Presentasi Kasus

MORNING REPORTDisusun Oleh:Hawanur Husna

Pembimbing:dr. M. Ridwan, Sp.JP(K)-FIHA

BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALARUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2015

1

Jaga Malam 25 Mei 2015Tim jaga: hawanur HUSNA, ira SURYANI MAYA

Konsulen Jaga: dr. Adi purnawarman Sp.JP-FIHAPasien DiagnosaTerapiPlanning1. Drs. Abdul Djalil HSCHF FC NYHA III-IV ec. HHDCADHipertensi stage IICKD stage VBed restDiet jantung O2 3-4 l/menitThree wayIV lasix 2amp(extra)Drip NTG 20 mcg/jamCandesartan 1x8 mgAspilet 1x80 mgPlavix 1x75mgSimvastatin 1x20 mgFoto thoraksEKGDarah Rutin, Ur,Cr, CKMB, Elektrolit,GDSRawat G2/PJTDPJP:Dr. Adi Purnawarman sp. Jp 22. Tn. WarminCHF FC NYHA III ec. HHDBed restDiet jantung O2 3-4 l/menitThree wayIV lasix 1 amp/8jamCardace 1x2,5 mgSpironolakton 1x25mgSimvastatin 1x20 mgSimarc 1x2 mg (malam)Fato ThoraxDarah Rutin, Ur, cr, elektrolitRawat PJTDPJP:dr. Adi Purnawarman, Sp.JP-FIHA343. Putri KhairunnisaCHF FC NYHA III e.c dd: 1. ASD, 2. IHDBed restDiet jantung O2 3-4 l/menitIV furosemid 1 amp/12 jamSpironolakton 1x25 mgBisoprolol1x2,5 mgLisinopril 1x2,5 mgDigoxin 1x1/2 tabLansoprazole 1x30 mg tablet

EKGFoto ThoraxDR,elektrolitRawat G2DPJP:dr. Adi P, sp. Jp SKENARIOTn. A, 72 tahun datang ke IGD RSUZA dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan, seperti berjalan kaki dengan jarak 5 meter dan shalat. Sesak tidak berhubungan dengan perubahan cuaca dan paparan debu. Pasien juga mengeluh sering terbangun pada malam hari akibat sesak. Sesak nafas berkurang saat pasien dalam posisi duduk dan pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak. Pasien sekarang juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, sulit tidur, dan batuk. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 15 tahun yang lalu dan berhenti dalam 5 tahun terakhir.

5Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan berobat teratur. Pasien memiliki riwayat peyakit ginjal dan selama ini berobat teratur. Diabetes melitus disangkal.Vital sign: Tekanan Darah: 190/100 mmHg, Nadi: 108 x/menit, regular, Frekuensi Nafas: 26 x/menit, Temperatur: 36,7 0C (aksila) Pada pemeriksaan thoraks terlihat gerakan dinding dada yang simetris pada saat bernafas. Pada auskultasi terdengar vesikuler menurun pada lapangan paru sebelah kanan dan ronkhi basah basal halus kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan jantung, batas jantung kiri di ICS V linea midclavikula 1 jari lateral sinistra dan pada auskultasi BJ 1 > BJ II. Abdomen tidak ditemukan adanya kelainan.Bagaimana menjelaskan apa yang terjadi pada Tn.A?

61 TERMINOLOGISesak nafas:perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. (Price dan Wilson, 2006)

Hipertensi : Keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah 140 mm Hg (tekanan sistolik) dan/ atau 90 mmHg (tekanan diastolik) (JNC VII). 7 2 IDENTIFIKASI MASALAHMengapa Tn. A sesak nafas dan bertambah berat ?Apa saja faktor penyebab sesak nafas ?Mengapa Tn. A sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas?Mengapa Tn. A merasa nyaman ketika memakai bantal tinggi ?Apa makna klinis kedua kaki bengkak 2 bulan yang lalu ?Apa hubungan penyakit ginjal dengan keluhan Tn.A ?Apa saja faktor resiko yang terdapat pada Tn. A?Bagaimana cara penegakan diagnosis pada Tn.A ?

83 Analisa Masalah1. Sesak nafas bisa terjadi karena beberapa faktor. masalah pada jalan nafas, seperti terjadinya obstruksi jalan nafas.masalah pada paru,misalnya karena terjadi edema paru. Pada edema paru, cairan di ruang interstisial di antara kapiler dan alveolus meningkat akibatnya terjadi gangguan difusi O2 sehingga terjadi hipoksia.pemompaan jantung berkurang meyebabkan darah menumpuk sebelum ventrikel kiri atrium kiri pulmonal sehingga terjadi kongesti paru dan menyebabkansesak napas99Sesak nafas103. Tn. A sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas dan batuk atau dikenal Paroxysmal nocturnal Dispneu (PND). Ini diakibatkan reabsorbsi cairan interstitial masuk ke dalam sistem sirkulasi sehingga menimbulkan beban untuk jantung sehingga meningkatkan venous return ke jantung dan paru.

4. Tn.A akan merasa lebih nyaman apabila memakai 2 bantal, yaitu agar cairan yang ada di paru turun ke tempat yang lebih rendah (basal) karena gaya gravitasi sehingga sesak nafas berkurang.

5. Kedua kaki bengkak karena penumpukan cairan (edema) di organ tubuh lain. Hal ini terjadi karena dekompensasi atau insufisiensi vena. Keluhan ini lebih mencolok pada siang hari karena banyak berdiri dan sesuai gravitasi akan turun ke tungkai.116. Gagal ginjal kronik - hipertensiHipertensi pada pasien dengan gagal ginjal kronik terjadi sebagai efek penyakit pembuluh darah yang terjadi sebelumnya atau akibat penyakit ginjal itu sendiri. Keadaan ini juga dapat disebabkan peningkatan cairan, sekresi renin, zat sisa uremik, natrium sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah penebalan otot dinding ventrikel kiri.

12

14

7. Faktor resiko yang terdapat pada Tn. A adalah:Faktor Risiko Yang Tidak Dapat DimodifikasiUsia 72 tahunLaki-lakiFaktor Risiko Yang Dapat Dimodifikasi penyakit penyerta : CKD stage VMakan makanan berlemakJarang berolahragaMerokok158. Cara penegakan diagnosis pada Tn. S adalahAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang (Lab, EKG, Foto Thoraks, Ekhokardiogarphi, dll)

16PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 25 Mei 2015Jenis PemeriksaanHasilNilai rujukanHematologiDarah RutinHemoglobin9,214 -17 gr/dlHematokrit2845-55%Eritrosit3,34,7-6,1 x 106/mm3Trombosit321150 - 450 x 103/mm3Leukosit10,34.1-10.5 x 103/mm3Hitung Jenis LeukositEosinofil00 - 6 %Basofil00 - 2 %Neutrofil Segmen9250 - 70 %Limfosit620 - 40 %Monosit22 - 8 %Kimia KlinikJantung CKMB25