutrisi Proses inflamasi kronis Prosedur radiasi dan

kemoterapi Meningkatnya

penggunaan energi

Suatu kondisi dimana seorang individu mengalami perasaan kelelahan dan berkurangnya kemampuan fisik dan mental dan ini tidak hilang dengan istirahat

Batasan karakteristik: Secara verbal

mengungkapkan perasaan tidak adanya tenaga

Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas yang biasa

Memerlukan tambahan tenaga untuk menyelesaikan tugas rutin

Meningkatnya keluhan fisik Emosi labil dan peka

rangsang Ketidakmampuan

berkonsentrasi Tidak berminat terhadap

sekelilingnya

Tujuan :Setelah dilakukan intervesi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat melakukan rutinitas kegiatan seperti biasa

Kriteria Hasil : Klien dapat mendiskusikan

penyebab kelemahan Klien dapat membagi perasaan

apa yang diperoleh dan pengaruh kelemahan terhadap kehidupannya

Klien dapat menentukan prioritas untuk aktivitas sehari-hari dan mingguan

Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang akan menstimulasikan terjadinya keseimbangan fisik, kognitif, afektif, dan sosial

1. Kaji faktor penyebab dan penunjang kelemahan klien

2. Jelaskan mengenai penyebab dari kelemahan yang dialami klien

3. Biarkan klien mengekspresikan perasaannya

4. Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan, kemampuan dan minat

5. Bantu klien untuk mengidentifikasi tugas apa yang bisa didelegasikan

6. Bantu klien untuk mengidentifikasi prioritas tindakan dan pisahkan kegiatan yang tidak berguna

7. Bantu klien untuk membuat rencana setiap hari untuk menghindari pengeluaran tenaga dan waktu yang tidak berguna

8. Anjurkan klien untuk istirahat dulu sebelum melakukan tugas yang sulit dan berhenti sebelum mengalami kelemahan

9. Ajarkan klien cara menghemat tenaga10. Jelaskan pengaruh konflik dan stres

terhadap tingkatan energi dan bantu untuk mempelajari keterampilan koping efektif

11. Ajarkan mengenai teknik relaksasi

34. KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

51


DEFINISITUJUAN &


Kerusakan mobilitas fisik

Berhubungan dengan: Kerusakan rangka

neuromuskular Nyeri / ketidaknyamanan Perubahan status mental Terapi restriktif

(imobilisasi, traksi)

Keterbatasan pergerakan fisik baik satu ekstremitas atau lebih

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, ketidakmampuan untuk mobilisasi fisik dapat diadaptasi optimal dan dicegah timbulnya masalah baru.

Kriteria Hasil: Meningkatkan/

mempertahankan mobilitas secara optimal sesuai kemampuan dan indikasi

Mempertahankan posisi fungsional

Menunjukkan teknik yang benar melakukan aktivitas

Monitoring:1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh

cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi

2. Awasi vital sign sebelum, saat aktivitas, dan setelah melakukan aktiitas.

3. Perhatikan keluhan pusing, perilaku pasien, dan keluarga

Mandiri:1. Dorong partisipasi pada aktifitas teraupetik /

rekreasi2. Bantu dalam rentang gerak pasien aktif-pasif,

latihan isometric pada ekstremitas sesuai indikasi.

3. Berikan / bantu dalam mobilisasi miring kanan-kiri, dengan kursi roda, kruk, tongkat, sesuai indikasi

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan dan jelaskan tujuan kepada pasien

dan keluarga tentang latihan rentang gerak aktif-pasif / isometrik

2. Ajarkan tujuan, manfaat, dan teknik mobilisasi kepada pasien dan keluarga sesuai indikasi.

Kolaborasi:1. Konsul dengan ahli terapi fisik / okupasi dan

atau rehabilitasi spesialis

35. PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

52


DEFINISITUJUAN &


Perubahan perfusi (jaringan perifer)

Berhubungan dengan: Penurunan aliran

darah vena / arterial Output/ perdarahan

berlebih Edema jaringan Pembentukan

hematoma Penurunan kadar

hemoglobin Penurunan kadar

saturasi oksigen

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang memungkinkan penurunan kesehatan

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi jaringan perifer pasien terkontrol.

Kriteria Hasil: Mempertahankan perfusi

jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba

Akral hangat Tidak cyanosis CRT < 2 detik Saturasi O2 76-100% Penyembuhan luka tepat

waktu

Monitoring:1. Awasi tanda-tanda vital2. Inpeksi alat balutan/drainase, perhatikan

jumlah, dan karakteristik balutan3. Evaluasi Compartment syndrome4. Balance cairan / input-output5. Tanda-tanda infeksi6. Analisa BGA

Mandiri:1. Temukan etiologi, periksa tanda-tanda vital2. Berikan tekanan langsung pada sisi

perdarahan, bila terjadi perdarahan3. Berikan oksigen Nasal Canul 2-4 lpm

Simple Mask 5-8 lpmNRBM 8-12 lpm

4. Berikan ekstra cairan sesuai indikasi5. Lakukan pengkajian neurovascular periodic,

contoh : sensasi, gerakan, warna kulit, dan akral.

Pendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat

tindakan keperawatan yang akan dilakukan.2. Ajarkan untuk latihan gerak pasif dan atau

latihan aktif bila memungkinkan sesuai indikasi

3. Ajarkan untuk mendeteksi awal-awal tanda infeksi, compartment syndrome

Kolaborasi:1. Pemberian ekstra cairan intravena / produk

darah sesuai indikasi2. Pemberian oksigen3. Berikan antikoagulan dosis rendah sesuai

indikasi

53

4. Awasi pemeriksaan laboratorium : Hb/Ht, PPT/APTT

36. RISIKO PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

54


DEFINISITUJUAN &


Resiko perubahan perfusi (jaringan serebral)

Berhubungan dengan: Edema serebral Perdarahan

serebral Hipovolemia Hipoglikemia Penurunan suplai

oksigen serebral Gangguan

pertukaran pada tingkat seluler:- Asidosis respiratorik

- Asidosis metabolic

- Alkalosis respiratorik

- Alkalosis metabolik

Risiko penurunan sirkulasi jaringan serebral

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, jaringan serebral terperfusi dengan baik

Kriteria Hasil: Peningkatan/ stabilisasi tingkat

kesadaran dan fungsi sensorik / motorik

Tanda-tanda vital stabil Tidak ada peningkatan TIK,

kejang Pola napas normal

Monitoring:1. Pantau status neurologisdengan teratur dan

bandingkan dengan keadaan normalnya2. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah,

frekuensi, dan irama jantung3. Pantau pernapasan, catat pola dan irama

pernapasan, seperti adanya hiperventilasi4. Pantau suhu dan lingkugan sesuai kebutuhan5. Pantau masukan dan haluaran. Catat

karakteristik urine, turgor kulit, dan membrane mukosa.

Mandiri:1. Bantu pasien untuk berkemih/membatasi

batuk, muntah, dan mengejan2. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa

nyaman, seperti massage punggung, lingkunan yang tenang

3. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-30O sesuai toleransi atau indikasi

4. Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut.

5. Berikan oksigen nasal canul 2-4 lpmSimple mask 5-8 lpmNRBM 8-12 lpm

6. Berikan ekstra cairan sesuai indikasi7. Batasi aktivitas dan bantu pemenuhan

kebutuhan dasar pasienPendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat

tindakan keperawatan yang akan dilakukan2. Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui

tanda-tanda peningkatan TIK, seperti mual,

55

muntah, mengeluh pusing, penurunan kesadaran dan melaporkan kepada petugas dengan segera.

3. Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan saja.

Kolaborasi:1. Berikan cairan IV dengan alat control khusus.

Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik atau elektrolit sesuai indikasi

2. Pantau gas darah arteri3. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi4. Radiologi, Laboratorium

37. RISIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN

56

DIAGNOSAKEPERAWATAN

DEFINISITUJUAN &


Resiko defisit volume cairan

berhubungan dengan:- Penurunan masukan oral

- Kehilangan cairan abnormal- Dm tidak terkontrol

- meningkatnya permeabilitas kapiler dan kehilangan evaporasi luka bakar

- demam

- drainase abnormal

- diare

- muntah dan mual

- motivasi minum kurang

- mentruasi

Keadaan dimana seseorang yang tidak makan dan minum per oral mempunyai resiko terjadinya dehidrasi vaskuler, interstisial atau intravaskuler.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam, kekurangan volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil:- Tidak ada tanda dan gejala

dehidrasi- Perubahan status mental (-)

- TTV dalam batas normalBP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHgNadi: 60-90 mmHgRR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5o-37,5oC

- Tekanan nadi normal 70-106 mmHg

- Turgor kulit

- Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam

- Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan)

- CRT < 2s

- Mukosa membrane dan kulit kering (-)

- Hematokrit 35%-50%

- Penurunan berat badan secara signifikan (-)

- Rasa haus berlebihan (-)

- Kelemahan (-)

- Adekuat masukan cairan peroral

- Keseimbangan antara asupan

Monitoring 1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat

adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine


4. Ukur adanya penurunan berat badan signifcan5. Monitor adanya tanda dehidrasi6. Ukur tanda-tanda vital dan CVP7. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit8. Timbang berat badan sesuai indikasi9. Kaji status mental10. Kaji faktor penyebab11. Kaji tanda-tanda dehirasiMandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena

perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian

penonjolan tulang.3. Mempertahankan suhu tubuh kurang dari

38,4oCPendidikan kesehatan:1. Anjurkan mempertahankan catatan masukan

cairan dan huluaran dan berat badan setiap hari

2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah

Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter

57

dan huluaran 2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis

3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output

4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.

38. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

58

DIAGNOSAKEPERAWATAN

DEFINISI TUJUAN &KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan

Berhubungan dengan: Pembedahan abdomen;

obstruksi saluran pencernaan

Pankreatitis; asites Luka bakar; sepsis Cedera traumatik

(misalnya fraktur femur)

Catatan: diagnosis risiko tidak dibuktikan oleh tanda dan gejala, karena masalah belum terjadi; sehingga intervensi keperawatan difokuskan pada pencegahan.

Contoh Aplikasi Klinis: Prosedur pembedahan besar, hemodialisis, kondisi yang memerlukan terapi intravena atau nutrisi parenteral atau enteral, gagal jantung dengan penggunaan terapi diuretik.

Dalam keadaan berisiko mengalami kekurangan, peningkatan, atau perpindahan cairan secara cepat dari dan ke intravaskular, interstitial, atau intrasel; merujuk pada kehilangan atau peningkatan cairan tubuh, atau keduanya.

TujuanKeseimbangan Cairan: Keseimbangan volume cairan intrasel dan ekstrasel tubuh.Pengendalian Risiko: Tindakan mandiri untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan ancaman kesehatan yang dapat dimodifikasi.

Kriteria HasilKlien akan (Berikan batasan waktu yang spesifik): Menunjukkan keseimbangan

cairan yang adekuat dibuktikan dengan tanda-tanda vital yang stabil, nadi terpalpasi dengan jelas dan reguler, turgor kulit yang normal, membran mukosa yang lembab, output urin yang normal, tidak adanya perubahan berat badan secara drastis, dan tidak ada edema.

Mampu mengidentifikasi faktor-faktor risiko dan penatalaksanaan mandiri.

Menunjukkan perubahan perilaku atau gaya hidup untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan cairan.

Monitoring1. Catat sumber-sumber potensial

ketidakseimbangan cairan, prosedur invasif besar, penggunaan anestesi, muntah dan dehidrasi preoperatif, drain luka, penggunaan atau kelebihan penggunaan obat-obat tertentu, penggunaan cairan intravena, dan pemberian nutrisi parenteral total.

2. Catat usia, tingkat kecukupan cairan, dan status mental klien.

3. Monitor masukan dan haluaran.4. Timbang berat badan klien setiap hari.5. Monitor TTV.6. Monitor turgor kulit dan membran mukosa, CRT,

bola mata lunak, tarikan fontanel (pada bayi).7. Monitor edema, suara nafas abnormal, dan

distensi vena leher.8. Catat peningkatan kelemahan atau keluhan

pusing, lemas, kram otot.9. Kaji ulang data laboratorium.

Mandiri1. Jika kemungkinan terjadi kekurangan volume

cairan:a. Antisipasi kebutuhan penggantian cairanb. Berikan intake oral, cairan intravena

sesuai indikasi2. Jika kemungkinan terjadi kelebihan volume

cairan:a. Batasi intake cairan/natrium jika diperlukan.

Pendidikan Kesehatan1. Pastikan klien dan keluarga mengerti rencana

manajemen cairan klien.2. Diskusikan faktor-faktor risiko, masalah

59

potensial, dan intervensinya.3. Ajarkan klien dan keluarga cara menghitung

dan mencatat masukan dan haluaran.Kolaborasi1. Pemberian nutrisi yang sesuai.2. Penggunaan obat-obatan.

39. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

60

DIAGNOSAKEPERAWATAN

DEFINISITUJUAN &


Risiko Ketidakseimbangan Kadar Elektrolit

Berhubungan dengan: Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan Gangguan mekanisme

regulasi Disfungsi renal Efek samping terapi Muntah

Contoh Aplikasi Klinis: Gagal ginjal, anorexia nervosa, diabetes mellitus, Crohn’sdisease; gastroenteritis, pankreatitis, cedera otak, kanker, multiple trauma, luka bakar,sickle cell disease

Dalam keadaan berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mempengaruhi kesehatan

Pengkajian untuk ketidakseimbangan elektrolit spesifik:

Natrium (Na+)Monitor gangguan fisik atau mental yang mempengaruhi intake cairan.Catat adanya gangguan kognitif seperti bingung, tidak bisa tidur, bicara abnormal.Kaji adanya nausea, kram perut, rasa lemas, kelelahan, perubahan tekanan darah ortostatik. Jika volume cairan rendah: kebingungan, penurunan kesadaran, atau sakit kepala.

Kalium (K+)Identifikasi populasi berisiko.Evaluasi adanya kram perut, rasa lemas, hipermotilitas usus, kejang otot dan kram yang diikuti kelemahan otot.Catat adanya penurunan refleks

TujuanKeseimbangan elektrolit dan nonelektrolit pada kompartemen intrasel dan ekstrasel.

Kriteria Hasil:Klien Akan (Berikan batasan waktu spesifik): Menunjukkan hasil

laboratorium dalam batas normal

Bebas dari komplikasi ketidakseimbangan elektrolit

Mampu mengidentifikasi faktor risiko dan berperilaku mencegah atau mengurangi frekuensi ketidakseimbangan elektrolit

Monitoring1. Identifikasi kondisi yang biasa berhubungan

dengan ketidakseimbangan elektrolit, seperti ketidakmampuan makan atau minum, demam, perdarahan aktif atau kehilangan cairan lain meliputi muntah, diare, drain GIT, dan luka bakar.

2. Monitor status mental dan catat perubahan yang terjadi.

3. Monitor tanda-tanda vital.4. Auskultasi suara nafas, kaji frekuensi dan

kedalaman usaha nafas, observasi warna kuku dan membran mukosa, dan catat oksimetri atau gas darah sesuai indikasi.

5. Kaji ulang elektrokardiogram (EKG).6. Monitor kondisi pencernaan, catat frekuensi

dan karakter bising usus; diare; muntah.7. Kaji ulang intake makanan klien. Catat adanya

anoreksia, muntah, atau keinginan makan yang tidak biasa, serta tanda malnutrisi.

8. Evaluasi kekuatan dan fungsi motorik.9. Monitor masukan dan haluaran.10. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium untuk

setiap elektrolit.11. Kaji ulang pengobatan klien setiap kunjungan.12. Monitor berat badan klien.

Mandiri1. Hitung dan catat kehilangan cairan meliputi

muntah, diare, luka atau drainase.2. Pertahankan keseimbangan cairan.3. Gunakan pompa (syringe/infuse pump) untuk

memberikan larutan elektrolit intravena.Pendidikan Kesehatan

61

dan kelumpuhan pada ekstremitas.Catat adanya anoreksia, distensi abdomen, ketiadaan bising usus, hipotensi postural, kelemahan otot, kelumpuhan.

Magnesium (Mg2-)Kaji dan catat fungsi ginjal dan pencernaan. Kaji dan catat kelemahan otot, gemetar, seizure, hipertensi, dan abnormalitas jantung.

1. Diskusikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada klien dengan masalah kesehatan kronis.

2. Ajarkan klien/keluarga untuk mengonsumsi obat sesuai aturan.

3. Instruksikan klien/keluarga untuk melaporkan jika gejala memburuk.

Kolaborasi1. Berikan nutrisi seimbang bagi klien di RS.2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan

pendidikan kesehatan tentang makanan.3. Kolaborasi penanganan penyakit penyebab.4. Diskusikan terapi obat-obatan dengan dokter.

40. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

62

DIAGNOSA DEFINISITUJUAN &


Gangguan pertukaran gas

Berhubungan dengan Perubahan membran

kapiler-alveolar Ketidakseimbangan

perfusi-ventilasi

Berlebihan atau berkurangnya pemasukan oksigen dan atau pengeluaran karbondioksida pada membran alveoli-kapiler

Ditandai dengan Nilai BGA abnormal pH arterial abnormal Pernafasan abnormal

(irama, frekuensi, dan kedalaman)

Warna kulit abnormal (pucat)

Bingung Sianosis

penurunan karbondioksida

Diaphoresis Dyspnea Pusing upon awakening Hypercapnia Hypoxemia Hipoxia Irritability Nasal flaring Restlessness Kesadaran somnolen Takikardi Gangguan penglihatan

Tujuan :Status pernafasan : pertukaran gas tidak mengalami gangguan.

Kriteria hasil : Status neurologis dalam

rentang yang diharapkan Dispnea pada saat istirahat

dan aktivitas tidak ada Gelisah, sianosis, dan

keletihan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri,

dan saturasi O2 dalam batas normal

End tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan

Monitoring :1. Kaji suara paru dan status mental klien2. Pantau saturasi O2 dan hasil analisa gas

darah3. Observasi adanya sianosis, terutama

membran mukosa mulutMandiri :1. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif2. Ajarkan pada klien tentang penggunaan

inhaler sesuai kebutuhan3. Lakukan higiene mulut secara teratur4. Atur posisi klien untuk mempertahankan

kepatenan jalan nafasPenkes1. Anjurkan klien untuk bedrestKolaborasi1. Pemeriksaan BGA2. Berikan bantuan O2berikan bronkodilator,

aerosol sesuai kebutuhan

41. GANGGUAN ELIMINASI URIN

DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI

63

KRITERIA HASILGangguan eliminasi urin

Berhubungan dengan Obstruksi anatomis Gangguan sensori atau

motorik Infeksi saluran kemih

Keadaan individu yang mengalami gangguan eliminasi

Ditandai dengan Disuria Urgensi Sering berkemih Hesitansi Inkontinensia Nokturia retensi

Tujuan :Klien dapat menunjukkan kontinensia urine

Kriteria hasil : mampu ke toilet secara mandiri tidak adanya infeksi saluran

kemih (sel darah putih < 100.000)

berkemih >150 cc setiap kali Pola pengeluaran urine yang

dapat diperkirakan

Monitoring :1. Kaji kemampuan eliminasi urin 2. Observasi intake dan output cairan klienMandiri :1. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala infeksi

saluran kemih2. Anjurkan pada klien /keluarga untuk mencatat

haluaran urine3. Anjurkan klien untuk tidak menunda keinginan

eliminasi urinePenkes1. Anjurkan klien untuk minum + 200ml cairan

pada saat makan, antara waktu makan dan diawal petang

Kolaborasi1. Pemasangan Dower cateter2. Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala

infeksi saluran pernafasan

42. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT


64

KEPERAWATAN KRITERIA HASILKerusakan integritas jaringan kulit

Berhubungan dengan: Bedrest terlalu lama Immobilisasi atau

pembatasan gerak Kelemahan/

kelumpuhan tubuh Trauma tajam /

trauma tumpul Prosedur bedah Prosedur invasif Proses infeksi Substansi kimia Radiasi Faktor mekanis

(penekanan, restrain)

Perubahan epidermis atau dermis

Ditandai oleh: Destruksi lapisan kulit Disrupsi permukaan kulit Invasi struktur tubuh

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan kulit meningkat, perfusi jaringan pada seluruh luas permukaan tubuh adekuat.

Kriteria Hasil: Ulkus decubitus pada area

yang tertekan, luka post operasi, luka trauma menunjukkan proses penyembuhan.

Rawat luka dilakukan sesuai jadwal dan prinsip steril

Tidak menunjukkan tanda tanda infeksi (tumor, dolor, rubor, kalor, fungsiolesa)

Integritas dan turgor kulit baik Nutrisi terpenuhi Tidak dehidrasi Linen terjaga bersih, dan

kering

Monitoring:1. Integritas kulit terutama pada daerah yang

tertekan, luka post op, luka trauma2. Tanda-tanda vital3. Pantau adanya iritasi, tanda-tanda infeksi

(tumor, dolor, rubor, kalor, fungsiolesa, drainage purulent) pada kulit

4. Pantau nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat, BUN, gula darah

Mandiri:1. Pertahankan kulit, pakaian, dan linen tetap

bersih dan kering2. Berikan krem pelembab.3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam4. Pasang matras anti decubitus5. Berikan massage pada area yang tertekan,

kemerahan pada setiap perubahan posisi6. Berikan rawat luka sesuai jadwal dan dengan

prinsip steril7. Bantu latihan gerak aktif dan pasif8. Lindungi kulit dari kontaminasi urine, feces,

plester yang berlebihan9. Beri pakaian yang lembut, tidak ketat, dan

sirkulasi udara yang baik.Pendidikan kesehatan:1. Menginformasikan tentang tujuan dan

manfaat tindakan keperawatan2. Mengajarkan pada pasien dan keluarga

bagaimana mencegah disintegrasi jaringan kulit dan menjaga kebersihan luka

Kolaborasi:1. Tim gizi dalam menentukan jumlah kalori dan

pemberiannya

65

2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat, BUN, gula darah, kultur dll

3. Rehab medik dapat turut meminimalkan risiko disintegrasi jaringan kulit

43. RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT


66

KEPERAWATAN KRITERIA HASILRisiko kerusakan integritas kulit

Berhubungan dengan: Bedrest terlalu lama Immobilisasi atau


kelumpuhan tubuh Radiasi Faktor mekanis Sekresi Kelembabab Obat Gangguan sirkulasi

dan status metabolisme

Perubahan pigmentasi

Risiko kulit yang dipengaruhi dengan kurang baik

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan kulit tetap terjaga, perfusi jaringan pada seluruh luas permukaan tubuh adekuat.

Kriteria Hasil: Tidak ada ulkus decubitus

pada area yang tertekan Integritas dan turgor kulit baik Nutrisi terpenuhi Tidak dehidrasi Linen terjaga bersih, dan

kering

Monitoring:1. Integritas kulit terutama pada daerah yang

tertekan2. Pantau adanya iritasi pada kulit.3. Pantau nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat,

BUN, gula darahMandiri:1. Pertahankan kulit, pakaian, dan linen tetap

bersih dan kering2. Berikan krem pelembab.3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam4. Pasang matras anti decubitus5. Berikan massage pada area yang tertekan,

kemerahan pada setiap perubahan posisi6. Bantu latihan gerak aktif dan pasif7. Lindungi kulit dari kontaminasi urine, feces,

plester yang berlebihan8. Beri pakaian yang lembut, tidak ketat, dan

sirkulasi udara yang baik.Pendidikan kesehatan:1. Informasikan tentang tujuan dan manfaat

tindakan keperawatan2. Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana

mencegah disintegrasi jaringan kulit.Kolaborasi:1. Tim gizi dalam menentukan jumlah kalori dan

pemberiannya2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb, Ht,

asam urat, BUN, gula darah.3. Rehab medik dapat turut meminimalkan risiko

disintegrasi jaringan kulit44. RESIKO CEDERA


67

KEPERAWATAN KRITERIA HASILResiko Cedera

Berhubungan dengan: Perubahan status

mental Immobilisasi atau


kelumpuhan tubuh

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi cedera, pasien dalam keadaan nyaman dan aman.

Kriteria Hasil: Menyatakan pemahaman

faktor penyebab cedera Menunjukkan perubahan

perilaku, untuk menrurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera

Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan

Monitoring:1. Status mental2. Tingkat kemandirian3. Kaji derajat imbolitas yang dihasilkan oleh

cedar, kelemahan tubuh, pengobatan, dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilsasi

Mandiri:1. Diskusikan apa yang terjadi pada perubahan

status mental, pascaoperasi tentang kegelisahan pasien, nyeri, pembatasan aktivitas, kelemahan

2. Beri pasien posisi bersandar, head elevasi, ataupun miring kesisi yang tidak sakit sesuai keinginan

3. Pasang pagar tempat tidur, restrain bila perlusesuai status mental pasien

4. Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, mengaruk mata, membungkuk

5. Anjurkan menggunakan teknik manajemen nyeri, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, napas dalam, dan latihan relaksasi

6. Minta pasien untuk membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri tajam tiba-tiba. Selidiki kegelisahan, disorientasi, dan gangguan balutan

Pendidikan kesehatan:1. Informasikan tujuan dan manfaat tindakan

keperawatan2. Ajarkan keluarga turut menjaga

meminimalkan resiko cedar pasien Kolaborasi:1. Tim gizi dalam meningkatkan status gizi

68

pasien2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb,

Ht, asam urat, BUN, gula darah.3. Rehab medik dapat turut meminimalkan

risiko cedera.

45. DEFISIT PERAWATAN DIRI


69

KEPERAWATAN KRITERIA HASILDefisit perawatan diri

Berhubungan dengan: Tatalaksana

regimen terapeutik : imobilisasi, traksi, WSD, dll

Kelemahan tubuh kelumpuhan

Gangguan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan perawatan diri dan kebutuhan dasar pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil: Kebutuhan perawatan diri

terpenuhi Nutrisi, personal hygiene,

eliminasi, mobilisasi tubuh,dll terpenuhi

Pernyataan rasa nyaman pasien

Monitoring:1. Derajat immobilitas dan tingkat kemandirian

pasien yang dihasilkan oleh cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

2. Awasi vital sign sebelum, saat aktivitas, dan setelah melakukan aktivitas

3. Perilaku pasien dan keluargaMandiri:1. Bantu perawatan diri pasien sesuai

kebutuhan, seperti makan, minum, personal hygiene, eliminasi, mobilisasi, rekreasi, dll

2. Motivasi dan bantu pasien untuk mandiri sesuai kemampuan.

3. Berikan lingkungan yang nyaman dan aman disekitar pasien

Pendidikan kesehatan:1. Jelaskan tujuan dan manfaat pemenuhan

kebutuhan perawatan diri2. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana

memenuhi kebutuhan perawatan diriKolaborasi:Tim Medis, Tim Gizi, Laboratorium, Radiologi

46. GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


70

KEPERAWATAN KRITERIA HASILGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Berhubungan dengan: Proses hemodialisa Pembatasan cairan Spoeling cateter Output berlebih:

kehilangan dara, diare, vomiting

Gangguan tingkat seluler:

Asidosis respiratorikAsidosis metabolicAlkalosis respiratorikAlkalosis metabolik

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan cairan dan eleltrolit terpenuhi

Kriteria Hasil: Tidak mengalami gejala

dehidrasi Produksi urine > 0,5-1

ml/kg/jam Turgor kulit normal Membrane mukosa lebab Kadar elektrolit Na (135-145

meq), K (3,5-4,5 meq), BUN, Ur-Cr dalam batas normal

Osmolaritas plasma normal

Monitoring:1. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah,

frekuensi dan irama jantung2. Perhatikan keluhan pusing, mual, dan

peningkatan rasa haus3. Evaluasi membrane mukosa, turgor kulit, nadi

perifer, dan pengisian kapiler4. Pantau masukan dan haluaran

Mandiri:1. Tempatkan pasien pada posisi terlentang /

tredelenburg sesuai kebutuhan2. Berikan lingkungan nyaman, aman, sejuk,

sirkulasi udara baik3. Dorong peningkatan pemasukan oral

berdasarkan kebutuhan individu4. Berikan ekstra cairan sesuai indikasiPendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat

tindakan keperawatan yang akan dilakukan2. Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui

setiap pemasukan dan pengeluaranKolaborasi:1. Pasang IV line dan Dower cateter2. Pemberian koreksi kekurangan atau kelebihan

kadar elektrolit3. Lakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit,

BUN, Ur-Cr, HCT, berat jenis plasma4. Pemberian antiemetic, antispasmodik

47. KURANG PENGETAHUAN


71

KEPERAWATAN KRITERIA HASILKurang pengetahuan

Berhubungan dengan: Kurang informasi Salah interpretasi

informasi Tidak mengenal

sumber informasi

Kurangnya informasi kognitif dari suatu topik khusus

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, pasien dan keluarga menyatakan pemahaman kondisi, prognosa, pengobatan, dan kooperatif terhadap tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil: Melakukan dengan benar

prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alas an tindakan

Pasien dan keluarga kooperatif Pernyataan tenang, cemas

berkurang

Monitoring:1. Tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Perilaku pasien dan keluarga

Mandiri & Pendidikan kesehatan:1. Jelaskan tentang proses penyakit, penyebab,

faktor resiko, prosedur tata laksana, pengobatan, dll

2. Beri penguatan metode terapeutik seperti mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapi fisik sesuai indikasi

3. Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan

4. Dorong pasien / keluarga untuk melanjutkan tindakan keperawatan secara mandiri di RS ataupun di rumah sesuai indikasi

5. Ajarkan dan kaji ulang cara perawatan yang tepat oleh keluarga atau pasien sendiri

6. Identifikasi tanda-tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medic, contoh nyeri berat, demam / menggigil, perubahan sensasi, pembengakakan, paralisis

Kolaborasi:Klarifikasi tim medis untuk patologi penyakit, prognosis, dan prosedur terapi.

72

NCP 24-A

Documents

Transcript of NCP 24-A