Morning Report 9 Februari 2014

DM Jaga: Linda, Siti, dan AmiRSUP NTB

Indentitas

• Nama: Tn Zaenal• Umur: 42 th• Alamat: Monjok Barat, Selaparang, Mataram• Agama: Islam• No RM: 532630• MRS: 9 Februari 2014• Pemeriksaan dilakukan 9 Februari 2014 pukul

11.00 WITA

Subjektif

• KU: muntah• RPS: pasien muntah > 5x dari tadi malam.

Muntah berwarna bening kekuningan. Darah (-). Pasien merasa lemas, pusing dan nyeri perut. BAB cair (-). Sebelumnya pasien minum Bir Bintang dicampur air ketan dan tuak, kurang lebih 1/3 botol besar Pocari (@2L). Terakhir minum jam 02.00 pagi.

Subjektif (con’t)

• RPD– Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Darah tinggi

dan kencing manis disangkal. Pernah mengalami penyakit hati atau penyakit berat sebelumnya juga disangkal

• RPK: -– Darah tinggi, kencing manis disangkal

• Riwayat Alergi:– Makanan (-)– Obat (-)

• R. pribadi dan sosialPasien mengatakan baru kali ini mengkonsumsi alkohol

Objektif

• Status Generalis– Keadaan umum: sedang– Kesadaran/GCS: CM/E4V5M6– Tekanan darah:110/70– Nadi: 92 x/mnt– Pernapasan: 20x/mnt– Suhu: 36,8– Status Gizi

• BB: 60 kg• Tinggi Badan: 165 cm• IMT: 22

Objektif (Con’t)

• Kepala– Bentuk dan ukuran: dbn– Rambut: dbn– Edema: (-)– Parese N VII: (-)– Hiperpigmentasi: (-)– Nyeri tekan kepala: (-)

• Leher– Massa/pembesaran KGB (-)– Simetris– Otot SCM: dbn– Kaku Kuduk (-)

• Mata– Simetris– Alis normal– Eksolptalmus: (-)– Nistagmus: (-)– Strabismus: (-)– Ptosis: (-)– Konjungtiva: anemia (-/-),

perdrhn subkonjungtiva (-/-) Injeksi konungtiva (+/+)

– Sklera: ikterik (-), hiperemis (-)– Kornea: dbn– Lensa: keruh (-)– Pergerakan bola mata: dbn

Objektif (Con’t)Telinga• Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan• Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)• Nyeri tekan : (-/-)• Peradangan : (-/-)• Pendengaran : kesan normal

Hidung• Simetris• Deviasi septum : (-)• Perdarahan : (-)• Sekret : (-)• Penciuman : kesan normal

Objektif (Con’t)

• Inspeksi:– Bentuk dan ukuran: dbn– Pergerakan dinding dada: simetris– Permukaan dinding dada: scar(-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)– Costa dan ICS: simetris– Penggunaan otot bantu pernapasan: (-)– Fossa supra dan infra klavikula: simetris– Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frek

20x/mnt

Objektif (Con’t)

• Palpasi : – Posisi mediastinum : ditengah, ictus cordis teraba

di ICS V mid klavikular line, thrill (-).– Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi

(-).– Pergerakan napas simetris

Objektif (Con’t)

• Perkusi : – Densitas (sonor) :

– Batas paru-jantung :• Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra• Sinistra→ ICS V Mid Klavikular line

– Batas paru-hepar • Inspirasi : ICS VI • Ekspirasi : ICS IV

– Batas cairan : tidak ada

+ +

+ +

+ +

Objektif (Con’t)

• Auskultasi : – Suara napas : vesikuler (+/+)– Suara napas tambahan : rhonki (-/-), wheezing

(-/-).– Suara jantung S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

gallop (-)

Objektif (Con’t)

• Inspeksi:– Distensi (-)– Umbilicus masuk merata– Permukaan kulit: tanda2 inflamasi (-), sianosis (-),

venektasi (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevi(-), papula (-), ptekia (-), ekimosis (-)

• Auskultasi– BU (+) normal– Metalic sound (-)– Bising aorta (-)

Objektif (Con’t)

• Perkusi – Timpani (+) di seluruh lapang abdomen– Shifting dullness (-)– Nyeri ketok CVA: (-/-)

• Palpasi – Nyeri tekan di epigastrium (+)– Tes undulasi (-)– H/R/L ttb

Objektif (Con’t)

• Ekstremitas– Hangat (+/+)/(+/+)– Deformitas (-/-)/(-/-)– Edema (-/-)/(-/-)– Clubbing finger (-/-)/(-/-)

Assessment

• Profuse vomiting ec susp intoksikasi etanol

Planning

• Diagnostik– Cek kadar alkohol darah– Cek GDS, LFT, RFT

• Terapi– IVFD RL (50/kgBB/24j)~40 tpm– Ranitidine 50mg/12j– Ondancentron 4mg/8j– Sukralfat 3xC1

Hasl Laboratorium 9-2-2014

Darah lengkap Batas Normal

HB: 14,3 g/dl

HCT: 41,1 %

RBC: 4,82 x 106/µL

MCV: 85,3 fl

MCH: 29,7 pg

MCHC: 34,8 g/dl

WBC: 13,18 x 103/µL

PLT: 122 x 103/µL

HB: 11,5-16,5 g/dl

HCT: 37-45 %

RBC: 3,5- 5,0 x 106/µL

MCV: 82-92 fl

MCH: 27-31 pg

MCHC: 32-37 g/dl

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

Hasl Laboratorium 9-2-2014

Kimia klinik Nilai Normal

GDS: 121 mgl/dl GDS: <160

SGOT: 47 mgl/dl SGOT: <40

SGPT: : 18 mgl/dl SGPT: <41

Kreatinin: 0,8 Kreatinin 0,9-1,3 mgl/dl

Ureum: 47 Ureum: 10-15

Terima Kasih