NCP 24-A
-
Upload
lovely99dyah -
Category
Documents
-
view
338 -
download
4
Transcript of NCP 24-A
DYAH PRATIWI NINGRUM0810720030
PSIK A 2008 UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG
2012DAFTAR ISI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif..................................................................................................................................................... 4
2. Pola napas tidak efektif.................................................................................................................................................................... 5
3. Mual.................................................................................................................................................................................................. 6
4. Risiko aspirasi.................................................................................................................................................................................. 8
5. Gangguan menelan.......................................................................................................................................................................... 10
6. Konstipasi......................................................................................................................................................................................... 11
7. Diare................................................................................................................................................................................................. 13
8. Retensi urin...................................................................................................................................................................................... 14
9. Kelebihan volume cairan.................................................................................................................................................................. 15
10. Defisit volume cairan........................................................................................................................................................................ 17
11. Risiko ketidakseimbangan elektrolit................................................................................................................................................. 18
12. Risiko kadar glukosa darah tidak stabil............................................................................................................................................ 19
13. Risiko kerusakan fungsi hepar......................................................................................................................................................... 20
14. Risiko perfusi gastrointestinal inefektif............................................................................................................................................. 22
15. Risiko perfusi renal inefektif............................................................................................................................................................. 24
16. Penurunan curah jantung................................................................................................................................................................. 25
17. Risiko shock..................................................................................................................................................................................... 27
18. Risiko perdarahan............................................................................................................................................................................ 28
19. Risiko sindrom disuse...................................................................................................................................................................... 29
20. Risiko jatuh....................................................................................................................................................................................... 30
21. Risiko trauma................................................................................................................................................................................... 31
22. Risiko injuri....................................................................................................................................................................................... 32
23. Intoleransi aktivitas........................................................................................................................................................................... 34
2
24. Ansietas............................................................................................................................................................................................ 35
25. Insomnia........................................................................................................................................................................................... 37
26. Gangguan pola tidur......................................................................................................................................................................... 38
27. Hipertermi......................................................................................................................................................................................... 40
28. Hipotermi.......................................................................................................................................................................................... 41
29. Risiko infeksi.................................................................................................................................................................................... 43
30. Risiko penyebaran infeksi................................................................................................................................................................ 45
31. Nyeri akut......................................................................................................................................................................................... 47
32. Nyeri kronis...................................................................................................................................................................................... 49
33. Kelelahan......................................................................................................................................................................................... 50
34. Kerusakan mobilitas fisik.................................................................................................................................................................. 51
35. Perubahan perfusi jaringan perifer................................................................................................................................................... 52
36. Risiko perubahan perfusi jaringan cerebral...................................................................................................................................... 54
37. Risiko defisit volume cairan.............................................................................................................................................................. 56
38. Risiko ketidakseimbangan cairan..................................................................................................................................................... 58
39. Risiko ketidakseimbangan elektrolit................................................................................................................................................. 60
40. Gangguan pertukaran gas................................................................................................................................................................ 60
41. Gangguan eliminasi urin................................................................................................................................................................... 63
42. Kerusakan integritas kulit................................................................................................................................................................. 64
43. Risiko kerusakan integritas kulit....................................................................................................................................................... 66
44. Risiko cedera.................................................................................................................................................................................... 67
45. Defisit perawatan diri........................................................................................................................................................................ 69
46. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit................................................................................................................................ 70
47. Kurang pengetahuan........................................................................................................................................................................ 71
3
1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan dengan: Retensi sekret Spasme jalan nafas Mucus berlebihan Eksudat di alveoli Adanya jalan nafas buatan,
missal trakeostomi Alergi (asma) COPD Hyperplasia dinding bronchial Infeksi Disfungsi neuromuscular
Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Ditandai dengan: Batuk Suara nafas tambahan Perubahan RR Perubahan pola nafas Sianosis Kesulitan berbicara Dispnea Adanya sputum Orthopnea Gangguan pemenuhan
istirahat
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil: Batuk (-) Tidak ada suara nafas
tambahan (rhonki, wheezing) Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam) dan simetris RR=12-20x/menit Pola nafas regular Sianosis (-) Tidak mengalami kesulitan
berbicara Dispnea (-) Sputum (-) Orthopnea (-) Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan
pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batukMandiri:1. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien
semifowler2. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai
kebutuhan, catat warna dan jumlah secret/sputumPendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangatKolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi2. Berikan oksigen sesuai indikasi
4
2. POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Pola Napas Tidak Efektif
Berhubungan dengan: Kecemasan Posisi tubuh Deformitas tulang rusuk Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kelelahan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan musculoskeletal Gangguan neurologi Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi Kelelahan otot respirasi Spinal cord injury
Inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat.
Ditandai dengan: Perubahan kedalaman
pernafasan Bradipnea penurunan kapasitas vital dispnea Orthopnea Ekspirasi yang memanjang Pernafasan melalui mulut Takipnea Penggunaan otot bantu
pernafasan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola nafas menjadi efektif.
Kriteria hasil: Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam) Tidak ada perubahan ekskursi
dada Bradipnea (-) RR=12-20x/menit Dispnea (-) Orthopnea (-) Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 Pernafasan mulut (-) Takipnea (-) Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi
pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,
dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis)
Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,
dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalamKolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle
relaxan/bronkodilator sesuai indikasi
3. MUAL
5
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Mual
Berhubungan dengan: Gangguan biokimia, misalnya
uremia, KAD Penyakit esophagus Distensi lambung/abdomen Iritasi lambung Peningkatan tekanan
intracranial Tumor intraabdomen Tumor terlokalisir, misalnya
tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak
Meningitis Motion Sickness Nyeri Peregangan kapsula hepar Penyakit pancreas Kehamilan Toksin, misalnya tumor yang
memproduksi peptida Metabolisme abnormal akibat
kanker Efek farmakologis
(kemoterapi)
Ketidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah
Ditandai dengan: Adanya sensasi gag Peningkatan
saliva/hipersalivasi Penurunan nafsu makan Pasien mengatakan mual Rasa asam/tidak enak di
mulut Keengganan terhadap
makanan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang
Kriteria hasil: Klien mengatakan mual
berkurang atau hilang Tidak ada sensasi gag Hipersalivasi (-) Nafsu makan meningkat Keengganan terhadap makanan
(-) Rasa asam/tidak enak di mulut (-) BB stabil Mata cekung (-) Rasa haus yang tidak normal (-) Membran mukosa lembab Nutrisi adekuat habis 1 porsi
makan Pasien mampu mengidentifikasi
tindakan yang dapat menurunkan mual
Monitoring:1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan
BB3. Pantau adanya kulit kering dengan
depigmentasi4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan
kelemahan5. Pantau asupan kalori makanan6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran
mukosa lembab, turgor kulit)Mandiri:1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau
letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)
2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya pispot, makanan)
4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah
5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam
untuk menekan refleks muntah2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam setelah dan selama makan4. Instruksi untuk menghindari aroma saat
6
penyiapan makanan di rumah (misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)
Kolaborasi:1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
dokter
4. RISIKO ASPIRASI
7
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Risiko Aspirasi
Berhubungan dengan: Penurunan motilitas GIT Penundaan pengosongan
lambung Gangguan batuk Gangguan reflek gag Trauma wajah Trauma leher Trauma mulut Gangguan menelan Penggunaan ETT,
trakeostomi Penurunan kesadaran
Keadaan individu yang berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda padat atau cairan kedalam saluran trakeobrankial.
Tujuan:Setelah dilakukan timdakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi aspirasi
Kriteria hasil: Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit Reflek Muntah (-) Reflek batuk/tersedak (-) Reflek menelan (+) Jalan nafas paten (+) RR : 12 - 20 X/menit Bunyi paru bersih:
Wheezing (-) Ronchi (-)
Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral (+)
Pengosongan lambung (+) Tonus otot 5-5-5-5
Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek
muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses
pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.
3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.
4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan seterusnya.
5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)
Mandiri:1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat
tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.
3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler
atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.
6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.
7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan
8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil
9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10.Hindari cairan atau penggunan agen
8
pengental11.Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12.Sediakan penguatan yang positif atas usaha
pasien untuk menelan secara mandiri.13.Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi
makan pasien.14.Variasikan konsistensi makanan untuk
mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.
Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik
pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.
2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.
3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.
4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.
Kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta
kebutuhan kalori yang diperlukan.
9
5. GANGGUAN MENELAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Ganggan menelan
Berhubungan dengan : akalasia kelainan anatomis
bawaaan masalah perilaku
makan paralysis serebral kondisi hipotonia
signifikasi penyakit jantung
congenital tekanan syaraf cranial perlambatan
perkembangan trauma eksternal penyakit refluks
gastroesofagus obstruksi mekanik
(edema, slang trakeostomy, tumor)
kelainan rongga nasofaring
kerusakan neuromuscular (penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan/penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur fungsi oral, faring atau esophagus.
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, fungsi menelan sudah baik / maksimal
Kriteria hasil : Makan tanpa tersedak atau
respirasi Tidak ada kerusakan otot
tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah
Monitor :1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk,
refleks muntah dan kemampuan menelan2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan 4. Pantau adanya penutupan bibir saat
makan, minium dan menelan 5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah
makanMandiri :1. Posisikan pasien 900
2. Berikan makan dengan porsi sedikit3. Berikan perawatan mulut4. Hindari penggunaan sedotan5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi
kedepan untuk menyiapkan menelanPendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan
tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak
Kolaborasi :1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang
makanan yang dapat mudah di telan2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
(ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien
3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan.
10
paralisis fasial) ketidaknormalan rongga
mulut atau orofaring gangguan pernafasan kelainan esophagus,
laring, dan trakea
11
6. KONSTIPASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Konstipasi
Dihubungkan dengan: Kelemahan otot abdominal Toileting yang tidak adekuat Kebiasaan defekasi tidak
teratur Kurangnya aktivitas fisik Depresi - Stres emosional Kebingungan mental Antasida yang mengandung
alumunium Antikolinergik - Antikejang Antidepresan - Diuretik Overdosis laksatif NSAID - Opiate Fenotiazine - Sedativ Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid - Obesitas Gangguan neurologis Obstruksi pasca bedah Kehamilan Pembesaran prostat Abses rectal - Prolaps rektal Tumor Perubahan pola makan Penurunan motilitas GIT Dehidrasi Intake serat dan cairan
kurang
Penurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan/atau pengeluaran yang brat/keras serta tinja kering
Ditandai dengan: Nyeri abdominal Anoreksia Darah merah segar pada
tinja Perubahan pada pola BAB Penurunan frekuensi Penurunan volume tinja Distensi abdomen Perasaan penuh di rektal Perasaan tekanan pada
rektal Kelemahan umum Tinja keras Sakit kepala Bising usus
hiperaktif/hipoaktif Peningkatan tekanan
abdominal Mual Teraba massa abdominal Teraba massa rektal Nyeri saat defekasi Flatus keras
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, defekasi klien kembali normal.
Kriteria hasil: Nyeri abdominal (-) Nafsu makan baik Darah merah segar pada tinja (-) Pola BAB normal/teratur Frekuensi BAB normal
(±1-2x/hari) Distensi abdomen (-) Perasaan penuh di rektal (-) Perasaan tekanan pada rektal (-) Kelemahan umum (-) Tinja lunak Bising usus normal
(±5-35x/menit) Peningkatan tekanan abdominal
(-) Mual (-) Massa abdominal (-) Massa rektal (-) Nyeri saat defekasi (-) Flatus normal Bisa mengeluarkan tinja
Monitoring:1. Tanda gejala konstipasi2. Tanda gejala impaksi3. Pola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan warna sesuai normalnya4. Bising usus5. Tanda gejala adanya ruptur usus dan/atau
peritonitis 6. Identifikasi faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan
7. Evaluasi obat-obatan yang memiliki efek samping pada sistem pencernaan
Mandiri:1. Anjurkan peningkatan intake cairan2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi
serat sesuai kebutuhanPendidikan kesehatan1. Jelaskan penyebab konstipasi dan
rasionalisasi tindakan yang harus dilakukan klien
2. Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana menjaga/mempertahankan pola makan yang benar
3. Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat laksatif/pelunak tinja yang tepat
4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi/impaksi
5. Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normal
12
Tidak bisa mengeluarkan tinja
Kolaborasi:1. Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan/peningkatan frekuensi bising usus, konstipasi/impaksi berlangsung lama
2. Pemberian enema atau irigasi sesuai indikasi
13
6. DIARE
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Diare
Berhubungan dengan: Ansietas Stress tinggi Radiasi Racun Perjalanan Pemasukan makanan lewat
selang(NGT) efek obat-obatan inflamasi iritasi proses infeksi malabsorbsi penyalahgunaan alcohol penyalahgunaan obat-obat
laksatif
Kondisi dimana konsistensi BAB yang tidak berbentuk atau cair
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien tidak diare
Kriteria hasil: Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit Nyeri abdomen(-) TTV dalam batas normal
TD : 100-140/60-90mmHgRR : 12-20 x/mntN : 60-100 x/mntS : 36,5 – 37,5 °C
Turgor kulit kembali dalam < 2 detik
Membran mukosa bibir lembab Mata tidak cowong Distensi abdomen(-) Tidak ada tanda infeksi
(rubor,dolor,kalor,tumor,fungsiolesa)
Monitoring:1. Pantau intake dan output2. Pantau status psikologis klien terhadap
stressor tinggi3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 4. Timbang berat badan setiap hari jika
memungkinkan5. Mengukur tanda-tanda vitalMandiri:1. Libatkan keluarga selama pasien makan.2. Berikan dukungan dan keyakinan.
Pendidikan untuk pasien/keluarga:1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum
banyak pada klien, 2-3 lt/hr2. Bantu keluarga untuk membuat rencana
kedaruratan bila pasien mengalami diare yang berlebihan dirumah.
Kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta
kebutuhan kalori yang diperlukan. 2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum
elektrolit (Na, K,Ca, BUN)3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV
line ) sesuai dengan umur4. Kolaborasi pemberian obat-obatan :
(antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
14
8. RETENSI URIN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Retensi Urin
Berhubungan dengan: Obstruksi Tekanan uretra yang
meningkat Sphingter yang keras
Suatu keadaan dimana adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, eliminasi urin normal
Kriteria hasil: Distensi blader (-) TTV
TD: 100-140/60-90 mmHg Nadi: 60-100 X/menit RR: 12 – 20 X/menit
Disuria (-) Hematuria (-) Produksi Urine ± 0,5-1
cc/kgBB/jam Intake dan output cairan
seimbang
Monitoring1. Pantau output urine klien 2. Pantau adanya distensi pada blader 3. Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih4. Observasi adanya hematuria5. Mengukur intake dan output cairan.6. Mengukur tanda-tanda vitalPendidikan untuk pasien /Keluarga1. Ajarkan klien teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeriKolaboratif :1. Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.2. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan3. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta
kebutuhan kalori yang diperlukan.
15
9. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan: Penurunan mekanisme
regulasi Kelebihan intake cairan Kelebihan intake sodium
Peningkatan retensi cairan isotonik
Ditandai dengan: Suara napas tambahan Perubahan kadar elektrolit Edema anasarka Cemas, gelisah Azotemia Perubahan TD Perubahan status mental Perubahan pola napas Penurunan hematrokit Penurunan hemoglobin Dyspnea - Edema Peningkatan CVP Distensi vena jugular Oliguria - Ortopnea Efusi pleura Reflek hepatojugular positif Kongesti paru Restlessness Suara jantung 3 Peningkatan berat badan
dalam waktu singkat
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.
Kriteria hasil: Suara napas normal(vesikuler
pada semua lpang paru) Kadar elektrolit dalam batas
normal Edema (-) Kesadaran compos mentis Azotemia (-) TD: 100-140/60-90 mmHg Status mental stabil RR: 16-20x/mnt Hematokrit: 35%-50% Hb: 11-16,5 gr/dL Dyspnea (-) CVP : 3-11 mmHg atau 4-15
cmH2O JVD (-) Oliguria (-), urine oupput: 0,5-
1ml/kgBB/jam Ortopnea (-) Efusi pleura(-) Reflek hepatojugular (-) Kongesti paru (-) Restlessness (-) Suara jantung S1 dan S2
Monitoring:1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output
cairan.2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan
caiaran (seperti hipertermia, mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare)
3. Observasi elektrolit serum dan urine.4. Observasi kadar albumin, total protein,
osmolalitas serum dan urine5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP6. Monitor output urine dan catat adanya
perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.
8. Monitor adanya tanda asites.9. Observasi kecepatan pemberian cairan
parenteral.6. Ukur derajat edema 7. Auskultasi paru dan jantung8. Kaji status mental9. Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:1. Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea
atau edema.2. Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edemaPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk membatasi asupan
16
tunggal Peningkatan BB dalam waktu
singkat
cairan2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
protein untuk meningkatkan kadar albumin darah dan rendah natrium.
Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan terapi farmakologi untuk
meningkatkan jumlah urine output3. Kolaborasi untuk dilakukan dialysis. serum.4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit5. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (foto
thorax,dll)
10. DEFISIT VOLUME CAIRAN17
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Defisit volume cairan
berhubungan dengan: Kehilangan cairan tubuh
dalam jumlah banyak Kegagalan fungsi regulasi
Penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler. Hal ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium.
Ditandai dengan: Perubahan status mental Penurunan tekanan darah (< 90/60 mmHg) Penurunan tekanan nadi Penurunan turgor kulit Penurunan urine output Peningkatan CRT Mukosa membrane kering,
kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan nadi Peningkatan kepekatan
urine Penurunan berat badan
secara signifikan Rasa haus berlebihan Kelemahan
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.
Kriteria hasil: Perubahan status mental (-) TTV dalam batas normal BP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHg Nadi: 60-90 mmHg RR: 12-20 x/mnt Suhu: 35,5o-37,5oC Tekanan nadi normal 70-106
mmHg Turgor kulit Produksi urine 0,5-1 ml/Kg
BB/jam Konsistensi urine normal (kuning
jernih, tidak ada endapan) CRT < 2s Mukosa membrane dan kulit
kering (-) Hematokrit 35%-50% Penurunan berat badan secara
signifikan (-) Rasa haus berlebihan (-) Kelemahan (-)
Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat
adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena
perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian
penonjolan tulang.Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah
Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan transfuse darah sesuai hasil
kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk
meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN,
creatinin dan kadar albumin.
11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
18
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Berhubungan dengan: Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan
(misalnya dehidrasi) Kegagalan mekanisme
regulasi (misalnya diabetes inspidus, sindrom penurunan sekresi hormon antidiuretik)
Disfungsi renal Efek samping terapi
(misalnya pengobatan, drain)
Muntah
Resiko perubahan level serum elektrolit yang dapat membahayakan kesehatan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi
Kriteria hasil: Tekanan darah
- Sistolik: 100-140 mmHg
- Diastolik: 60-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit RR: 12-20 x/menit Suhu: 359-374 0 C Serum elektrolit dalam batas
yang normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Tanda-tanda kekurangan atau
kelebihan elektrolit (-)
Monitoring:1. Monitor adanya serum elektrolit yang
abnormal2. Monitor serum albumin dan level total protein3. Monitor adanya tanda-tanda
ketidakseimbangan elektrolit4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih
(misalnya ileostomi drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)
5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi GI)
Mandiri:1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal
salin2. Pertahankan aliran cairan IV Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis,
penyebab dan penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit
2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi
Kolaborasi:1. Pemeriksaan EKG2. Pemeriksaan serum elektrolit3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi5. Pemberian peningkat atau penurun kadar
elektrolit sesuai indikasi
12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL
19
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko kadar glukosa darah tidak stabil
Berhubungan dengan: Kurangnya pengetahuan
tentang penatalaksanaan diabetes
Monitoring kadar glukosa inadekuat
Kurangnya penerimaan terhadap diagnosa
Kurangnya penatalaksanaan diabetes
Kehamilan Peningkatan/ penurunan BB Stress Status mental Level aktivitas fisik
Resiko perubahan kadar glukosa darah dari kadar normal.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kadar glukosa darah stabil.
Kriteria hasil: Kadar glukosa darah sesaat: <200
mg/dl Kadar glukosa darah puasa: < 126
mg/dl Kadar glukosa darah 2 jam post
pandrial: < 200 mg/dl Poliuria (-), polidipsi (-), poliphagi (-) Ketonuria (-) Tremor (-), keringat dingin (-),
iritabilitas (-), takikardi (-), palpitasi (-), mual (-), pusing (-), sukar konsentrasi (-), kelemahan (-)
Monitoring:1. Monitor kadar gula darah2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia:
poliuria, polidipsi, poliphagi3. Monitor adanya keton pada urin4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor,
keringat dingin, iritabilitas, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)
5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia
Mandiri:1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl,
khususnya jika ada urin keton2. Lindungi pasien dari cedera karena
hiperglikemia/hipoglikemiaPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
cairan2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah
secara teraturKolaborasi:1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program3. Pemeriksaan kadar gula darah 4. Pemeriksaan urin keton5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi
13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR
20
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko kerusakan fungsi hati
Berhubungan dengan : infeksi virus (missal :
hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr), HIV coinfection
pengobatan hepatotoxic (missal : acetaminophen, cocain)
pemakaian obat-obatan secara berlebihan (alcohol, cocain)
Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, fungsi hati dapat terkendali / dapat berfungsi secara normal
Kriteria hasil : Pasien mengerti akan fator
risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati
mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor
tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status
Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti,
pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.
2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap
intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent
dengan cara memonitor penggunaan obat-obatan (regiment terapeutik)
Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga
terhadap masalah fisik dan psikososial dalam menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan
2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme
3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)
Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasic acid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein,
21
protombin time, drug level dan hepatitis titer) dan tes diagnostic.
2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme, overdosis obat)
22
14. RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL INEFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko perfusi gastrointestinal inefektif
Berhubungan dengan (faktor resiko): Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement
abdominal Waktu thromboplastin parsial
abnormal Waktu prothrombin abnormal Perdarahan gastrointestinal
akut Usia > 60 tahun Anemia Koagulopati Diabetes mellitus DIC Gastric paresis Varises gastroesophageal Penyakit gastrointestinal
(ulkus gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik)
Ketidakstabilan hemodinamik
Disfungsi hepar Infark miokard Gagal ginjal Stroke Trauma
Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointestinal.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi gastrointestinal klien efektif
Kriteria hasil: Menunjukkan asupan makanan,
cairan, dan zat gizi yang adekuat Bising usus 5-34x/menit Warna, jumlah, bau, konsistensi
feces dalam batas normal Tidak ada gerakan perilstaltik
yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung
TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 60-90 mmHg
Suhu tubuh 35,40C-37,40C Distensi vena jugularis (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran dalam 24
jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membran mukosa lembab
Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau elektrolit serum3. Pantau irama jantung4. Pertahankan keakuratan pendokumentasian
asupan dan haluaran cairan5. Kaji adanya tanda perubahan keseimbangan
cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus)
6. Pantau asupan nutrisi klien7. Selidiki perubahan tingkat kesadaran,
keluhan pusing/sakit kepala8. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi,
kualitas, lamanya, dan apa yang menghilangkan nyeri
9. Auskultasi nadi apikal10. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat,
pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah
11. Catat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu
12. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
13. Timbang berat badan klien secara berkalaPendidikan Kesehatan:1. Berikan KIE tentang proses penyakit dan
pengobatan2. Berikan KIE tentang makanan yang boleh dan
tidak boleh dimakan oleh klien
23
Merokok Penyakit vascular perifer
Kolaborasi:1. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan
indikasi2. Awasi BGA/nadi oksimetri3. Berikan cairan IV sesuai indikasi4. Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan
permintaan5. Pasang selang NGT jika diperlukan6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
kalori, pembatasan makanan dan jenis zat gizi yang dibutuhkan klien
14. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF24
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko perfusi renal inefektif
Berhubungan dengan (faktor resiko): Sindrom kompartemen
abdominal Operasi jantung Luka bakar Cardiopulmonary bypass Diabetes mellitus Glomerulonefritis perempuan Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia
Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi renal klien efektif
Kriteria hasil: Warna dan bau urine dalam
rentang yang diharapkan Urine jernih TD sistolik 100-140 mmHg dan
diastolik 60-90 mmHg Suhu tubuh 35,40C-37,40C Akral hangat CRT < 2 detik JVD (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine dalam
24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membrane mukosa lembab Uji laboratorium dalam batas
normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, BUN, kreatinin,hematokrit)
PCO2 arterial dalam batas normal
Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya,
membobservasi ran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)
3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites)
4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.
Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24
jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan
(misalnya rendah natrium, tidak menggunakan garam) sesuai dengan permintaan
Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang
diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika
diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang
mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)
Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan
gejala kelebihan volume cairan bertambah buruk
16. PENURUNAN CURAH JANTUNG
25
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISI TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
Penurunan curah jantung
Berhubungan dengan: perubahan denyut jantung dan irama jantung perubahan preload perubahan after load Perubahan kontraktilitas
jantung Perubahan stroke volume
Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh.
Ditandai dengan: aritmia bradikardi perubahan EKG palpitasi takikardi edema penurunan atau
peningkatan CVP kelelahan JVD murmur BB meningkat akral dingan dispnea penurunan denyut perifer penurunan atau
peningkatan SVR (Systemic Vascular Resistance)
oliguria pemanjangan CRT perubahan warna kulit krekels batuk orthopnea PND (paroksismal noktural
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil: aritmia (-) sinus rytm (frekuensi denyut nadi
normal, 60-100x/mnt) hasil pemeriksaan EKG normal palpitasi edema klien tidak melaporkan adanya
kelelahan JVD ( -) CVP 3-11 mmHg atau 4-15
cmH2O murmur (-) akral hangat RR: 12-20x/mnt urine 0,5-1cc/kg/jam CRT < 2 detik perubahan warna kulit (-) krakels (-) batuk (-) orthopnea (-) PND (paroksismal noktural
dispnea) (-) suara jantung S3 dan S4 (-) Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat adanya
perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan8. Kaji adanya JVDMandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari tekanan di
baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyamanPendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak mengejanKolaborasi:3. Berikan oksigen sesuai indikasi4. Pemeriksaan EKG serial5. Berikan diuretic, vasodilator, digoksin sesuai
indikasi
26
dispnea) suara jantung S3 dan S4
17. RISIKO SHOCK
27
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko shock
Faktor resiko: Hipotensi Hipovolemi Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sistemic Inflamatory
Response Syndrome
Adanya resiko ketidakadekuatan aliran darah dalam jaringan tubuh yang dapat memicu disfungsi sel
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam klien terhindar dari tanda dan gejala shock
Kriteria hasil TD 100-140/60-90 mmHg Nadi 60-100x/menit reguler RR 12-20x/menit Suhu 36,5-37,50C SaO2 >95% pH 7,35-7,45 PaO2 80-100 mmHg PaCO2 34-45 mmHg HCO3 21-28 mmol/l CRT < 2s BUN (10-50) Creatinin (0,7-1,5)
Monitoring1. Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin
output2. Monitor oksimetri3. Observasi parameter hemodinamik (CVP,
MAP)4. Observasi adanya gejala gagal nafas
(peningkatan PaCO2 dan penurunan PaO2)5. Monitor fungsi ginjalMandiri1. Memberikan posisi untuk mempertahankan
perfusi yang maksimal2. Mempertahankan kepatenan jalan nafasPendidikan Kesehatan1. Menganjurkan untuk pembatasan aktivitasKolaborasi 1. Melakukan pemeriksaan BGA2. Memberikan O2
3. Memberikan cairan IV4. Memberikan obat vasopresor, antiaritmia,
vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent
18. RISIKO PERDARAHAN
28
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko perdarahan
Faktor resiko: Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan DIC (disseminated
intravaskular coagulopaty) Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal
(gastric ulcer, polips, varices)
Gangguan hati (sirosis, hepatitis)
Gangguan koagulopati (trombositopenia)
Komplikasi postpartum (atonia uteri, retained plasenta)
Komplikasi kehamilan (plsenta previa, kehamilan molar, plasenta abrubsio)
Trauma Efek samping pengobatan
(operasi, medikasi, kemoterapi,
Adanya resiko untuk kehiangan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan
Tujuan:Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam perdarahan tidak terjadi
Kriteria hasil: TD 100-140/60 mmHg Nadi 60-100x/menit reguler RR 12-20x/menit Suhu 36,5-37,50C Perdarahan (-) Hb 11-16,5 gr/dl Hematokrit 35-50% PPT 11,2s APPT 28
Monitoring1. Observasi adanya perdarahan2. Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit3. Monitor nilai PPT dan APPT4. Observasi TTVMandiri1. Memasang bedrail untuk mencegah cedera2. Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang
lembutPendidikan kesehatan1. Menganjurkan untuk bedrest2. Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi
yang banyak mengandung vitamin K3. Meminta keluarga untuk segera melaporkan
adanya perdarahan4. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki5. Menganjurkan klien untuk menghindari
pengguanaan aspirin dan antikoagulanKolaborasi1. Memasukkan obat antasida2. Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP
19. RISIKO SINDROM DISUSE
29
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko Sindrom Disuse
Berhubungan dengan: Nyeri yang sangat berat Perubahan tingkat
kesadaran Immobilsasi Paralisis Keharusan untuk
immobilisasi
Keadaan individu yang beresiko terhadap memburuknya system tubuh sebagai akibat dari ketidakefektifan musculoskeletal baik yang seharusnya dilakukan atau tidak dapat dihindari. Komplikasi dari immobilsasi dapat meliputi ulkus akibat tekanan, konstipasi, sekresi paru yang stasis, thrombosis, infeksi/retensi saluran kemih, menurunnya daya tahan tubuh, menurunnya rentang gerak sendi, gangguan citra tubuh dan ketidakberdayaan.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tidak mengalami sindrom disuse
Kriteria hasil: Konstipasi (-) Dekubitus (-) Kontraktur sendi (-) Pneumonia (-) Ronkhi (-) Edema (-) Tanda-tanda infeksi (-) Tekanan darah:
- Sistolik: 100-140 mmHg
- Diastolik: 60-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit Suhu: 359-374 0C RR: 12-20 x/menit
Monitoring:1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan
sumber energy2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya
nadi, irama jantung dan frekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan
3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru
Mandiri:1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif
untuk menghilangkan ketegangan ototPendidikan kesehatan:1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM
pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk
mencegah keletihan4. Bantu pasien untuk memahami prinsip
penghematan energy (misalnya kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)
Kolaborasi:1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi
tentang cara-cara meningkatkan mobilitas2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-
cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
20. RISIKO JATUH
30
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko Jatuh
Faktor risiko: Penggunaan kursi roda Usia >65 tahun riwayat jatuh lingkunga licin anemia gangguan keseimbangan penurunan kekuatan
ekstremitas artritis pengarus obat
(antiansietas, hipnotik, diuretik, narkotik/opiat, antidepresan, dll)
restrain
Peningkatan resiko untuk jatuh yang disebabkan karena adanya kerusakan fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko jatuh akan menurun. Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator: Klien mengetahui cara
pencegahan jatuh Secara verbal klien/keluarga
mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh
Klien/ keluarga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh
Klien/keluarga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh
Monitoring1. Kaji status kesehatan secara umum2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan
mengambil keputusan.3. Kaji status kognitif klien4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya
kepribadian.5. Identifikasi faktor lingkungan yang
memungkinkan risiko jatuh6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan
kemampuan koordinasi motorik klienMandiri1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat
pengaman yang dibutuhkan untuk mencegah jatuh
Pendidikan Kesehatan1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ;
mengidentifikasi aktivitas yang sesuai dengan kondisi klien
2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien
Kolaboratif1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi
kesehatan klien (demensia, inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)
2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan
21. RISIKO TRAUMA
31
DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko Trauma Menonjolnya risiko cedera jaringan karena kecelakaan (misalnya luka, luka bakar, dan fraktur)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengendalikan hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma.
Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan: pencegahan jatuh ditandai dengan indikator:
Penggunaan alat bantu dengan benar
Penempatan penopang untuk mencegah jatuh
Penempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan
Hilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai
Penggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi
Penggunaan kewaspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh
Penggunaan alat pengoreksi penglihatan
Monitoring1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya
2. Identifikasi risiko keamanan di lingkunganMandiri1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan risiko ; 2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada
tangga dan susuran pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan
3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau yang menyebabkan situasi yang membahayakan
Pendidikan Kesehatan 1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan
pada area yang spesifik2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan
trauma3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang
bahaya lingkungan dan ciri-cirinya
22. RISIKO INJURI
32
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko Injuri
Berhubungan dengan:
a. Internal: Profil darah yang tidak
normal (misalnya leukositosis/leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell, thalasemia, penurunan kadar Hb)
Disfungsi biokimia Perkembangan usia
(fisiologis, psikologis) Autoimun Malnutrisi Hipoksia jaringan Disfungsi sensori Psikologis (orientasi
afektif) Fisik (kulit terkelupas,
perubahan mobilitas)
b. Eksternal: Biologis (misalnya
mikroorganisme) Kimia (misalnya racun,
polusi, obat-obatan, alcohol, nikotin)
Human (misalnya agen infeksi nosokomial,
Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, cedera/injuri tidak terjadi.
Kriteria hasil: Lingkungan aman Pasien dapat mengidentifikasi
risiko yang dapat menyebabkan cedera
Cedera fisik tidak terjadi
Monitoring:1. Observasi faktor yang mempengaruhi
kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)
2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)
3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar.
Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas
dan lingkungan saat ini2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan
kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat
dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk
membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah
cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat
terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya
lingkungan dan karakteristiknya (misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)
Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam
33
afektif, kognitif dan faktor psikomotor)
Cara bergerak Status Nutrisi Fisik (rancangan, struktur
dan pola bangunan) Jenis transportasi
komunitas
23. INTOLERANSI AKTIVITAS
34
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan: Bedrest Kelemahan umum Ketidakseimbangan suplai
oksigen dengan kebutuhan Imobilitas
Gangguan kemampuan fisiologis atau psikologis untuk memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari.
Ditandai dengan: Tekanan darah abnormal
sebagai respon setelah beraktivitas
Denyut nadi abnormal sebagai respon setelah beraktivitas
Perubahan EKG menunjukkan aritmia, iskemia
Ketidaknyamanan Dispnea Klien mengatakan
lelah/lemah
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleran.
Kriteria hasil: TD = 100-140 mmHg (systole) /
60-90 mmHg (diastole) N = 60-100x/menit EKG normal : aritmia (-),
iskemia (-) Dispnea (-) Kekuatan otot 5 5 5 5
Monitoring:1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi2. Kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhannya3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan setelah
aktivitasMandiri:1. Kaji kekuatan otot2. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri
sesuai kebutuhanPendidikan kesehatan:1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan ADL/perawatan klien2. KIE tentang tujuan pembatasan aktivitas3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas secara
bertahap sesuai kemampuan/toleransiKolaborasi:1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi
35
24. ANSIETAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
ANSIETAS Suatu keresahan,perasaan ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomis;sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu;perassan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, klien tidak cemas
Kriteria hasil: Kontak mata (+) Tingkat kecemasan pasien
berkurang. TTV
TD: 100-140/60-90 mmHg Nadi: 60-100 X/menit RR: 12 – 20 X/menit
Anoreksia (-) Insomnia (-) Pemenuhan Activity Daily Living
(ADL) mandiri Agitasi (-) Klien mampu mengungkapkan
perasaannya. Klien dapat mengidentifikasikan
gejala kecemasan yang muncul Klien menunjukkan kemampuan
untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru
Tidak menunjukkan perilaku agresif
Monitoring1. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan
pasien 2. Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang
telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu
3. Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein.
Mandiri1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan.2. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari
perilaku pasien3. Dampingi pasien (selama prosedur) untuk
meningkatkan keamanan dan mengurangi takut.
4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas.
5. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas.
6. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas.
7. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus.
8. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas.
36
9. Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan izinkan pasien untuk menangis.
10.Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain.
Pendidikan untuk pasien /Keluarga1. Kembangkan rencana pengajaran dengan
tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan , dukungan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari.
2. Pengurangan ansietas- Sediakan informasi faktual menyangkut
diagnosis, perawatan, dan prognosis.- Instruksikan pasien tentang penggunaan
teknik relaksasi 3. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi
yang biasanya dirasakan selama prosedur.Kolaboratif :
1. Konsultasikan kepada ahli psikiatri.
37
25. INSOMNIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Insomnia
Berhubungan dengan: Pola aktivitas Kecemasan Depresi, stres Faktor lingkungan ( suara
berisik, paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature)
Ketakutan Frekuensi tidur sebentar di
siang hari Jenis kelamin berhubungan
dengan perubahan hormon Dukacita Ketidakadekuatan higieni
tidur Intake stimulant Intake alkohol Tidur yang terganggu Obat-obatan Tanggung jawab sebagai
orang tua Kegagalan pola tidur yang
normal (bepergian/perjalanan, perubahan kerja)
Ketidaknyamanan fisik (nyeri, muntah, batul, dll)
Gangguan atau kekacauan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami insomnia
Kriteria Hasil: Tampak
segar/tidak lemas Waktu tidur
cukup (6-8 jam) Tidak ada
kesulitan konsentrasi Afek adekuat Tidak ada
kelesuan Tidak ada
kelemahan Tidak
gelisah Klien
melaporkan: - Tidak ada
kesulitan untuk konsentrasi - Kepuasaan
terhadap tidur- Perasaan
segar setelah tidur- Bangun
pada waktu yang sesuai- Tidak ada
gangguan pada jumlah jam
Monitoring:1. Kaji adanya gejala insomniaMandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu
saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan
2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan
3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan tidak bisa tidur
4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan
5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif
6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll)
Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya
meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur
2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM
38
tidur
26. GANGGUAN POLA TIDUR
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Gangguan Pola Tidur
Berhubungan dengan: Pajanan gelap/cahaya siang
hari Pelaksanaan tindakan
keperawatan Suhu, kelembaban yang
berubah-ubah Kegaduhan Pencahayaan Kekurangan privacy tidur Bau yang berbahaya Restrain fisik Pasangan tidur Perlengkapan tidur yang
asing
Gangguan jumlah dan kualitas tidur karena faktor eksternal yang dibatasi oleh waktu
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami gangguan pola tidur
Kriteria Hasil: Pola normal tidur tidak berubah Awitan tidur kurang dari 30 menit Waktu bangun tidak mengalami
perpanjangan Waktu tidur siang sesui usia Tidak terbangun selama tidur/
terbangun kurang dari 3 kali di malam hari
Tidak gelisah Tidak ada lingkaran gelap
dibawah mata Tampak segar/tidak lemas Waktu tidur cukup (6-8 jam) Tidak ada kesulitan konsentrasi Afek adekuat Tidak ada kelesuan Tidak ada kelemahan Klien melaporkan:
- Tidak ada kesulitan untuk konsentrasi
- Kepuasaan terhadap tidur
- Perasaan
Monitor:1. pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor
fisik atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur
2. Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien
Mandiri:1. Hindari suara keras dan penggunaan lampu
saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan
2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan
3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan kurang tidur
4. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur, pertanda/keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan
5. Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan
7. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif
8. Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
9. Kelompokan aktivitas perawatan unruk meminimalkan tindakan yang dapat
39
segar setelah tidur- Bangun
pada waktu yang sesuai- Tidak ada
gangguan pada jumlah jam tidur
membangunkan, berikan siklus tidur minimal 90 menit
Pendidikan kesehatan:1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
selama kehamilan, sakit, dan stress psikologis2. ajarkan pasien dan orang lain yang penting
tentang faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada pola tidur
Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya
meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur
2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM
40
27. HIPERTEMIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Hipertermia
Dihubungkan dengan: Anesthesia Penurunan perspirasi Dehidrasi Terpapar lingkungan yang
panas Peningkatan metabolic rate Penyakit Pengobatan Trauma Aktivitas yang berat
Peningkatan suhu tubuh di atas suhu normal.
Ditandai dengan: Berkeringat Peningkatan suhu tubuh di
atas normal Takikardi Takipnea Akral hangat/panas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal
Kriteria hasil: Suhu dalam batas normal (36,5oC
– 37,5o C) N = 60 – 100x/menit RR = 12 – 20x/menit Produksi keringat tidak berlebih Akral hangat/normal
Monitoring:1. Suhu klien2. Masukan dan haluaranMandiri:1. Mengkaji saat timbulnya demam 2. Berikan kompres3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan
yang tipis/menyerap keringatPendidikan kesehatan:1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit
keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu makan menurun
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam
5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klienKolaborasi:1. Berikan obat penurun panas
41
28. HIPOTERMIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Hipotermia
Dihubungkan dengan: Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus Penurunan BMR Evaporasi dari kulit di
lingkungan yang dingin Terpapar lingkungan yang
dingin Penyakit Kurang aktivitas Malnutrisi Medikasi Trauma
Temperatur tubuh dibawah rentang normal
Ditandai dengan: Temperatur tubuh di bawah
rentang normal Kulit/akral dingin Kuku sianosis Hipertensi Pallor Menggigil Pengisian kapiler lambat Takikardi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal
Kriteria hasil: Temperatur tubuh dalam
rentang normal (36,5 – 37,5o C) Kulit/akral hangat/normal Kuku sianosis (-) TD = 100/60 – 140/90 mmHg Pallor (-) Menggigil (-) Pengisian kapiler normal
(<2detik) N = 60 – 100x/menit
Monitoring:1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah,
kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya aritmia
3. Intake dan output4. Status respirasi5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten
pada klien6. Status hemodinamik7. Status nutrisi8. Kondisi medis dasar yang mungkin
mencetuskan hipotermia, misal diabetes, myxedema, anoreksia nervosa
Mandiri:1. Tempatkan klien pada monitor jantung2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan
pakaian yang kering dan hangat5. Berikan klien selimut agar lebih hangat6. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan
selama kondisi hipotermia7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake
kalori yang cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh
Pendidikan kesehatan1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia
42
seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit
2. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin
Kolaborasi:1. Berikan pengobatan yang sesuai untuk
mencegah atau mengontrol menggigil2. Berikan cairan IV yang dihangatkan (37 – 40o
C) sesuai indikasi
29. RISIKO INFEKSI43
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Risiko infeksi
Berhubungan dengan: Imunitas tidak adekuat Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia)
Malnutrisi Penggunaan
imunosupresan Pertahanan sekunder tidak
adekuat (penurunan Hb, leukopenia, respon inflamasi)
PROM Pajanan patogen
meningkat Prosedur invasif
Peningkatan risiko invasi organisme patogen
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (pus, luka berbau, kemerahan, panas)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit- RR : 12-20x/menit- Suhu: 36 - 37,2oC
Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-10.000/µl)
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada petugas kesehatan
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi risiko
Mendapatkan imunisasi yang tepat
Hasil kultur negatif
Monitoring:1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun
sistemik2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh
yang rentan terkena infeksi3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.4. Monitor tanda-tanda kelemahan 5. Monitor TTVMandiri:1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu3. Skrining semua pengunjung, terutama yang
mengidap penyakit menular4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada
kulit yang bengkak/edema6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari
kemerahan, panas, atau drainase7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi
bedah8. Lakukan pengambilan kultur9. Berikan imunisasi/vaksinasiPendidikan Kesehatan:1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang
adekuat pada klien2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas
dalam dan batuk efektif, bila perlu.4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk
mencegah infeksiKolaborasi:1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada
44
dalam diet klien2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi3. Laporkan bila hasil kultur positif4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda
infeksi
45
30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Risiko penyebaran infeksi
Berhubungan dengan: Penyebaran endotoksin
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, penyebaran infeksi (local maupun sistemik) tidak terjadi
Kriteria Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi sistemik (pus, luka berbau, jaringan nekrotik, kemerahan, panas, keletihan/malaise)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit- RR : 12-20x/menit- Suhu: 36 - 37,2oC
Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-10.000/µl)
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan gejala infeksi sistemik pada petugas kesehatan
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi penyebaran infeksi
Monitoring:1. Pantau jumlah leukosit2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik3. Pantau keadaan luka dan adanya drainaseMandiri:1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah
merawat klien2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit
menular3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu4. Batasi jumlah pengunjung5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah memasuki kamar klien
6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar
7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan
8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar9. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan perawatan pada klien10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker,
sarung tangan)11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu12. Gunakan sabun antibakteri saat
memandikan klien13. Pertahankan lingkungan aseptic14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive15. Pastikan perawatan luka yang aseptic16. Instruksikan klien untuk rutin minum
antibiotic sesuai resep dan indikasi
46
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai
teknik cuci tangan yang benar2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan
3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi
4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien
5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien
6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klienKolaborasi:1. Berikan antibiotik2. Berikan immunizing agent, bila perlu3. Berikan makanan yang bersih baik dalam
persiapan maupun penyajiannya
31. NYERI (AKUT)47
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Nyeri (akut)
Berhubungan dengan: Gerakan fragmen tulang,
cedera pada jaringan lunak
Prosedur bedah Tindakan invasif Proses infeksi Spasme otot Alat traksi/immobilisasi Stres, ansietas
Sensori tidak nyaman dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Onset terjadi secara tiba-tiba atau lambat, mulai dari intensitas ringan sampai berat, terjadi konstan atau terjadi tanpa sebuah akhir yang tanpa dapat diprediksi atai diantisipasi, dimana durasinya <6 bulan.
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri teradaptasi / hilang
Kriteria Hasil: Skala nyeri menurun Ekspresi wajah tenang Istirahat cukup Pasien mampu mengatasi
nyeri dengan beberapa teknil non farmakologi
Tekanan darah 100-130 / 70-80 mmHg
Nadi : 60-100 x/mnt RR : 12-18 x/ mnt Suhu : 36,5 – 37,5 C
Monitoring:1. Monitor vital sign (Tekanan darah, Nadi, RR,
Suhu)2. Monitor tanda-tanda infeksi (Tumor, Rubor,
Dolor, Kalor, Fungsiolesa)3. Monitor perfusi jaringan perifer (cyanosis,
diaforesis, akral dingin, CRT< 2 detik)4. Monitor stabilisasi alat traksi / imobilisasi5. Monitor kualitas nyeri pasien
Mandiri:1. Evaluasi keluhan nyeri / ketidaknyamanan,
perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Pertahankan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku)
2. Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh : lingkungan tenang, posisi nyaman, massage, kompres hangat/dingin
3. Menjaga tubuh dalam keselarasan anatomis. Menggunakan mekanika tubuh yang tepat, beristirahat di antara kegiatan
4. Pertahankan kestabilan immobilisasi bagian tubuh yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat, traksi.
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan teknik manajemen stres2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi (latihan
napas dalam, imajinasi visualisasi, memperdengarkan musik, dll)
3. Ajarkan kinerja terapi fisik individual / program latihan untuk mencegah kejang otot atau kontraktur, dan meningkatkan rasa kontrol
48
sesuai indikasi.Kolaborasi:1. Pemberian analgesik / sedasi2. Evaluasi etiologi
32. NYERI KRONIS
49
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Nyeri Kronis
Berhubungan dengan: Kecacatan fisik kronis Kecacatan psikososial
kronis
Sensori tidak nyaman dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Onset terjadi secara tiba-tiba atau lambat, mulai dari intensitas ringan sampai berat, terjadi konstan atau terjadi tanpa sebuah akhir yang tanpa dapat diprediksi atai diantisipasi, dimana durasinya >6 bulan.
Ditandai oleh: Ungkapan verbal adanya
nyeri Anoreksia Depresi Gangguan pola tidur Kelelahan Ketakutan injuri ulang Kurang istirahat Kurang interaksi dengan
orang lain Adanya respon simpatis
(suhu, dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitif)
Perubahan wajah (grimace, pandangan kurang bersinar, tampak terpukul)
Atropi otot
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
Kriteria Hasil: Klien mengungkapkan nyeri
berkurang TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit- RR : 12-20x/menit- Suhu: 36 - 37,2oC
Pola tidur baik Istirahat cukup Diit terpenuhi Grimace (-) Pandangan mata bersinar
Monitoring:1. Monitor TTV2. Monitor intensitas nyeriMandiri:1. Berikan posisi yang nyaman bagi klien2. Bantu dan ajarkan klien mengenai
penggunaan teknik distraksi dan guided imagery
Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan klien mengenai penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam2. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang
adekuat pada klien3. Anjurkan klien istirahat dan tidur yang cukup4. Anjurkan klien untuk tetap berinteraksi dengan
orang lain5. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
memberi dukungan padas klienKolaborasi:1. Beri analgesik sesuai indikasi
33. KELELAHAN
50
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Kelelahan
Berhubungan dengan : Keadaan hipermetabolik Tidak adekuatnya
oksigenasi jaringan Perubahan biokimia Kekurangan nutrisi Proses inflamasi kronis Prosedur radiasi dan
kemoterapi Meningkatnya
penggunaan energi
Suatu kondisi dimana seorang individu mengalami perasaan kelelahan dan berkurangnya kemampuan fisik dan mental dan ini tidak hilang dengan istirahat
Batasan karakteristik: Secara verbal
mengungkapkan perasaan tidak adanya tenaga
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas yang biasa
Memerlukan tambahan tenaga untuk menyelesaikan tugas rutin
Meningkatnya keluhan fisik Emosi labil dan peka
rangsang Ketidakmampuan
berkonsentrasi Tidak berminat terhadap
sekelilingnya
Tujuan :Setelah dilakukan intervesi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat melakukan rutinitas kegiatan seperti biasa
Kriteria Hasil : Klien dapat mendiskusikan
penyebab kelemahan Klien dapat membagi perasaan
apa yang diperoleh dan pengaruh kelemahan terhadap kehidupannya
Klien dapat menentukan prioritas untuk aktivitas sehari-hari dan mingguan
Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang akan menstimulasikan terjadinya keseimbangan fisik, kognitif, afektif, dan sosial
1. Kaji faktor penyebab dan penunjang kelemahan klien
2. Jelaskan mengenai penyebab dari kelemahan yang dialami klien
3. Biarkan klien mengekspresikan perasaannya
4. Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan, kemampuan dan minat
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi tugas apa yang bisa didelegasikan
6. Bantu klien untuk mengidentifikasi prioritas tindakan dan pisahkan kegiatan yang tidak berguna
7. Bantu klien untuk membuat rencana setiap hari untuk menghindari pengeluaran tenaga dan waktu yang tidak berguna
8. Anjurkan klien untuk istirahat dulu sebelum melakukan tugas yang sulit dan berhenti sebelum mengalami kelemahan
9. Ajarkan klien cara menghemat tenaga10. Jelaskan pengaruh konflik dan stres
terhadap tingkatan energi dan bantu untuk mempelajari keterampilan koping efektif
11. Ajarkan mengenai teknik relaksasi
34. KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
51
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Kerusakan mobilitas fisik
Berhubungan dengan: Kerusakan rangka
neuromuskular Nyeri / ketidaknyamanan Perubahan status mental Terapi restriktif
(imobilisasi, traksi)
Keterbatasan pergerakan fisik baik satu ekstremitas atau lebih
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, ketidakmampuan untuk mobilisasi fisik dapat diadaptasi optimal dan dicegah timbulnya masalah baru.
Kriteria Hasil: Meningkatkan/
mempertahankan mobilitas secara optimal sesuai kemampuan dan indikasi
Mempertahankan posisi fungsional
Menunjukkan teknik yang benar melakukan aktivitas
Monitoring:1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh
cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
2. Awasi vital sign sebelum, saat aktivitas, dan setelah melakukan aktiitas.
3. Perhatikan keluhan pusing, perilaku pasien, dan keluarga
Mandiri:1. Dorong partisipasi pada aktifitas teraupetik /
rekreasi2. Bantu dalam rentang gerak pasien aktif-pasif,
latihan isometric pada ekstremitas sesuai indikasi.
3. Berikan / bantu dalam mobilisasi miring kanan-kiri, dengan kursi roda, kruk, tongkat, sesuai indikasi
Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan dan jelaskan tujuan kepada pasien
dan keluarga tentang latihan rentang gerak aktif-pasif / isometrik
2. Ajarkan tujuan, manfaat, dan teknik mobilisasi kepada pasien dan keluarga sesuai indikasi.
Kolaborasi:1. Konsul dengan ahli terapi fisik / okupasi dan
atau rehabilitasi spesialis
35. PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
52
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Perubahan perfusi (jaringan perifer)
Berhubungan dengan: Penurunan aliran
darah vena / arterial Output/ perdarahan
berlebih Edema jaringan Pembentukan
hematoma Penurunan kadar
hemoglobin Penurunan kadar
saturasi oksigen
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang memungkinkan penurunan kesehatan
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi jaringan perifer pasien terkontrol.
Kriteria Hasil: Mempertahankan perfusi
jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba
Akral hangat Tidak cyanosis CRT < 2 detik Saturasi O2 76-100% Penyembuhan luka tepat
waktu
Monitoring:1. Awasi tanda-tanda vital2. Inpeksi alat balutan/drainase, perhatikan
jumlah, dan karakteristik balutan3. Evaluasi Compartment syndrome4. Balance cairan / input-output5. Tanda-tanda infeksi6. Analisa BGA
Mandiri:1. Temukan etiologi, periksa tanda-tanda vital2. Berikan tekanan langsung pada sisi
perdarahan, bila terjadi perdarahan3. Berikan oksigen Nasal Canul 2-4 lpm
Simple Mask 5-8 lpmNRBM 8-12 lpm
4. Berikan ekstra cairan sesuai indikasi5. Lakukan pengkajian neurovascular periodic,
contoh : sensasi, gerakan, warna kulit, dan akral.
Pendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan.2. Ajarkan untuk latihan gerak pasif dan atau
latihan aktif bila memungkinkan sesuai indikasi
3. Ajarkan untuk mendeteksi awal-awal tanda infeksi, compartment syndrome
Kolaborasi:1. Pemberian ekstra cairan intravena / produk
darah sesuai indikasi2. Pemberian oksigen3. Berikan antikoagulan dosis rendah sesuai
indikasi
53
4. Awasi pemeriksaan laboratorium : Hb/Ht, PPT/APTT
36. RISIKO PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL
54
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko perubahan perfusi (jaringan serebral)
Berhubungan dengan: Edema serebral Perdarahan
serebral Hipovolemia Hipoglikemia Penurunan suplai
oksigen serebral Gangguan
pertukaran pada tingkat seluler:- Asidosis respiratorik
- Asidosis metabolic
- Alkalosis respiratorik
- Alkalosis metabolik
Risiko penurunan sirkulasi jaringan serebral
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, jaringan serebral terperfusi dengan baik
Kriteria Hasil: Peningkatan/ stabilisasi tingkat
kesadaran dan fungsi sensorik / motorik
Tanda-tanda vital stabil Tidak ada peningkatan TIK,
kejang Pola napas normal
Monitoring:1. Pantau status neurologisdengan teratur dan
bandingkan dengan keadaan normalnya2. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah,
frekuensi, dan irama jantung3. Pantau pernapasan, catat pola dan irama
pernapasan, seperti adanya hiperventilasi4. Pantau suhu dan lingkugan sesuai kebutuhan5. Pantau masukan dan haluaran. Catat
karakteristik urine, turgor kulit, dan membrane mukosa.
Mandiri:1. Bantu pasien untuk berkemih/membatasi
batuk, muntah, dan mengejan2. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa
nyaman, seperti massage punggung, lingkunan yang tenang
3. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-30O sesuai toleransi atau indikasi
4. Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut.
5. Berikan oksigen nasal canul 2-4 lpmSimple mask 5-8 lpmNRBM 8-12 lpm
6. Berikan ekstra cairan sesuai indikasi7. Batasi aktivitas dan bantu pemenuhan
kebutuhan dasar pasienPendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan2. Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui
tanda-tanda peningkatan TIK, seperti mual,
55
muntah, mengeluh pusing, penurunan kesadaran dan melaporkan kepada petugas dengan segera.
3. Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan saja.
Kolaborasi:1. Berikan cairan IV dengan alat control khusus.
Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik atau elektrolit sesuai indikasi
2. Pantau gas darah arteri3. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi4. Radiologi, Laboratorium
37. RISIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN
56
DIAGNOSAKEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Resiko defisit volume cairan
berhubungan dengan:- Penurunan masukan oral
- Kehilangan cairan abnormal- Dm tidak terkontrol
- meningkatnya permeabilitas kapiler dan kehilangan evaporasi luka bakar
- demam
- drainase abnormal
- diare
- muntah dan mual
- motivasi minum kurang
- mentruasi
Keadaan dimana seseorang yang tidak makan dan minum per oral mempunyai resiko terjadinya dehidrasi vaskuler, interstisial atau intravaskuler.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam, kekurangan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil:- Tidak ada tanda dan gejala
dehidrasi- Perubahan status mental (-)
- TTV dalam batas normalBP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHgNadi: 60-90 mmHgRR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5o-37,5oC
- Tekanan nadi normal 70-106 mmHg
- Turgor kulit
- Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam
- Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan)
- CRT < 2s
- Mukosa membrane dan kulit kering (-)
- Hematokrit 35%-50%
- Penurunan berat badan secara signifikan (-)
- Rasa haus berlebihan (-)
- Kelemahan (-)
- Adekuat masukan cairan peroral
- Keseimbangan antara asupan
Monitoring 1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat
adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.
4. Ukur adanya penurunan berat badan signifcan5. Monitor adanya tanda dehidrasi6. Ukur tanda-tanda vital dan CVP7. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit8. Timbang berat badan sesuai indikasi9. Kaji status mental10. Kaji faktor penyebab11. Kaji tanda-tanda dehirasiMandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena
perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian
penonjolan tulang.3. Mempertahankan suhu tubuh kurang dari
38,4oCPendidikan kesehatan:1. Anjurkan mempertahankan catatan masukan
cairan dan huluaran dan berat badan setiap hari
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah
Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
57
dan huluaran 2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis
3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output
4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.
38. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
58
DIAGNOSAKEPERAWATAN
DEFINISI TUJUAN &KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Berhubungan dengan: Pembedahan abdomen;
obstruksi saluran pencernaan
Pankreatitis; asites Luka bakar; sepsis Cedera traumatik
(misalnya fraktur femur)
Catatan: diagnosis risiko tidak dibuktikan oleh tanda dan gejala, karena masalah belum terjadi; sehingga intervensi keperawatan difokuskan pada pencegahan.
Contoh Aplikasi Klinis: Prosedur pembedahan besar, hemodialisis, kondisi yang memerlukan terapi intravena atau nutrisi parenteral atau enteral, gagal jantung dengan penggunaan terapi diuretik.
Dalam keadaan berisiko mengalami kekurangan, peningkatan, atau perpindahan cairan secara cepat dari dan ke intravaskular, interstitial, atau intrasel; merujuk pada kehilangan atau peningkatan cairan tubuh, atau keduanya.
TujuanKeseimbangan Cairan: Keseimbangan volume cairan intrasel dan ekstrasel tubuh.Pengendalian Risiko: Tindakan mandiri untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan ancaman kesehatan yang dapat dimodifikasi.
Kriteria HasilKlien akan (Berikan batasan waktu yang spesifik): Menunjukkan keseimbangan
cairan yang adekuat dibuktikan dengan tanda-tanda vital yang stabil, nadi terpalpasi dengan jelas dan reguler, turgor kulit yang normal, membran mukosa yang lembab, output urin yang normal, tidak adanya perubahan berat badan secara drastis, dan tidak ada edema.
Mampu mengidentifikasi faktor-faktor risiko dan penatalaksanaan mandiri.
Menunjukkan perubahan perilaku atau gaya hidup untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan cairan.
Monitoring1. Catat sumber-sumber potensial
ketidakseimbangan cairan, prosedur invasif besar, penggunaan anestesi, muntah dan dehidrasi preoperatif, drain luka, penggunaan atau kelebihan penggunaan obat-obat tertentu, penggunaan cairan intravena, dan pemberian nutrisi parenteral total.
2. Catat usia, tingkat kecukupan cairan, dan status mental klien.
3. Monitor masukan dan haluaran.4. Timbang berat badan klien setiap hari.5. Monitor TTV.6. Monitor turgor kulit dan membran mukosa, CRT,
bola mata lunak, tarikan fontanel (pada bayi).7. Monitor edema, suara nafas abnormal, dan
distensi vena leher.8. Catat peningkatan kelemahan atau keluhan
pusing, lemas, kram otot.9. Kaji ulang data laboratorium.
Mandiri1. Jika kemungkinan terjadi kekurangan volume
cairan:a. Antisipasi kebutuhan penggantian cairanb. Berikan intake oral, cairan intravena
sesuai indikasi2. Jika kemungkinan terjadi kelebihan volume
cairan:a. Batasi intake cairan/natrium jika diperlukan.
Pendidikan Kesehatan1. Pastikan klien dan keluarga mengerti rencana
manajemen cairan klien.2. Diskusikan faktor-faktor risiko, masalah
59
potensial, dan intervensinya.3. Ajarkan klien dan keluarga cara menghitung
dan mencatat masukan dan haluaran.Kolaborasi1. Pemberian nutrisi yang sesuai.2. Penggunaan obat-obatan.
39. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
60
DIAGNOSAKEPERAWATAN
DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Risiko Ketidakseimbangan Kadar Elektrolit
Berhubungan dengan: Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan Gangguan mekanisme
regulasi Disfungsi renal Efek samping terapi Muntah
Contoh Aplikasi Klinis: Gagal ginjal, anorexia nervosa, diabetes mellitus, Crohn’sdisease; gastroenteritis, pankreatitis, cedera otak, kanker, multiple trauma, luka bakar,sickle cell disease
Dalam keadaan berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mempengaruhi kesehatan
Pengkajian untuk ketidakseimbangan elektrolit spesifik:
Natrium (Na+)Monitor gangguan fisik atau mental yang mempengaruhi intake cairan.Catat adanya gangguan kognitif seperti bingung, tidak bisa tidur, bicara abnormal.Kaji adanya nausea, kram perut, rasa lemas, kelelahan, perubahan tekanan darah ortostatik. Jika volume cairan rendah: kebingungan, penurunan kesadaran, atau sakit kepala.
Kalium (K+)Identifikasi populasi berisiko.Evaluasi adanya kram perut, rasa lemas, hipermotilitas usus, kejang otot dan kram yang diikuti kelemahan otot.Catat adanya penurunan refleks
TujuanKeseimbangan elektrolit dan nonelektrolit pada kompartemen intrasel dan ekstrasel.
Kriteria Hasil:Klien Akan (Berikan batasan waktu spesifik): Menunjukkan hasil
laboratorium dalam batas normal
Bebas dari komplikasi ketidakseimbangan elektrolit
Mampu mengidentifikasi faktor risiko dan berperilaku mencegah atau mengurangi frekuensi ketidakseimbangan elektrolit
Monitoring1. Identifikasi kondisi yang biasa berhubungan
dengan ketidakseimbangan elektrolit, seperti ketidakmampuan makan atau minum, demam, perdarahan aktif atau kehilangan cairan lain meliputi muntah, diare, drain GIT, dan luka bakar.
2. Monitor status mental dan catat perubahan yang terjadi.
3. Monitor tanda-tanda vital.4. Auskultasi suara nafas, kaji frekuensi dan
kedalaman usaha nafas, observasi warna kuku dan membran mukosa, dan catat oksimetri atau gas darah sesuai indikasi.
5. Kaji ulang elektrokardiogram (EKG).6. Monitor kondisi pencernaan, catat frekuensi
dan karakter bising usus; diare; muntah.7. Kaji ulang intake makanan klien. Catat adanya
anoreksia, muntah, atau keinginan makan yang tidak biasa, serta tanda malnutrisi.
8. Evaluasi kekuatan dan fungsi motorik.9. Monitor masukan dan haluaran.10. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium untuk
setiap elektrolit.11. Kaji ulang pengobatan klien setiap kunjungan.12. Monitor berat badan klien.
Mandiri1. Hitung dan catat kehilangan cairan meliputi
muntah, diare, luka atau drainase.2. Pertahankan keseimbangan cairan.3. Gunakan pompa (syringe/infuse pump) untuk
memberikan larutan elektrolit intravena.Pendidikan Kesehatan
61
dan kelumpuhan pada ekstremitas.Catat adanya anoreksia, distensi abdomen, ketiadaan bising usus, hipotensi postural, kelemahan otot, kelumpuhan.
Magnesium (Mg2-)Kaji dan catat fungsi ginjal dan pencernaan. Kaji dan catat kelemahan otot, gemetar, seizure, hipertensi, dan abnormalitas jantung.
1. Diskusikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada klien dengan masalah kesehatan kronis.
2. Ajarkan klien/keluarga untuk mengonsumsi obat sesuai aturan.
3. Instruksikan klien/keluarga untuk melaporkan jika gejala memburuk.
Kolaborasi1. Berikan nutrisi seimbang bagi klien di RS.2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan
pendidikan kesehatan tentang makanan.3. Kolaborasi penanganan penyakit penyebab.4. Diskusikan terapi obat-obatan dengan dokter.
40. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
62
DIAGNOSA DEFINISITUJUAN &
KRITERIA HASILINTERVENSI
Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan Perubahan membran
kapiler-alveolar Ketidakseimbangan
perfusi-ventilasi
Berlebihan atau berkurangnya pemasukan oksigen dan atau pengeluaran karbondioksida pada membran alveoli-kapiler
Ditandai dengan Nilai BGA abnormal pH arterial abnormal Pernafasan abnormal
(irama, frekuensi, dan kedalaman)
Warna kulit abnormal (pucat)
Bingung Sianosis
penurunan karbondioksida
Diaphoresis Dyspnea Pusing upon awakening Hypercapnia Hypoxemia Hipoxia Irritability Nasal flaring Restlessness Kesadaran somnolen Takikardi Gangguan penglihatan
Tujuan :Status pernafasan : pertukaran gas tidak mengalami gangguan.
Kriteria hasil : Status neurologis dalam
rentang yang diharapkan Dispnea pada saat istirahat
dan aktivitas tidak ada Gelisah, sianosis, dan
keletihan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri,
dan saturasi O2 dalam batas normal
End tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan
Monitoring :1. Kaji suara paru dan status mental klien2. Pantau saturasi O2 dan hasil analisa gas
darah3. Observasi adanya sianosis, terutama
membran mukosa mulutMandiri :1. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif2. Ajarkan pada klien tentang penggunaan
inhaler sesuai kebutuhan3. Lakukan higiene mulut secara teratur4. Atur posisi klien untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafasPenkes1. Anjurkan klien untuk bedrestKolaborasi1. Pemeriksaan BGA2. Berikan bantuan O2berikan bronkodilator,
aerosol sesuai kebutuhan
41. GANGGUAN ELIMINASI URIN
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
63
KRITERIA HASILGangguan eliminasi urin
Berhubungan dengan Obstruksi anatomis Gangguan sensori atau
motorik Infeksi saluran kemih
Keadaan individu yang mengalami gangguan eliminasi
Ditandai dengan Disuria Urgensi Sering berkemih Hesitansi Inkontinensia Nokturia retensi
Tujuan :Klien dapat menunjukkan kontinensia urine
Kriteria hasil : mampu ke toilet secara mandiri tidak adanya infeksi saluran
kemih (sel darah putih < 100.000)
berkemih >150 cc setiap kali Pola pengeluaran urine yang
dapat diperkirakan
Monitoring :1. Kaji kemampuan eliminasi urin 2. Observasi intake dan output cairan klienMandiri :1. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala infeksi
saluran kemih2. Anjurkan pada klien /keluarga untuk mencatat
haluaran urine3. Anjurkan klien untuk tidak menunda keinginan
eliminasi urinePenkes1. Anjurkan klien untuk minum + 200ml cairan
pada saat makan, antara waktu makan dan diawal petang
Kolaborasi1. Pemasangan Dower cateter2. Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala
infeksi saluran pernafasan
42. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
64
KEPERAWATAN KRITERIA HASILKerusakan integritas jaringan kulit
Berhubungan dengan: Bedrest terlalu lama Immobilisasi atau
pembatasan gerak Kelemahan/
kelumpuhan tubuh Trauma tajam /
trauma tumpul Prosedur bedah Prosedur invasif Proses infeksi Substansi kimia Radiasi Faktor mekanis
(penekanan, restrain)
Perubahan epidermis atau dermis
Ditandai oleh: Destruksi lapisan kulit Disrupsi permukaan kulit Invasi struktur tubuh
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan kulit meningkat, perfusi jaringan pada seluruh luas permukaan tubuh adekuat.
Kriteria Hasil: Ulkus decubitus pada area
yang tertekan, luka post operasi, luka trauma menunjukkan proses penyembuhan.
Rawat luka dilakukan sesuai jadwal dan prinsip steril
Tidak menunjukkan tanda tanda infeksi (tumor, dolor, rubor, kalor, fungsiolesa)
Integritas dan turgor kulit baik Nutrisi terpenuhi Tidak dehidrasi Linen terjaga bersih, dan
kering
Monitoring:1. Integritas kulit terutama pada daerah yang
tertekan, luka post op, luka trauma2. Tanda-tanda vital3. Pantau adanya iritasi, tanda-tanda infeksi
(tumor, dolor, rubor, kalor, fungsiolesa, drainage purulent) pada kulit
4. Pantau nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat, BUN, gula darah
Mandiri:1. Pertahankan kulit, pakaian, dan linen tetap
bersih dan kering2. Berikan krem pelembab.3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam4. Pasang matras anti decubitus5. Berikan massage pada area yang tertekan,
kemerahan pada setiap perubahan posisi6. Berikan rawat luka sesuai jadwal dan dengan
prinsip steril7. Bantu latihan gerak aktif dan pasif8. Lindungi kulit dari kontaminasi urine, feces,
plester yang berlebihan9. Beri pakaian yang lembut, tidak ketat, dan
sirkulasi udara yang baik.Pendidikan kesehatan:1. Menginformasikan tentang tujuan dan
manfaat tindakan keperawatan2. Mengajarkan pada pasien dan keluarga
bagaimana mencegah disintegrasi jaringan kulit dan menjaga kebersihan luka
Kolaborasi:1. Tim gizi dalam menentukan jumlah kalori dan
pemberiannya
65
2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat, BUN, gula darah, kultur dll
3. Rehab medik dapat turut meminimalkan risiko disintegrasi jaringan kulit
43. RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
66
KEPERAWATAN KRITERIA HASILRisiko kerusakan integritas kulit
Berhubungan dengan: Bedrest terlalu lama Immobilisasi atau
pembatasan gerak Kelemahan/
kelumpuhan tubuh Radiasi Faktor mekanis Sekresi Kelembabab Obat Gangguan sirkulasi
dan status metabolisme
Perubahan pigmentasi
Risiko kulit yang dipengaruhi dengan kurang baik
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan kulit tetap terjaga, perfusi jaringan pada seluruh luas permukaan tubuh adekuat.
Kriteria Hasil: Tidak ada ulkus decubitus
pada area yang tertekan Integritas dan turgor kulit baik Nutrisi terpenuhi Tidak dehidrasi Linen terjaga bersih, dan
kering
Monitoring:1. Integritas kulit terutama pada daerah yang
tertekan2. Pantau adanya iritasi pada kulit.3. Pantau nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat,
BUN, gula darahMandiri:1. Pertahankan kulit, pakaian, dan linen tetap
bersih dan kering2. Berikan krem pelembab.3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam4. Pasang matras anti decubitus5. Berikan massage pada area yang tertekan,
kemerahan pada setiap perubahan posisi6. Bantu latihan gerak aktif dan pasif7. Lindungi kulit dari kontaminasi urine, feces,
plester yang berlebihan8. Beri pakaian yang lembut, tidak ketat, dan
sirkulasi udara yang baik.Pendidikan kesehatan:1. Informasikan tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan2. Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana
mencegah disintegrasi jaringan kulit.Kolaborasi:1. Tim gizi dalam menentukan jumlah kalori dan
pemberiannya2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb, Ht,
asam urat, BUN, gula darah.3. Rehab medik dapat turut meminimalkan risiko
disintegrasi jaringan kulit44. RESIKO CEDERA
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
67
KEPERAWATAN KRITERIA HASILResiko Cedera
Berhubungan dengan: Perubahan status
mental Immobilisasi atau
pembatasan gerak Kelemahan/
kelumpuhan tubuh
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi cedera, pasien dalam keadaan nyaman dan aman.
Kriteria Hasil: Menyatakan pemahaman
faktor penyebab cedera Menunjukkan perubahan
perilaku, untuk menrurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera
Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan
Monitoring:1. Status mental2. Tingkat kemandirian3. Kaji derajat imbolitas yang dihasilkan oleh
cedar, kelemahan tubuh, pengobatan, dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilsasi
Mandiri:1. Diskusikan apa yang terjadi pada perubahan
status mental, pascaoperasi tentang kegelisahan pasien, nyeri, pembatasan aktivitas, kelemahan
2. Beri pasien posisi bersandar, head elevasi, ataupun miring kesisi yang tidak sakit sesuai keinginan
3. Pasang pagar tempat tidur, restrain bila perlusesuai status mental pasien
4. Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, mengaruk mata, membungkuk
5. Anjurkan menggunakan teknik manajemen nyeri, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, napas dalam, dan latihan relaksasi
6. Minta pasien untuk membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri tajam tiba-tiba. Selidiki kegelisahan, disorientasi, dan gangguan balutan
Pendidikan kesehatan:1. Informasikan tujuan dan manfaat tindakan
keperawatan2. Ajarkan keluarga turut menjaga
meminimalkan resiko cedar pasien Kolaborasi:1. Tim gizi dalam meningkatkan status gizi
68
pasien2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb,
Ht, asam urat, BUN, gula darah.3. Rehab medik dapat turut meminimalkan
risiko cedera.
45. DEFISIT PERAWATAN DIRI
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
69
KEPERAWATAN KRITERIA HASILDefisit perawatan diri
Berhubungan dengan: Tatalaksana
regimen terapeutik : imobilisasi, traksi, WSD, dll
Kelemahan tubuh kelumpuhan
Gangguan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan perawatan diri dan kebutuhan dasar pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil: Kebutuhan perawatan diri
terpenuhi Nutrisi, personal hygiene,
eliminasi, mobilisasi tubuh,dll terpenuhi
Pernyataan rasa nyaman pasien
Monitoring:1. Derajat immobilitas dan tingkat kemandirian
pasien yang dihasilkan oleh cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
2. Awasi vital sign sebelum, saat aktivitas, dan setelah melakukan aktivitas
3. Perilaku pasien dan keluargaMandiri:1. Bantu perawatan diri pasien sesuai
kebutuhan, seperti makan, minum, personal hygiene, eliminasi, mobilisasi, rekreasi, dll
2. Motivasi dan bantu pasien untuk mandiri sesuai kemampuan.
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan aman disekitar pasien
Pendidikan kesehatan:1. Jelaskan tujuan dan manfaat pemenuhan
kebutuhan perawatan diri2. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana
memenuhi kebutuhan perawatan diriKolaborasi:Tim Medis, Tim Gizi, Laboratorium, Radiologi
46. GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
70
KEPERAWATAN KRITERIA HASILGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Berhubungan dengan: Proses hemodialisa Pembatasan cairan Spoeling cateter Output berlebih:
kehilangan dara, diare, vomiting
Gangguan tingkat seluler:
Asidosis respiratorikAsidosis metabolicAlkalosis respiratorikAlkalosis metabolik
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan cairan dan eleltrolit terpenuhi
Kriteria Hasil: Tidak mengalami gejala
dehidrasi Produksi urine > 0,5-1
ml/kg/jam Turgor kulit normal Membrane mukosa lebab Kadar elektrolit Na (135-145
meq), K (3,5-4,5 meq), BUN, Ur-Cr dalam batas normal
Osmolaritas plasma normal
Monitoring:1. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah,
frekuensi dan irama jantung2. Perhatikan keluhan pusing, mual, dan
peningkatan rasa haus3. Evaluasi membrane mukosa, turgor kulit, nadi
perifer, dan pengisian kapiler4. Pantau masukan dan haluaran
Mandiri:1. Tempatkan pasien pada posisi terlentang /
tredelenburg sesuai kebutuhan2. Berikan lingkungan nyaman, aman, sejuk,
sirkulasi udara baik3. Dorong peningkatan pemasukan oral
berdasarkan kebutuhan individu4. Berikan ekstra cairan sesuai indikasiPendidikan kesehatan:1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan2. Ajarkan klien dan keluarga untuk mengetahui
setiap pemasukan dan pengeluaranKolaborasi:1. Pasang IV line dan Dower cateter2. Pemberian koreksi kekurangan atau kelebihan
kadar elektrolit3. Lakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit,
BUN, Ur-Cr, HCT, berat jenis plasma4. Pemberian antiemetic, antispasmodik
47. KURANG PENGETAHUAN
DIAGNOSA DEFINISI TUJUAN & INTERVENSI
71
KEPERAWATAN KRITERIA HASILKurang pengetahuan
Berhubungan dengan: Kurang informasi Salah interpretasi
informasi Tidak mengenal
sumber informasi
Kurangnya informasi kognitif dari suatu topik khusus
Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, pasien dan keluarga menyatakan pemahaman kondisi, prognosa, pengobatan, dan kooperatif terhadap tindakan keperawatan.
Kriteria Hasil: Melakukan dengan benar
prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alas an tindakan
Pasien dan keluarga kooperatif Pernyataan tenang, cemas
berkurang
Monitoring:1. Tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Perilaku pasien dan keluarga
Mandiri & Pendidikan kesehatan:1. Jelaskan tentang proses penyakit, penyebab,
faktor resiko, prosedur tata laksana, pengobatan, dll
2. Beri penguatan metode terapeutik seperti mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapi fisik sesuai indikasi
3. Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan
4. Dorong pasien / keluarga untuk melanjutkan tindakan keperawatan secara mandiri di RS ataupun di rumah sesuai indikasi
5. Ajarkan dan kaji ulang cara perawatan yang tepat oleh keluarga atau pasien sendiri
6. Identifikasi tanda-tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medic, contoh nyeri berat, demam / menggigil, perubahan sensasi, pembengakakan, paralisis
Kolaborasi:Klarifikasi tim medis untuk patologi penyakit, prognosis, dan prosedur terapi.
72