LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012

LAPORAN JAGA PDW Tgl 26 November 2015Supervisor : dr. Krisna W. Sucipto, Sp.PD KEMD DM Jaga :PPDS Jaga :Risa Nirmaladr. NadiraFauziatul Amradr. Ricky Silvia YunitaSarifah Nurul AfraDefira Rosa AmeliaHalbar A.K. 1IdentitasNama: Ny. SUmur: 67 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Banda AcehNo CM: 0-99-57-60Tanggal Masuk RS: 25-11-2015Tanggal Pemeriksaan: 26-11-2015Anamnesis (Autoanamnese)

Keluhan UtamaMuntah darah berwarna hitam sejak 1hari yang lalu.Riwayat penyakit SekarangPasien rujukan RS. Swasta dengan hematemesis melena.Muntah darah berwarna hitam 1 hari yang lalu.Muntah beberapa kali SMRS kira-kira 1 botol aqua sedang.Nyeri perut (+)BAB seperti kopi bercampur darah sejak pagi hari SMRS.Demam (+) sejak 2 bulan yang lalu setelah pemasangan selang pada ginjal sebelah kiri.

Riwayat penyakit SekarangRiw. Hipertensi disangkalRiw. DM disangkalRiw. Tranfusi darah 1 kolf.Riwayat Penyakit Dahulu 2 bulan yang lalu pasien menjalani operasi pemasangan DJ stent pada ginjal kiri di RSUZA.Kembali dirawat Di RS swasta akibat demam setelah pemasangan selang pada ginjal kiri.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien, Riw. HT dan DM disangkalRiwayat Penggunaan Obat :Pasien mengaku mengonsumsi obat anti nyeriPemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos MentisTD: 70/40 mmHg, Nadi : 110 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat RR : 26 x/menit T: 36,8 C BB: 40 kg TB: 150 cmKulit : Sawo matang, turgor kembali lambatKepala : Deformitas (-)Rambut : Hitam bercampur putih, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva palpebra inferior pucat +/+ sklera ikterik -/-Telinga dan hidung : Dalam batas normalMulut : SimetrisLeher : Pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik

JantungI : iktus kordis terlihatP: iktus kordis teraba di 2 jari lateral ICS 6 linea mid claviculaP: batas atas jantung : ICS III Linea Midclavikula sinistrabatas kiri jantung : ICS V linea anterior axila sinistrabatas kanan jantung : ICS V linea parasternal dekstraA: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II reguler, gallop (-), bising sistolik (-)

Paru-paru: I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisP: Simetris, SF kanan = SF kiriP: Sonor/ sonor seluruh lapangan pandang A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : Distensi (-)P : Nyeri tekan di epigastrium (+), Hepar/Lien/Renal tidak teraba, ballotemen (-)P : timpani (+) shifting dullnes (-)A : Peristaltik usus (+)

Ekstermitas: Pucat (+), edema (-), ikterik (-)Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (25-11-2015)

Hb : 3,8 g/dlHt : 11 %Eritrosit: 1.3 x 10 6/mm3Leukosit: 7.6 x 10 6/mm3Trombosit: 83 x 10 3/mm3Diftel : 0/0/0/40/47/13 E/B/NB/NS/L/M

Na: 137 mmol/LK: 4,7 mmol/LCl: 96 mmol/LKGDS: 111 mg/dLUreum: 101 mg/dLCreatinin: 0,80 mg/dLAlbumin: 1.95 gr/dLGlobulin: 3.75 gr/dL

EKG :

Daftar Masalah :

1. Syock Hipovolemia e.c perdarahan akut2. PSMBA e.c dd/ 1. Stress Ulcer 2. Ulkus Gaster3. Anemia Berat normokrom normositer e.c perdarahan akut4. Sepsis e.c Urosepsis

Rencana Terapi :Bed restO2 nasal kanulNGT dan Cateter urinIV. Cefepim 1 gr/8jamIv. Omeprazole 40gtt/12 jamIv. Transamin 500mg/8jamSucralfat syr 3C1Transfusi PRC, hb>10Drip human albumin 1 fls/hari

Ringkasan

Pasien perempuan 67 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan muntah kehitaman dan BAB seperti kopi bercampur darah, nyeri dikeluhkan pada daerah uluh hati. Riw. Hipertensi dan DM disangkalPemeriksaan fisik:Thorak: simetris (+/+), Vesikuler (+/+), Ronki (-/-)Abdomen: soepel, Nyeri tekan (+), suara peristaltik (+)

Laboratorium dengan Hb : 3.8 g/dl, Ht : 11 %, Eritrosit : 1,3 x 10 6/mm3, ureum: 101 mg/dL, Kreatinin: 0,80 mg/dL

TERIMA KASIH